11/04/16Neurologia

IL COMA E I DISTURBI DELLA VIGILANZAProf. Francesco Pisani

(Nds: la sbobina non è fedele al 100% a quanto detto a lezione. Tra martelli pneumatici, operai e soprattutto professore che iniziava una frase e la finiva con un’altra, seguendo un filo e spezzandolo di continuo, ho cercato di renderla quanto più scorrevole possibile, non sempre riuscendoci. Mi scuso anticipatamente se alcuni passaggi risulteranno ostici alla comprensione).

Allora l’argomento di oggi lo conoscete? Parleremo dei comi e cominciamo da questa slide. Questo gatto che sta facendo? (nell’img proiettata a lezione il gatto aveva anche gli occhiali da sole)

Stud: la siesta.

E quest’altro? C’è qualche differenza tra questo e quello di prima? Secondo voi questo secondo gatto dorme o è in coma? Quello di prima possiamo dire che fa la siesta, perché era con gli occhiali, era messo lì sulla spiaggia, quindi probabilmente dormiva. Ma questo? Possiamo dire che dorme, ma non ne siamo certi. In teoria potrebbe essere in coma, giusto?

E allora la prima domanda che vi pongo è che differenza c’è tra il coma e il sonno? Mettete che siete chiamati a visitare una persona a casa. Questa è al letto, non si vuole alzare. Secondo voi qual è la differenza tra uno che è in coma e uno che invece dorme? Come avete capito questa lezione cercherà di essere molto interattiva. Uno di voi me lo dica. La risposta è facile infondo.

Stud: chi dorme in seguito a stimoli può essere risvegliato, chi è in coma no.

E questa è la prima differenza ovvia. Se vi chiamano a casa di un pz, voi andate, lo toccate (certo quello può pure recitare, ma se lo stimolo è troppo forte quello per forza è costretto a svegliarsi). Quindi la prima cosa che viene in mente è che un pz che è in coma non è risvegliabile, o meglio potrebbe essere anche risvegliabile, ma appena lo stimolo finisce si riaddormenta o comunque ritorna in quello stato di letargia, di coma, mentre chi sta dormendo, voi lo stuzzicate e quello si sveglia.

1

Il coma rientra nell’ambito dei disturbi di coscienza.

E ora anche qui io vi chiedo: che cos’è la coscienza? Dite quello che vi viene in mente, non è un esame, non sono cose difficili, certo poi vediamo dove è il buon senso e dove la scienza ci dice qualcosa in più. Quindi che cos’è la coscienza secondo voi?

Stud: la percezione di se stessi e di ciò che ci circonda.

Si anche questa è una risposta giusta: la percezione di se stessi e del mondo che ci circonda. Cioè noi per dire di essere coscienti sappiamo di essere qui in questo momento in quest’aula, sappiamo che giorno è, l’orario, più o meno, e siamo consapevoli che ci troviamo qui, e questa è la coscienza così come viene definita nella maggior parte dei libri:

La coscienza è quella capacità che abbiamo di essere consapevoli del proprio io, di noi stessi e dell’ambiente che ci circonda.

(dal compendio di Mazzeo: la coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente. È suddivisibile in due parti che sono: 1) lo stato di coscienza, che sarebbe la vigilanza. Stato di attivazione messo in atto dalla sostanza reticolare attivante; 2) il contenuto della coscienza, l’insieme di pensieri, percezioni, insomma delle attività corticali.)

Ora vi faccio un’altra piccola variante di domanda: per essere noi consapevoli in questo momento che siamo qui, io sto parlando, voi state ascoltando, ecc, che cos’è che si rende necessario a che questa condizione di coscienza sia intatta e integra e ci consenta appunto di essere consapevoli?

Stud: lo stato di veglia

Bravissimo. È esattamente questo, è lo stato di veglia, perché se noi abbiamo sonno, la nostra coscienza si indebolisce. Quindi per dire perfettamente che uno è in perfetta coscienza, che ha la coscienza integra, deve essere integro anche quello che noi in neurologia chiamiamo stato di vigilanza, lo stato di vigilanza deve essere integro, dobbiamo essere svegli.

Un’altra domanda. Lo stato di veglia, voi lo avete studiato, è una funzione neurologica ben precisa. Quale è la struttura che ci mantiene svegli? La formazione reticolare ascendente. Voi in questo momento sentite le mie parole, vedete le luci, i colori, gli altri colleghi e tutti questi sono stimoli che arrivano a livello della sostanza reticolare, questa poi li proietta e bombarda la corteccia cerebrale e ci tiene svegli.

C’è una situazione clinica in cui noi siamo svegli però la coscienza è alterata? Ci può essere secondo voi una patologia di questo tipo? Sulla base di quello che abbiamo detto prima per essere integra la coscienza dobbiamo essere svegli, lo stato di vigilanza deve essere integro. Allora io vi chiedo c’è in patologia umana un esempio di una malattia in cui uno è perfettamente sveglio, ma la coscienza è alterata?

2

Stud: l’Alzheimer.

Bravissima. È l’Alzheimer così come tutte le altre forme di demenza. Perché? Quando voi dite a un soggetto anziano che ha una demenza, perché è rimbambito, in realtà è vero, perché a volte non sa la data di nascita, non sa chi è, non sa la data attuale, perché la coscienza è alterata, ma il pz è perfettamente vigile. Ovviamente facciamo riferimento a tutte le demenze, che implicano un deficit dell’attenzione, un deficit della memoria, cose di cui la coscienza ha necessità, perché se noi siamo qui e sappiamo la data di oggi, siamo qui e ci rendiamo conto di chi siamo…(non conclude)…tante volte il soggetto demente è sveglissimo, però se voi gli chiedete chi è, nei casi avanzati vi risponde che non lo sa.

Se voi andate a vedere i testi di psicologia, vedete che ci sono diversi livelli di coscienza.

Il livello più basso è quello dei processi corporei: ho sete, ho caldo, ho fame, e uno è consapevole di questo. Se ci alziamo un po’ di livello, vedete, uno può essere anche consapevole, perfettamente consapevole delle emozioni che uno avverte, quello mi è simpatico, quello antipatico, e dei sentimenti, sono triste, sono allegro. Anche questa è una consapevolezza. E se andiamo avanti ci sono i pensieri, i principi che vengono appresi e che possono essere personali, sociali, morali. E infine c’è la coscienza di se stessi, l’autocoscienza che è il livello più alto di consapevolezza che uno può avere. Tutto questo però succede, ricordatevi, se siamo svegli. Per essere consapevoli dobbiamo avere integra quella funzione che abbiamo chiamato vigilanza. Nel momento in cui uno dorme, nel sonno fisiologico, vigilanza non c’è e noi non

siamo consapevoli di nulla, né di chi siamo e né dell’ambiente esterno. Parliamo di sonno fisiologico, perché anche quando dormiamo fisiologicamente la coscienza in quel momento non c’è.

Vedete qua quello che abbiamo detto prima, la formazione reticolare che proietta alla corteccia e aiuta a essere svegli, se chiaramente la corteccia funziona. Quando abbiamo parlato poco fa per esempio della demenza, la demenza per definizione “de-menza”, è una condizione in cui la corteccia non funziona bene, perché anche se gli stimoli arrivano lì e uno è sveglio…(non conclude)… di cosa si può rendere conto per esempio il soggetto anziano fino a un certo punto quando non è grave? Per esempio

3

che deve andare in bagno, (e torniamo alla piramide di poco fa) la consapevolezza delle sensazioni corporee, che è il primo livello di consapevolezza, via via che andiamo più su il soggetto anziano non è consapevole del proprio io, però è vigile.

Nel coma l’altra funzione che viene ad essere compromessa è la VIGILANZA e questa automaticamente quando non c’è, si porta dietro anche la coscienza. Quindi ricordatevi queste due cose: il coma e i disturbi di coscienza sono due cose un po’ diverse. Certe volte nei libri se uno legge rapidamente uno può fare un po’ di confusione, ma sono cose queste che basta che riflettete un attimo e riuscite a farle vostre.

Nella pratica medica, qualunque specializzazione voi facciate, o se sarete medici generici, ecc, vi troverete spesso qualche persona che arriva da voi e vi dice: “mi capita di avere dei momenti in cui sono completamente assente”. Il linguaggio comune può essere questo: “sono assente”. Che può essere pure una cosa fisiologica, è un fatto normalissimo, qualcuno di voi è qui seduto, ma è distratto, non capisce quello che sto dicendo, pensa ad altro, viaggi, gite, fidanzati/e. E’ un fatto normalissimo.

Se però uno vi dice che in quel momento non si rende conto di chi è, di dov’è, di cosa gli succede attorno, allora lì possiamo pensare a tante cose, (sono nello specifico i disturbi di coscienza transitori, di cui parleremo la prossima volta), per esempio alle crisi epilettiche, durano pochi attimi, qualche minuto, uno in quel momento non ha coscienza, non si rende perfettamente conto, ma poi passa. Ma possono

essere anche dei capogiri, un giramento di testa e uno si spaventa oppure addirittura possono essere anche degli attacchi di panico, quindi essere problemi squisitamente psicologici, non neurologici in senso stretto.

Come pure tra i disturbi di coscienza transitori ci possono essere gli attacchi ischemici transitori (non so se li avete già trattati), oppure la sincope, uno sviene improvvisamente perché ha un abbassamento di pressione, o perché si spaventa, vede il sangue e sviene, in quel momento non c’è vigilanza e non c’è coscienza, ma poi si riprende. Sono disturbi transitori di coscienza.

Quando però i disturbi di coscienza sono duraturi allora qui entriamo più specificatamente nell’argomento di oggi. Il pz può avere un coma, quindi una abolizione della coscienza, può trovarsi in una condizione di stato di male epilettico, quindi una crisi epilettica che si prolunga. E poi altre situazioni, per esempio un avvelenamento da psicofarmaci, che sta là due, tre giorni in coma, quindi questi sono disturbi persistenti della coscienza.

4

Se voi vedete questa slide c’è scritto comi metabolici, da sostanza tossiche, comi strutturali, perché una prima classificazione dei comi è il fatto di dividerli in due grandi famiglie: una cosa può essere il coma perché uno andava col motorino, cade, sbatte la testa, si forma un ematoma ed entra in coma, e sta 5-6-7

giorni, nei casi più gravi si arriva al coma irreversibile, ma questo è un COMA STRUTTURALE. Ma può anche essere un coma conseguenza dei tumori.

L’altra grande famiglia di comi invece è quella da non alterazione strutturale del cervello, ma per esempio da farmaci, o da condizioni metaboliche, quando la glicemia arriva a 400, o il coma uremico, quando i reni non funzionano bene.

Ma se noi vediamo questa diapositiva che vi illustra gli stadi della vigilanza, come dicevamo prima, vediamo che c’è lo

stato normale di veglia, ma ci può essere uno stato detto di stupor o stato stuporoso, in cui uno tende un pochettino ad assopirsi, che può essere anche fisiologico nel momento in cui uno non ha gli stimoli adatti…quante volte capita, uno va al cinema con la ragazza o il ragazzo e poi a un certo punto si addormenta, questa è una condizione di sonnolenza, ma poi si sveglia.

Poi c’è la letargia, che è una condizione intermedia tra lo stupor e il più grave coma.

Nel coma invece vedete che il pz è incapace di risvegliarsi anche con stimoli vigorosi.

Qualunque ramo della medicina voi prenderete, quando qualcuno vi chiamerà perché non si sveglia più un pz, voi un attimino lo toccate, lo scuotete, questo effettivamente non si sveglia e la diagnosi in prima battuta è quella di coma. Che cos’è che l’ha procurato lo vedremo in seguito.

La diagnosi e l’entità della gravità del coma si basa su pochissime cose che sono in pratica intuitive. Quindi l’argomento è complesso se noi lo approfondiamo, però poi da un punto di vista “routinario” diciamo, nella stragrande maggioranza dei casi poi la valutazione della situazione comatosa può essere facilmente individuata.

E anche qui leggete in alto lesione strutturale e in basso alterazione funzionale della formazione reticolare ascendente del tronco encefalico o della corteccia, perché il binomio per stare svegli qual è? La sostanza reticolare che manda impulsi alla corteccia e una corteccia integra che è in grado di recepire questi impulsi.

5

Facciamo degli esempi. Un soggetto che ha un tumore come questo, tumore molto grande, occupa quasi mezzo cervello, è chiaro che tutto intorno a questa zona c’è una condizione di edema, di sofferenza del SN, del cervello, perché come già sicuramente sapete, c’è la scatola cranica, il cervello non si può espandere, quindi entra in sofferenza. Questo pz, da un punto di vista clinico ha un coma tipicamente strutturale, cioè da una alterazione strutturale, in questo caso della corteccia (certo può darsi che l’edema vada a coinvolgere anche le parti sottostanti, ma in ogni caso è un coma dovuto a una alterazione strutturale).

Altro esempio simile è questo, con questo tumore a livello frontale.

Questo invece è un disegno che ci dice che alcune zone possono più facilmente erniare, dalla parte sopratentoriale arrivano sotto, vedete l’ernia cingolata, l’ernia uncale e cosi via. È chiaro per un qualunque motivo, se una parte alta del cervello si incunea in una zona che non è estensibile, c’è una sofferenza cerebrale.

E c’è un’altra cosa che vorrei sottolinearvi in questo contesto e cioè che a mano a mano che noi scendiamo giù, verso il tronco encefalico, basta anche solo una piccola lesione per fare danno, se noi immaginiamo che il diametro del TE, dove c’è la sostanza reticolare, è più piccolo rispetto al cervello. Cioè mentre nel cervello ci vuole una lesione grande per procurare il coma , se questa lesione noi la facciamo scendere più in basso, nel tronco, è sufficiente anche una piccola lesione, un piccolo ematoma, una ischemia, purché in qualche modo mi mette in grande sofferenza la struttura reticolare procurando così il coma.

6

Questa è un’altra fotografia, questo è l’uncus, la parte anteriore che passa nel lobo temporale, nell’ippocampo, che chiaramente essendo in basso, va a premere in basso e la parte che voi vedete è il ponte, tronco encefalo, dove c’è la sostanza reticolare.

Quindi questi sono i comi strutturali. Io vi ho presentati questi, ma possono essere dovuti a traumi, ad alterazioni strutturali conseguenti a encefaliti, qualunque cosa che procuri un danno della corteccia può portare il soggetto al coma.

Poi c’è l’altra grande famiglia dei comi non strutturali.

State attenti perché queste domande vi capiteranno agli esami e la risposta deve essere immediata.

I comi non strutturali sono quelli che il soggetto è in coma, vi chiamano a casa, voi andate, lo stuzzicate, lo toccate, gli tirate i piedi, quello non si sveglia, la prima cosa che uno può fare se non ha notizie certe, è quella di fare una TC, una RMN, il radiologo vi dice “no dottore, qua è tutto perfettamente normale”, allora ci troviamo di fronte a un coma NON strutturale, diciamo grossolanamente, metabolico.

Ma è chiaro che quando voi andate a casa di una persona o vi chiamano come consulenti in un altro reparto, se un soggetto è diabetico, uno sospetta! Mmh questo potrebbe avere un coma diabetico! Fate la glicemia e ce l’ha a 400. Chiaramente è in coma.

Oppure è un pz in insufficienza renale cronica, e allora fate creatinina, azotemia ecc ecc, e vedete che è alle stelle. Coma uremico.

Il coma epatico, anche qui lo sapete, il fegato è il principale organo che detossifica, quindi accumulo di sostanza tossiche.

Ma può essere anche un coma da sostanze da abuso. Oggi spessissimo, anche nelle discoteche, ragazzi giovani che muoiono per overdose, si sentono molte volte in televisione, chiaramente la morte è un caso estremo, tanti ragazzi poi in ospedale si risvegliano, ma ricordatevi che questa è la grossa famiglia dei comi farmacologici o da farmaci di abuso.

Quindi in tutti questi casi entrano in campo altre cause di ordine non strutturale, ma funzionale.

Non dimentichiamo che i messaggi tra neuroni sono messaggi di tipo elettrico o di tipo elettrochimico, ci sono i neurotrasmettitori, quindi quando noi assumiamo delle sostanze neurotrope, o perché ne assumiamo in modo abbondante o per qualunque cosa…(non conclude)… anche un calmante, “ho preso il calmante e mi sento un rimbambito”, si quello è uno stato di sonnolenza iatrogena, quindi in seguito alla assunzione di farmaci. È chiaro che tante volte, per esempio se un soggetto ha delle idee suicidarie e si piglia due flaconcini per dire di valium o di antidepressivi, arriva al PS, molte volte non si sa, ma bisogna ipotizzare che sia una coma farmacologico.

Quindi ricordatevi queste due grosse famiglie di comi che sono i comi strutturali dovuti a una lesione cerebrale e i comi metabolici, chiamiamoli così, o meglio non strutturali.

7

E qui vedete le cause del coma metabolico, che possono essere quanto mai varie. Deficit di ossigeno, malattie internistiche, avvelenamenti esogeni e così via.

Al di là di identificare la causa che ha provocato il coma, qual è l’altro compito, diciamo così, del clinico? È di capire se ci troviamo di fronte a un coma leggero, oppure di fronte a un coma grave, oppure ancora è un coma irreversibile e stacco la spina oppure c’è la speranza che esca dal coma? E questo è un aspetto importante dal punto di vista medico-legale.

Quindi vedete che man mano che andiamo a fondo le cose si fanno più complicate, ma anche qui nonostante tutto quello che ci stiamo dicendo poi è facile, perché se voi venite chiamati da un amico, anche se ancora non siete laureati e quello vi dice: “guarda c’è mia madre, mio padre che non sta bene”. Quando arrivate la prima cosa che fate qual è? La stuzzicate, la toccate, la pungete. Se si sveglia allora è chiaramente una situazione meno grave,

rispetto a quando invece voi la toccate in tutti i modi e quella non si sveglia. Anche qui è un modo di approcciarsi al pz comatoso che con dei gesti semplici riuscite in qualche modo ad avere una prima valutazione dell’entità della malattia e della gravità del coma.

Le stadiazioni del coma sono molte e diverse pur nella loro semplicità.

Già quello che abbiamo detto, non c’è bisogno di essere grandi medici o grandi scienziati. Se uno è lì e gli infila un ago dentro e quello sta muto e non si muove vuol dire che è in coma profondo, se invece lo toccate e lui in qualche modo si lamenta allora il coma è più leggero. Ma voi lo sapete, la medicina scientifica non si accontenta di questo ed esistono delle stadiazioni precise. Questa è una che comprende gli stadi 1,2,3.

Il primo lo definiamo come uno stato di coma leggero, il secondo uno stadio intermedio, e il terzo è un coma profondo, o un coma grave.

8

Se voi leggete in altri testi potrete trovare non 3 stadi, ma 5: stato confusionale, soporoso, coma di lieve profondità, coma di media profondità, coma profondo e infine il coma irreversibile.

Sono cose queste libresche, che ognuno di voi però può intuire.

Vedete qua invece abbiamo 4 gradi di coma, ma anche qui è lo stesso. Quindi ci sono tante stadiazioni, ma alla fine il discorso è quello: conta la risvegliabilità del pz. Se voi riuscite ad ottenere qualche risposta, più risposte ottenete e meno grave è il coma. Meno risposte riuscite ad ottenere con gli stimoli più grave è la situazione.

Da un lato questo argomento è di facile acquisizione e intuizione da parte vostra, però è chiaro che se poi uno comincia ad approfondire l’argomento diventa un po’ più complicato, perché tante cose le abbiamo apprese nel tempo.

Questa è una semeiotica del coma oggettiva. Cioè se voi entrate in una stanza perché siete stati chiamati urgentemente, o per una parente o per un amico ecc.., con un primo sguardo potete notare queste due situazioni.

La prima a sinistra è quando avete un danno alto, a livello corticale e si parla di fatti di rigidità decorticata. Perché rigidità? Perché voi notate il soggetto irrigidito, in quella posizione: gli arti superiori in questa posizione di flessione rigida, le gambe un pochettino piegate, ma anche queste irrigidite così.

Cos’è che vi spicca di più? Quando gli arti sono extraruotati o intraruotati ed estesi. In questo caso il danno non è più corticale, ma è più basso ed è tutto il cervello che viene a soffrire, quindi in quella posizione lì alla vostra destra è molto probabile che il danno è più basso della corteccia e che tocchi il tronco encefalico. Come abbiamo detto prima, è chiaro che se una lesione è corticale per procurare il coma deve essere una lesione grande, ma se noi scendiamo qui, al TE, basta che tirano il collo così e si forma un trauma a questo livello, uno muore immediatamente.

Le cause possono essere diverse, però è chiaro che una lesione apparentemente piccola ma che sia localizzata a livello del TE, dove proprio c’è la sostanza reticolare che si allarga, lì con una piccola lesione noi becchiamo, distruggiamo tutte le irradiazioni verso l’alto. Quindi una prima semeiologia del livello di lesione che procura il coma è questo.

Ricordate rigidità decorticata : il danno è a livello corticale, rigidità decerebrata il livello della lesione è più basso.

È chiaro che quando noi ci troviamo di fronte a un coma metabolico queste cose noi non li possiamo vedere, vediamo un pz che è messo lì, ma non abbiamo una serie di lesioni. Perché è tutto il SN che viene ad essere coinvolto.

9

Quindi noi ci avviciniamo al pz, la prima cosa che vediamo è com’è messo nel letto. Abbiamo visto questa doppia possibilità di rigidità, e l’altra cosa che possiamo fare è di girare un po’ la testa, (ovviamente non fare se sospetto trauma cranico, perché è chiaro che muovendo potete aggravare la situazione), però voi vedete un pz, lo girate e viene fuori quello che viene chiamato il riflesso degli occhi di bambola. Voi girate la testa ma il pz sta con gli occhi fissi.

Non stiamo troppo ad approfondire, ma diciamo che quando noi muoviamo la testa noi muoviamo i labirinti, per questo si chiama riflesso oculocefalico, quindi la

afferenza, lo stimolo, proviene dall’VIII nervo, quello vestibolococleare. Le efferenze sono invece i nervi III, l’oculomotore, IV,VI.

Nel pz in coma con TE intatto, gli occhi si muovono in modo coniugato dalla parte opposta al movimento del capo, cioè voi arrivate al letto del pz, lo girate da un lato, e gli occhi rimangono fermi o se ne vanno controlateralmente, proprio come nelle bambole. Questo ci dice che la causa del coma è alta. Se viceversa questo riflesso non c’è, allora significa che la lesione si trova a livello del tronco encefalo.

Qualcosa di simile si ha se noi andiamo ad approfondire con il riflesso oculovestibolare. Prendiamo una siringa e iniettiamo acqua fredda dentro l’orecchio e vedete. Se il pz ha il tronco intatto gli occhi girano verso il lato stimolato, dove mettete la siringa, altrimenti significa che…(non conclude)...è chiaro che qui c’è un po’ di difficoltà, ma non molta, man mano che si fa esperienza risulta tutto semplice, ma tutto questo per dirvi che non è necessario, in prima battuta fare la TC, la RMN ecc, perché voi con pochi gesti riuscite a valutare la sede della lesione e la gravità della situazione comatosa di

per sé.

10

Se noi andiamo un po’ più avanti, vedete, anche questo sembra difficile, ma nella realtà poi è facile. Qual è l’altra cosa che cercate di valutare oltre tutto questo?

Il RESPIRO! Chiaramente il respiro, che è una funzione vitale, già se il pz ha una respirazione normale, una prima valutazione ci dice che non siamo in una condizione grave. Se il pz ha un respiro molto forte o per esempio molto rapido, già possiamo pensare che o la temperatura è alta, quindi può essere che il pz abbia una infezione, in questo caso per esempio una meningoencefalite, giusto?

Se voi andate a dare una occhiate nei libri è chiaro che andate a trovare questi tipi di respiro.

In alto qui vedete a livello del diencefalo, che è la parte prima della corteccia, c’è il respiro di Cheyne-Stokes, che è un respiro periodico, il pz respira respira, poi respira piano piano o si ferma del tutto per alcuni momenti. Per questo viene chiamato respiro periodico, ed è tipico per esempio dei comi metabolici. Se per esempio noi abbiamo una lesione, una ischemia, un ematoma, a livello del mesencefalo, abbiamo quella che viene chiamata iperpnea centrale, che si ha per esempio quando uno ha la febbre a 40, per dire. Il ponte, con il respiro di Kussmaull, che è un respiro molto rallentato, uno respira, poi si

ferma, poi getta l’aria, poi ricomincia. Via via che andiamo avanti, cos’è che notiamo? Una irregolarità sempre più grave del respiro e dove la possiamo avere? Laddove anche una piccola lesione nella zona più pericolosa, nel bulbo, (perché nel bulbo c’è il centro del respiro, c’è il centro che controlla il cuore, sono delle aree vitali) e li abbiamo quello che vien chiamato il respiro atassico, atassico vuol dire privo di qualunque coordinazione.

Perché vi dico tutto questo? Perché quando voi entrate nella stanza la prima cosa che fate è cercare di svegliarlo con stimoli dolorifici e vedete se si sveglia. Poi se avete una certa pratica clinica, potete osservare quei riflessi che vi dicevo io, quel riflesso degli occhi di bambola, e l’altra cosa di immediata percezione è il respiro, perché più regolare è il respiro, meno profondo è il coma, meno grave è la situazione. Più il respiro è irregolare, più è grave la situazione.

11

L’altra cosa che chiaramente viene fuori a una prima valutazione è lo stato delle PUPILLE.

In alto vediamo.. ovviamente nessuno va a visitare con il millimetro, ma man mano che si acquisisce una certa pratica, uno sa quando si può parlare di miosi, pupille strette, o midriasi, quando le pupille sono larghe.

Una miosi molto importante è quando il diametro è meno di 2 mm , una midriasi quando

il diametro è maggiore di 6 mm . La valutazione delle pupille, anche questo è un fatto importante. Perché? Come voi sapete, uno riceve la luce attraverso il nervo ottico e poi le fibre che stringono fanno parte dell’oculomotore. Per cui se un pz lo vedete lì, gli aprite gli occhi, lo andate a vedere con la lampadina, e quello risponde, anche lì vuol dire che la situazione non è tanto grave, se il pz viceversa presenta o una

midriasi rigida, di tutte e due gli occhi, questo vuol dire che la corteccia, sia a dx che a sn in qualche modo è danneggiata. Questo è un altro segno che dovete imparare.

Se viceversa c’è una miosi rigida, a capocchia di spillo, lì siamo in una condizione molto grave, perché vuol dire che ad essere danneggiato è il tronco encefalico.

Questa è una cosa che non si può intuire così, ma la dovete sapere. Mentre nel respiro un intuito ci porta a una valutazione più precisa, questo della pupilla ci può dire qualcosa in più però il

medico deve sapere come stanno esattamente le cose. E questo è un fatto estremamente importante.

Ecco vedete lesione pontina, quello che vi dicevo io le pupille sono tutte e due miotiche, piccoline e prive di riflessi e come vi dicevo prima le lesioni del tronco sono quelle più gravi, perché basta una piccola zona, una piccola lesione, lì c’è il centro del respiro e tutto si può tramutare in un coma irreversibile, quindi ricordatevi una miosi rigida bilaterale è un segno negativo.

Quando la pupilla invece reagisce, vuol dire che in qualche modo le vie del riflesso sono indenni o quantomeno parzialmente compromesse.

Poi ovviamente ci sono degli stadi intermedi, ma lo capite. Qui vedete abbiamo quella che viene chiamata anisocoria. Dove c’è una midriasi da un lato e dall’altro lato una miosi o semplicemente una pupilla è più larga dell’altra, ricordatevi che se il danno è corticale è dallo stesso lato della midriasi, vuol dire che la sede di lesione è in quella zona lì dove la pupilla è midriatica. Un pz come quelli che abbiamo visto prima con quei tumori che vi ho presentato è sicuro che abbia una anisocoria, o dx o sn. Quindi cosa vi voglio dire in

12

< 2mm

> 6mm

questo? Che noi abbiamo una semeiologia clinica che ci può mettere nelle condizioni di avvicinarci molto nell’identificare la sede di lesione.

Quando noi invece troviamo, come dire, non dei segni particolarmente significativi, ma semplicemente una condizione di coma, allora ci troviamo di fronte molto più verosimilmente a quello che abbiamo chiamato coma metabolico o farmacologico o quantomeno non strutturale.

Apro e chiudo una parentesi: la neurologia a differenza di tutte le altre discipline ci consente attraverso un esame neurologico fatto per bene di fare una diagnosi topologica precisa, cioè dire tu la lesione ce l’hai in questo punto. Non possiamo sapere ovviamente che tipo di lesione (ce lo diranno altre indagini), ma facendo un esame neurologico per bene noi possiamo capire esattamente la sede di lesione. È chiaro ci vuole una certa destrezza, una certa esperienza, poi uno fa le indagine radiologiche, risonanza e tac per conferma. Questa è le semeiotica del coma strutturale.

Questa immagine invece riassume un po’ quello che abbiamo detto fino ad ora.

Riassunto degli aspetti semeiotici del coma neurologico in rapporto alla sede di lesione.

Sembra complicata, ma non lo è. Allora ricordatevi: coscienza, stadio 1, cioè significa coma leggero. La sede di lesione vedete è negli emisferi e diencefalo. Stadio 2 c’è anche il mesencefalo, stadio 3 quello di coma

profondo, arriviamo lì, al bulbo. Ricordatevi che la causa più comune di morte negli incidenti e traumi violenti è quando si viene a creare un ematoma qui a livello bulbare, ponto-bulbare, perché lì c’è la zona del centro del respiro e quindi è un vero dramma.

Abbiamo anche il respiro come parametro, lo vedete, le pupille reagenti e non reagenti, movimenti oculari li abbiamo visti, e poi la motilità con rigidità decerebrata e decorticata e cosi via.

Quindi ricordatevi che tutti questi segni, il respiro, le pupille, la posizione ecc, da un lato ci possono suggerire la sede della lesione e dell’altro lato (talora difficile anche per i medici più esperti che spesso possono incorrere in errore) ci permettono di valutare la gravità della situazione.

Vi butto lì una frase che rimarrà in mente a chi di voi è più attento. Una volta in un libro ho letto: l’importanza di un sintomo è direttamente proporzionale alla sensibilità di chi lo coglie. Quando lessi

13

questa frase non la capii, ma se voi riflettete capirete che queste è la chiave di lettura che fa la differenza tra il medico bravo e quello meno bravo, perché?

Viene da voi un amico, “ma sai ho giramento di testa”, “ma da quanto?”, “da un mese”, “ah va be non ti preoccupare, sei esaurito”.

Tante volte è cosi, ma c’è fortunatamente quel medico che dice “un momento, facciamo una risonanza” e gli scopre un tumore. La differenza la fa il dare importanza o meno a quel determinato sintomo, per cui se vi posso dare un consiglio, non state lì a dire non hai niente, non fare niente, ma cercate di capire il perché c’è quella situazione. D’altra parte è meglio in prima battuta fare un esame in più che risulti normale anziché aspettare e perdere tempo e poi ci sono sorprese.

Andiamo avanti. Questa, se avete assistito agli esami lo sapete, è una domanda che non facciamo tanto noi neurologi, quanto più i neurochirurghi ed è la scala di Glasgow.

Che cos’è? Serve a misurare l’entità del coma. Ora, ne abbiamo parlato prima…chi di voi è un po’ più smaliziato e attento non ci vuole nulla: entra lì, lo torci in tutti i modi e quello non si sveglia, prima ha un respiro ritmico e l’attimo dopo non respira più, è chiaro che la situazione è grave.

Però giustamente in un ambito scientifico noi non ci possiamo accontentare di questo e se uno vuole andare a fondo c’è questa scala di Glasgow che in pratica viene fuori dalla valutazione di tre parametri:

- l’apertura degli occhi- la risposta verbale - la risposta motoria

sempre sotto stimoli.

L’apertura degli occhi può essere anche uno stimolo vocale, uno entra grida e quello è possibile che li apre e poi li richiude e questo significa che è una situazione di coma lieve. Se invece voi urlate quanto volete, ma quello non si sveglia allora è grave. Se il risveglio è spontaneo il punteggio è 4, al richiamo verbale 3, allo stimolo doloroso è 2, quando invece non risponde completamente, occhi chiusi 1.

Vi ho messo punteggio massimo 15, quando c’è una condizione di normalità, mentre 3 (1+1+1, per ognuno dei tre parametri) quando il soggetto è in una condizione di coma profondo, grave.

14

Risposta verbale lo stesso, voi lo stuzzicate, ma come ti chiami?, se quello dice nome cognome e l’età, risposta coerente, è in una condizione di normalità, se viceversa mi dà una risposta confusa, è in uno stato di confusione.

Andiamo sotto, pronuncia parole incoerenti, o non finalistiche, chiaramente il punteggio scende, quindi il coma è più grave. Emette solo lamenti 2, nessuna risposta 1.

Poi abbiamo la risposta motoria, vedete punteggio 6, se voi chiedete

alza il braccio destro e lui lo alza, (su ordine); via via se voi invece con un stimolo doloroso provocate certe risposte, tipo allontana il braccio, allora il coma è più leggero. Al contrario se non c’è alcuna risposta il punteggio è più basso.

È una scala fatta appunto a Glasgow, viene utilizzata in tutti i reparti di anestesia e rianimazione o nei reparti di neurochirurgia, ma anche nei reparti internistici dove c’è il coma metabolico o in reparti di tossicologia se volete, e vi dà una idea: più alto è il punteggio meno grave è la situazione, più basso è il punteggio e più grave è la situazione. Questa studiatela perché agli esami vi sarà chiesta.

Stud: ma il 15 è un coma leggerissimo o una condizione di normalità?

Il punteggio 15 significa che siamo in una situazione di normalità, il coma lieve è una situazione…(mi pare dica “più intermedia”). È chiaro che la definizione di coma lieve nella nostra testa è quando ci sono delle risposte parziali, poi se uno va nel libri vi possono dire coma grave 3, coma lieve 6, capite il concetto?

Ricordatevi la medicina è una scienza probabilistica, non è mai una scienza esatta.

Voi gli tirate un orecchio al pz e quello non si sveglia, ma magari arriva uno di voi più deciso, glielo tira più forte e quello salta in aria. Rendo l’idea? Chiaramente trovandoci in un

ambito scientifico è chiaro che noi dobbiamo avere una quantizzazione di tutte queste cose e quindi cerchiamo di esser più precisi possibile.

15

Questa slide dice la stessa cosa, vedete che i parametri importanti sono l’apertura degli occhi, la risposta verbale e la risposta motoria. Questi sono i tre parametri che vengono valutati. Comunque sono cose che nei libri trovate facilmente.

Questo è un disegno simpatico che riassume quello che abbiamo detto fino ad ora. E anche qui, coma metabolico iniziale, sede della lesione è la corteccia, vedete tutta la corteccia segnata in rosso e qui torniamo al discorso di prima, cioè che per rendere non funzionante la corteccia ci vuole una lesione molto importante.

Se noi via via scendiamo, basta una lesione piccola per creare una situazione molto grave. Se questa lesione la mettessimo nell’encefalo l’entità sarebbe lieve.

E qui vedete il riflesso oculocefalico, quello motorio della pupilla, la risposta motoria, il respiro ne abbiamo parlato.

E sempre questa diapositiva alla vostra destra vi mette i reperti che noi possiamo trovare con un esame che in neurologia si adopera molto, l’EEG, il tracciato elettroencefalografico. Qualcuno di voi sa che cos’è e a che cosa serve?

(risposte varie degli studenti: serve a valutare l’attività elettrica encefalica, viene usato per valutare epilessia, lo stato di morte cerebrale ecc…)

Tutto giusto, allora l’esame elettroencefalografico è un esame che è stato introdotto intorno al 1920-1930 e tutt’oggi conserva il suo valore, anche se l’irruzione, diciamo così, della tac, della RMN, (nella mentalità comune) tende a sminuirlo, ma in realtà mantiene un valore importante e vorrei che questo concetto vi rimanesse.

La risonanza o la tac sono esami indispensabile per evidenziare dei danni strutturali cerebrali. Se uno ha una piccola ischemia cerebrale può pure non rendersi conto di nulla, fa la risonanza e viene fuori una piccola ischemia perché ci sono zone silenti cerebrali. Allora la risonanza e la tac servono per evidenziare alterazioni strutturali.

Al contrario il tracciato elettroencefalografico viceversa ci mette in evidenza delle alterazioni funzionali. Cosa significa? Che uno può avere delle crisi epilettiche e per esempio il tracciato è molto alterato, ma fa una risonanza, tac, ecc… e il cervello è perfettamente normale, come struttura. Ma è il funzionamento elettrico che non si svolge in maniera normale e quello ve lo mette in evidenza.

Nei disturbi di coscienza il tracciato elettroencefalografico è insostituibile, non c’è un altro esame per cercare di capire la profondità del coma o se per esempio quello ha una sincope o una crisi epilettica. Col tracciato noi queste cose riusciamo a vederle e col tracciato noi riusciamo a vedere anche la profondità del disturbo di coscienza … voi qui vedete qualche onda, là in alto vedete delle onde ristrette più ampie e in una situazione di normalità si ha il cosiddetto ritmo alfa. Non stiamo lì ad approfondire, ma cosa notate se

16

andate dall’alto verso il basso? Il tracciato si appiattisce giusto, il ritmo, via via che si approfondisce lo stato di coscienza, si rallenta fino a diventare piatto .

Vedete, quando noi siamo eccitati, il ritmo è più rapido, meno ampio, ma più rapido. Quando siamo rilassati le onde sono un po’ più lente rispetto a quando siamo eccitati e sono un po’ più ampie. A mano a mano che noi ci andiamo ad approfondire (badate bene che siamo in una condizione di normalità, stiamo vedendo i vari tracciati elettroencefalografici in condizioni di normalità: possiamo essere eccitati, rilassati, possiamo sonnecchiare un pochettino o dormire in un sonno profondo, ma tutto in condizioni di normalità), e

in una condizione di sonno più o meno normale vedete che ci sono onde più grandi, più lente, quando il sonno è più profondo. Questa è una condizione che ognuno di noi esprime. Se uno si fa un tracciato elettroencefalografico vedrete che va incontro a queste variazioni del ritmo.

Qui ora arriviamo al concetto di coma irreversibile e morte cerebrale. L’ho lasciato per ultimo questo argomento e ricordatevi che questo ha dei risvolti sia sociali, ma anche medico-legali che sono estremamente importanti. Voi capite che se togliete la spina a una persona erroneamente giudicata morta che cosa significa. E ci sono casi così.

Vedete più noi ci approfondiamo come livello di vigilanza, come stato di incoscienza e più con l’EEG vedremo tante cose peculiari. Tra l’altro è un esame poco costoso, non invasivo e si riescono a vedere tante

cose. Vedete sonno profondo. Mettiamo che uno mima di essere in coma perché vuole essere ricoverato. Quando io facevo le guardie, tante volte ci sono cascato come un fesso. Facendo un tracciato si vede se quello recita o meno. Rendo l’idea? Ci sono condizioni psichiatriche (tipo per esempio quando si parla degli attacchi di panico) e là tante volte il medico entra in crisi perché l’attacco di panico vi può mimare qualunque cosa. A che il pz è normale a che sviene a terra, così. Si chiamano crisi psicogene, però uno lo deve dimostrare che è una crisi psicogena e non è altro. Se per esempio fa il tracciato ci si rende conto subito che quello recita o non

17

recita oppure è veramente in una situazione pericolosa. Come? Sempre con questo rallentamento del ritmo elettrico cerebrale. Quando uno è un po’ più espero sa qual è il ritmo normale, vedete, di veglia quello in alto. È chiaro che quando vedete delle onde lente, di questo tipo, qua non si può recitare la parte di uno che fa finta di dormire. O è in una situazione di sonno profondo o è in coma. Per arrivare in ultimo alla morte cerebrale, in cui non c’è nessuna attività elettrica, cioè il tracciato è piatto.

E questo è l’EEG di un pz in condizioni normali, in condizioni di rilassamento.

PZ NORMALE

In una situazione di rilassamento è questo quello che vedete.

In questo momento il tracciato di ognuno di voi è un tracciato di chi sta attento (o recitate o non recitate in questo momento state attente e avete un tracciato come nella diapositiva precedente, più rapido).

Se invece uno è in una condizione completamente rilassata viene fuori quello che vedete qua sopra.

18

Se viceversa ci troviamo di fronte a un pz comatoso, noi troviamo un tracciato di questo tipo (quello a lato), ed è molto evidente, è una cosa che vi rimane impressa, perché vedete queste onde che sono ben diverse rispetto alle precedenti.

E anche qui come vi dicevo, c’è questa classificazione che viene fatta sempre con l’obiettivo di quantificare, di catalogare, in modo da usare un linguaggio comune, perché bisogna poter comunicare con gli altri.

Noi abbiamo delle sindromi cliniche che potete trovare sui libri e che hanno un significato particolare: coma, stato vegetativo di cui avete sentito parlare sicuramente, stato di minima coscienza, si definisce così, oppure la locked-in syndrome. Per curiosità, qualcuno di voi ha mai sentito parlare di questa entità clinica, di questa entità nosografica? Significa sindrome del chiavistello (tradotta in italiano), cioè è come se uno fosse ingessato.

È una sindrome particolarissima e gravissima, cioè il soggetto è paralizzato, ingessato, capisce tutto quello che gli si dice, ma può interloquire solo abbassando o alzando gli occhi, senza poter fare altro. Capite il dramma emotivo di questi pz.

19

E allora se noi dobbiamo fare un paragone clinico tra queste situazioni, possiamo vedere questa diapositiva. (vedi pagina precedente)

Qua alla vostra sinistra avete STATO, CONSAPEVOLEZZA, APERTURA DEGLI OCCHI, FUNZIONE MOTORIA, SCALA DI GLASGOW, PERCEZIONE DEL DOLORE E COSI VIA. E poi leggete dopo che c’è scritto COMA, STATO VEGETATIVO, STATO DI MINIMA COSCIENZA, LOCKED-IN. E vedete nello stato vegetativo non c’è consapevolezza, non c’è coscienza, ecco perché fa parte della patologia del coma, però le varie funzioni del sistema nervoso vegetativo, gli sfinteri, la pressione, funzionano.

Se invece noi andiamo nella locked-in syndrome, la coscienza, la consapevolezza è preservata, gli occhi si possono aprire, però quadriplegia, conservati solo i movimenti oculari verticali, ma c’è una quadriplegia, significa che c’è una paralisi di tutti e quattro gli arti e potete comunicare solo alzando o abbassando gli occhi.

Qua invece c’è una classificazione più semplice. Nei vostri testi ritroverete queste suddivisioni, queste 4 situazioni, coma, SV, SMC, locked-in syndrome.

Anche qui noi intuitivamente, senza bisogno di andare a fondo, riusciamo a valutare la gravità della locked-in. Chi l’ha scoperta l’ha chiamata la sindrome del chiavistello: un malato messo lì che non si può muovere e muove solo gli occhi e dice si o no, gli inglesi hanno trovato questa parola per descriverla, ma non ci vuole molto per capire che la coscienza è mantenuta ed il pz è bloccato, ((come ingessato, “chiuso a chiave”, ma cosciente)).

Stud: ma la lesione è sempre a livello del TE?

Si sicuramente si, perché qui una piccola lesione vi può procurare una tetraplegia. Basta che questa lesione vada a mettere in crisi la sostanza reticolare e vi dà da un lato la situazione motoria, poi c’è chiaramente una compromissione della coscienza, ma non tanto da perderla completamente. Una situazione del genere per esempio ve la può procurare un grosso trauma a livello cervicale, da incidente stradale.

Stud: ma perché è inserita nell’ambito dei comi allora?

È una domanda giusta questa, ma pensateci sulla base di quello che abbiamo detto. La compromissione della funzione motoria è sempre un qualche cosa che è inserita nelle caratteristiche del coma. Questo pz non si muove perché è in una situazione di coma o di paralisi? Siamo sempre lì, ma in teoria potrebbe essere distaccata la locked-in dai comi, però nei libri la trovate inserita. D’altra parte se noi pensiamo alla valutazione della funzione motoria, c’è nella scala di Gasglow, ((per cui la situazione motoria compromessa rientra nella definizione di coma)).

20

Questa diapositiva non è facilissima, ma se osservate dall’alto verso il basso, riuscite a capire. E torniamo a quello che ha detto lei, cioè perché ci ritroviamo la locked-in syndrome nello studio dei comi. Proprio per questo motivo, perché noi sempre valutiamo la risposta motoria. In questo caso è come se fosse all’opposto del coma. Abbiamo una funzione motoria completamente compromessa, mentre la vigilanza è integra. E anche qui vedete nella parte bassa, nel coma, non c’è una capacità cognitiva, non c’è

nemmeno una capacità motoria. Via via che saliamo più su, nello stato vegetativo, il pz riesce ad aprire gli occhi anche spontaneamente, però è tutto compromesso, apre gli occhi, però chiaramente il pz non è presente, non risponde alle domande.

Comunque è vero anche che ci sono aspetti contraddittori reali che non trovano tutti d’accordo.

Se andiamo un po’ più sopra i movimenti volontari sono un po’ più intatti nello stato di minima coscienza e cosi via andando sempre più avanti la capacità cognitiva, in questo caso la coscienza, migliora e di pari passo migliora la funzione motoria. E torniamo ancora una volta a sottolineare che da un lato abbiamo quindi la locked-in e dall’altro il coma. (? quest’ultimo periodo non è chiarissimo, ha cambiato soggetto dieci volte, senza mai completare una frase)

Stiamo per finire, un ultimo sforzo per affrontare:

La morte cerebrale

Quando noi parliamo di morte cerebrale la definiamo così, leggiamo insieme:

Non è una patologia, ma un criterio di accertamento della morte. Quando parliamo di morte cerebrale, in quel momento dobbiamo, come dire, sottovalutare o “mettere sotto” la parte nostra medica per essere un po’ dei medici legali, perché valutare e definire con certi criteri la morte

cerebrale è un qualche cosa che va al di là. Cioè comprende la parte medica, però va al di là, perché ci sono delle implicazioni medico-legali importanti.

Se un medico non all’altezza della situazione dice di staccare la spina perché il pz è morto, e invece non è morto, capite quello che può succedere. E quindi rileggiamo, la morte cerebrale non è una patologia, ma un criterio di accertamento della morte, che comporta la cessazione irreversibile di tutte le funzioni

21

dell’encefalo e non solo di quelle del tronco. Le persone in morte cerebrale non sono più vive e qualsiasi trattamento terapeutico deve essere sospeso.

Gli accertamenti si fanno tramite l’EEG e con questo si può dire se il pz è in condizioni di morte cerebrale o meno. A quel punto uno stacca la spina e non rischia più nulla.

Questi sono i criteri per definire la morte cerebrale. Una volta si parlava di coma depassè o di coma irreversibile, ma in linguaggio medico e medico-legale si parla di morte cerebrale.

- Stato di incoscienza- Assenza di vari riflessi- Assenza di reazioni a stimoli

dolorifici- Assenza del riflesso della tosse- Assenza di respirazione

spontanea, ma molto importante è questa ipercapnia che deve superare i 60 mmHg e pH superiore a 7,4

- Silenzio elettrico cerebrale. Non basta che uno fa il tracciato ed il tracciato è piatto, perché lo deve fare per una durata di 30 minuti continuativi e ogni 3h deve essere ripetuto

- I riflessi spinali possono essere ancora presenti qualche volta

- Però in particolari condizioni è richiesta la documentazione della assenza del flusso cerebrale- E vedete qui, sempre per essere preservati dal punto di vista medico-legale, adulti e bambini di età

superiore a 5 anni, devono avere un periodo di osservazione, con EEG e tutti gli altri parametri, di almeno 6h, se il bimbetto è più piccolo da 1 a 5 anni, per 12 ore, nei bambini con meno di un anno, 24 ore.

Perché secondo voi più piccolo è il soggetto e più dobbiamo stare lì a guardare?

Stud: per la maggiore plasticità del cervello dei bambini.

Certamente per la maggiore palsticità. L’organismo dei bambini ha una capacità di ripresa a volte imprevedibile e sorprendente, quindi è chiaro che in un adulto più facilmente riusciamo a capire e dopo 6h la legge ci consente di staccare la spina se abbiamo tutti questi criteri, ma se il bambino è più piccolo non bastano 6h. La pediatria è una disciplina medica un po’ più difficile direi dell’adulto, perché i bambini non sempre si manifestano, è come se non avessero il livello di consapevolezza dell’adulto, e in realtà è così. Quante volte un bambino sta male e dice di avere la bua, ma non sa indicare dove. Un adulto lo dice, un bambino non sempre. A volte la indica, ma tante volte no, quindi sicuramente la valutazione è più difficile. E ricordatevi sempre che il concetto di morte cerebrale ha una finalità medico-legale. E questa è una dimensione a cui dovrete prestare molta attenzione, nella vostra pratica medica.

22

Questo è il tracciato di un pz che è in una condizione di morte cerebrale. Non ci sono più onde, rapide o rallentate. È tutto piatto.

Questo è un po’ più mobile rispetto a quello precedente, ma nella realtà è un tracciato che viene considerato sempre piatto.

E torniamo alla cosa che diceva la collega sulla locked-in, ovvero che ci sono argomenti che sono al limite, che vanno oltre la scientificità del 2+2 fa 4 e + 2 fa 6, perché in ognuno di noi ci può essere un momento intuitivo particolare o l’argomento di per sé si presenta molto difficile e questo è uno di questi. Se voi leggete nei libri vi dice che la morte cerebrale è una diagnosi di certezza e ve lo sottolinea, perché chiaramente dichiarare morto un soggetto e poi non lo è, immaginate quello che succede.

Però se voi andate a vedere la letteratura ci sono critiche al concetto di morte cerebrale. Qualcuno dice che la scienza onesta non accetta la morte cerebrale. Ma perché? Non tutti accettano quei criteri che abbiamo visto, ma perché?

Questo a dimostrazione che a volte gli argomenti che sembrano semplici, se uno li approfondisce, diventano complicati.

23

Questo che vedete è un pz con uno stato vegetativo permanente, cioè le funzioni vegetative funzionano, ma la parte della corteccia no. Cosa hanno dimostrato questi autori? Hanno dimostrato che se noi facciamo in contemporanea una risonanza magnetica funzionale, cioè una risonanza che misura determinati parametri metabolici encefalici (perché abbiamo detto che il linguaggio del cervello è elettrochimico, ne risente se la glicemia è bassa, se l’ossigeno è basso, se l’uricemia è altissima, risente di tante variazioni metaboliche), e allora facendo la risonanza funzionale e stuzzicando il pz normale e il pz in stato vegetativo, facendo delle domande semplici per le quali si attendeva una risposta con si e con no, si è visto che i referti della risonanza funzionale erano molto simili in termini di modifiche neurotrasmettitoriali tra pz normale e pz in stato vegetativo.

Allora questi studiosi hanno posto il problema: siamo veramente sicuri che è morto? Perché se noi tramite una domanda verbale riusciamo a suscitare nel cervello un qualche movimento, che riusciamo a registrare, vuol dire che lo stato vegetativo non è come quello che ci immaginavamo con un pz pressochè spacciato. È chiaro il concetto?

24

E come questa c’è un’altra diapositiva

E anche qui, stato vegetativo permanente, confronto soggetto normale e soggetto in SV permanente, sempre dietro stimolo, nel cervello del pz in SV, si accende qualche cosa.

Questa è l’ultima diapositiva invece che è quella che abbiamo visto all’inizio. Perché ho voluto concludere con questa? Chiaramente se uno vede il gattino nella sdraio tanto bellino pensa ah sta lì bravo che dorme.

Ma se entra in una stanza e vede un gatto così, come possiamo essere sicuri che stia domendo e non sia in coma? Possiamo verificarlo battendo le mani, gridandogli di uscire e se dormiva il gatto si sveglia e corre, ma se

25

quello non si muove probabilmente è in una condizione di coma. Da qui poi subentrano tutte quelle valutazioni di cui abbiamo parlato, tipo vediamo come respira oppure osserviamo le pupille come sono, oppure gli giriamo la testolina e vediamo se c’è il riflesso di bambola e cosi via. Tutte le diverse valutazioni che abbiamo visto.

Ricordatevi e, concludiamo, che la condizione di coma a una prima osservazione è sempre una condizione di emergenza! Di emergenza, urgenza! Per cui poi se vediamo che il pz respira in modo disordinato è un segno di gravità, chiamiamo subito l’ambulanza, oppure se il ritmo è regolare, magari si è lasciato con la ragazza e si è preso più gocce di valium, quello è uno stato di sopore più profondo e cosi via . (altro periodo un pò confuso)

Se qualcosa vi deve rimanere, ricordatevi di non sottovalutare MAI MAI E POI MAI un sintomo, un disturbo che un pz vi riferisce, MAI. È giusto pensare che magari quel soggetto sia solo ipocondriaco o esaurito, pensatelo va bene, MA DIMOSTRATELO PURE, dimostrate che sia solo ipocondria! Solo questo è il modo per sbagliare di meno.

26