Lezione di Neurologia del 22-04-2016

Argomento: Disturbi del movimento

Professoressa Morgante

[La registrazione parte da qualche minuto dopo l’inizio della lezione, in cui la prof fa qualche cenno storico ed elenca i vari disturbi del movimento: ipocinesie e ipercinesie-slide]

…movimento ipercinetico. Un altro movimento ipercinetico è l’ipereplexia, e poi la stiffness, disturbi del movimento più rari. I più importanti, tra gli ipercinetici, che tratteremo in maniera più approfondita, sono: il tremore, la distonia e la corea. In questa classificazione non vedete le atassie, di cui vi parlerò. Le atassie sono un disturbo del movimento, che determinano alterata

coordinazione, e in realtà si possono assimilare sia agli ipocinetici, sia agli ipercinetici. Spesso sono miste, sono delle patologie del cervelletto, però sono combinate con altri disturbi del movimento. I disturbi del movimento sono spesso causati da patologie dei gangli della base. I gangli della base sono questi nuclei di sostanza grigia, che si ritrovano all’interno del cervello, nell’encefalo. Il talamo non è un ganglio della base, ma è connesso con i gangli della base. I gangli della base sono: il globo pallido, pars interna e pars esterna, il putamen, il nucleo caudato, la substantia nigra e il nucleo subtalamico. Tutti questi nuclei sono connessi in quel circuito che vi ho mostrato nella lezione precedente, però ricordatevi una cosa molto importante: non tutti i disturbi del movimento sono causati da malattie dei gangli della base, ma possono essere causati anche da lesioni in altre parti del SNC, o anche periferico. Per esempio ci sono dei miocloni che sono dovuti a lesione del SNP.

TREMORE

Cos’è il tremore? Il tremore è un disturbo del movimento ritmico, oscillatorio, che è dovuto all’alternanza, oppure alla contrazione sincrona di muscoli antagonisti. Avete visto il tremore del Parkinson. Il tremore del Parkinson è un tremore a riposo.

Classificazioni

- Si differenziano due tipi di tremore in base alla sua modulazione, fenomenologia: il tremore a riposo, che è tipico della malattia di Parkinson idiopatica, e il tremore d’azione. Il tremore d’azione a sua volta si distingue in: tremore posturale, quindi quello che interviene quando il paziente mantiene una postura, tremore cinetico, quando il tremore interviene per tutta l’ampiezza del movimento articolare (prova indice-naso), e intenzionale, quando si manifesta nella parte finale del movimento. Poi ci sono dei tremori un po' particolari e molto rari, che fanno un po' uscire pazzo il neurologo. Sono abbastanza benigni e sono spesso tremori dovuti a distonie, cioè tremori task-specifici, cioè tremori che si manifestano nell’esecuzione di un particolare movimento; per esempio la scrittura (pazienti che tremano esclusivamente quando scrivono), oppure tremore di quando prendono il bicchiere e cominciano a bere e trema la mandibola solo nell’atto del bere.

- Un altro modo si classificare il tremore è la distribuzione. Ci sono dei tremori che, per esempio, colpiscono in maniera elettiva il capo. Il tremore del capo molto spesso è un tremore distonico.

- Un altro modo di classificarlo è in base alla frequenza: a bassa, a media e ad alta frequenza. Il tremore dovuto a lesioni del cervelletto, perché il cervelletto dà un tremore, è un tremore a bassa frequenza. Il tremore parkinsoniano è fra 4 e 6 Hertz e quindi praticamente un tremore di media frequenza. Mentre i tremori ad alta frequenza sono per esempio i tremori distonici e alcuni tremori molto molto rari, come il tremore ortostatico.

- [Un’altra classificazione è basata sull’eziologia-slide]

Classicamente allora ci sono i tremori parkinsoniani, il grosso gruppo dei tremori parkinsoniani. Ricordatevi che fra le cause ci sono i tremori farmaco indotti, quindi sia pazienti che fanno neurolettici, sia pazienti che assumono antidepressivi. Tremori che sono dovuti a lesioni del mesencefalo. Tremore essenziale. Ora in realtà questa classificazione la stiamo cambiando e il tremore essenziale verrà ulteriormente rinominato in tremore isolato, perché in realtà il tremore essenziale è un grande calderone, in cui noi mettiamo tutti i pazienti che si manifestano solo con tremore cinetico, però quel tremore cinetico può essere determinato anche da cause genetiche, per esempio, che sono malattie cerebellari che si manifestano solo con tremore. Anche le neuropatie periferiche possono dare tremore raramente, perché? Perché se voi avete un paziente che ha un’ipostenia, quel paziente può avere tremore, dovuto all’ipostenia. Le malattie del cervelletto. Quindi ricordatevi: sindromi parkinsoniane, farmaci, malattie del cervelletto, malattie del mesencefalo e tremore essenziale.

Tremore parkinsoniano

Abbiamo detto che il tremore parkinsoniano è un tremore a riposo classico, cioè i parkinsoniani possono avere tremore a riposo, possono avere però anche il tremore posturale. In quel caso, questo tremore è molto particolare, molto peculiare, e si chiama tremore riemergente, ossia il tremore inizia dopo aver assunto una postura, ma dopo alcuni secondi; quindi il paziente tremerà a riposo, si chiede di mettere le mani in avanti, e il paziente non tremerà subito, ma dopo 3-5 secondi inizia il tremore.

Tremore ortostatico

Oltre al tremore parkinsoniano ci sono alcuni tremori più rari: questo è un tremore ortostatico. È un tremore che si ha esclusivamente quando il paziente si mette in piedi. Non lo vedete come tremore, ma come un’oscillazione delle gambe, perché il tremore ortostatico ha un’elevatissima frequenza, fra 13 e 18 Hertz. L’altra caratteristica del tremore ortostatico è che il paziente vi dice: io mi metto in piedi, devo farmi la barba, ma devo sedermi, perché rischio di cadere, però se cammino, riesco a camminare normalmente. Perché ortostatico che cosa vuol dire? Ortostatismo, cioè solo quando il paziente assume la posizione eretta, già quando cammina e siede scompare.

Tremore psicogeno

Poi abbiamo un tremore, che non è tanto infrequente, bisogna riconoscerlo, ed è il tremore psicogeno, detto pure funzionale. Qui, vedete, scompare tipicamente o si modifica con manovre di distrazione. Qua il paziente è distratto, qua cerco praticamente di farlo distrarre il più possibile, e, man mano che prova questo altro task di prova indice-naso, vedete come il tremore modula la sua frequenza. Quindi bisogna anche pensare, in pazienti che hanno un tremore isolato, oppure un tremore non congruente con le caratteristiche tipiche del tremore parkinsoniano o del tremore essenziale, ad un tremore psicogeno. Il tremore psicogeno è determinato da cause psicologiche, che molto spesso non sono evidenti neanche al medico. Il paziente non ti dice: io sono stressato o ho una patologia tipo il disturbo di conversione. È una manifestazione neurologica del disturbo di conversione. Non è volontario. I disturbi di movimento psicogeni, non abbiamo il tempo di parlarne, perché è una cosa molto di nicchia, sono un grosso capitolo dei disturbi del movimento. La modalità con cui i pazienti psichiatrici, che poi in realtà non vanno dallo psichiatra, ma vanno dal neurologo, possono manifestare la conversione somatica può essere con la paralisi, ma può essere anche con i disturbi del movimento, tipicamente tremore e distonia. Anche lo stress post-traumatico [può determinare un disturbo del movimento]. [La prof parla di una paziente, che ha avuto in cura, e che aveva un disturbo del movimento, una distonia, dopo aver vissuto un’esperienza traumatica, in cui le era caduto un masso sulla strada, mentre stava guidando]. La prima descrizione dei disturbi psicogeni è sempre di Charcot, che li trattava con l’ipnosi, però una bellissima descrizione è quella dei soldati della prima guerra mondiale in un saggio di [non capisco il nome e non riesco a trovarlo su internet], che si chiama The psychoneurosis of the war, cioè la psiconeurosi della guerra [questo su internet c’è], un ampio corteo di disturbi del movimento, descritti proprio nei reduci della prima guerra mondiale. Tanto è vero che la camptocormia, la prima volta che si è usato il termine camptocormia è stato proprio in quel saggio, perché la camptocormia è stata descritta prima come un disturbo psicogeno. Nei soldati della prima guerra mondiale molto verosimilmente loro adattavano in modalità diciamo patologica quella che è una

loro postura nelle trincee, stare piegati, e quindi ovviamente la prima descrizione di camptocormia si deve proprio ai reduci della prima guerra mondiale.

Tremore essenziale

Molto diagnosticato, ma poi non troppo frequente, quello veramente essenziale. Il paziente ha il tremore cinetico, vedete che il tremore è in tutto l’arco del movimento, tremore posturale, anche a relativa bassa frequenza, ad ampie scosse. Spesso questo tremore ha una grossissima componente familiare, quindi molti casi nella famiglia in linea dominante. Ha una caratteristica un po' bizzarra, che fa ridere i pazienti, ossia una responsività all’alcol, cioè il paziente dice: io mi bevo due bicchieri di vino e il tremore si riduce significativamente. Alcuni miei colleghi tedeschi tengono il whisky in ambulatorio e gli danno un bicchiere di whisky e vedono la mutabilità del tremore. È proprio tipico. Anche questo si tratta molto bene con la stimolazione cerebrale, di cui vi parlerà Conti.

Tremore di mesencefalo

È il tremore rubrale. Questo era il caso di un ragazzo che aveva tentato il suicidio e nel defenestrarsi si era procurato una lesione del nucleo rosso, perché le lesioni del nucleo rosso e le lesioni della via cerebello-rubro-talamo-corticale, quindi le vie che passano dal nucleo rosso e poi dal talamo, a partenza dal cervelletto, quindi al nucleo dentato, possono dare questo tipico tremore, che è pochissimo a riposo, poco posturale, molto d’azione e molto irregolare. Ovviamente è simmetrico, perché in questo caso è lesionale. Qui vedete il paziente che a riposo non ne aveva, un po' di più nella postura, ma guardate che mega tremore molto irregolare, in cui c’è anche una componente del tronco.

Tremore distonico

Prima di parlare di distonia, parliamo di tremore distonico. Il tremore distonico è un tremore che si presenta nel paziente che ha una distonia, quindi si associa ad una postura distonica. Talvolta può essere molto difficile fare una diagnosi di tremore distonico, perché questa postura distonica non è molto evidente. Quindi il tremore distonico può essere presente: o nel distretto affetto dalla distonia, per esempio, il paziente che ha il crampo dello scrivano (distonia compito-specifico, che determina un’alterazione nell’impugnare la penna, perché si contraggono i muscoli del braccio in maniera asincrona) può avere tremore della scrittura e quello è un tremore distonico, perché il tremore si sovrappone alla distonia; oppure il tremore può essere presente anche in distretti diversi dalla distonia, quindi possiamo avere un paziente con distonia cervicale, cioè una patologia che porta completamente a deviare il collo, e il tremore alle mani e quello è un tremore distonico. Tipicamente il tremore distonico si associa a determinate posture e a determinate azioni, quindi è modulato dalla postura e dalle azioni.

DISTONIA

Disturbo del movimento più affascinante che esista, perché è veramente una malattia molto molto molto bizzarra, che può avere tantissime manifestazioni. E intanto definiamola. Cos’è la distonia?

Twisting

Repetitive movements

Abnormal postures

La distonia è un disturbo del movimento, che causa contrazioni muscolari sostenute che determinano o movimenti torsionali (questo è un signore con distonia cervicale, vedete, è tutto involontario, però è sempre stereotipato, tende a deviare sempre dallo stesso punto; questo è un torcicollo spasmodico, in cui c’è una contrazione muscolare involontaria del capo e anche una contrazione muscolare involontaria del tronco, che si iperestende all’indietro), o movimenti ripetitivi stereotipati (questa è una signora con blefarospasmo, che determina la chiusura degli occhi, che non ha solo blefarospasmo, ma anche una contrazione del distretto oro-mandibolare e una distonia craniale; vedete che quando ha lo blefarospasmo, va anche indietro con il collo, quindi lei ha già una distonia che colpisce il distretto craniale e il distretto cervicale) o posture anomale, posture fisse (questa signora ha sempre un torcicollo, però, mentre questo signore ha movimenti ripetitivi e torsionali del collo verso sinistra, questa signora ha una postura fissa del collo). Quindi: movimenti torsionali, movimenti ripetitivi, movimenti a pattern, si chiamano, quindi stereotipati e posture anomale.

La distonia perché è un disturbo al momento difficile? Perché può avere moltissime manifestazioni diverse, tanto da sembrare tante malattie diverse. Ovviamente è la stessa malattia e cambia a seconda del distretto corporeo colpito. Può essere una malattia molto grave (se colpisce il bambino, può colpire tutto il corpo e si parla di distonia generalizzata: bambini completamente torti e in preda a spasmi muscolari), oppure può essere più benigna, quando colpisce l’età adulta, quando è focale, cioè quando colpisce un distretto muscolare.

Quindi abbiamo: distonia cervicale (signora con retro-collo, quindi il collo che se ne va all’indietro), distonia craniale, blefarospasmo, distonia oro-mandibolare, distonia dell’arto superiore compito-specifica, quindi crampo dello scrivano (questo è un signore che non aveva nessun disturbo, solo quando scriveva aveva la distonia), distonia fissa (questa è una postura dentro una malattia degenerativa, questo è un parkinsonismo e fra i sintomi del parkinsonismo c’è questa distonia fissa con questa postura, che è al limite tra una distonia e una postura spastica).

Retro-collo Blefarospasmo

Crampo dello scrivano

Questo è un bambino che ha avuto una sofferenza alla nascita: vedete che il tronco è deviato, questa è una distonia assiale del tronco.

Questa è un’altra distonia assiale ad esordio adulto, con questo tronco che se ne va all’indietro. Questa è una signora che prendeva neurolettici, perché le persone che prendono neurolettici possono spesso avere una distonia assiale, che si chiama opistotono. L’opistotono in neurologia è un disturbo del movimento che determina la postura in iperestensione del tronco, che può essere o un segno di sofferenza del tronco dell’encefalo, oppure può essere una manifestazione della distonia, in estensione del tronco, oppure può essere in questa maniera molto subliminale una distonia degli arti inferiori.

Minore è l’età d’esordio, maggiore è la probabilità che quella distonia si propagherà agli altri distretti muscolari. Infatti tipicamente nei bambini inizia dal piede, poi negli anni si propaga all’altro piede, a tutti e due gli arti inferiori, al tronco, alle braccia e anche al distretto craniale. Mentre più tardiva, diciamo sopra i 40 anni, quando esordisce sopra i 40 anni, la probabilità che quella distonia abbia una propagazione è veramente minima, quindi tendono a restare focali.

Questa è una signora che in realtà aveva 60 anni. La distonia era esordita a 20 anni e piano piano aveva avuto una piccola propagazione, molto lieve, e questa è una paziente che ha una mutazione genetica, che le dava distonia, che è la mutazione più importante per la distonia, che si chiama distonia DYT1 [da leggere: di uei ti one - come le lettere dell’alfabeto in inglese - o dit one o dit uno; DYT 1 è un gene sul cromosoma 9].

Vi faccio vedere qualche caso di distonia. Alcuni sono veramente bizzarri. Questa è una bambina, con la classica distonia del bambino. Vedete che è difficile valutare i bambini. Sembra atassica, cioè sembra avere una malattia della coordinazione. Invece vedete che la coordinazione è buona, perché, quando fa la prova calcagno-ginocchio, mira bene al ginocchio. Che cosa vedete? Che quando cammina aveva un pattern della marcia che non era normale e subentravano delle contrazioni muscolari, che la facevano camminare in questo modo. E che cosa vedete? Che man mano che si muove, quindi l’azione scatena le contrazioni distoniche, e quindi abbiamo un’altra caratteristica della distonia; la distonia viene modulata dall’azione.

Quindi il paziente può avere pochissime contrazioni distoniche a riposo e quando è impegnato in un’azione si scatena la distonia, sia nelle forme più gravi (questa è una bambina che ora è abbastanza compromessa), che questa, che è una signora, che seguo da moltissimi anni, che ha quella che si chiama distonia del taipis?? [19:50], cioè ha una distonia compito-specifica quando batte al computer. Lei faceva la contabile, quindi stava sempre al computer a battere a battere. Che cosa vedete? Non è una normale postura delle dita. Ha un’iperestensione a livello metacarpo-falangeo delle dita e una flessione del polso. E quindi chiaramente, a causa di questo, non riusciva a battere al computer, non riusciva a lavorare.

Questa è un’altra signora con distonia generalizzata. La vedete camminare. Ovviamente la bambina è più grave. [La signora quando camminava abduceva il braccio, involontariamente]. E qua un’altra cosa molto particolare della distonia. Vedete che quando corre il braccio va in giù? Questo si chiama gesto antagonista. Per quello la distonia è una malattia molto bizzarra. Perché il paziente segue un task alternativo e la distonia scompare. Tanto è vero che loro imparano ad eseguire questi task alternativi. In questo caso è la corsa. Per esempio il paziente che ha blefarospasmo tipicamente a riposo sta con gli occhi serrati, parla e scompare. Infatti mi dicono: ma come? Quando parlo non ho la chiusura degli occhi. Oppure un altro gesto antagonista può essere quello proprio di sfiorarsi il mento, nei pazienti con la distonia cervicale. [fa vedere i video e

dice che è impossibile capire questi concetti se non si vedono i video o non si vedono i pazienti, ma penso che in realtà il concetto sia abbastanza semplice].

Eziologia

Prima di passare ad altre caratteristiche cliniche, solo per farvi vedere l’eziologia delle distonie.

-Ereditarie, possono essere:

Autosomiche dominanti, Fra le autosomiche dominanti la più importante è la distonia DYT1, ma ci sono tanti altri geni, siamo arrivati a DYT27.

Autosomiche recessive.

-Acquisite:

Anossie perinatali: fra le acquisite le più importanti ovviamente sono le anossie perinatali. Se un bambino ha una sofferenza ischemica alla nascita poi può manifestarsi con un fenotipo anche puramente distonico.

I farmaci, i neurolettici, ricordatevi sono un’importante causa di distonia, specialmente nel giovane maschio.

Cause vascolari, Traumi cerebrali Psicogeni Idiopatiche: i casi che vi ho mostrato io per lo più erano idiopatici, quindi distonie

idiopatiche, di cui non sappiamo la causa, quindi non la distonia come sintomo di una malattia che porta distonia e altri sintomi neurologici, ma proprio solo la distonia. Questa distonia idiopatica può essere o sporadica o familiare, quindi un solo caso o tanti casi nella famiglia. Ovviamente idiopatica è un termine che sottende la nostra ignoranza, perché noi della distonia stiamo scoprendo molte cose. Molti casi che avevamo indicato come idiopatici in passato, con la scoperta dei nuovi geni, sono stati individuati ora come genetici. Per esempio quella signora che vi ho mostrato con quel piede distonico, fino a 6 anni fa dicevamo che era una distonia idiopatica, poi hanno scoperto il gene DYT1, abbiamo fatto l’analisi genetica e lei aveva la distonia DYT1.

Malattie degenerative: ricordatevi che le malattie degenerative, quindi il Parkinson, il Wilson, la PSP e le degenerazioni con accumulo di ferro, possono avere la distonia come sintomo della malattia. Vi ricordate vi ho fatto vedere il Parkinson con distonia dell’arto inferiore.

Classificazione in base al distretto corporeo colpito

La distonia abbiamo detto che si classifica anche in base al distretto corporeo affetto in:

Craniale: se colpisce gli occhi si chiama blefarospasmo, se colpisce il distretto oro-mandibolare si chiama distonia oro-mandibolare.

Cervicale: se colpisce il distretto cervicale si chiama distonia cervicale, che a sua volta si divide in: torcicollo, il capo è deviato, latero-collo, il capo è inclinato lateralmente, retro-collo, il collo è inclinato posteriormente e antero-collo, il capo è inclinato anteriormente.

Assiale: può colpire il distretto assiale, cioè il tronco e possiamo avere gli opistotoni, oppure possiamo avere queste deviazioni laterali del tronco.

Degli arti: può colpire gli arti; gli arti superiori, molto spesso il crampo dello scrivano, o gli arti inferiori. Quando colpisce gli arti inferiori in realtà, se colpiti in età giovanile, spesso può essere una distonia genetica, ma, se colpisce in età iniziale adulta, pensate sempre all’esordio di una malattia di Parkinson giovanile. Perché la malattia di Parkinson giovanile si può manifestare con una distonia degli arti inferiori.

Domanda di una collega: [non si capisce bene… ma sembra che dica: ma i movimenti partono indipendentemente dal volere del soggetto, oppure quando lui vuole compiere un’azione precisa?]

Prof: questa è una domanda molto intelligente in realtà. E questa è la grande differenza tra la Corea e la distonia. Il paziente con distonia, se sta fermo, ha pochi movimenti distonici. Cioè può avere qualche movimento di torsione. Chiaramente se osservate un bambino distonico, vedete già il paziente distonico a riposo.

1. Patterned Movements: dystonic movements repeatedly involve the same group of muscles (opposite to chorea where movements are random)

2. Action Induced: at onset

3. Position Dependent; Task Specific

4. Geste Antagonist/Sensory Trick

5. Co-contraction of agonist and antagonist muscles

6. Overflow: Dystonic movements can appear at distant sites when other parts of the body are voluntarily moving.

7. Variable speed of movements: dystonic postures and dystonic movements

Ma parliamo dell’adulto. Ovviamente il blefarospasmo è al contrario: compare a riposo e spesso col parlare migliora. Però, se voi avete una distonia cervicale, vedrete i movimenti a riposo, ma, quando, per esempio, ruota il capo in maniera inversa all’asse della distonia, peggiora. Infatti quello è un modo con cui noi verifichiamo il pattern della distonia. Quindi alcune azioni, che sono contrarie all’asse della distonia, la peggiorano, la distonia. C’è un’altra caratteristica, che si chiama overflow.

Cos’è l’overflow? Proprio questo è tipico della distonia. Allora, il paziente non ha niente, fa un movimento con un altro arto, e questo movimento di apertura e chiusura determina la slatentizzazione della distonia. Quindi l’overflow è una caratteristica della distonia, il fatto di essere azione-indotta è una caratteristica della distonia.

La distonia mirror è una caratteristica della distonia. Cos’è la distonia mirror? Per esempio, il paziente ha il crampo dello scrivano, quando scrive, scrive tutto torto, diamo la penna con la mano sinistra, lui tiene la penna per scrivere con la mano sinistra e nell’arto di destra di manifesta la postura distonica anche senza la penna in mano. È un segno molto raro, ma che aiuta molto nella diagnosi. La diagnosi è molto difficile nella distonia. Se non c’è, diciamo, una grande esperienza, è il disturbo del movimento [più difficile da diagnosticare]. Spesso i medici, quando non sanno cosa dire, dicono discinesie.

Poi abbiamo detto che un’altra caratteristica è il gesto antagonista. Si chiama o gesto antagonista o sensory trick. Allora ve lo faccio rivedere.

Questo qua è l’overflow. Vedete la paziente fa il movimento di finger tapping, vedete che man mano che lo fa [si ha l’abduzione del braccio], è sempre quella di prima. Aveva l’overflow sia quando camminava, sia quando fa il movimento di finger tapping, che è l’abduzione del braccio sinistro. Bisogna stare molto attenti, perché purtroppo i movimenti distonici, possono avere una velocità variabile, quindi possono essere molto rapidi, possono essere molto lenti. Quindi se vi basate sulla velocità dei movimenti, non ci arrivate.

Allora cerchiamo di fare così un riassunto. All’inizio, nelle forme più lievi, è puramente azione-indotta, nelle forme un po' più gravi c’è anche a riposo, ma è peggiorato dall’azione, c’è l’overflow, e purtroppo, nei casi un pochino più gravi, è presente anche a riposo.

Variable speed of dystonic movements

Slow (athetotic dystonia) vs Shock-like (myoclonic dystonia) Very brief (e.g., less than a second), they are referred to as dystonic spasms When they are sustained for several seconds, they are called dystonic

movements. When they last minutes to hours, they are known as dystonic postures. When present for weeks or longer, the postures can lead to permanent fixed

contractures.

Abbiamo detto che la distonia può avere movimenti lenti, e in quel caso si chiama distonia atetoide. Ora anche là nei libri è un casino, perché voi troverete: ballismo, atetosi, distonia. La atetosi è una forma di distonia lenta ed è spesso dovuta a delle lesioni, per esempio a lesioni talamiche. Oppure può essere molto rapida, la distonia, sembrano quasi tic. Oppure può essere molto lenta e dare posture distoniche. E state attenti perché, se le posture distoniche non sono trattate, possono dare contratture fisse.

Gesti antagonisti

Allora gesti antagonisti. Cosa sono i gesti antagonisti? Sono delle manovre o degli schemi motori, che revertono la distonia. Vedete questo paziente aveva il collo a Totò [XD], lui si sfiora il mento e si reverte. Quello è il ragazzino di prima [quello con il tronco deviato], mette le braccia in avanti, e il tronco è completamente eretto. Cioè è una malattia veramente bizzarra, che può fare andare fuori di testa il paziente.

Pensate che prima di David Marsden, quel signore che vi ho fatto vedere all’inizio nelle slide, che è il padre dei disturbi del movimento, insieme a Stanley Fahn, [si pensava fossero disturbi psicogeni]. È stato lui per primo che negli anni ’70 ha detto che queste malattie non erano psicogene, cioè che erano patologie dei gangli della base. Ha avuto la grandezza di capire che, anche se colpivano vari distretti muscolari, in realtà era la stessa malattia.

Allora alcuni gesti antagonisti. Ce ne sono tantissimi, ognuno ha il proprio. [Fa vedere alcuni video: il ragazzo che si sfiora il mento; il paziente con il crampo dello scrivano, che ha un tremore irregolare, diverso dal tremore parkinsoniano, con iperestensione del polso e sollevamento lieve del braccio. Lui mette la mano sinistra sul polso e riesce a migliorare la scrittura. Questo era un paziente che fra l’altro quando si metteva in piedi riusciva a scrivere bene. Quindi l’altro gesto antagonista era scrivere in piedi]. Comunque è momentaneo, fino a quando c’è il gesto antagonista, poi ritorna come prima.

Una collega propone una protesi, ma la prof risponde: no, una protesi no, perché l’immobilità fa male alla distonia. Qua si apre un campo molto affascinante che è la riabilitazione dei disturbi del movimento e delle distonie, che è ancora in corso, diciamo, di ricerca. Nella riabilitazione delle distonie si sfrutta proprio il gesto antagonista. Questa è una malattia della plasticità cerebrale. Perché viene questa cosa a livello cerebrale? Una delle più grandi scoperte è stata proprio questa, cioè che la distonia è una malattia della plasticità cerebrale, che è alterata, se vogliamo semplificare. Se voi riuscite a modulare, insomma ad ingannare il cervello, insegnandogli un’altra

volta come si deve attivare, come lo fate? Lo fate reinsegnando al paziente a tenere le posture, a camminare, e spesso sfruttiamo questi gesti antagonisti. Per esempio, ora sto facendo uno studio e mi sto rendendo conto che, se ai pazienti con la distonia cervicale gli copro gli occhi, quindi gli tolgo l’afferenza visiva, loro hanno un migliore controllo del movimento, perché chiaramente l’afferenza visiva è coinvolta in un riflesso, che è un riflesso delle vie visive ai riflessi trigemino-colli. I trigemino-colli sono quei riflessi che ti fanno mantenere la postura eretta del collo. Quindi, una cosa così banale come togliere l’afferenza visiva, può essere sfruttata in riabilitazione, per rimodulare le afferenze del cervello. Una malattia veramente complicata.

Domanda: nel paziente che ha il crampo dello scrivano si può insegnare a scrivere con l’altra mano?

Prof: altra domanda molto interessante. Io ho molti pazienti che hanno avuto il crampo per una vita, imparano a scrivere con l’altra e dopo 10 anni viene dall’altro lato, perché in realtà è una malattia che colpisce tutto il cervello.

Ora, la cosa che stiamo cercando di capire è: ma perché negli adulti si manifesta in maniera focale e deve essere, diciamo, triggerata da azioni ripetitive, mentre nei bambini diventa generalizzata e quindi la ripetitività dell’azione non è un trigger così forte? Stiamo cercando di capire quali sono i fattori di rischio che inducono la generalizzazione della distonia. Quindi sì, in effetti, se voi sollecitate in maniera ripetitiva un altro distretto, quello avrà la distonia. Tanto è vero che una cosa che io consiglio sempre ai miei pazienti, o anche nei musicisti [è quello di non sollecitare in maniera ripetitiva gli arti]. Ci sono delle vere tragedie di gente che faceva il concertista e che deve smettere di fare il concertista, oppure ci riesce ancora a farlo, perché magari ha quella che si chiama il ???? dystonia. Ad esempio io ho un famosissimo concertista che suona il corno inglese e lui è fortunato perché quando suona il corno inglese ha un tremore distonico qui (indica le gote) e lo possiamo trattare con la tossina botulinica, che quindi quello non ha effetti collaterali e ha risolto il suo problema. Alcuno hanno dovuto smettere di suonare. Non ci sono ancora dei protocolli riabilitativi, ma ci stiamo ancora lavorando in termini di ricerca su questo. Però dal punto di vista delle raccomandazioni, la raccomandazione è di non sollecitare troppo gli arti in movimenti troppo ripetitivi. Ovviamente il suonare è il movimento ripetitivo ad alta performance per eccellenza, perché quelli stanno 4, 5, 6 ore [a fare più o meno gli stessi movimenti]. Nei musicisti è molto frequente la distonia. I musicisti spesso negano, non lo dicono.

Allora un altro esempio. Vedete questo signore, che fra l’altro noi trattiamo anche con la tossina botulinica, innanzitutto lui dice che quando copre l’occhio non ha il blefarospasmo. Quindi questo è un altro gesto antagonista. Lui quando non parla ha proprio l’occhio chiuso, quando parla un poco migliora, quando copre l’occhio ancora di più. Ora sta molto meglio, perché il blefarospasmo è una di quelle distonie che migliora in maniera significativa, senza effetti collaterali, con la tossina botulinica. La tossina botulinica, che si fanno le attrici, nasce per questo, non per le attrici, infatti io ho pazienti ottantenni che sono tutte belle piallate, che lo fanno da una vita.

BE AWARE OF PSEUDO-

DYSTONIAS Orthopedic conditions Bent spine, Scoliosis Rotational atlantoaxial subluxation Congenital torticollis Dupuytren’s contractures Neurological Conditions Frontal lobe Seizures Muscle Spasms due to Multiple Sclerosis Stiff-person syndrome, Satoyoshi syndrome Neuromyotonia Vestibulopathy or trochlear nerve palsy causing head tilt Deafferentiation (pseudoathetosis) due to lesions in posterior column at cervical level, thalamic or parietal lobe lesions Syringomyelia Chiari malformation Posterior fossa tumor Schwartz-Jampel syndrome Congenital Klippel-Feil syndrome Rippling muscle disease, metabolic myophaties (e.g. McArdle disease) Camptocormia due to muscular pathology Other conditions Sandifer syndrome Toxins: Tetanus, Strychnine poisoning, Black widow spider bite Muscle Spasms due to electrolyte imbalance: hypocalcemia, hypomagnesemia, alkalosis

Allora questa è una tabella molto difficile, vi farà sentire male, però lo dovete sapere. Occhio che, non è che tutto ciò che porta postura anomala è distonia. Ci sono le cosiddette pseudo-distonie, per esempio vi faccio vedere ora un caso. L’ipocalcemia può dare gli spasmi carpali. Noi avevamo un paziente in reparto, che ci faceva uscire letteralmente pazzi, e in realtà questo aveva un’ipocalcemia gravissima, che gli dava degli spasmi del carpo. Oppure alcune condizioni anche congenite, del torcicollo congenito, che è dovuto al fatto che ci sia una fibrosi dello sternocleidomastoideo, possono dare una postura molto tipica dei pazienti distonici. Oppure alcune anomalie, per esempio della colonna cervicale, alcuni tipi di rotazione atlanto-occipitale, possono dare [l’impressione di una distonia]. Oppure, se voi avete un paziente con uno strabismo oculare, per esempio un bambino, quello per adattamento può avere il collo abbassato. Quindi bisogna stare molto attenti. Tutto ciò che è postura, non è ovviamente distonia.

Eccola qua la paziente con lo spasmo carpale. Lei si faceva questi episodi. Sembra una postura distonica, [ma non lo era]. Qui ovviamente è stata diagnostica intanto l’elettromiografia, che abbiamo fatto. L’elettromiografia fa vedere un pattern tipico di questi pazienti che sono del poliplette EMG ????, che è un’attività tipica praticamente di chi ha questi spasmi, dovuti all’ipocalcemia. Aveva 3 di calcio, e 3 di calcio si era instaurato non acutamente, perché se no sarebbe morta, ma cronicamente. Aveva poi una malattia delle paratiroidi. Quindi insomma non solo chi si occupa di neurologia la può vedere. Guardate che posture [distoniche non sono molto rare]. Io vengo chiamata spessissimo per interpretare tremori nei vari reparti, per esempio in medicina, o anche posture anomale.

Domanda: si fa l’elettromiografia per diagnosticare la distonia?

Prof: No no, la distonia è una patologia che si diagnostica clinicamente. Noi parliamo di fenomenologia e non di caratteristiche cliniche. Se la fenomenologia è atipica, cioè non entra in quelle caratteristiche che vi ho detto, cioè gesto antagonista, ripetitività, azione-indotta, overflow, allora praticamente approfondiamo con gli studi neurofisiologici, anche il base alla storia.

COREA

E passiamo alla corea. Sempre più difficile. Che cos’è la corea? Allora abbiamo detto che quelli erano movimenti involontari stereotipati. Questi invece sono: aritmici, rapidi, casuali, random. E l’essere random è la caratteristica tipica della corea. E questi movimenti sono random per tempo, direzione e distribuzione. Ora vi faccio vedere le caratteristiche fenomenologiche della corea. È random ed erratica, quindi casuale, e non è stereotipata. Questa è la differenza con la distonia e i tic. I tic sono stereotipati. La distonia è pure stereotipata. Poi non ha neanche sensazione premonitoria. Cos’è la sensazione premonitoria? Il paziente che fa il tic ha la sensazione di dover fare qual gesto, perché se lo fa ha un sollievo. Questa si chiama sensazione premonitoria. E poi ha una caratteristica molto importante, la corea, che si chiama impersistenza motoria.

Voi sapete cos’è l’impersistenza motoria? L’incapacità di mantenere la contrazione. Vediamo quanto è random. Questo è un mio collega molto ossessivo, che si chiama Alfonso Fasano, che lavorava in Italia e che ora lavora in Canada, il quale si è preso la briga di dividere in fotografie i fotogrammi del suo paziente con corea.

Vedete che è random: prima si muove questo, poi si muove quell’altro. In tutti i fotogrammi la distribuzione nel tempo e nello spazio dell’arto colpito è sempre casuale e diversa, a differenza invece della distonia. Se facessi gli stessi fotogrammi alla distonia, vi ricordate quel ragazzo se ne andava sempre con il collo nella stessa direzione. A volte purtroppo è complessa la distonia, non riuscite a trovare un pattern chiaro, ma noi quando lo vediamo siamo sempre alla ricerca del pattern.

Impersistenza motoria. Allora l’impersistenza motoria è la caratteristica clinica più importante della corea. È quella cosa che vi fa dire: ah forse questo paziente è coreico, quando voi avete un dubbio sulle ipercinesie. È l’incapacità a mantenere una contrazione. Tipicamente gli si chiede di uscire la lingua e non riesce a mantenere la lingua protrusa. Oppure a questa signora, che ora vi faccio vedere, io chiedo di chiudere gli occhi e lei non riesce a tenerli chiusi. Oppure per esempio gli chiedo: dammi la mano e lei fa apri e chiudi, apri e chiudi. Si chiama segno del mungitore, perché il mungitore apre e chiude, apre e chiude. Quindi impersistenza motoria nella protrusione della lingua, impersistenza motoria nella chiusura degli occhi. Questi qui sono due coreici di Huntington, vedete che proprio non ci riesce. E più grave è l’impersistenza motoria, più grave è la corea. L’impersistenza motoria si può manifestare anche in altri distretti. Per esempio, questa è una mia signora, che aveva queste cadute del collo, quindi buttava il collo così. Questo è un paziente inglese con corea e acantocitosi, che butta sia il collo che il tronco, perché ovviamente la contrazione muscolare a livello dei muscoli assiali viene meno. Quindi non riescono a mantenere la contrazione muscolare dei muscoli assiali. Vedete questa è l’elettromiografia. E quindi avete l’impersistenza motoria del capo.

Diagnosi differenziale

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHOREA- Developmental/Aging Choreas - Hereditary Choreas: Infancy, Childhood, or Adolescence onset Adolescence or adult onset: Huntington’s disease - Drug-Induced and Toxic Choreas:

Neuroleptics, Levodopa (in PD) Anticonvulsants Noradrenergic Stimulants Steroids Opiates Other drugs Toxin: Manganese, Alcohol intoxication and withdrawal

- Metabolic/Endocrine/Nutritional Choreas - Infectious/Immunologic Choreas - Immunologically Mediated: Antiphospholipid antibody syndrome- Cerebrovascular Choreas

Clues to diagnosis: distribution, onset, accompanying features

E anche qua sempre più difficile. Allora la corea nel neonato può essere normale. Quindi non sia mai che vi chiamano a vedere qualche figlio di qualche vostro amico, che ha movimenti, diciamo, della bocca coreici, perché i neonati sono tutti coreici. Se voi guardate un neonato, hanno tutti la corea, specialmente buccale. I neonati hanno tutti i disturbi del movimento: sono prima coreici, poi diventano distonici e poi sono atassici. Se voi ci pensate, prima sono molto coreici, poi cominciano a muoversi in maniera distonica, e poi hanno l’atassia, quando cominciano a camminare, perché non è che hanno lo schema del passo normale.

Anche negli anziani ci può essere la cosiddetta corea senile, che spesso è di origine vascolare, che può essere fisiologica. Ovviamente piccoli movimenti coreici.

Poi abbiamo il grosso gruppo delle coree ereditarie, quindi la corea di Huntington, che purtroppo è una malattia devastante, autosomica dominante. È una malattia veramente molto rara. Non so, avete mai sentito parlare della neuroacantocitosi? [La sindrome di Mc Leod è una malattia rara, che viene chiamata anche neuroacantocitosi e assomiglia al morbo di Huntington. Si manifesta appunto con alterazione dei globuli rossi, anemia, atrofia muscolare progressiva, movimenti involontari degli arti e disturbi psichiatrici.]

Occhio che tutti i disturbi del movimento hanno spesso una genesi farmacologica. Quindi i neurolettici possono dare corea. I parkinsoniani, sotto Levodopa, abbiamo detto che possono avere discinesie coreiche. Ci può essere una corea da stimolanti noradrenergici, per esempio ecstasy, il crack, quello che ci chiama crack dancing. Gli steroidi possono dare corea, per esempio ricorderò sempre un caso di un mio collega di Napoli, che presenta sempre a queste nostre video session, che era un travestito, che si era fatto ovviamente la terapia massiva di ormoni, e che è

diventato coreico, proprio per l’abuso di ormoni. Perché anche gli ormoni sono coinvolti nella corea.

Poi ci sono le cosiddette coree metaboliche-endocrino-nutrizionali. Spesso l’ipertiroidismo può dare una corea, quindi patologie endocrine. Metaboliche, perché la corea può essere dovuta ad un’iperglicemia.

Le coree infettive ed immunologiche. Penso che della corea di Sydenham avete sentito parlare in questi anni. Si o no? Almeno si, spero. La corea di Sydenham è una cosa molto rara, io l’ho vista due volte nella mia vita, in realtà, tanto è vero che il mio video me lo ha prestato un collega australiano. La corea di Sydenham è una corea del bambino, del ragazzino, associata alla malattia reumatica, all’infezione da streptococco.

E poi ci sono delle cose molto rare, tipo le immuno-mediate, per esempio la sindrome da anticorpo anti-fosfolipidi. E chiaramente poi le cerebrovascolari, però non perdiamo tempo perché sono cose troppo difficili.

Corea di Huntington

E iniziamo con la corea di Huntington. La corea di Huntington è una malattia neurodegenerativa. Purtroppo è autosomico-dominante, però mi è capitata di diagnosticarla in pazienti, che anche non hanno una chiara storia familiare. Quindi quando avete un paziente coreico, con disturbi cognitivi e psichiatrici, questa è la triade che a noi ci piace tanto in neurologia, quindi corea, disturbi cognitivi e disturbi psichiatrici, la prima cosa che va sempre esclusa è la corea di Huntington. Perché? Perché quel paziente potrebbe avere una mutazione de novo, cioè potrebbe essere il primo caso nella famiglia. Ha un esordio variabile, dai 6 agli 80 anni, per lo più l’esordio è intorno ai 50 anni. Più è precoce l’esordio, più grave è la malattia di Huntington, sia in termini cognitivi, che in termini psichiatrici. È una malattia devastante, che porta alla morte per le complicanze correlate poi all’allettamento, alla spasticità, al disturbo cognitivo.

Allora abbiamo sia la corea con disturbi cognitivi, però c’è una variante giovanile, che si chiama variante rigida di Westphal, dove il paziente, pur con la mutazione di Huntington, può non avere la corea, ma un parkinsonismo cinetico-rigido. Quindi ci sono alcune varianti giovanili, che non hanno corea, ma hanno un parkinsonismo, più disturbi cognitivi. Non c’è solo corea, i pazienti possono avere tic, specialmente facciali, acatisia, distonia, parkinsonismi, spesso c’è dimagrimento, perché c’è un’alterazione del metabolismo, dovuta ad un problema ipotalamico. Questi pazienti mangiano molto, ma sono molto molto magri. Hanno disturbi psicotici, disturbi del sonno molto importanti. Insomma, è una malattia che è notevolmente invalidante. E ricordatevi, purtroppo io assisto alla tragedia quotidianamente, che seguo il padre e poi arriva la figlia, che accompagnava il padre, la vedo trasformarsi. A volte io lo vedo che sta diventando coreica, ma io non dico niente fino a quando non mi interpellano loro. Quindi è una malattia che è veramente devastante.

[Fa vedere alcuni video di pazienti con vari gradi di corea, una molto grave e una più lieve. In quest’ultimo caso i movimenti irregolari possono sembrare tic o mioclonie. In questa paziente si aveva l’impersistenza motoria: non riusciva a camminare a tandem e quando le si ordinava di chiudere gli occhi non riusciva a tenerli chiusi. Quindi il segno che ha aiutato a fare diagnosi è stata proprio l’impersistenza motoria. Fa vedere anche un ragazzo con variante di Westphal, proveniente da una famiglia di coreici, morto per una broncopolmonite e di piaghe da

allettamento. Lui è molto rigido, non ha corea. Si possono avere dei movimenti coreici, ma l’aspetto clinico più importante è il parkinsonismo. Lui aveva un parkinsonismo ed era demente.]

Allora, a cosa è dovuta la malattia di Huntington? È una malattia da triplette, espansione CAG del gene IT-15, il cut off per l’espansione è 40 triplette, da 40 in su è, diciamo, patologica, da 20 a 30 è la cosiddetta zona grigia, ovvero non hai la corea da 20 a 25, da 25 a 30, pur essendo sotto il cut off, potresti sviluppare la corea, però la potresti trasmettere alle generazioni future, perché il gene, essendo una malattia da triplette, si espande con le generazioni successive (tipico delle malattie da triplette). Quindi purtroppo anche in zona grigia sei a rischio di trasmettere la corea, pur non avendo la corea, per questo abbiamo dei casi de novo.

Questo è un gene molto importante, l’Italia ha contribuito moltissimo a studiare questo gene. La professoressa Cattaneo, che è la nostra senatrice a vita, è colei che ha fatto gli studi più rilevanti su cosa è l'huntingtina. L’huntingtina è un gene super ancestrale, c’è in drosophila, c’è dovunque. Ed è un gene che è praticamente correlato con lo sviluppo dell’umanità. Quindi esattamente stiamo cercando di capire cosa fa bene questa huntingtina e così, tanto per darvi un aggiornamento, lo scorso anno è iniziato il primo trial sull’uomo con una terapia genica che bloccava l'huntingtina mutata e risparmi quella sana. Quindi a Londra stanno praticamente sperimentando, iniettando questo farmaco per via tecale, quindi con una puntura lombare, nei pazienti che sono in fase iniziale e nei cosiddetti pre-sintomatici, che hanno la mutazione, ma non hanno ancora la malattia, per vedere se iniettando questo, si chiamano paso ??, sono oligonucleotidi antisenso, possiamo bloccare con la terapia genica l'huntingtina mutata. Questo insomma speriamo che vada bene, perché è un grossissimo avanzamento.

Ovviamente noi abbiamo parlato di corea di Huntington, ma non c’è solo questo tipo di corea. Se voi lavorerete in medicina interna potreste vedere pazienti cirrotici, che hanno una corea, perché la corea si può associare alla cirrosi epatica, in quella che si chiamava, nei libri vecchi, degenerazione epato-cerebrale acquisita; ora si chiama corea associata alla cirrosi, all’epatopatia cronica. La tossicità è dovuta al manganese e tipicamente c’è una iperintensità del globo pallido in T1 alla risonanza magnetica dell’encefalo. È una diagnosi abbastanza facile dal punto di vista neuroradiologico, perché il manganese ci da un’iperintensità del pallido i T1.

Però, questa è una cosa molto rara, le cause più frequenti di emicorea, cioè il paziente che siete in pronto soccorso e vi arriva uno con movimenti involontari ad un lato del corpo, improvvisamente sono due: la prima è l’ictus del nucleo subtalamico, ma non solo del subtalamo, ma anche di gangli della base diversi, tipo il caudato, il putamen e il pallido, quindi ictus dei gangli della base mi può dare un’emicorea acuta; ma ancora più frequente di questo è l’iperglicemia iperosmolare, quindi un paziente che è diabetico di tipo 2 non compensato, oppure uno che non sapeva di essere diabetico, scopre di essere diabetico con l’emicorea.

[Fa vedere alcuni video: un paziente con emicorea dovuta ad un linfoma del nucleo subtalamico, non riusciva a tenere la lingua protesa verso sinistra perché aveva un emi impersistenza motoria; signora con emicorea sinistra dovuta ad iperglicemia iperosmolare, con glicemia di 650 quando arrivò in pronto soccorso]

Purtroppo nella maggior parte dei casi, pur correggendo la glicemia, si ha la persistenza dell’emicorea. Si devono trattare con farmaci neurolettici, perché la corea è esattamente il contrario del parkinsonismo, quindi se volete abolire la corea dovete dargli un neurolettico.

Corea di Sydenham

Vedete, è molto simile. È molto rapida, cioè vedete che il paziente non riesce proprio a tenere in maniera sostenuta gli arti davanti a sé. Corea di Sydenham in bambini subacuta/acuta, associata all’infezione di streptococco, quindi se vedete un bambino coreico, la prima cosa che bisogna escludere è la malattia reumatica.

[Fa vedere un caso a suo dire molto interessante: la chiamarono in consulenza in malattie infettive, perché c’era un paziente che doveva fare la puntura lombare, che aveva un’atassia, disturbi cognitivi e muoveva continuamente la lingua verso l’esterno in maniera involontaria. Questo signore aveva la tabe dorsale, la neurosifilide. Il movimento della lingua si chiama il segno della caramella, che è un segno importante della neurosifilide. Questo paziente aveva anche la famosissima pupilla di Argyll Robertson. Che cos’è? La pupilla non risponde al riflesso fotomotore alla luce, ma risponde all’accomodazione.]

[Continua a far vedere altri pazienti: due pazienti con movimenti coreici al distretto oro-bucco-linguale. Questi pazienti prendevano neurolettici, quindi questi sono pazienti che hanno la classica discinesia oro-buccale da neurolettici, quindi discinesie tardive, dette pure, che sono di natura coreica per lo più. Non interferisce con la parola, né con la deglutizione, ma spesso possono avere la macroglossia. Se smettono la terapia neurolettica, non è detto che passi, anzi spesso rimane e dobbiamo trattarli con un farmaco specifico per questo disturbo, che si chiama tetrabenazina.]

Mioclonie

E ora parliamo di mioclono. Il mioclono è sempre un disturbo del movimento, caratterizzato da movimenti brevi, improvvisi, shock-like, possono determinare o contrazioni positive o contrazioni negative. Quando è molto prominente può determinare dislocazione di vita o anche arti. Anche qua la classificazione è molto simile a quella della distonia ed è molto complicata.

Temporal course: - Isolated

- Repetitive: - pseudo-rhythmic

- irregular

Relationship with movement: - At rest

- During movement (action-induced myoclonus),- Provoked by external tactile or acoustic stimuli

(reflex myoclonus vs. excessive startle).

Distribution: - Focal

- Multifocal

- Segmental

- Generalized

Anatomical Locatlization: - Cortical

- Subcortical

- Brainstem

- Spinal

Quindi in base alla progressione temporale, in base correlazione del movimento. Per esempio il mioclono ha come caratteristica che può essere spesso stimolo-indotto, indotto dal tatto, indotto dalla puntura. Classificazione in base alla distribuzione e in base alla localizzazione anatomica. Non andiamo molto a fondo nel mioclono, perché è un disturbo del movimento veramente complicatissimo. Alcune cause: paziente con il mioclono post anossico, che aveva avuto un arresto cardiaco. Pazienti con arresto cardiaco possono avere un mioclono molto grave, indotto dall’azione. Questa è un’epilessia mioclonica progressiva, si chiama malattia di Unverricht-Lundborg, malattia familiare con epilessia, mioclonia, atassia e disturbo cognitivo. Il mioclono è un sintomo tipico della malattia di Creutzfeldt-Jakob e della sindrome cortico basale a cui abbiamo accennato, che è un parkinsonismo atipico. Quindi il mioclono molto spesso è un sintomo di malattie neurodegenerative, oppure ricordatevi che può essere post anossico, oppure in malattie genetiche con epilessia. Questo è quello che vi deve rimanere del mioclono.

Attenti, perché il mioclono può mimare la miochimia, disturbo del movimento periferico, dovuta ad un’iperattività della giunzione neuromuscolare, che può essere dovuta ad un abbassamento del potassio. Quindi, quando voi vedete un paziente con un disturbo del movimento acuto, avete imparato che dosare gli elettroliti è molto importante, perché quel disturbo del movimento può essere di natura periferica, dovuto ad un’alterazione degli elettroliti.

Tic

Cos’è la sindrome di Gilles de la Tourette? È una malattia neurologica, caratterizzata da tic motori e tic fonici, sia semplici che complessi, associati a disturbi psichiatrici, che spesso possono essere disturbo ossessivo-compulsivo, coprolalia, coproprassia o disturbo da iperattività. La caratteristica principale per fare diagnosi di Gilles de la Tourette sono proprio i tic.

[Fa vedere un paziente con dei tic. Questo è un movimento che è semi-volontario, perché lui ha l’esigenza, cioè l’urgenza di farlo. Lui sente questa che si chiama premonitory urge, cioè urgenza premonitoria, e quindi fa questi movimenti che sembrano quasi distonici.]

La caratteristica del tic è di avere l’urgenza premonitoria. Il paziente fa il tic è ha una sensazione di sollievo. Lui li può sopprimere. Quindi la caratteristica dei tic è che possono essere parzialmente sopprimibili. A volte si contengono, si contengono, si contengono, e poi esplodono con una marea di tic. Vedete il paziente che fa una marea di gestacci, perché proprio sente che lo deve fare, ma si rende conto di ciò che fa.

Per la cura si usano sia dei farmaci neurolettici antipsicotici, molto spesso l’aripiprazolo, ma anche risperidone. A volte la clozapina, altre volte io ho imparato che questi pazienti preferiscono non essere trattati per gli effetti collaterali della cura e stanno sereni con i loro tic. Ci sono casi molto

gravi in cui si hanno automutilazioni. Nei casi molto molto gravi si può usare la stimolazione cerebrale profonda. I pazienti con disturbi del movimento raramente dormono bene.

[Paziente con tic tardivi. Noi utilizziamo la parola tardivo, per definire tutti i disturbi del movimento indotti da neurolettici.]

Qual è una delle cause più frequenti dei tic? Cioè quello ha i tic e voi vi sgamate subito la causa? La cocaina. La cocaina infatti dà tantissimi tic.

Atassie

Atassia vuol dire senza ordine. Quindi l’atassia è un disturbo della coordinazione e un disturbo dell’organizzazione del movimento, che determina impaccio motorio. Il termine atassia è dovuto a delle lesioni o del cervelletto, oppure delle vie afferenti al cervelletto, le vie propriocettive, o del sistema vestibolare. Quindi malattie del cervelletto, vie propriocettive, malattie dei cordoni posteriori possono dare un’atassia, neuropatie periferiche possono dare un’atassia periferica, perché se sono colpite le vie propriocettive, il paziente è atassico. Noi ci concentriamo sulle atassie cerebellari, perché sono quelle più complicate.

Nelle atassie cerebellari non c’è una triade ma una tetrade. Colpisce: l’equilibrio, la deambulazione, la coordinazione manuale e l’eloquio. Quindi questi qua sono i sistemi colpiti dall’atassia cerebellare. Che caratteristiche hanno le malattie cerebellari?

Features of cerebellar diseases

- Asynergia or dyssynergia: decomposition of movement

- Dysdiadochokinesia: irregularity when the limb is attempting to carry out rapid alternating movements.

- Dysmetria = the misjudging of distance; overshooting (hypermetria) and undershooting (hypometria) of the target;

- Ataxia of gait = unsteadiness with a wide base, body swaying, and an inability to walk on tandem.

- Tremor

Nei vecchi libri di semeiologia, che sono bellissimi, ve li ritroverete tutte. Sul Bergamini sono fatte molto bene. I pazienti hanno una sinergia o dissinergia. Cosa vuol dire? Che il movimento è scomposto. Una prova atassica che facciamo è la prova indice-naso. Normalmente il movimento è fluido, il paziente atassico invece scompone il movimento, perché ha un disturbo della coordinazione. La dissinergia si traduce anche nella dismetria, cioè il fatto che non riesce a mirare il target, cioè va fuori target.

Dissinergia, dismetria, adiadococinesia, cioè, quando il paziente cerca di fare movimenti rapidi alternanti, tipo il segno della marionetta, non riesce a farlo, ma si impaccia. Non riesce a fare movimenti rapidi di alta coordinazione.

Il tremore è una manifestazione dell’atassia e ancora l’atassia della marcia, cioè il paziente che cammina come un ubriaco. Quindi la marcia è molto colpita.

Come le classifichiamo? I pazienti con atassia cerebellare sono i più difficili da studiare, intanto perché spesso non sono riconosciuti, e poi sono proprio difficili come eziologia. Ci sono: casi sporadici e casi ereditari. Nei casi sporadici ci possono essere o le atassie acquisite o le atassie non ereditarie, che sono degenerative. Per esempio l’atrofia multisistemica è una delle più frequenti atassie non ereditarie degenerative. Qui vedete tutte le cause acquisite.

STRUCTURAL LESIONS

Strokes, Tumors, Multiple Sclerosis, Normal Pressure Hydrocepalus

TOXIC

Alcoholic cerebellar degeneration

Drugs: Lithium, phenytoin, 5-fluorouracil, cytosine arabinoside

METABOLIC

Acquired Vitamin Deficiencies: Vitamin E, Vitamin B1

Hypothyroidism

Hypoparathyroidism

PARANEOPLASTIC

IMMUNE-MEDIATED

Anti – GAD Ataxia

Gluten Ataxia

Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT; formerly known as Hashimoto encephalopathy)

POST AND PARA-INFECTIOUS

Acute: Varicella, Epstein-Barr Virus

Chronic: HIV, Neurosyphilis, Creutzfel Jacob Disease

SUPERFICIAL SIDEROSIS

Quindi, lesioni strutturali: ictus, tumori, la sclerosi multipla. Nella sclerosi multipla, se le placche si distribuiscono al cervelletto, avrete un’atassia. È molto frequente l’atassia nella sclerosi multipla. Tossiche: per esempio l’alcol. Chi abusa di alcol ha un’atassia cronica, perché l’abuso di alcol dà

un’atassia, dovuta ad un’atrofia cerebellare. Il deficit di vitamina E e di vitamina B1 dà un’atassia. Paraneoplastiche, immuno-mediate, post e para-infettive e poi una cosa molto rara, che si chiama siderosi superficiale, che determina un accumulo di ferro a livello delle meningi. Solo per dirvi due tre cose, ovviamente la degenerazione alcolica del cervelletto: se vi calate un litro di alcol al giorno, chiaramente il vostro cervelletto e i vostri nervi periferici ne risentono, perché l’alcol è tossico per le cellule del cervelletto, anzi per le cellule di Purkinje, ma l’alcol fra l’altro determina un deficit nutrizionale, quindi avrete anche una neuropatia, dovuta anche al fatto che avete un deficit di vitamine cronico. Maggiore è l’intake di alcol, maggiore è il grado di atrofia cerebellare.

L’alcol può dare deficit di vitamina B1, ma il deficit di vitamina B1 può essere dovuto a tantissime altre cause, fra cui per esempio la gastroresezione, e, quando voi avrete un disturbo della vitamina B1, quindi una riduzione della vitamina B1, avrete quella che si chiama encefalopatia di Wernicke. L’encefalopatia di Wernicke si manifesta con un’atassia subacuta, segni oculari, che può portare alla paralisi e alla morte. Quindi deve essere riconosciuta, perché è una causa trattabile, perché si può trattare con l’infusione di vitamina B1. Noi abbiamo visto un caso in un paziente, che era stato gastro resecato per un tumore gastrico e che era arrivato alla nostra attenzione perché aveva uno strabismo con disturbi cognitivi. La caratteristica dell’encefalopatia di Wernicke è di avere questa iperintensità a livello pontino, attorno al grigio periacqueduttale.

Altra causa di atassia: la malattia di Creutzfeldt-Jakob. La Creutzfeldt-Jakob si può manifestare in maniera acuta con tantissimi disturbi del movimento. Si può manifestare con il parkinsonismo, si può manifestare con corea, ma queste sono modalità rare. In realtà la modalità più frequente è l’atassia.

[Questo è un paziente che aveva sviluppato un’atassia rapidissima, in un mese, ma non solo rapidissima in un mese, ma che anche cognitivamente si era deteriorato in un mese, quindi atassia e disturbi cognitivi e ha una Creutzfeldt-Jakob. È un paziente che in un mese necessita delle stampelle per camminare, molto atassico, con la marcia da ubriaco a base allargata, perdita completamente del controllo posturale e disturbo cognitivo molto ingravescente. Qualche settimana dopo lo stesso paziente è peggiorato e si trova sulla sedia a rotelle, quindi un peggioramento massivo. Lui aveva anche movimenti coreici alla lingua, infatti all’inizio si pensava fosse neurosifilide. Sviluppa anche un parkinsonismo e delle mioclonie. Rapido peggioramento con atassia, disturbi cognitivi e altri disturbi del movimento.]

La malattia di Creutzfeldt-Jakob è una delle malattie prioniche, la malattia di Creutzfeldt-Jakob è la malattia, diciamo, classica sporadica infettiva. Avrete anche una variante genetica, che può essere autosomica dominante, con penetranza completa, che si chiama malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker, e dovete sapere che esiste questa cosa, perché qua, in provincia di Messina, c’è un focus genetico, ci sono moltissimi casi di malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker, in un piccolo paesino dove questa mutazione autosomica dominante si è propagata in tutto il paese. È importante saperlo perché è una malattia molto rara.

C’è anche una malattia di Creutzfeldt-Jakob genetica, che invece non è trasmessa con penetranza completa, ma con penetranza incompleta, e si chiama malattia di Creutzfeldt-Jakob familiare. La mutazione sta nella proteina prionica, che poi è la stessa che si altera nella forma sporadica. La diagnosi come si fa? L’ EEG fa vedere un’attività tipica, ma questa è una cosa della fase tardiva. Nel liquor una volta dosavamo la 14.3.3 e la tau. In realtà ormai dosiamo proprio la proteina prionica e

alla risonanza magnetica avete questo segno molto specifico, che si chiama il segno del ribbon, il segno del nastro. Vedete tutta la corteccia cerebrale che è dipinta, vedete, che è strisciata e bella evidente, iperintensa. Il segno del ribbon è tipico delle malattie prioniche. Recentemente, anche questa scoperta è italiana, si può diagnosticare molto precocemente e meno invasivamente la Creutzfeldt-Jakob, facendo un brushing nasale, ossia si fa un brushing del neuroepitelio nasale e, con una tecnica biochimica particolare, si evidenzia la proteina prionica nell’epitelio nasale, perché è uno dei primi posti dove si accumula. Ed è un esame molto sensibile.

[Parla del paziente di prima, che aveva l’esame del liquor negativo, quindi nel liquor non c’era niente, ma facendo questo esame si è visto che aveva la Creutzfeldt-Jakob.]

La diagnosi definitiva è chiaramente l’autopsia. Occhio che, e questo vorrei che ve lo ricordaste, la causa più frequente di atassia nell’anziano è il deficit di vitamina B12, che non vi dà un’atassia cerebellare, ma vi dà un’atassia sensoriale. La vitamina B12 può essere persa per tantissime cause: malassorbimento, l’anemia perniciosa, quindi praticamente gli anticorpi per il fattore intrinseco, la gastrectomia, il bypass gastrico.

Causes of Vit B12 Deficiency

Severe malabsorption

Pernicious anemia (autoimmune gastritis)

Total or partial gastrectomy

Gastric bypass, Ileal Resection

Mild malabsorption

Protein-bound vitamin B12 malabsorption

Mild atrophic gastritis

Use of metformin

Antiacid Drugs

Dietary deficiency

Recreational or occupational abuse of nitrous oxide

Nitrous oxide anesthesia in occult pernicious anemia

Insomma state attenti, perché nell’anziano anche disturbi nutrizionali possono dare atassia afferente. Qua la manovra di Romberg è alterata. La manovra di Romberg è alterata nelle atassie sensoriali, quindi il paziente oscilla un po', chiude gli occhi e poi peggiora. Mentre nelle atassie cerebellari il paziente oscilla sia con che senza la chiusura degli occhi. Quindi il Romberg è negativo. Il Romberg è il peggioramento delle oscillazioni del tronco con la chiusura degli occhi, ma ci possono essere già prima queste oscillazioni, per quello vi ripeto, io vi assicuro, tante volte è una manovra molto difficile da interpretare. Poi alcune malattie genetiche cerebellari possono avere il Romberg positivo, perché? Perché se sono colpiti i peduncoli cerebellari, cioè è un’afferenza, allora avete il Romberg positivo, però è molto utile, per esempio, nei casi degli anziani, perché mi discrimina perfettamente questo tipo di atassie.

La sindrome di Miller Fisher è una variante di Guillain-Barrè, ma non ve ne parlerò.

E ora il capitolo più difficile in assoluto della malattia neurologica, che sono le atassie ereditarie.

Dominant = Spino-cerebellar Ataxia (SCA) 1-28, DRPLA

Recessive Ataxias:

Friedreich Ataxia

Other Recessive Ataxia

Ataxia With Isolated Vitamin E Deficiency

Abetalipoproteinemia

Ataxia Telangiectasia

Ataxia With Ocular Motor Apraxia

AR Spastic Ataxia of Charlevoix-Saguenay

Fragile X–Associated Tremor/Ataxia Syndrome

Episodic ataxias

Congenital Ataxia: Joubert syndrome-related disorders ( JSRD)

Mithocondrial Ataxia = Pol-G mutation, Progressive Epileptic Ataxia syndromes , Cerebellar Ataxia with Muscle Coenzyme Q10 Deficiency

Wilson’s disease

Others: Alexander disease, Cerebrotendinous Xanthomatosis, Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), lysosomal storage (Krabbe disease, Niemann-Pick disease, type C, ay-Sachs disease)

Non pretendo che voi sappiate tutte le varianti di atassie ereditarie, ma almeno sapere che esistono due forti gruppi di malattia: le prime sono autosomico-recessive e la malattia più frequente si chiama atassia di Friedreich, le seconde sono il gruppo delle atassie spino-cerebellari, dette pure SCA. Mi basta che voi sappiate questo, il resto chi lo vuole approfondire lo approfondisce. Queste sono tutte la cause di atassie ereditarie. Le SCA qui le vedete nominate fino alla 28, ma in realtà siamo arrivate a SCA 54, perché ogni giorno esce un nuovo gene.

Il Friedreich ha un esordio infantile, giovanile, anche se ci sono casi ad esordio adulto. Di tutte le atassie recessive è la più frequente. È un’atassia spino-cerebellare, quindi fa un po' confondere, perché in realtà il cervelletto nei primi anni di malattia è normale, l’alterazione è invece quella parte cordonale, quindi c’è una degenerazione delle colonne posteriori. In questa atassia spino-cerebellare i pazienti hanno: disturbi della coordinazione, disturbi della marcia, disturbi dell’eloquio e disturbi oculari. Il nistagmo è raro.

[Fa vedere una bimba con il Friedreich. La marcia a tandem è la prima cosa che si deteriora in un paziente atassico. Si nota la dissinergia. Vedete il movimento che non è fluido, ma scomposto, ed è anche dismetrico, non mira bene al naso nella prova indice-naso. Lei non riesce a mirare in linea retta il dito, ma deve fare un’altra traiettoria. Più diventa grave e più diventerà dismetrica, anche agli arti inferiori. Ci sono dei movimenti oculari alterati. Spesso c’è una cosa che si chiama ???, cioè ???, però non è questa la cosa più importante.]

La cosa più importante è che l’atassia di Friedreich è una malattia sistemica: c’è anche la neuropatia, c’è il diabete e c’è la cardiomiopatia. Infatti la causa di morte è spesso la cardiomiopatia. Anche qui è una malattia da triplette. Più tardivo è l’esordio, più benigno è il fenotipo. Per esempio i pazienti adulti possono non avere la cardiopatia, né il diabete, né il piede cavo. Il fenotipo completo lo vedete nell’esordio infantile, il fenotipo più lieve nell’esordio adulto.

La mutazione dov’è? Anche qui è una malattia da triplette, la tripletta GAA nel gene della fratassina, che è una proteina ferritina-like, che è una chaperone del ferro nel mitocondrio. Quindi anche questa è un’alterazione del metabolismo del mitocondrio. Alla fine, comunque, le malattie degenerative genetiche hanno più che altro meccanismi comuni: il meccanismo dell’aggregazione che è nel Parkinson, il meccanismo del deficit mitocondriale per esempio in moltissime malattie genetiche da triplette, ma non è questo il punto. Il punto è sapere che esiste l’atassia di Friedreich. Come vi ho detto, c’è una degenerazione delle colonne posteriori e il cervelletto è normale. Poi potete avere, con il passare di molti anni, l’atrofia cerebellare. Quindi da questo punto di vista ci può aiutare nella diagnosi fare la risonanza magnetica, perché proprio è tipico del Friedreich. Come vi ho detto, ci possono essere anche casi adulti.

[Mostra una signora con Friedreich, molto meno grave della bambina. Non riesce a camminare a tandem, perché oscilla. Ha anche movimenti saccadici. Spesso i pazienti con atassia hanno l’overshoot, cioè quando ritornano nella posizione primaria fanno un’oscillazione. Ci possono essere le smooth pursuit, cioè movimenti di inseguimento lento del dito, che normalmente, nella persona normale, sono fluidi, invece nelle atassie sono frammentati. Paziente dissinergica e un po' dismetrica nella prova indice-naso Una manovra che faccio quando visito gli atassici è farglielo fare il più veloce possibile, perché la velocità slatentizza l’atassia.]

L’atassia di Friedreich è quella recessiva che dovete ricordare, ma io vi ho parlato l’altra volta anche di Niemann Pick tipo C e vorrei che ve lo ricordaste, perché la Niemann Pick tipo C dà

un’atassia infanto-giovanile, con paralisi verticale di sguardo, che è potenzialmente trattabile, perché abbiamo un farmaco, che si chiama ???, che permette di rallentare la malattia. Quindi è una cosa che va riconosciuta. Perché va riconosciuta? Perché prima che si manifesti è una grandissima causa di epato-splenomegalia.

[Fa l’esempio di una bambina di 5 anni che aveva una mega epato-splenomegalia e nessuno si era mai preoccupato di capire il perché. Poi ce la siamo ritrovati noi, che aveva un’atassia lieve, che stata man mano peggiorando. Camminata instabile con difficoltà nel tandem. Ha la paralisi verticale di sguardo: non riesce a guardare in su e in giù, come nelle PSP. Lei aveva un fenomeno molto particolare che si chiama cataplessia gelastica, ossia il fatto che perdeva il tono muscolare quando rideva. Cioè rideva, perché aveva anche la labilità emotiva, quindi rideva senza motivo, e poi cadeva. Con il farmaco migliorava. Aveva anche difficoltà a scandire le parole, tipico delle malattie cerebellari. È dissinergica e anche dismetrica. Non era un caso comunque molto grave. In alcuni casi gravi nei bimbi questa malattia ti porta ad essere un vegetale molto presto.]

Ultime slide sull’atassia dominante spino-cerebellare, le SCA. Le SCA sono atassie spino-cerebellari che si sottoclassificano in tre grossi gruppi.

Classificazione di Anita Harding

- ADCA I = cerebellar syndrome + other neurologic degenerations (pyramidal, extrapyramidal, ophthalmoplegia, and dementia)

- ADCA II = cerebellar syndrome with pigmentar maculopathy.

- ADCA III = pure cerebellar syndrome, with possible mild pyramidal signs

La maggior parte delle SCA sono malattie complessissime dove c’è: atassia, disturbi del movimento come parkinsonismo, distonia, disturbi piramidali, neuropatia, disturbi sistemici, mioclono. Insomma, difficilissimo. Poi c’è un gruppo di SCA che hanno solo atassia pura. E poi c’è un gruppo di SCA che hanno atassia cerebellare più maculopatia pigmentaria. Quindi se voi vedete un paziente con atassia cerebellare, e fate gli oculisti, e ha una maculopatia pigmentaria, potrebbe essere un paziente con SCA.

Ci sono tantissime SCA, ma siamo fortunati, perché hanno una distribuzione geografica. Qui al sud Italia, anche qui in Sicilia la terra delle mille mutazioni genetiche, abbiamo un focus, sempre una cittadina, in provincia di Enna, di SCA 2. Allora, SCA 2 è più un’atassia frequente al sud, SCA 1 è più un’atassia frequente al nord. SCA 1 è un’atassia spastica, SCA 2 è un’atassia che spesso si associa a neuropatia e distonia. Poi noi abbiamo in Calabria la SCA 17, che è stata descritta per la prima volta su una famiglia calabrese. SCA 17 è molto particolare, perché dà atassia e parkinsonismo con epilessia e corea. Spesso la SCA 17 viene scambiata per Huntington. Quindi in una diagnosi differenziale di una famiglia Huntington negativa, si fa la SCA 17. E qua mi fermo, altrimenti uscite pazzi.

Tutte queste sono malattie da triplette, quindi disturbi di ripetizione di poliglutammine, questa espansione di poliglutammine, che è variabile a seconda del gene coinvolto, che si amplifica.

Ovviamente, come vi ho detto, quando dovete fare la diagnosi differenziale, è molto importante considerare da dove viene il paziente, perché, per esempio, una patologia che si chiama DRPLA, cioè atrofia-dentato-rubro-pallido-luisiana, non è che vi chiedo di studiarla, perché in Italia è stato riportato un solo caso ed è frequente in Giappone. Quindi vi interesserà se andrete a lavorare in Giappone. La malattia di Machado-Joseph, che è la SCA 3, è frequente nei portoghesi e negli Stati Uniti, perché ha l’immigrazione portoghese. Noi dobbiamo pensare a SCA 1, SCA 2 e SCA 17. Poi io ho anche pazienti con altri tipi di SCA, però non entriamo nel dettaglio.

Qua vedete, in questa vecchia figura, che SCA 1 e SCA 2 erano le più descritte in Italia, ma ancora non erano state scoperte SCA 17 e SCA 8, che sono anche frequenti in Italia.

[Fa vedere un paziente con SCA 2 che ha un’atassia, ma anche una distonia del collo e del tronco. Ha un’alterazione dei movimenti oculari, in particolar modo delle saccadi, e ha una neuropatia periferica. È dissinergico e dismetrico. Hanno tutti la parola scandita (enunciazione lenta con tendenza a esitare all'inizio della parola o della sillaba). Fa vedere un ultimo paziente che va da lei perché ha tremore. Qualcuno gli ha fatto diagnosi di tremore essenziale. A tandem ha difficoltà. Non ha solo tremore, ma è anche dismetrico. Ha minimi segni di atassia. Parla un po' scandito, anche se nega qualsiasi difficoltà di parola. Abbiamo fatto la prova del bicchiere che slatentizza il tremore. Per lo più ha atassia e tremore. Allora faccio questa domanda: nella sua famiglia ci sono casi di ritardo mentale? Ci sono stati casi di menopausa prematura? Io faccio queste domande per sapere se questo è un paziente che può avere un pre-mutazione dell’X fragile. La pre-mutazione dell’X fragile, che mi dà atassia e tremore, si chiama Fragile X Tremor Ataxia, in correlazione con ritardo mentale e nelle donne con la menopausa precoce, pur non manifestando la malattia. Noi ci siamo arrivati perché abbiamo fatto la risonanza magnetica, che ci ha fatto vedere un segno molto caratteristico, cioè l’iperintensità del peduncolo cerebrale medio. In ultima istanza, se avete un paziente sporadico, con atassia, pensate sempre che possa essere un’atrofia multisistemica, perché l’atrofia multisistemica si può manifestare con atassia.]

Diagnosi differenziale

Per arrivare alla diagnosi differenziale si pensa in questi termini, in termini temporali: atassia acuta, atassia a progressione rapida e atassia a progressione lenta. Persistente o episodica. Ma quello che vi raccomando qui, nelle atassie lente, dovete escludere prima le cause trattabili acquisite, quindi farmaco-indotte, infettive, metaboliche, in seconda istanza dovete escludere quelle malattie trattabili: il Wilson, che dà un’atassia, la Niemann Pick tipo C, cioè un’atassia da deficit di vitamina E, che si può trattare con la vitamina E, e un’altra atassia molto rara da deficit di coenzima Q10. Abbiamo atassie acute e subacute, quindi infezioni virali, sclerosi multipla, paraneoplastica, encefalopatia di Wernicke, lo stroke, i farmaci, la sindrome di Guillain-Barrè. Le atassie a progressione rapida, pensate sempre alla Creutzfeldt-Jakob o alla Gerstmann-Sträussler-Scheinker. Infine tutto il capitolo delle atassie a progressione lenta, che è veramente molto, molto complicato.

Serena Ausilia Ferrara