GERIATRIALezione VI – 11/03/2016Prof. Basile

Invecchiamento cerebrale e Invecchiamento cerebrale e demenzedemenzeQuando si studia una cosa, bisogna anche capirne il senso. Poi è evidente che inalcune materie il senso è immediato. In cardiologia il senso è immediato, inneurologia il senso è immediato. In geriatria il senso non è immediato soprattuttose si studia insieme alla medicina interna. Quindi, quando si va ad affrontare lageriatria, si potrebbe pensare che si va a fare una medicina interna del vecchio. Equesta non è la geriatria, perché se questa fosse la geriatria, non avrebbe ragione diesistere, perché già c'è la medicina interna.La geriatria è una disciplina relativamente nuova che nasce con l'esigenza diinterpretare il fenomeno dell'invecchiamento nel contesto della persona. La nostrastoria biologica, culturale, il substrato di conoscenze risiede nella gerontologia, cheè la disciplina che studia l'invecchiamento. E la gerontologia niente ha a che fare coipazienti, perché la gerontologia è lo studio dell'invecchiamento, sotto il profilobiologico, sotto il profilo demografico, epidemiologico. Tutto quello che riguardal'invecchiamento entra in una disciplina che è la gerontologia. Quando un medicoche conosce la gerontologia fa il clinico sui pazienti anziani, fa il geriatra, cioèapplica i concetti di gerontologia alla clinica. Quindi fa quella che potremmochiamare gerontologia clinica, che però è una dizione desueta, e si parla di geriatria.Purtroppo la geriatria non ha una forza politica e sanitaria che si è potuta affermarein tutti gli ospedali in modo capillare, e quindi soffre. Però non bisogna mai darsiper persi. Bisogna capire qual è l'essenza della geriatria, che non può essere quelladi curare il paziente anziano con la demenza, con lo scompenso, con qualunquealtra patologia come se fosse un paziente che ha semplimente 75, 80, 85 anni. Perchénon possono essere gli anni che rendono diverse due persone. Quello che rendediverso un sessantenne da un ottantenne è un processo biologico che si chiamainvecchiamento che intercorre in una persona. Così come curare una gravidasignifica curare una persona che per nove mesi ha uno stato fisiologico efisiopatologico diverso dal resto della sua vita; così come curare un bambino nonsignifica curare un essere, un adulto in miniatura ma curare un bambino che è tuttaun'altra storia, che è nella fase dell'accrescimento. Quando curi un vecchio, curiuno che è nella fase involutiva nell'arco della sua vita. Questo è importante perché

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altrimenti non si capirebbe il motivo dell'esistenza di una condizione patologica.

1. Fragilità

La fragilità è una sindrome, cioè un insieme di segni e sintomi che costituisce unasituazione di particolare vulnerabilità del soggetto che ha ridotte capacitàomeostatiche - proprio perché è fragile – e quindi è più a rischio di diventaredisabile, di andare incontro a ricoveri e a morire. È una definizione così ampia equasi eterea per cui si potrebbe pensare che i fragili possono essere tutti e nessuno.Una persona per me è fragile e per te non lo è. E allora esistono gli strumenti divalutazione. E su questo la geriatria sta scommettendo. Come? Si cerca di identicarei soggetti che, essendo fragili, sono a rischio di quanto su riportato, in modo daoggettivare la fragilità. In questo momento, ci sono due modelli di fragilità: ilmodello di fragilità di Linda Fried, che è un modello fenotipico (esiste un fenotipo difragilità – soggetto con la facies da esaustione, con il dimagrimento, conl'apprendimento ridotto); oppure ho l'altra faccia della meglia che è l'accumulo dideficit (è fragile il soggetto che ha tanti di quei deficit – secondo l'ipotesi diRockwood – che è a rischio di perdere la propria autonomia).Vorrei voi avreste le idee chiare e del perché c'è stato un equivoco, che è durato dal2000 all'anno scorso quasi, per cui il fragile era il paziente vorgalmente detto"catorcio". Quando arriva il paziente catorcio che è il cachettico, allettato, con lepiaghe, disidratato, mal nutrito, quello non è fragile! Quello è un paziente che haun tipo di fragilità che si chiama fragilità catastrofica. Non è fragile! Fragile èquello che è a rischio di disabilità. Il paziente graventemente disabile, post-ictato, èun paziente che purtroppo è nel fine vita. E uno che è a tre-sei mesi dalla morte,non è fragile, è un paziente critico, che è un altro concetto, è una catastrofe.

2. Invecchiamento cerebrale

Ciò detto, giusto per farvi entrare un attimino nello spirito della geriatria vissuta,vorrei parlarvi delle demenze e dell'invecchiamento cerebrale. Perché di fattol'ottica con la quale noi geriatri vediamo il deterioramento cognitivo delle demenze,non è l'ottica del neurologo. È lo stesso discorso di prima: se io vi devo fare unalezione sulle demenze, o ve la fa il neurologo, per voi è la lezione sulle demenze. Equindi dici: "io ho già studiato le demenze e le so". E perfetto, è giusto che sia così.Le demenze culturalmente non cambiano. Se uno studia la nosografia, la nosografiarimane quella. Quindi la deifinizione, la classificazione, la diagnosi (i criteridiagnostici) e la terapia rimangono quelli. Non c'è dubbio. Poi dobbiamo pensare sequesta demenza intercorre in un soggetto di 40, 50, 60 anni, o di 70, 80, 90 anni.

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Cambia lo scenario perché cambia lo scenario anatomico del soggetto. Quindipartiamo dalla condzione di invecchiamento di cui parlavamo prima.L'invecchiamento cerebrale, sul piano fisiologico, riguarda sia l'aspetto neuronale egliale, cioè un aspetto puramente cellulare, sia l'albero vascolare. Ed è presocchéinscindibile questo tipo di invecchiamento. Non possiamo pensare che un soggettoabbia dei neuroni perfettamente integri e un apparato vascolare un disastro oviceversa.

2.1 Patologie neurogeriatriche

Le patologie di interesse neurogeriatrico quali sono? Le demenze – le degenerative,le forme vascolari (più frequenti), le forme miste (tipiche del vecchio, perché mistoè il danno, cioè sia neuronale sia vascolare), le forme secondarie –, le patologiecerebrovascolari acute e croniche (quindi stroke e ischemie croniche), e il parkinsone i parkinsonismi. Questi sono i capitoli neurogeriatrici che interessano nellafattispecie lo specialista geriatra. Però qualunque medico, alla fine, quando hadavanti un paziente vecchio, deve essere un po' geriatra. Così come, quando hai unbambino davanti, devi essere un po' pediatra nel modo di approcciarti e diragionare. Quindi alcuni automatismi devono essere automatici. Si può esserespecializzati in qualunque disciplina, ma i vostri ambulatori e le vostre corsiesaranno pieni sempre più di vecchi, perché è un problema demografico, non è unproblema di altra natura.

2.2 Vita media

C'è un invecchiamento della popolazione pazzesco. La vita media in Italia è 82,5anni per una donna, 79,5 per l'uomo. Motivo per il quale a mio avviso (e ad avvisodi molti geriatri) la geriatria comincia a 80 anni. Quando domandano: quando èl'interesse geriatrico? A 65? A 65 si va in pensione. Per molti anni si è attaccato ilcontetto di anziano al pensionamento. Ma se tu campi 90 anni, non sei vecchio per30 anni. Perché non esiste un processo che duri trent'anni. Perché la vecchia, quellache interessa in senso clinico noi medici, dura gli ultimi 10, 15 anni di vita. E alloratu nel singolo lo puoi sapere solo dopo quando è morto. Questo non lo puoi fareperché non puoi sapere quanto uno vivrà. Perhé, se muori a 90, sei vecchio daquando ne hai 80. Gli ultimi dieci anni di vita sei vecchio. Siccome sappiamo che lavita media è 80 anni, dopo che superi la vita media, puoi dirti vecchio, non prima.Quindi a 70 o a 75 non puoi definire vecchio nel senso stretto della parola. Infatti glianglosassoni parlano di old old, cioè il vecchi vecchi. Mentri gli altri sono i vecchi"giovani", sui quali bisogna lavorare molto perché, in realtà, lavorando sul

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settantenne bene, puoi fare arrivare il settantenne in forma adeguata perché vivauna vecchiaia vera e propria nel miglior modo possible. Per essere un buon vecchio,un buon ottantenne, devi essere stato un buon settantenne. Quindi bisognacominciare a lavorare sui pazienti per poi avere i frutti nell'ultima decade.

2.3 Lesioni patologiche

Dal punto di vista cerebrale, l'unità microvascologlioneuronale, è tuttuno perchénon possiano pensare di scindere il neuronone dalla cellula gliale (che non èsemplice sostegno) dal capillare e dalla barriera ematoencefalica. Infatti noi ciponiamo costantemente il problema: un farmaco supera o non supera la barriera? Ilneurone produce o non procude il trasmettitore? Fa sinapsi o non le fa? E noifacciamo ipotesi, perché poi noi vediamo come tutto questo non lo vediamo.Sappiamo che macroscopicamente un cervello che invecchia si riduce di volume,diventa giallastro, atrofico, i solchi si allargano, si riducono sia la stostanza biancache la grigia, e i ventricoli si dilatano. Sul piano microscopico, si riducono i neuroni,aumentano le cellule gliali (la cosiddetta gliosi reattiva).

In tutti gli organi avviene quasi una sostituzione fibrotica. Il miocardio pure perde i miocardiociti ediventa fibrotico perché aumenta il collagene. E le performance cardiovascolari saranno alterate,comincerà ad alterarsi ad esempio la fase diastolica, tipicamente, perché si riduce la distensibilitàdel miocardio, rimane ancora crontrattile ma non rimane ben distensibile.

Il cervello che invecchia riduce i neuroni. Aumentano le cellule gliali. Però, grazie adue grandi processi, il cervello riesce a mantere delle performance adeguate. Sidistrugge o comunque si altera il microcircolo, si degenerano i neuroni a tutti ilivelli (corpo, asse e dendriti) e poi si accumulano delle sostanze di scarto come lalipofuscina, come la amiloide. Si formano i grovigli neurofibrillari. Avviene ladegenerazione granulo-papulare. Tenete ben presente che queste tre alterazioni(placche senili, grovigli neurofibrillari e degenerazione granulo-papulare)costituiscono la triade istopatologica della malattia di Alzheimer (Alzheimer'sDisease – AD), e sono presenti in tutte le sue espressioni in tutti i cervelliinvecchiati. La differenza non è qualitativa, ma quantitativa e di distribuzuine. Tuttii vecchi hanno un po' di amiloide, qualche groviglio e un po' di vescicolecitoplasmatiche. Bisogna vedere quante ce ne hanno e dove ce ne hanno. Quelladiventa malattia. I corpi di Lewy invece, che sono corpi di α-sinucleina, sonointracellulari, e sono specifici della malattia di Parkinson, della demenza senile. Ilvecchio, rispetto all'adulto, ha meno neuroni ma ne ha di più rispetto ad undemente, chiaramente. E così anche la densità di superficie delle sinapsi.Si riducono un po' tutti i trasmettitori. Nella malattia di Parkinson (Parkinson's

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Disease, PD) si riduce di più la dopamina, nell'AD la acetilcolina, ma di fattonell'invecchiamento si riducono tutti. A livello intraneuronale aumenta il calcio. El'incremito del calcio determina una calcio-tossicità con una serie di attivazione diproteasi e di fosfolipasi che disturbano l'architettura citoplasmatica, si altera ilcitoscheletro e si può innescare anche la apoptosi.I due fondamentali meccanismi di compenso di un cervello invecchiato, permantenere delle buone performace sul piano funzionale, sono plasticità eridondanza. La plasticità è la capicità di fare sinapsi anche da vecchi. Lasinaptogenesi c'è e si mantiene nei neuroni sani, i superstiti. La ridondanza è unconcetto che prevede un eccesso di neuroni alla nascita che non vengono sempretutti utilizzati, ma che sono tutti potenzialmente utilizzabili. Di conseguenza, nelcorso della vita, questi neuroni vanno a supplire la perdita neuronale che invece èinevitabile nel corso dell'invecchiamento.

Queste sonno placche senili di amiloide, queste sono le tangles, che sono accumulidi proteina τ iperfosforilata. La β-amiloide origina dalla APP (peptide precursoredell'amiloide), che dovrebbe essere scissa da enzimi che sono α-secretasi, β-secretasi e γ-secretasi in alcun posizioni amminoacidiche particolari. Se questo nonavviene e avviene il taglio nella posizione sbagliata, si forma il peptide Aβ42 cheprecipita e dà la placca.Per i grovigli neurofibrillari invece dovete pensare alla proteina τ, che farebbe illavoro che fanno le traverse di legno nei binari del treno, che sono paralleli. Le

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traverse in legno tengono i binari contemporaneamente e separati e uniti. La stessacosa fa la proteina τ nei confronti dei microtubuli. Quando la proteina τ vieneiperfosforilata, perde la propria funzione e quindi i microtubuli cominciano adattorcigliarsi, diventano dei grovigli e non servono più. L'architetturacitoscheletrica della cellula si perde e la cellula va poi incontro a morte.Non esistono purtroppo dei marcatori biologici di malattia che sono entrati nellapratica clinica. Ci sono ricordiamo la τ fosforilata e la Aβ42 nel liquor; il precursoreintrapiastrinico, lo fanno anche a Milano; ci sono tante novità ma nessuna di questeancora è sdoganata nella clinica pratica, quindi tutto è ancora confinato al pianodella ricerca.

3. Mild Cognitive Impairment

Un soggetto che invecchia e che quindi ha queste caratteristiche, non è semprefacilmente distinguibile da un soggetto che inizia ad essere demente. Il sottileconfine tra invecchiamento e esordio di malattia è così sfumato che spesso non siriesce a cogliere. Sappiamo che esiste una condizione che si chiama declinocognitivo lieve (Mild Cognitive Impairment – MCI) che è stato codificato alla finedel secolo scorso, nel 1999 da Petersen, con dei criteri ben precisi e che fa luce suquesta area grigia. L'area grigia del MCI è un dificit di memoria confermatochiaramente spesso dal familiare, in un soggetto ancora completamenteautosufficiente, autonomo, che non ha demenza, che non ha malattia, ma esprimeun iniziale declino cognitivo in un dominio della cognitività, in un dominio, cioènel dominio memoria, ma anche nel dominio che può essere il linguaggio, che puòessere l'aprassia. E in base al dominio espresso all'esordio, spesso c'è una linearitànella sua evoluzione. Il MCI amnesico poi dà AD. Quello che forse ti dà piùproblemi di altro tipo, ad esempio la aprassia o funzioni non connesseprimariamente con la memoria, ti può prevedere una demenza a corpi di Lewy(Lewy Bodies Dementia – LBD), o una demenza fronto-temporale. Il MCI a dominimultipli dà la vascolare, un singolo dominio cognitivo che non è la memoria versoaltre forme (anche una PD).È importante riconoscere questo MCI perché a 48 mesi, cioè dopo 4 anni, la metàdiventano dementi. E allora sarebbe la vera categoria sulla quale lavorareveramente. Mentre ancora oggi non possiamo prescrivere i farmaci anti-demenza inquesta fascia di pazienti. Lo facciamo facendo una forzatura, cioè dichiarando lorodementi quando ancora non lo sono per poter dare loro il farmaco. Purtroppoqueste sono le brutture burocratiche per la prescrizione di farmaci. Così come tutti ifarmaci sono tutti concessi dal SSN per la AD. Quindi, per poter curare un pazienteche abbia una forma non Alzheimer, bisogna certificare il falso, cioè dire che ha

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l'AD. Quello può avere la LBD, rispondere bene rivastigmina (e risponde allarivastigmina meglio dell'AD). Però devi dire che ha la AD per potergli dare ilfarmaco. Quando facciamo lezione, si devono dire come stanno le cose. Bisognaanche capire che si sta andando a fare un lavoro che sta diventando difficile, perchépurtroppo è fatto di tanta burocrazia.

4. Demenze

Cos'è la demenza? Adesso è chiaro: è l'evoluzione del MCI, che non è più lieve ma èun problema cognitivo così importante da interferire sulle attività relazionali delsoggetto. Se il soggetto ancora lavora, ha problemi a lavorare; se un soggeto è unanziano che sta in casa, comincia ad avere problemi a relazioniarsi con il suo amico,col vicino di casa. Quando i problemi sono importanti, diventano invalidanti,altrimenti rimane un problema clinico sottosoglia.Le demenze si differenziano in:

• primarie (che sono degenerative, neuronali):1. corticali, cioè senza segni motori associati (l'AD e la fronto-temporale);2. sottocorticali, cioè qui c'è un interessamento motorio (la LBD, il PD);

• secondarie:1. la vascolare;2. le endocrino-metaboliche da dissordini tiroidei;3. le carenziali da folati o B124. le forme conseguenti ad esempio idrocefalo normoteso, che è abbastanza

frequente, o a trauma cranico.

Il 50-60 % di tutte le demenze sono AD, il 10-20 % sono vascolari, una fetta moltoampia in base alle casistiche è la LBD. È chiaro che negli ultimi anni è stata piùdiagnosticata perché se n'è parlato di più, funziona così in medicina. La demenzamista per definizione s'intende sia degenerativa sia vascolare. La degenerativa puòessere AD, LBD, ma quando è mista, è perché c'è una componente nondegenerativa, non neuronale che è vascolare.C'è il complesso PD – LBD. La domanda è: è nato prima l'uovo o la gallina? Ilcriterio è temporale. La malattia che comincia prima comanda: se sei parkinsonianoe dopo un anno sei demente, hai un PD; se tu cominci con allucinazioni,fluttuazioni congnitive, cadi, fai neurolettici e poi, dopo un anno, cominci atremare, ad avere l'ipertono etc, allora hai la LBD.C'è una fase preclinica, molto preclinica, in cui, secondo l'ipotesi di Braak(anatomopatologo, intuizione del 2003), per prima cosa i corpi di Lewy si vanno alocalizzare nei bulbi olfattivi. E questi pazienti, la prima cosa che hanno è la

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difficoltà nell'olfatto. Ma questo è il segno preclinico sia per il PD che per la LBD,perché ancora non c'è né il problema di memoria né il problema motorio. Bisognavedere quello che succede.Questi sono concetti prettamente neurologici. La dottrina delle demenze èneurologica. Quando si studiano in geriatria, vedete le cose che interessanoprevalentemente il paziente anziano.

4.1 Epidemiologia e eziopatogenesi

Nel paziente anziano, la caratteristica è che le malattie ce l'ha tutte insieme.Queste sono le prevalenze delle malattie in un anziano: il 20 % sono aritmici, il 7 %hanno lo scompenso, il 67 % sono ipertesi, 13 % sono diabetici. Se sommi tutte lepercentuali, superi di molto il 100 %. Questo cosa vuol dire? Che tu hai 2, 3, 4malattie associate. Il vecchio così è, è comorbido. La comorbilità è la vera patologiadella vecchiaia. Non esiste una malattia tipica dei vecchi. I vecchi hanno le stessemalattie degli adulti. Hanno la coborbilità in più. Hanno le malattie tutte insieme. Èquesta la cosa che spariglia le carte, che confonde il sistema e rende complesso ilpaziente. Anche l'internista è esperto di comorbilità. Ma, se la comorbilità è in unsoggetto invecchiato, deve emergere la competenza di chi sa qualcosa in più su unsoggetto più grande.Le demenze aumentano di prevalenza dopo i 75 anni, ecco perché ce le abbiamoanche in geriatria. Aumenta la forma di AD, aumentano le forme vascolari eaumentano in modo esponenziale dopo gli 80 anni. Pensate che oltre il 30 % (1 su 3quasi) degli ultra novantenni sono dementi, indipendetemente dal tipo di demenza.E questa è una percetuale molto alta. Ma ci sono anche novantacinquenni con undeterioramento cognitivo normale. Tu dici: "Va be', hai 95 anni. Non ragioni, ènormale." È così elevata la prevalenza della demenza che si dice sia normale esseredementi. E allora qua dobbiamo distinguere una cosa importate: la differenza tranorma e normalità. La norma è il comportamento più diffuso, ma non è detto chesia normale. I vecchi hanno tutti l'artrosi, ma non è normale avere l'artrosi. L'artrosicomunque rimane una patologia. Ora, se tu a 70 anni hai la gonartrosi, siccome timetti la protesi perché hai la gonartrosi, è una malattia, e l'ortropedico sa che è unamalattia. Se tu a 90 anni hai l'atrosi, non è più una malattia, per l'ortopedico, perchétutti gli anziani hanno l'artrosi. Quindi c'è un non riconoscimento della patologiaperché c'è l'attribuzione del disturbo all'invecchiamento. Ma l'invecchiamento diper sé non è l'artrosi. Sì, la cartilagine si usura, ma prova vivente sono i novantennie i centenari che non hanno l'artrosi, che sono una rarità ma esistono. E ce ne sonosempre di meno, questo è il problema.

Una volta, l'invecchiamento era un fenomeno selettivo: chi viveva a lungo, era destinato

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geneticamente ad essere anziano, longevo, e in più aveva avuto la fortuna di non imbattersi inpatologie spesso di tipo infettivo che non lo facevano morire prima. Quindi, se tu trovavi uno di 90o 100 anni, vedevi uno che era perfettamente autosufficiente. Ora tu trovi dei novantenni ocentenari che sono dei disastri. Ma quelli sono i pazienti che abbiamo creato noi. Quelli sonopazienti che a 70 o 80 anni sarebbero morti. Mentre noi a 70, 80 anni cominciano con gli stent,continuiamo coi i bypass, facciamo la rivascolarizzazione cerebrale, mettiamo l'anticoagulante sesono fibrillanti, curiamo il diabete, curiamo la pressione, eradichiamo il HCV, dico questi non liammazzi più! Questi campano 80, 85, 90... Per il diabete, l'ipertensione, la dislipidemia, tu le haicurate ma non le hai annullate, quindi le malattie fanno il loro corso, creano i loro danni, e a 85, 90anni, comunque trovi gli anziani su una sedia a rotelle o allettati. Ora, il novantacinquenne su unasedia a rotelle o allettato, è una invenzione medica, perché il longevo è destinato a vivere a lungoperché può esprimere la propria potenzialità genetica. La nostra sopravvivenza dipende per unterzo dai nostri geni. Per i due terzi dal nostro ambiente. Se io ho due terzi di ambiente favorevoleperché non faccio il minatore, non fumo, mangio bene, faccio un po' di attività fisica e ho unagenetica discreta (che non significa che sono predisposto a essere longevo, no; sono predisposto anon aver determinate malattie), e allora posso vivere 85, 90, 95 anni e avere la disabilità, cioèstarmene sulla sedia a rotelle forse due o tre mesi prima di morire. Non 5 o 6 anni prima di morire.Quello che sta 5 o 6 anni sulla sedia a rotelle lo abbiamo fatto noi. Sarebbe il nostro successo: ilsuccesso terapeutico della medicina moderna è questo: facciamo vivere tutti più a lungo! Sì, macome?

La demenza è sempre una patologia. Uno a 95 anni deve ancora avere delle buoneperformance cognitive. Buone non significa che si deve ricordare esattamente comesi fanno le cose, quanto prende di pensione, non deve avere una memoriaesasperatamente normale, deve però avere una memoria che gli consenta una vitadi relazione normale. Deve esser in grado di fare una discussione, deve esser ingrado di gestire se stesso anche sul piano economico. Deve essere consapevole disé. Quello significa avere una integrità a 95. A 95 non devi pretendere la performacedel cinquantenne. Devi pretendere che non abbia problemi relazionali con gli latri.Se non ne hai, non sei demente.L'incidenza aumenta con l'eta. I fattori di rischio: l'età, fattore non modificabile.

Questi sono i dati ISTAT 2006. Gli ultimi sono del 2011. Perché sapete che si fa ogni 10 anni ilcensimento. Però viene pubblicato sempre l'anno dopo. Quindi sono le 2010 pubblicati nel 2011.Qua siamo rimasti quasi uguali per le donne ed è aumentato di un anno l'uomo.

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Nella pagina precedente c'è la foto di Auguste Deter, è la fotografia della donna allaquale poi Alois Alzheimer fece l'autopsia e diagnosticò la demenza. Ora, voivedendo questa donna, le date 51 anni? No. Quindi, il discorso che si faceva untempo (demenza presenile, demenza senile...) sono tutte stupidaggini. Perché a 51anni, nel 1906 ti collocavi nel pieno della vita media. Cioè i 50 anni del 1906 sono gli80 anni di oggi. Quindi si sfati il mito del presinile, senile, che ha fatto confusioneper 50 anni senza concludere nulla.Storia familiare di AD è un fattore di rischio. Trauma cranico è un fattore di rischio.I pugili, ad esempio. I pugili dementiscono parecchio. La sindrome di Down, cos'è?Cos'è la trisomia 21? È un a amiloidosi. Il soggetto Down ha una APP in più perchéha un cromosoma 21 in più che la produce. Ed il Down ha l'amiloidosi e la suaamiloidosi cerebrale dà la demenza, perché lui ce l'ha dalla nascita, quindi lui è unoligofrenico. Mentre chi fa l'amiloide a 79, 80 anni è un demente perché, fino a quelmomento, era integro. Il presupposto della demenza era che prima tu avessi lefunzioni cognitive conservate. Questo è evidente.I fattori di rischio vascolari non sono soltanto quelli classici vascolari, cioèipertensione, fumo, diabete, non sono soltanto fattori di rischio per le demenzevascolari, sono fattori di rischio per le demenze degenerative, questo mettiamoceloin testa. Ecco perché abbiamo molte forme miste nei vecchi.L'istruzione invece è l'unico fattore protettivo. L'istruzione, calcolato in anni discolarità, è l'unico vero fattore protettivo, anche se ormai da un po' di annisappiamo che le leisure activities, cioè le attività ludiche, sono positive. Quindi, ilpaziente che frequenta altri anziani, che gioca a carte, che legge, che balla, chesuona, quando gli vai a fare una PET, attiva delle aree cerebrali e quello è unpaziente che meno degli altri avrà la demenza.Questa potrebbe sembrare una notizia stupida, ma non lo è: leisure activities but notwatching TV. Stare a casa e guardare la televisione, anche se divertente, non servesul piano della cognitività, non protegge. Perché quello che protegge alla fine anchenell'attività cognitiva è l'aspetto sociale.Il ruolo controverso degli antiossidanti ve lo pongo come elemento di riflessione. Siè detto tutto il contrario di tutto. Gli antiossidanti sono meravigliosi in vitro, in vivomolto meno. Alla fine della fiera tutti gli studi che dicono che gli antiossidanti sianovalidi, non sono mai fatti col supplemento di antiossidante, ma sono fatti con dietenelle quali è altamente rappresentato il contenuto di cibi con antiossidanti. Quindila dieta mediterranea protegge dalla demenza? Se questa è la domanda, la rispostaè sì, sicuramente. Perché la nostra dieta mediterranea è ricca di pesce azzurro, èricca di olio di oliva, abbiamo gli omega 3, abbiamo tutto quello che serve diantiossidante per proteggere da tutte le patologie degenerative, compresal'aterosclerosi, ad esempio. E anche la demenza. Mentre se dici: "se mi prendo il

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supplemento di vitamia A o di vitamina E o di vitamina C?" E allora, tutte questesono cose campate in aria. Il supplemento non protegge.Si è insistito molto negli anni passati con la terapia con estrogeni. Nelle donne inpost-menopausa sembravano proteggere. In realtà non è così. Epidemiologicamentele donne con artrite reumatoide che fanno FANS o cortisonici, sembrano cheabbiamo meno AD, e questo ha fatto generare l'ipotesi "allora, siccome c'è lapatogenesi infiammatoria della malattia, la somministrazione cronica di FANpotrebbe prevenire la formazione di amiloide". Li hanno provati, non funzionano.Gli antipertensivi invece funzionano nella prevenzione. Se tu sei iperteso, previenila demenza, soprattutto la forma vascolare.

Però ricordatevi che c'è un comportamenteo paradosso della pressione! Ci tengo a questo perchéquando faccio esami, lo chiedo, perché questo è un concetto molto geriatrico. Se tu sei ipertesonella donna post-menopausa o nell'uomo a 50, 60 anni, ti devi curare la pressione perché, se seiiperteso, sviluppi tutte le complicanze: la cardiopatia, la nefropatia e anche la demenza. Se arrivi a80, 85 anni e sei iperteso, il tuo target pressorio cambia, non devi avere più il paletto dei 140mmHg, ma devi avere il paletto dei 160 mmHg, perché quella che per 20 o 30 anni è stata unamalattia, in un soggetto invecchiato diventa parzialmente una risorsa. Questa è una delle essenzedella geriatria: capire che anche una malattia in un vecchio può diventare favorevole per la suasopravvivenza. Avere 150 o 160 mmHg per 30 anni dai 40 anni in poi, significa fare il rischiocardiovascolare. Avere la pressione a 150 mmHg a 85 anni, ti garantisce la perfusione perifericadegli organi. "Però, se c'è l'ipertensione da prima, a 80 anni continuiamo a curarla lo stesso." Lostesso, ma cambiando il target se il paziente non è più fit. Se il paziente rimane fit, cioè passia ilcagnolino a Piazza Cairoli e non ha problemi, sì, devi statre a 140 mmHg. Ma no lower is better, cioènon 110 mmHg. Se tu hai un paziente che invece è demente, cammina piano, ha il cosiddettofenotipo cognitivo motorio – vedete i vecchi quando camminano a piccoli passi, pianta allargata,cominciano a essere poco pronti nei riflessi, cadono spesso, questo è il prototipo di paziente fragile,sarcopenico – quello deve stare con più di 140 mmHg, perché altrimenti i suoi musoli, il suocervello, i suoi reni non si perfondono adeguatamente. Non deve stare sopra i 160 mmHg, ma devestare tra 140 e 150 mmHg. Perché ve lo dico? Perché l'abitudide è avere davanti il vecchio di 90anni che fa tre antipertensivi da quando aveva 60 anni, da 30 anni fa quei 3 farmaci. Il medico glimisura la pressione e gliela trova 120 mmHg, perfetto! Sì, perfetto 20 anni prima! In quel momentonon è più perfetto. Se tu hai un vecchio che ha 120/60 mmHg, con tre antipertensivi, uno dovresticominciare a levarlo. Il messaggio qual è? Non che non dovete trattare gli anziani. No! Gli anzianivanno trattati, vanno trattati bene! Quindi, nel momento in cui tu fai tre antipertensivi e hai 120mmHg, uno glielo devi togliere, perché lo devi portare a 140 mmHg. "Però se abbiamo 120 mmHge va bene con 120 mmHg, invece di portarlo a 140 mmHg, anche 130 mmHg non va bene?" Sì, se ilsoggetto è fit! "E se invece sviluppa l'ipertensione a 80 anni?" Lo tratti solo sopra i 160 mmHgperché non hai il tempo del danno d'organo, perché il 150 mmHg, 160 mmHg borderline dipressione, ti fa danno dopo 20 anni. Quindi di cosa stiamo parlando? Di niente!

Nel corso della vita, tutti noi siamo esposti a fattori di rischio e a fattori protettivi. Epoi, a un certo punto, compare la malattia. Nei fattori protettivi dell'AD,sicuramente ci sono la scolarità, l'uso degli antipertensivi, la dieta (pesce, frutta e

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verdura, uso moderatto di alcol).

Conoscete bene il paradosso francese. È il paradosso per il quale i Francesi, che bevevano il vinonella regione di Bordeaux, avevano parametri metabolici migliori dei non bevitori, perchésoprattutto nella buccia dell'uva rossa c'è il resveratolo che è un antiossidante importante cheesercita un'azione sulle HDL molto pronunciato.

L'uso anche di statine e antinfiammatori, potrebbe esser sempre un fattore dirischio favorevole. Le attività associate fisiche e mentali, e ritardare l'esordio dellapatologia. Patologia che, rispetto all'esordio clinico, potrebbe cominicare 15 o 30anni prima con l'accumulo di amiloide a livello cerebrale a cui non diamo moltaimportanza.Abbiamo quindi un'ipotesi amiloide, che porta poi all'AD, e un'ipotesi vascolareche potrebbe portare sempre all'AD. Perché, di fatto, il deficit perfusivo provocauna crisi energetica neuronale, mitocondriale, che poi si traduce sempre in undanno neuronale! Perché un vascolare è demente? Perché gli muoino i neuroni!Non perché è vascolare. Ma il link non è soltanto che il neurone muore perchédiventa ipossico, che non gli arriva più l'ossigeno, il neurone muore per una cascatadi eventi che sono innescati dall'ipoperfusione.Quindi, nel vecchio, la forma pura vascolare, la forma pura AD sono molto rare,esistono queste forme di grande commistione. Ci sono molti punti di contatto tra ledue demenze. Molti fattori di rischio.Nelle vascolari, cosa succede? Si possono chiudere i grossi vasi, e quindi si hanno icosiddetti infarti strategici: tu hai un grosso ictus, entro l'anno la demenza. Là c'èpoco dubbio; oppure hai la multi-infartuale e anche qui c'è poco dubbio; puoi avereperò le forme cosiddette sottocorticali, cioè con stato lacunare (è la cosidettamalattia di Binswanger, è l'encefalopatia sottocorticale tipica del paziente iperteso, ed èuna leucoencefalopatia, che alla TC si vede come degenerazione della sostanzabianca periventricolare – tutte le TC dei vecchi sono refertate così, perché hanno unpo' tutti queste alterazioni d'imaging. Poi quanto peso clinico abbia, lo devi scopriretu).Un grosso emboolo può provenire dalla carotide, ma dalla carotide possono venireanche piccoli emboli, e quindi avere la multi-infartuale. Sapete che c'è ilcardioembolismo soprattuto nel paziente con la fibrillazione atriale, ma ci sonoanche casi in cui si chiudono delle arteriole, quindi gli infarti sono autoctoni,intracerebrali, e questi partono dalla arteriolosclerosi, cioè la sclerosi delle arteriole.Soprattutto per angiopatia amiloide cerebrale.L'ipertensione e il declino cognitivo, dicevo prima. L'iperteso cosa avrà? Laarteriolosclerosi. Le arteriole si possono occludere. Quindi hai dei piccoli infartilacunari, quindi l'encefalopatia multilacunare. Poi hai una cronica ipoperfusione, e

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quindi infarti completi, degenerazione della sostanza bianca periventricolare e unamalattia che si chiama malattia di Binswanger.Ma l'ipertensione non dà soltanto l'arteriolosclerosi. Perché dobbiamo pensareanche alla terapia antipertensiva. Cioè, agli episodi ipotensivi conseguenti agliantipertensivi in eccesso, e questo è purtroppo spesso causa di demielinizzazione equindi anche di alterazione delle funzioni cognitive.Il fumo quadruplica il rischio.

Attualmemene stanno studiando dei cerotti alla nicotina, o meglio dei cerotti che abbiamo l'azionemimetica colinergica senza gli effetti negativi tipici della nicotina per lo stimolo delle funzionicognitive. Chi fuma, sa benissimo che se si fuma due sigarette prima di un esame, non soltantovince lo stress dell'esame, ma attiva realmente i neuroni. Così come fa una riunione e fuma, primaha bisogno di fumare, perché il fumo in realtà attiva neuronalmente, ma attiva in modo transitorioed effimero, mentre la cronica somministrzione fa solo anno. Sia vascolare (prevalentemente) maanche neuronale. Non è un'istigazione al fumo. Anzi, è il contrario.

Il diabete è un fattore di rischio sia per la forma vascolare che per AD. Per vascolareattraverso l'aterosclerosi. Ma per AD attraverso l'insulina. Sapete che c'è uniperinsulinismo nel diabete. Bene. Sembra che l'iperinsulinismo abbia un'azionetossica a livello neuronale sull'aumentata secrezione e poi distruzione dell'amiloide.Così come c'è la glucotossicità. La glucotossicità incrementa lo stress ossidativo eincrementa gli AGE (i prodotti gli glicazione avanzata delle proteine).E allora, le forme miste. Le forme miste perché si spiegano negli anziani? Sispiegano perché l'invecchiamento, i fattori genetici, l'ipertensione,l'ipercolesterolemia, accelerano l'invecchiamento vascolare, quindi un processoarterio-aterosclerotico, ma spingono l'acceleratore anche sulla leucodegenerazione.Quindi, la forma degerativa e la forma vascolare pura spesso coesistono dandoluogo dalla forma mista.

E infatti, se poi uno ci riflette, AD e Binswanger, sono due grandissimi della neuropsichiatria acavallo tra il 1800 e il 1900 che vedevano pazienti diversi e che in quei tempi hanno fatto dellediagnosi con le ipotesi fisiopatogiche che reggono ai tempi e che sfidano le PET. Le PET oggiservono a confermare le loro diagnosi che erano puramente cliniche. Questo è il bello del lavoroche facciamo, che noi oggi ci arriviamo così, e diciamo corticale, sottocorticale, ci sembra tuttomolto facile. A quell'epoca non era niente facile. Eppure loro lo avevano fatto però, proprio perchéc'era un modo diverso di lavorare, i pazienti erano molto diversi da quelli di oggi. I pazienti eranomolto più puliti. Cioè, il paziente con l'AD difficilmente aveva comorbilità. La comorbilità è fruttodella sopravvivenza lunga che vi dicevo io. C'è il tempo perché tutte le malattie si appalesino. Epiù invecchi, più te ne vengono! Mentre loro lavoravano su quadri patologici più chiari, più netti,perché spesso il paziente era monopatologia. Questa era forse un vantaggio che avevano lororispetto a noi.

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Il Nun Study of Aging and Alzheimer's Disease è stato un grande studio che havisto protagoniste le suore, che si sono poi sottoposte all'autopsia, dopo aver dato ilconsenso in vita. Molte suore, che non avevano la demenza, avevano i segnineuropatologici di demenza e viceversa, quelle dementi non avevano i segnineuropatologici della demenza. Questo vuol dire che, purtroppo, le certezze nonsono sempre tali.4.2 Clinica

I sintomi sono quelli cognitivi e non cognitivi. Quelli cognitivi sono il deficit dellamemoria, il deficit dell'orientamento tempro-spaziale, l'aprassia, l'agnosia, questa èdottrina neurologica che studiate in neurologia. I sintomi non cognitivi sono ideliri, le allucinazioni, le agitazioni, le alterazioni dell'umore e della personalità,tutte cose che spesso sono presenti nel soggetto che invecchia perché è un soggettofacilmente che invecchia dopo la pensione e comincia ad avere il disturbodell'affettività, comincia ad avere la riduzione del tono dell'uomore, comincia perquesto a dimenticare e allora cominciano i problemi di interpretazione di un dato! Eallora è depresso o comincia a diventare demente? Cioè ha la pseudodemenzadepressiva oppure no?Deficit cognitivo si può appalesare con l'amnesia, quindi ridotta capacità diricordare. Disorientamento temporo-spaziale, con l'afasia, che è la ridotta capacitàdi esprimersi o di comprendere a seconda che sia espressiva, motoria, o sensitiva;l'aprassia, così la ridotta capacità di programmare le attività; l'agnosia, non riesce aidentificare le cose; alterazione della capacità critica e di giudizio è unacomplicanza tardiva; l'attenzione, che si riduce; e poi sintomi tardivi non cognitivi,cioè la psicosi, cioè il delirio, che spesso è strutturato, misidentificazioni,allucinazioni, fenomeni dispercettivi in genere (vedono presenze, sentono voci...).

Io ho avuto una paziente che prima di portarla in ambulatorio, avevano chiamato l'esorcista.Perché la famiglia dava molto credito alla madre la quale aveva un esordio di demenza noncognitivo, perché la memoria era buona. La madre stava esordendo con una forma a corpi di Lewyche spesso esordisce con allucinazione. La signora cominciava a parlare con un interlocutore chenon esisteva, che era una presenza che lei avvertiva. E siccome la famiglia non la percepiva comedemente perché si ricordava tutto, non aveva problemi di memoria (ancora, li avrebbe sviluppatidopo), la prima cosa che fecero, siccome stavano in un piccolo paesino, insomma grande visionedei problemi, fu chiamare il sacerdote, l'esorcista, il quale ha detto loro: "No, nta sta casa si sunnul'anciuli – così è stato refertato –, e quindi putiti annari unni dutturi." Quindi sono arrivati dalmedico dopo aver escluso il demone. Però è una cosa che succede molto frequentemente. Nonquesta, chiaramente, ma quella dell'esordio con sintomo dispercettivo.

Quando ci sono questi disturbi, è chiaro, se uno ha 25, 30 anni, pensi che forse èschizofrenico, se ha 80 devi pensare che stia esordendo una demenza.

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Al paziente va fatta l'anamnesi. Se tu fai una buona anamnesi, già hai in tasca ladiagnosi di demenza, perché le demenze all'esordio sono tutte diverse, poi sonotutte uguali. Quando il paziente comincia a non mangiare più, a mettersi a letto,avere disturbi del comportamento, sono tutti uguali. Ma all'inizio sono tutti diversi.Quindi devi fare una buona anamnesi cognitiva col malato, ma soprattuto colfamiliare. Perché alcune cosa il malato, soprattutto quando è all'inizio, non te le diràmai! Il malato misidentifica, non vuole accettare l'idea di stare male. E quindi dicequello che vuole. All'inizio ha consapevolezza della malattia, quindi minimizza.Adattare le anamnesi al grado di scolarità e alla diversità sociale/lavorativa delsoggetto, fare una batteria testistica, fare esami strumentali, cominciare con ladiagnostica differenziale, tenere conto di delirium e di depressione.

Due cose non dovete mai fare: se il soggetto ha uno stato confusionale acuto, non dovete dire che èdemente. Il paziente che ha il delirium, entra in ospedale, che ha la polminite, che 40 mmHg dipO2, 60 mmHg di pCO2, ipoteso, disidratato, disionico, iponatriemico, ed è agitato e confuso, non èun demente. Ma è questo per la cultura medica e infermieristica. Se arriva il novantenne portatodal pronto soccorso con quelle malattie che vi dicevo, grida, si agita, si strappa il catetere, "èdemente, che ci dobbiamo fare?" Questo dicono. "Il familiare non aiuta?" Il familiare aiuta ma... Ilmedico pure ha un suo profilo di psicopatologia, perché il medico è convinto che è sempreingannato dal paziente e dal familiare che non gli dicono tutta la verità. Perché noi pure siamo unacategoria particolare. Quando ti dicono "fino a una settimana fa ragionava", tu pensi "sì, sì, questitutti così dicono, chissà che dicono..." E tu, scherzando, dici "sì, guidava anche la macchina, ciscommetto". La tendenza è questa, scetticismo assoluto, che invece non deve fare parte dellacultura medica. Devi imparare a fidarti. Poi, se uno prende le cantonate perché si è fidato, secondome, ci sta. Se uno prende le cantonate perché sei mal fidato, non va bene, sei in cattiva fede.Intellettualmente è disonesto.

Se tu sei di fronte ad uno stato confusionario acuto, non ti permetter di dire che èdemente. Lo potrà anche essere, perché spesso c'è il delirium sovrapposto. Neldemente è frequente, è più facile che sia delirante un demente che un non demente.Questo è lapalissiano. O se è francamente depresso. Un soggetto che ha ladepressione, prima gli fai 6 mesi di trattamento anti-depressivo, e poi lo valuticognitivamente, quando il suo umore è migliorato. Non valutare maicognitivamente un depresso, perché non è interessato al problema. Lui non ricordaperché non gli frega di ricordare. Chiaramente incosciamente. Il problema non è lamemoria. Il problema è che affettivamente quel soggetto è distrutto, il senso ditristezza, il tedium, non gli consente di vedere nulla. La depressione è la perditadella speranza, per definizione, quindi che gliene sta fregando quando tu gli fai testdi fare 100-7 93-7. Non ti risponde. È mutacico al test il depresso. Mentre l'AD, 100-7 ti dice 18. Che giorno è oggi? Il 15/04. Il demente, per non fare capire che èdemente, ti dà la risposta pronta perché pensa di ingannarti, finché ha la possibilitàdi rispondere. Quando la demenza è troppo severa, purtroppo non risponde più.

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Delirium e demenza possono essere confusi. Bisogna essere attenti a dire "nonposso dire che è demente", non lo devi escludere. Tu, mentre uno ha il delirium,devi escludere la possibilità di fare la diagnosi, ma poi lo può essere.Il delirium però ha un esordio acuto, improvviso, questa è la differenza. Il decorso èfluttuante. Mentre il demente ha un decorso più lento e graduale e soprattutto unesordio più subdolo.La depressione tipica dell'uomo che va in pensione, che si mette sulla panchina, chediventa sedentario... Tutto parte della sindome da isolamento. Il soggetto sideprime , diventa obeso, è sedentario, ha il bastone, verosimilmente ha un'obesitàsarcopenica, è tutto ciccia e non ha muscoli. Rimpiange la fabbrica. Forse quandoandava a lavorare era scontento di farlo, ma ora è scontento di non andarci. Illavoro è così: scontenta sempre, prima e dopo. Per chi ce l'ha.Le donne invece avevano la cosiddetta sindrome del nido vuoto, prima. Ora hannola sindrome del nido pieno. Perché il problema fino a qualche anno fa – e ancoraper alcune donne il problema è questo –, vedono che la casa che si svuota, i figli sisposano, lasciano la fotografia. Il marito dice "farò tardi 'sta sera" e a lei non restache accendere la sigaretta, bere un bichiere di vino e prendere Lexodan a tempesta.Ora c'è anche il problema delle donne che invece hanno 70, 80 anni e si ritrovano ilfiglio di 40, 50 anni sul groppone da gestire. E non ce la fanno più perché volevanoun attimino essere meno oberate di lavoro.E allora, se sei davanti a quell'uomo o a quella donna nel tuo ambulatorio, primatratta loro la depressione, anche farmacologicamente, ovviamente, e poi pensa allasua cognitività. Perché la depressione però ha un problema. La depressione puòanche mascherare la demenza. Quindi oltre ad esserci la questione demenzadepressiva (sembra demente e non lo è), può essere la depressione il sintomo di esordiodella demenza. E spesso l'AD esordisce con la depressione. Ed è tanto più fortequanto c'è più inside, quanto più il paziente ha consapevolezza di sé e della suamalattia. Uno che sa che sta diventando demente, è depresso. Allora la famiglia siaccorgerà più facilmente che è depresso e non che è demente, perché la demenza lanasconde.I criteri del DSM5 sono chiari, l'importante è questo: significativa riduzionedell'attività sociale ed occupazionale. Se non c'è questa, non c'è la diagnosi didemenza. Per esistono i criteri per tipo di demenza. L'AD fa fa riferimento ai criteridi Binswanger. La demenza vascolare, i criteri NINDS-AIREN. Sopratutto, la cosapiù importante, è la relazione temporale, cioè prima ci vogliono gli eventi vascolari.Un singolo infarto strategico o multipli infarti, poi la demenza. La scala diHachinski ti consente di fare un po' chiarezza tra una forma e l'altra. C'è uno scoreal di sotto o al di sopra del quale puoi ipotizzare che prevalentemete è vascolare odegenerativo.

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"La competenza di chi è?" Dipende da qual è il quadro clinico che fa emergere ilproblema. Non è tanto un concetto di pertinenza, è chi vede il malato in quelmomento. Il concetto qual è? Che se il paziente viene nel mio ambulatorio digeriatria, perché io lo seguo ottantenne diabetico, iperteso, e mi comincio adaccorgere che è continuamente compromesso e lui non me lo dice, la valutazionecognitiva fa parte della valutazione multidimensionale, che è il cuore dellageriatria. Noi non abbiamo, a differenza degli altri specialisti, uno strumento inmano, non abbiamo una sonda, non abbiamo niente. Il nostro strumento si chiamavalutazione multidimensionale. Dobbiamo valutare sotto tutti i domini dellasalute un anziano, cognitivamente, affettivamente, la sua andatura, il suo equilibrio,la forza muscolare... Facendo tutta la valutazione, facciamo emergere i problemi e limettiamo in ordine di priorità. Un deterioramento cognitivo, che al paziente nonfregava niente e nemmeno al familiare che dice "va be', è invecchiato", non vienedenunciato perché pensano sia normale a quell'età. Lo fai emergere tu perché, nelmomento in cui lo valuti e gli fai il Mini Mental State Examination, vedi che ha unlivello di 24, e allora ti poni il problema. E al quel punto ti poni il problema, se haun MDI, lo lascio stare com'è, lo osservo e vediamo dove va ad evolvere. Ma se miaccorgo che invece clinicamente dà segno di sé come malattia e quindi è unademenza, allora lo devo cominicare a trattare. Se invece è il paziente che viene date, il paziente con demenza, se l'esordio è con i disturbi del comportamento, lovedrà per primo lo psichiatra. Se esordisce con tremore, con cadute, con sintomiparkinsoniani o se è un vascolare, esordisce con segni di lato, lo verdà il neurologo.Se invece non esordisce con questi sintomi ma è tutto molto sfumato, moltoaspecifico e tutta la storia si concretizza in "ho senso di sbandamento, ho senso diconfusione mentale", cioè i sintomi sono molto vaghi, e allora questi vengono piùspesso da noi.Ci sono i capitolo delle sindromi geriatriche sono lo stato confusionale, losbandamento, che poi sarebbe il dizziness degli Americani, cioè ci sono dei grandicapitoli. Le cadute... Se il soggetto cade, teoricamente dovrebbe andare dal geriatraperché i motivi di caduta sono tantissimi. Dall'osteoporosi alla sincope, aqualunque altra cosa, alla ipersensibilità barorecettoriale. A quel punto hai bisognoo di fare la consulenza neurologica, cardiologica, etc, etc, oppure di fare lavalutazione geriatrica.Se i segni motori precedeno il declino cognitivo, è PD. Se invece il deficit cognitivoprecede i sintomi motori, allora è LBD. Per la LBD la cosa importante è che, oltre aldecadimento cognitivo, ci devono essere fluttuazioni della cognitività, attenzione ecoscienza, fluttuazioni all'interno della stessa giornata. Cioè il paziente, se tudurante la stessa giornata gli fai il Mini Mental 4 volte, una volta lo trovi 5, unavolta lo trovi 25, questo vuol dire. Le allucinazioni visive ricorrenti, strutturate e

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dettagliate e il parkinsonismo. Ma anche le cadute, la sincope, la sensibiliàesagerata ai neurolettici, il paziente ha l'allucinazione all'esordio. Tu perl'allucinazione cosa fai? Il neurolettico. E allora, se a quel paziente che esordisce conallucinazione gli fai una fiala di aloperidolo e lo stendi, definitivamnete, quellomolto probabilmente ha la LBD. Perché? Cos'è l'aloperidolo? Il prototipo dineurolettico, agisce sul recettore della dopamina. E quindi, se il paziente ha un'α-sinucleinopatia, ha un deficit dopaminergico. Il Parkinson ha un deficitdopaminergico. Se a quel paziente faccio una fiala di neurolettico, che è unantidopaminergico, lo stendo all'improvviso e lo mando in malattiaextrapiramidale, diventa subito rigido, trema... E allora questa è esagerataipersensibilità, un criterio ex adiuvantibus per dire che ha una LBD, cioè che il suosistema dopaminergico cerebrale se ne sta andando. Solo che se tu hai il PD delparkinsonismo, il sistema dopaminergico che nel paziente si sta strafottendo èsoltanto il nigrostriatale e il problema che ha è solo motorio. Se ha una LBD, l'α-sinucleina si è depositata all'interno della corteccia. E quindi non gli dai soltanto ilproblema motorio, ma gli dai anche il problema del peggiorargli la sua cognitività.Le allucinazioni visive, i segni extrairamidali, e impairment visuo-spaziale sono latriade del della LBD.Poi c'è la demenza fronto-temporale, che è una demenza ad esordio molto piùinsidioso. C'è molta familiarità e c'è molto esordio condisturbi del comportamento,soprattutto della condotta personale, sono tutti sintomi frontali. Una volta sichiamava demenza di Pick. Poi è andata in disuso, si chiama frontotemporale. Peròè una demenza che se la cerchi, la trovi.

La medicina funziona così: tu, per fare diagnosi, devi conoscere la malattia. Quindi tu i segni e isintomi i malati te li dicono sempre. Tu gli attribuirai la malattia che tu conosci. Se tu conosci labronchite, per te tutte le tossi che ti passano davanti, saranno al 100 % tutte bronchiti, perché tuquella sai. Se tu sai che esistono 100 malattie che si manifestano con la tosse, allora quello puòavere una di quelle 100 malattie. Se tu conosci un AD, avranno tutti l'AD. Se tu conosci tutte leforme di demenza, riuscirai a incasellarli ciascuno nella sua forma nosografica di demenza. Ripeto:queste si fanno dall'anamnesi le diagnosi, perché è all'esordio che cambia la demenza, poi non più.

Se c'è difficoltà nel linguaggio, come il linguagio stereotipato, ripetitivo, ma anchel'endolalia, cioè il paziente che fa "ahiahiahi" e che sbatte sempre. Se voi andate inqualche di riposo, notate che c'è qualche vecchio sulla sedia a rotele che dice lastessa parola in continuazione sbattendo forse anche il piede, il braccio. E questesono stereotipie che possono essere coordinate e associate a disturbi della condotta,a profonda disinibizione. Alcune volte ci può essere anche l'ipersessualità, che puòesserci anche nell'AD. Ad esempio, i pazienti anziani che cominciano ad averemasturbazioni eccessive, sembra che non esistono ma esistono queste cose, e sono

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esordio di emenze di questo tipo, perché hanno segni di liberazione frontale.L'afasia progressiva primaria, è una forma che poi può progredire in demenza. Madi questo di parleranno molto bene i neurologi.Quadro clinico nei grandi capitoli, nell'AD si comprometterà all'esordio di più lamemoria. Nella vascolare il linguaggio ma anche l'attenzione, la pianificazione, masoprattutto, quando andrai a fare un esame neurologico, troverai segni focali dellostroke o disturbo della marcia, tipico sottocorticale.Altra cosa importante quando la demenza è a maggiore estrinsecazionesottocorticale, il problema motorio è prevalente su quello congnitivo, quindi ilpaziente camminerà peggio di come ragionerà, e la sua memoria sarà semprerelativamente conservata rispetto invece alla comprossione che avrà nelladeambulazione. A quello poi verrà anche il tremore col tempo, e quindi poisvilupperà anche il parkinsonismo vascolare. Mentre, la sua funzione corticale beneo male continuerà ad essere accettabile.Nella LBD invece delirio, allucinazioni, e stato confusionale fin dall'esordio confluttuazioni, ma quando poi gli fai l'esame neurologico ha segni extrapiramidali. Efluttua. E campa anche di meno. Perché un AD campa 10-12 in media, un LBD 3-7anni! Il fronto-temporale, alterazione del comportamento, disturbi del linguaggio,neurologicamente segni di liberazione frontale, una progressione più graduale, unavariabilità più elevata della sopravvivenza, tanto basso quanto alto. Alla fine,quando i pazienti sono mutatici positivi, incontinenti, non si alimentano, noncamminano, stanno al letto, sono disfagici, si fanno le infezioni e le piaghe, a quelpunto sono tutti uguali. Diventa riferito l'esordio. Perché, se un paziente è in quelmodo, o che abbia la LBD o che abbia l'AD, cosa cambia? Là devi stare attento allepiaghe, all'ab ingestis... Le problematiche cambiano, la diagnosi è ininfluente. Ladiagnosi è molto interessante farla subito, all'esordio.Le complicanze nelle fasi lievi e moderate sono i danni da incidenti domestici,perché il paziente mette in pericolo se stesso, è disorientato, si può perdere, malnutrito. Nelle fasi avanzate invece cade, è mal nutritio, è incontinente, allettato, hale piaghe.

4.3 Approccio all'anziano demente

Come si apprioccia un anziano demente? Devi fare la valutazione della demenza.Della demenza e della sua morbilità, e dei farmaci che prende per le altre malattie,prima di capire come lo puoi trattare per le demenze. Valutare lo studio funzionale.Quel paziente quanta autonomia funzionale residua ha ancora? E fargli fare le coseper cui è autonomo, anche se demente. L'anziano demente può continuare a farequello che può fare, ma va supervisionato. Se lui è in grado di lavarsi, vestirsi,

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andare in bagno, lo deve fare, ma con qualcuno accanto che lo supervisioni, che loguidi, perché è facile che andrà di corpo nel bidè, perché non ha la identificazionedel bagno, del water e del bidè. Non per quello gli devi mettere il pannlone, perchéva di corpo nel bidè. Lo devi accompagnare in bango e devi fare in modo che sisieda sul water. Questo è l'approccio a un paziente. Non risolvere il sintomo con iltuo provvedimento di comodo, o mettergli il catetere se si urina addosso.

Il cateterismo selvaggio è una mal practise, perché il cataterismo evidentemente induce il delirio.Perché se tu prendi il paziente e gli metti il corpo estraneo, è inevitabile che quello si incazza. Undemente ha il modo di manifestare la propria incazzatura che è particolare, cioè diventaaggressivo. Ma non è un paziente aggressivo, è un paziente a cui tu hai messo il catetere e perquesto motivo è diventato aggressivo. Quindi noi dobbiamo anche essere capaci di interagire colpaziente. Di capire che una malattia ha determinate caratteristiche. Quando sono di guardia earrivano gli anziani di notte, la prima cosa che fanno appena arrivano è mettegli il catetere. Tuprendi uno, che già in ospedale non ci voleva andare, perché uno a 90 anni in ospedale non civuole andare, si ritrova su un letto, in una stanza che non conosce, con persone che non conosce,che senza dirgli niente lo spogliano, lo mettono nudo, e già un anziano ha un po' di pudore, non sifa vedere, figurati se si fa spogliare, eppure viene spogliato di forza, senza dirgli niente. Perché nongli dicono "gentilmente, sa, adesso faremo una procedura, le inseriremo un catetere in modo che leipotrà urinare..." Non gli dicono niente. Lo spogliano e poi gli mettono un catetere. Se quello gli dàuna moffa alla infermiera, io credo che è una reazione assolutamente normale. Io non dico neancheche è confuso o agitato. Dico che è normale. Se lo facessero a me...! A me non lo fanno, a me diconoquello che fanno. Mica mi spogliano! Mi dicono: si spogli che le mettiamo un caterere. Mentre, c'èquasi la tendenza a violare la vita privata di un vecchio perché è come se non avesse la dignità diuno più giovane. Per il semplice fatto che non è in grado di difendersi. Perché al più giovane dici lecose e al più vecchio no? Perché tu sai che a quello più giovane non glielo dici, ti massacra, soloquesto. Non è che c'è rispetto. Perché, se tu hai rispetto della persona, lo rispetti a 30 e a 90 anni. Setu a 30 anni gli spieghi e gli dici tutto, e a 90 anni non più, vuol dire che tu non hai rispetto dellapersona, ma hai paura della persona. E allora, se tu hai paura del trentenne che ti denuncia, che tialza mani, qualunque cosa, allora dici tutto. Al novantenne che non ti denuncia perché non andràmai dai carabinieri che non ti alzerà mani perché non ce la fa, e allora dai il peggio di te, se faisoprattutto il medico o l'infermiere. Almeno sapere che, uscendo da un corso di geriatria, che a 90anni bisogna portare il rispetto che porti a chiunque altro.

Quando fai il trattamento e pensi alla demenza, pensi anche alle altre malattie,pensi al processo riabilitativo, al supporto alle famiglia, alla continuità assistenziale,cioè a dove curare un ammalato. Nella demenza devi pensare che la devi trattaresenza farmaci, cioè una terapia di orientamento, una terapia occupazionale, oppureal trattamento farmacologico, farmacologico per i disturbi cognitivi e non cognitivi.Poi fare anche prevenzione e trattamento delle complicanze.Questo quadro così complesso è tipicamente la visione geriatrica della malattia. Setu prendi l'AD visto dal neurologo significa hai la malattia di AD, i miei farmaci adisposizione sono questi 3. Ti do uno di questi tre farmaci e ho fatto il mio lavoro.

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Mentre io penso alla demenza, alla comorbilità, agli altri farmaci, a quanto ancora èautosufficiente, a come dire alla famiglia come gestirlo per farlo mantenereautosufficiente, a come fare la rabilitazione, a qual è il luogo di cura migliore percurarlo.

Questa si chiama cure, che poi diventa care, cioè cura che poi diventa prendersi cura. Il prendersicura è diverso dal curare, perché per curare io faccio la ricetta e me ne esco col vento di terra. Ilprendersi cura significa farsi carico non della malattia ma del malato, non del malato ma dellapersona e della famiglia, che, sprovveduta, non sa mai cosa deve fare. E tu devi dargli un pochinodi indicazioni, che sono superiori a qualunque altra ricetta del mondo. La ricetta lava la nostracoscienza. Io chiddu chi avia fari ciù fici, ciu dissi. E invece non funziona così.

I farmaci per il disturbo cognitivo in Italia:1. donepezil;2. rivastigmina;3. galantamina;4. (a cui poi si è agiunta la) memantina.

Cosa fanno? I primi tre sono inibitori dell'acetilcolina esterasi, l'enzima che degradal'acetilcolina. Quindi, se io inibisco quell'enzima, ho più acetilcolina nel vallosinaptico. Ormai ci sono pure i generici di questi farmaci, perché son passati tantianni. Il donepezil si usa in monosomministrazione giornaliera tra 5-10mg, larivastigmina tra 3 -12 mg in due somministrazioni per os o per ceretto, lagalantamina una sominitrazione per os.Il problema di questi farmaci è che sono dei sintomatici, cioè non curano lamalattia. Un gruppo di disturbi soprattutto cognitivi, per un tempo che è di circaun anno.La memantina invece agisce sul recettore NMDA del glutammato e bloccal'iperreattività glutammatergica e ha un buon profilo di efficacia e di tollerabilità. Sipuò associare agli altri. Ricordate però che i tre farmaci, siccome sonoanticolinesterasici, cosa fanno? Riducono la frequenza cardiaca, allungano il PQ,peggiorano la branca sinistra... Quindi hanno diverse controindicazioni, bisognastudiare il paziente.Quando iniziare il trattamento? Noi scientificamente diciamo in MCI, ma poi neifatti non lo possiamo fare. Quindi vi dicevo prima o gli diciamo che ha già lademenza e ha l'AD, perché per le altre non possiamo prescrivere, oppure nonpossiamo prescrivere nulla. O, se glielo prescriviamo, glielo dobbiamo farecomprare.Nella demenza vascolare c'è un altro grande punto interrogativo, tranne perl'aspirina e la ticlopidina, che sono cardini della terapia aterosclerotica, che si fanno.

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Tutti il resto niente. Ginkgo biloba, qua parliamo di tutti questi integratori che tral'altro costano fior di soldoni. Fai spendere 30-40 euro. Ci sono prodotti conl'acetilcolina, c'è la colina alfloscerato, ci sono gli antiossidanti, ci sono gliantiossidanti del cacao. È a moda, gli integratori sono a moda. Spendi soldi, nonconcludi niente. Io non me la sento a uno che prende 500 euro di pensione di farspendere 50 euro al mese di queste cose. Va e si compra il pesce tutte le settimane, efa un favore alla sua salute. Con l'integratore, lo urini e lo mandi di corpo e non tene resta niente.I sintomi non cognitivi: depressione dell'umore, depressione, eufria, disturbipsicotici, allucinazioni, di personalità d'ansia, d'agitazione, attività motoriaaberrante, come ad esempio frugare notturno, le stereotipie, il vagabondaggio, ilvandeling. I disturbi neurovegetativi, disturbi del sonno, disturbi dell'appetito, delcomportamento sessuale. Questi sono disturbi non cognitivi che poi sono quelli chepoi allarmano di più le famiglie, sono quelli che poi creano dei disagi. E qua comelavoriamo? Dal punto di vista dei farmaci lavoriamo o con neurolettici tipici mahanno troppi effetti collaterali, cioè parkinsonizzano troppo, troppi disturbi extra-piramidali; o con quelli atipici, sempre impiego off-label, questo sia chiaro. Lidiamo ma non li dovremmo dare. E quali sono?

1. Clozapina;2. risperidone;3. olanzapina;4. quetiapina.

La clozapina è il prototipo precursore. Dà un problemone più nell'anziano che neglialtri, perché nell'anziano è un problema che diventa poi organizzativo, cioè laclozapina dà agranulocitosi, cioè devi fare un emocromo ogni 20 giorni, ogni 2settimane. E come glielo fai ad un vecchio? Risperidone e olanzapina danno piùdisturbi extrapiramidali, meglio la quetipina.Benzodiazepine, meno se ne usano, meglio è.

Però ricordatevi: se un anziano fa la benzodiazepina da quando era adulto, quella benzodiazepinanon gliela potrete togliere mai. Se quello dice "io prendo il Tavor® da 250, da quando ho 50 anni" etu pensi che a 80 è diventato rincoglionito perché ha fatto 30 anni di Tavor®, tu ti stai sbagliando. Esoprattutto, se pensi che glielo togli per farlo stare meglio, perché sappiamo che la benzodiazepinadà confusione, in realtà sbagli perché quello sta peggio perché va in deprivazione, entrerà inastinenza, perché la benzodiazepina dà dipendenza. Quindi, un vecchio, se non fa benzodiazepine,non gliele devi dare mai. Ma se il vecchio fa una benzodiazepina in cronico, puoi solo provare aridurre il dosaggio, ma non a toglierlo, se è dipendente.

Gli antidepressivi, sono tutti gli SSRI o trazodone per le alterazioni dell'umore edel sonno. Il trazodone è un grande farmaco. La carbamazepina e l'acido valproico

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sono antiepilettici ma si usano come stabilizzanti neuronali, e quindi funzionanomolto bene, solo che danno aggressività e ostilità.Le psicosi. Ricordatevi che ci sono poi le strategie comportamentali della famiglia.Dite alla famiglia di ignorare le false accuse. Se il paziente dice che vede accanto asé un animale, non dirgli che l'animale c'è e quindi instaurare un colloquio su unacosa che non esiste, ma neanche dirgli a tutti i costi che non c'è. Tipo farloconvincere che non c'è nessuno, perché è impossibile convincerlo. Quindi bisognaminimizzare o ignorare il suo disturbo. E spostare la sua attenzione su altro.Correggere eventuali difetti sensoriali. Il paziente sente e vede poco, cercare di faglifare intervento di catarratta, o protesi acustica, perché forse, migliorando i suoicontatti con la realtà, può migliorare la sua performance. Fargli mantenereun'attività fisica e socializzazione il più possibile adeguati. Distrarre l'attenzionedall'idea dominante. Mantenere l'ambiente tranquillo e rassicurante e confortare ilpaziente, sia col tono della voce sia col contatto fisico.

Questo è fondamentale. Il paziente anziano demente arriverà ad un livello tale di demeza che noncapirà più niente di quello che gli dite quando è afasico, non capisce quello dici, ma capisce comeglielo dici. Quindi, se tu gli stai dicendo che gli vuoi bene ma glielo stai urlando, e non c'è unambiente sereno e si grida, anche se gli stai manifestando affetto, lui percipirà ostilità. Se tu loinsulti e gli dici le cose peggiori ma gli tieni la mano e si sente attenzionato, lui si sente volutobene. Questo è il concetto. Quindi il paziente va rassicurato, l'ambiente deve essere sereno,tranquillo, non ci devono essere voci che si sovrappongono.

Il paziente ha difficoltà a comprendere. Molti di questi pazienti all'inizio pensano diessere sordi, o i familiari pensano che il soggetto sia sordo. E invece è una demenza.Utilizzare rinforzi positivi per l'autostima, tutte cose che funzionano molto e chefanno parte di bagaglio culturale che è la nostra sensibilità, ma che deve essereanche la nostra conoscenza. E questi consigli sono più preziosi dei consigliterapeutici farmacologici.Chiaramente la famiglia ha un forte burden, un grosso carico dell'assistenza, perchéla rete dei servizi fa acqua da tutte le parti. Tu un demente non glielo puoi affidaread una struttura, il demente va affidato ad una famiglia. Perché soltanto chi vuolebene ad una persona demente, lo può gestire. Poi certo, nei casi limite si può andarin strutture, però in linea di massima, soltanto familiari. Però i familiari vannosupportati dal medico che conosce la malattia bene, da assistenti che lo sannogestire, cioè anche i care giver, gli informali badanti, ma devono essereadeguatamente formati. Perché la famiglia non è più la famiglia patriarcale in cuic'era spazio per anziani e giovani. Ma ormai la famiglia non ha spazio per i vecchi.E prendersi carico di un genitore anziano è difficile, faticoso, genera malattia nellapersona che se ne prende carico (stress del care giver), la sindrome di Anchise.

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Anchise è il padre di Enea. Enea, quando scappa da Troja, si carica il padre sulle spalle e si porta ilfiglio per mano. Tre generazione che scappano insieme. Io credo che se oggi ci fosse una guerra,nessuna persona della mia generazione prenderebbe il padre da una parte e il figlio dall'altra. Oscappa solo o forse salva suo figlio. Credo, nell'egoismo sociale di oggi.

La cosa più frequente che noi vediamo è la vecchietta demente su una sua sedia arotelle che gira con la sua badante filippina, che non è una tristezza infinita. Èquello che si fa oggi perché la società questo richiede. Non è una condanna, anzi.Per fortuna che la signora si può pagare la badante, altrimenti sarebbe sola.La risposta sarebbe la rete dei servizi. La rete dei servizi, soprattutto i nucleiAlzheimer, che sono i nuclei dentro la RSA, dove c'è un'attenzione però ad un tipodi paziente, che sono i pazienti più aggressivi, più autolesionisti, quelli che mettonopiù in pericolo se stessi o gli altri. Questi vanno nel nucleo Alzheimer, non ipazienti gestibili a casa. I pazienti gestibili a casa devono continuare a essere gesitia casa.

Claudio Zaccone Micali

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