Corso di DietisticaAnno Accademico 2010-2011

Principi di GeriatriaLa malnutrizione nell’anziano

Chiara MussiCattedra di Geriatria

Università di Modena e Reggio Emilia

Le sindromi geriatriche (1)

• Termine che include quelle condizioni cliniche che non possono essere inserite in precise categorie di patologie specifiche

• Condizioni multifattoriali che si presentano quando l’accumulo di alterazioni a livello di diversi sistemi rende l’anziano vulnerabile a situazioni di stress (cambiamento, stimolo)

Le sindromi geriatriche (2)

• Frequenti nell’anziano, in particolare nel “frail”

• Incidono su disabilità e qualità della vita• Sono causate da fattori di rischio multipli• Agiscono non su un singolo organo bersaglio• Bersagli multipli

– Delirium– Cadute– Dizziness/sincope– Incontinenza urinaria– Piaghe da decubito– Malnutrizione

Errori genetici del metabolismo Tumori Sindromi

geriatriche

Activities of Daily Living (ADL)• FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature)

– Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Punteggio: 1

– Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Punteggio: 1

– Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. Punteggio 0

• VESTIRSI (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso di allacciature/bretelle) – Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di

assistenza. Punteggio: 1– Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto

che per allacciare le scarpe. Punteggio: 1– Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi o

rimane parzialmente o completamente svestito. Punteggio: 0

• TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) – Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza

(può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Punteggio: 1

– Ha bisogno di assistenza nell’andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell’uso del vaso da notte o della comoda. Punteggio: 0

– Non si reca in bagno per l’evacuazione. Punteggio 0 • SPOSTARSI

– Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Punteggio: 1

– Compie questi trasferimenti se aiutato. Punteggio: 0– Allettato, non esce dal letto. Punteggio: 0

• CONTINENZA DI FECI ED URINE – Controlla completamente feci e urine. Punteggio: 1– “Incidenti” occasionali. Punteggio: 0– Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il

catetere, è incontinente. Punteggio: 0

• ALIMENTAZIONE – Senza assistenza. Punteggio: 1– Assistenza solo per tagliare la carne o

imburrare il pane. Punteggio: 1– Richiede assistenza per portare il cibo alla

bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale. Punteggio:0

Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

• USARE IL TELEFONO – Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo

compone (1)– Compone solo alcuni numeri ben conosciuti (1)– E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri

(1)

– Non è capace di usare il telefono (0) • FARE LA SPESA

– Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi (1)

– E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi (0)– Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei

negozi (0)  – E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi (0)

• PREPARARE IL CIBO– Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati (1)– Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti (0)– Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta

adeguata (0)– Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti (0)

• GOVERNO della CASA – Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori

pesanti) (1)– Esegue solo compiti quotidiani leggeri, ma livello di pulizia non

suffic. (1)– Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa (0)– Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa (0)

• FARE IL BUCATO– Fa il bucato personalmente e completamente (1)– Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) (1)– Tutta la biancheria deve essere lavata da altri (0)

• MEZZI di TRASPORTO– Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto (1)– Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto pubblici (1)– Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato (1) – Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza (0)– Non si sposta per niente (0)

• ASSUNZIONE FARMACI– Prende le medicine che gli sono state prescritte (1) – Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi

separate (0)– Non è in grado di prendere le medicine da solo (0)

• USO DEL DENARO– Maneggia le proprie finanze in modo indipendente (1)– E' in grado di fare piccoli acquisti (1)– E' incapace di maneggiare i soldi (0)

CHAIR STANDING TIMED UP AND GO TEST

FUNCTIONAL REACH TEST STANDING BALANCE

DEFINIZIONE DI MALNUTRIZIONE

PERCHE’ SE NE PARLA IN GERIATRIA?

•Territorio: 5-10%•Casa di riposo: 30-60%•Ospedale: fino al 75%

La prevalenza varia in base allo strumento utilizzato

… le buone notizie …

Il recupero del 5% del peso corporeo riduce l’incidenza di

mortalità e morbilità nei pazienti istituzionalizzati

CAUSE DI MALNUTRIZIONE (1)

Ridotto introito:•Anoressia•Ipogeusia, disfagia•Edentulia•Le “tre D” (demenza, depressione, delirium) (9-42%)•Malattie neurologiche (Parkinson, ictus)•Malattie articolari•Povertà, isolamento sociale•Farmaci

CAUSE DI MALNUTRIZIONE (2)

Aumentate perdite:•Vomito, diarrea•Malassorbimento•Fistole•Piaghe da decubito•Drenaggi

CAUSE DI MALNUTRIZIONE (3)

Alterato metabolismo:•Farmaci (interazioni)•Diabete•Uremia•Ipertiroidismo

CAUSE DI MALNUTRIZIONE (4)

Aumentato fabbisogno:•Traumi•Ustioni•Interventi chirurgici•Febbre, infezioni•Polipatologia•Tumori (30%)•Piaghe da decubito

HELP!

Conseguenze della malnutrizione

o Aumentata mortalitào Aumentata morbilità (le patologie in

corso vanno peggio)o Aumentata suscettibilità alle malattie

(infezioni, piaghe da decubito …)o Aumento del tempo di degenza

La malnutrizione peggiora la sarcopenia

Esercizio fisico

Invecchiamento: Testosterone e DHEA Growth Hormone e IGF-1 Citochine Modificazioni neuromuscolari

Sarcopenia

MalnutrizioneFumo

Definizione di sarcopenia

• Riduzione della massa magra• In particolare si riducono le fibre a

risposta rapida e fasica• La massa grassa aumenta• Il peso può rimanere costante

Giovane

Anziana

Prevalenza di sarcopenia in soggetti normali e sottopeso

Body fat and skeletal muscle mass in relation to physical disability in very old men and women.

The Framingham Heart Study Visser M et al. J Gerontol Med Sci 1998; 53 A: M214-221

Quadriceps strength in frail nonagenarians: improvement with strength training

•Strength gains averaged 174% + 31% •Midthigh muscle area increased 9.0% + 4.5%.

•Mean tandem gait speed improved 48% JAMA 1990;263:3029

UCSF Division of Geriatrics Primary Care Lecture Series May 2001

Exercise Training & Nutrition

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

Exer Exer +Su

Sup Control

STUDY GROUP

% Change Muscle

strength

Exer

Exer + Su

Sup

Control

Fiatarone et al NEJM 1994

Mini Nutritional Assessment (1)

Mini Nutritional Assessment (2)

Mini Nutritional Assessment (3)

Corso di DietisticaAnno Accademico 2010-2011

Principi di GeriatriaOsteoporosi, fratture e

alimentazione

Chiara MussiCattedra di Geriatria

Università di Modena e Reggio Emilia

OsteoporosiPatologia caratterizzata da ridotta massa ossea, deterioramento della microarchitettura e del tessuto osseo che porta ad aumento della fragilità ossea e a conseguente aumento del rischio di frattura (Consensus Development Conference, 1991)

“[…] compromissione della forza dell’osso, che predispone il soggetto ad aumentato rischio di fratture. La forza dell’osso riflette primariamente l’integrazione tra densità e qualità dell’osso”.

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis,

JAMA 285:785-95; 2001

38

Patologia progressiva dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa minerale ossea e deterioramento della microarchitettura, con conseguente aumento della fragilità dell’osso e della suscettibilità alle fratture.

CON L’AVANZARE DELL’ETA’ SI VERIFICANO CAMBIAMENTI A LIVELLO DEL

RIMODELLAMENTO OSSEO CHE PORTANO A:

• AUMENTO DELLA POROSITA’

• INDEBOLIMENTO DELLA STRUTTURA

Osteoporosis in risk-and-outcome view

Qualità dell’osso Forza dell’osso

+

ArchitetturaQuota di turnoverAccumulo di danniGrado di demineralizzazioneProprietà della matrice minerale/collagene

Densità minerale ossea

Osteoporosi Frattura

Fattore di rischio OUTCOME

OSTEOPOROSI POST MENOPAUSALE: IMPATTO DELLA MANCANZA DI ESTROGENI

LA COMBINAZIONE DI AUMENTO DEL RIMODELLAMENTO OSSEO E BILANCIO NEGATIVO DELLO STESSO

E’ LA BASE DEL RAPIDO DECLINO DELLA MASSA OSSEA CHE SEGUE LA MENOPAUSA.

MODIFICAZAIONI DELL’OSSO LEGATE AL PESO MECCANICO (A) E ALLA COMPOSIZIONE CORPOREA (B)

• IL PESO MECCANICO è IL PRINCIPALE STIMOLO AMBIENTALE PER LA REGOLAZIONE DELLA MASSA OSSEA

• LA MASSA GRASSA ASSUME UN RUOLO IMPORTANTE NEL MANTENERE LA DENSITA’ MINERALE OSSEA NELLE DONNE IN POST MENOPAUSA

OMEOSTASI DEL CALCIO

• NELLE DONNE CON ETA’ SUPERIORE AI 65 ANNI IL FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO è DI 1500 mg AL GIORNO

• SE IL CALCIO NEL SANGUE è ABBONDANTE LA TIROIDE PRODUCE CALCITONINA CHE STIMOLA LA DEPOSIZIONE DEL CALCIO A LIVELLO OSSEO.

• IN CASO DI INADEGUATI LIVELLI DI CALCIO NEL SANGUE, LE GHIANDOLE PARATIROIDI PRODUCONO IL PARATORMONE (PTH) CHE STIMOLA IL RIASSORBIMENTO DEL CALCIO DALL’OSSO

Osteoporosi e osteopenia nella popolazione anziana italiana (1)

Studio ESOPO (femmine)

45

46

DISABILITA’ DA OSTEOPOROSI: FRATTURE VERTEBRLI

• INCIDENZA DOPO LA MENOPAUSA 25%

• NELLE DONNE DI 80 ANNI 40%

• LE DONNE CON FRATTURE VERTEBRALI HANNO UNA MORTALITA’ MAGGIORE DEL 15% RISPETTO ALLE ALTRE DELLA STESSA ETA’.

• LA CIFOSI DORSALE CHE NE CONSEGUE PROVOCA DOLORE, COMPLICANZE, DISABILITA’.

COMPLICANZE delle FRATTURE da COMPRESSIONE VERTEBRALE

• INATTIVITA’ PROLUNGATA• TROMBOSI VENOSA PROFONDA• PEGGIORAMENTO DELL’OSTEOPOROSI• PROGRESSIVO INDEBOLIMENTO MUSCOLARE• PERDITA DELL’INDIPENDENZA• CIFOSI E DIMINUZIONE DELL’ALTEZZA• SCHIACCIAMENTO DEGLI ORGANI INTERNI• SUBOCCLUSIONE INTESTINALE• DIMINUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ POLMONARE,

POLMONITI• BASSA AUTOSTIMA• AUMENTO DELL’ISTITUZIONALIZZAZIONE• AUMENTO DI MORTLITA’

FRATTURE DI FEMORE

• ASSOCIATE A MAGGIORE MORTALITA’, MORBILITA’ E COSTI RISPETTO AD OGNI ALTRA FATTURA OSTEOPOROTICA

• L’INCIDENZA INIZIA A SALIRE A 50 ANNI, MA DOPO I 70 DIVENTA ESPONENZIALE

• IL TASSO DI MORTALITA’ DI CHI HA AVUTO UNA FRATTURA DI FEMORE NEL PRIMO ANNO E’ MAGGIORE DEL 12-20% RISPETTO A QUELLI SIMILI PER ETA’ E SESSO

• DI COLORO CHE SOPRAVVIVONO, IL 50%RICHIEDE ASSISTENZA NEL CAMMINARE E NELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ BASALI DELLA VITA QUOTIDIANA

• IL 15-20% VIENE ISTITUZIONALIZZATO

Rischio di seconda frattura di femore

169 145 soggetti. Fratture registrate in Danimarca fra il 1977 ed il 2001. Follow up di 22 anni

Ryg et al. J Bone Miner Res 2009

Incidenza9% a 1 anno20% a 5 anni

VITAMINA D

IL FABBISOGNO GIORNALIERO è DI 700-800 UI AL GIORNO.

NON VIENE PRODOTTA DAL NOSTRO ORGANISMO, MA DEVE ESSERE ASSUNTA MEDIANTE GLI ALIMENTI.

PER ESSERE TRASFORMATA NELLA SUA FORMA ATTIVA DEVE SUBIRE UN PARTICOLARE PROCESSO.

E’ IMPORTANTE PER L’ASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO E FOSFORO.INOLTRE AGISCE DIRETTAMENTE SUL RIMODELLAMENTO OSSEO.

Maggio D et al, J Geront, 2005

Calcio

Livelli di vitamina D nella pratica clinica

Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore

Giusti et al. J Endocrinol Invest 2006

957 pazienti consecutivi ricoverati per frattura di femore in 4 centri dell’Emilia Romagna

Valori ottimali > 30 ng /ml Insufficienza 20-30 ng /mlDeficienza < 20 ng/mlCarenza < 10 ng/ml

54

30

10 6

0

10

20

30

40

50

60

<10 10-20 20-30 >30

livelli di colecalciferolo

Perc

entu

ale

dei p

azie

nti

Hip fractured patients

Matched controls

P-value

Number of subjects 160 160

Age (years) mean ± SD

84 ± 6.3

82 ± 7.6

.096

Male (No.) 20 26 .195

Institutionalized (No.) 20 22 .616

BADLs Katz Index (score) mean ± SD*

4.0 ± 2.1

3.9 ± 2.1

.503

PTH (pg/ml) mean ± SD

85 ± 74 87 ± 76 .657

Secondary HPTH (No.) 81 83 .911

Corrected Calcium (mg/dl) mean ± SD

9.4 ± 0.7

9.4 ±0.6 .875

25-hydroxyvitamin D3 (ng/ml) mean ± SD

9.4 ±11.6

9.2 ±9.1

.167

Matched hospitalised

controls

Programma di Ricerca ER 2007-2009

Parametri bioumoraliPTH normale

(N=34)PTH elevato

(N=64)p

Calcio (mg/dl) 8.60.4 8.4 0.5 0.040

Fosforo (mg/dl) 3.40.7 3.5 0.8 n.s.

Vitamina D (ng/ml) 16.714.2 11.5 8.1 0.023

Urea (mg/dl) 46.927.8 61.2 37.2 0.034

Creatinina (mg/dl) 1.10.4 1.4 0.5 0.014

Acido urico (mg/dl) 4.91.9 6.4 2.1 0.001

fT3 2.00.4 1.7 0.4 0.003

Osteoporosi e terapia specificaPTH normale

(N=34)PTH elevato

(N=64)p

Osteoporosi 3.3 13.3 0.130

Crolli vertebrali 13.3 18.3 n.s.

Malattie muscolari 0 18.3 0.008

Vitamina D 2.9 1.6 n.s.

Calcio 0 3.1 n.s.

Bifosfonati 0 6.3 n.s.

Dati espressi in %

Shneider DL, Current Osteoporosis Report 2008; 6: 100-107

Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore

Snijder et al. J Clin Endocrinol Metab 2006

Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ?

• L’ipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio.

Studio di coorte prospettico su 1231 soggetti partecipanti al Longitudinal Aging Study Amsterdam

Recurrent fallers

≥2

≥3≥4

0

5

10

15

20

25

<10 10-20 20-30 >30

Serum 25(OH)D

Perc

enta

ge (%

) of f

alle

rs in

1 y

r of

follo

w-u

p

Bischoff-Ferrari et al. JAMA 2004

Metanalisi su RCT (rischio di cadute in supplementazione di vitamina D in anziani)

Ipovitaminosi D nei pazienti con frattura di femore

Perché è necessario ottimizzare i livelli di vitamina D dopo la frattura di femore ?

• L’ipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad un elevato rischio di caduta e la supplementazione ad una riduzione del rischio.

• Gli studi sui livelli di vitamina D e rischio di fratture sono contraddittori ma la supplementazione di vitamina D riduce il rischio di frattura qualora vengano raggiunte concentrazioni di almeno 30 ng/ml

• Dopo la frattura di femore il recupero delle abilità funzionali degli arti inferiori è diverso in base ai livelli di vitamina D

• L’effetto dei farmaci antiosteoporotici è legato al livello di vitamina D ed è ridotto in presenza di iperparatiroidismo

• Anziani con severo deficit di vitamina D ed iperparatiroidismo secondario presentano, anche dopo aggiustamento per altri fattori di rischio, una mortalità più elevata

Cibi che contengono vitamina D

• La vitamina D è scarsa in tutti i tipi di dieta, a meno di non mangiare cibi fortificati.

• Molte marche di cereali per la colazione e di latte di soia o di riso sono addizionate con vitamina D.

• Tra gli alimenti più utili ci sono alcuni tipi di pesce (aringa, sgombro, sardine), l'olio di fegato di merluzzo, il burro, i formaggi grassi e le uova.

• Comunque, l'organismo è in grado di produrre vitamina D quando la pelle è esposta al sole (alla nostra latitudine è sufficiente l'esposizione di volto e le mani, per 20-30 minuti per 2-3 volte alla settimana).

Cibi che contengono Calcio

Cibi che contengono Calcio

Cibi che contengono Calcio

Vegetali a foglia verde, come il cavolo, contengono tanto calcio quanto ne contiene il latte. Altri alimenti ricchi di calcio sono: il pane bianco e integrale, i tacos, l'avena, la soia, il tofu, le mandorle, le noci del brasile, il pistacchio, i semi di girasole, di sesamo e di lino, la carruba, le carote, l'aglio, il prezzemolo, la spirulina, l'erba cipollina, le alghe, la manioca, i fichi, la papaia, il rabarbaro, la melassa...

Altri minerali

• Per assicurare una buona salute alle ossa sono necessari anche piccole quote di magnesio, fluoro, ferro, manganese

ACQUA!!!

SAN GEMINI Acqua minerale naturale ricca di Calcio (328 mg/l) e di Magnesio (17.50 mg/l). Residuo fisso: 899 mg/l

FERRARELLE Acqua minerale effervescente naturale, ricca di calcio (362 mg/l), Magnesio (18 mg/l) e Bicarbonato (1372 mg/l). Residuo fisso: 1270 mg/l. Aiuta la digestione, utile anche nell'osteoporosi e nell'ipertensione.

TERAPIA FARMACOLOGICA

• SUPPLEMENTI DI CALCIO • LA FORMA PIU’ COMUNEMENTE USATA è IL

CARBONATO DI CALCIO. • DEVE ESSERE ASSUNTO AI PASTI perchè HA

BISOGNO DELL’ACIDITA’ GASTRICA PER ESSERE DISSOLTO E ASSORBITO A LIVELLO INTESTINALE.

• E’ MEGLIO ASSORBITO SE ASSUNTO IN PICCOLE QUANTITA’ DISTRIBUITE NELLA GIORNATA.

• SUPPLEMENTI DI VITAMINA D• FAVORISCE L’ASSORBIMENTO DEL CALCIO• POTENZIA GLI EFFETTI DEI DIFOSFONATI

I COMPONENTI MINERALI DELL’OSSO CONSISTONO IN CRISTALLI COSTITUITI DA

40% CALCIO60% FOSFORO.

E’ QUINDI MOLTO IMPORTANTE MANTENERE ADEGUATI LIVELLI DI QUESTI ELEMENTI

Cibi che contengono fosforo

• www.renalgate.it/contenuto_prot_fosforo.pdf

• http://www.my-personaltrainer.it/fosforo-alimenti.htm

Tuttavia...

SE NON CADI, NON TI ROMPI...

Fattori di rischio di eventi avversi a distanza dopo frattura di femore

Non modificabili Modificabili o parzialmente modificabili

Età Sesso Comorbidità Abilità funzionale prefrattura Deterioramento cognitivo

Inadeguato management della fase acuta (soprattutto ritardo nell’intervento > 24-48ore)

Ipovitaminosi D Assenza terapia antifratturativa Insufficiente stato nutrizionale

(perdita di peso, ipoalbuminemia)

Ridotta forza muscolare Cadute ricorrenti Stato affettivo depresso

Approccio globale nella fase postacuta

• L’attenzione al paziente con frattura di femore non si deve esaurire nella fase acuta né nella immediata fase riabilitativa postacuta. La particolare incidenza di eventi avversi che si verifica nel primo anno richiede induce a ritenere necessaria una estensione dell’assistenza.

• D’altra parte non vi sono attualmente né linee guida ne dati sufficienti per stabilire con buona evidenza quale è l’approccio più efficace al paziente dopo la frattura di femore

• La terapia antifratturativa specifica è sicuramente importante ma è necessaria un approccio globale che tenga conto di tutti i fattori di rischio modificabili, in particolare il rischio di caduta, lo stato nutrizionale, il recupero della forza muscolare, lo stato affettivo oltre a sorveglianza e precoce trattamento di ogni nuova complicanza

• I modelli geriatrici, principalmente caratterizzati dalla valutazione globale e dalla integrazione multispecialistica, potrebbero essere i più adatti per un approccio globale ma è necessario che essi vengano applicati attraverso protocolli con adeguato disegno sperimentale, con cui si possa dimostrare la loro validità ed il loro vantaggio in termini di costo-beneficio.

Riduzione della perdita dei denti in anziani che assumono supplementi di calcio e vitamina D

• Studio randomizato controllato (145 anziani, 3 anni di intervento)

• Sottoposti ad esame della dentatura periodico e dettagliato

• Results:– 13% gruppo Ca/D group vs. 27% gruppo

placebo hanno perso uno o più denti nei 36 mesi di osservazione.

– Rischio=0.4 (C.I. 0.2-0.9)– Indipendentemente da altri fattori (sesso,

fumo, ecc.) Am J Med 2001:111:452-456

0

10

20

30

40

Perc

ent o

f Ind

ivid

uals

60-69 70-79 80+

Age

Data from Krasinksi et al. J Am Geriatr Soc. 1986;34:800-6.

Prevalenza di gastrite atrofica nelle varie classi di età

Gastrite atrofica• Eminentemente età-correlata• Silente• Associata ad infezione da

Helicobacter pylori

• Riduce la secrezione di acido cloridrico, pepsina e fattore intrinseco

• Riduce l’assorbimento di vitamina B12

Un deficit “marginale” di B12 può causare patologie neurodegenerative

• 141 soggetti con varie patologie neurodegenerative che sono significativamente migliorate con la somministrazione di B12

• Nessuno aveva anemia perniciosa o alto MCV

• Una minoranza aveva livelli “normali-bassi” di B12 (200-350 pg/mL)