2004, Urgenze Gastroenterologiche in Geriatria

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Urgenze gastroenterologiche nellAnziano: Diagnostica clinico-ecografica

a:omano M, Coco R, Platania M, Crif Antonello A.: Urgenze gastroenterologiche nellAnzianoiagnostica clinico-ecografica. Geriatria, 16 (S2): 49-56, 2004

Urgenze gastroenterologiche nellAnziano:

Diagnostica clinico-ecografica

Marcello ROMANO, Rosario COCO, Maurizio PLATANIA, Amelia CRIFO ANTONEL

U.O.Complessa di Geriatria e Scuola Medica Ospedaliera di Ecografia ClinicaAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione - P.O. Tomaselli - Cata

causa delle ridotte riserve funzionali e della frequente comorbidit, la presentazione cl

malattia nellAnziano frequentemente pauci-sintomatica, talora fuorviante, con tenderapido aggravamento ed a scompensi a cascata. Donde la necessit di processi diagnoterapeutici il pi possibile rapidi, tempestivi ed efficaci.ntegrazione dellapproccio clinico con lo studio ecografico nellambito della equipelutativa geriatrica, addirittura al letto del paziente, pu fornire informazioni, direttameercate ed interpretate dallo specialista geriatra, preziose soprattutto in condizioni digenza. Lecografia, infatti, costituisce una metodica di immagine in tempo reale, di relasso costo, eseguibile anche al letto dei pazienti, innocua e con una ottima accettazionrte degli stessi, facilmente ripetibile e dotata di una buona accuratezza diagnostica pe

olte condizioni patologiche, gastroenterologiche in particolare. I due principali limiti deetodica sono rappresentati dalla sua natura fortemente operatore-dipendente, che impeguati percorsi formativi, e dalla scarsa collaborazione attiva di molti anziani (incapaciapnea inspiratoria, assunzione e mantenimento di posizioni e decubiti particolari,

emenza, ecc.).urgenze gastroenterologiche rientrano in quadri sindromici a prevalente espressionedominale, che spesso pongono, soprattutto in ambito geriatrico, problemi di diagnosifferenziale con patologie non gastroenterologiche.

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Sindromi cliniche e patoaddominal nellAnziano,gastroenterologiche (GEnon

ellAnziano, a tal fine, devono essere tenuti presenti almeno due aspetti: a) la maggiorequenza di alcune condizioni patologiche (tumori, malattia diverticolare, ittero ostruttiv

o, colecistite, pancreatite, ernia jatale, malattie vascolari addominali, ecc); b) laesentazione di alterazioni di norma (quali esiti fibrosici e/o calcifici, moderata dilatazioellepatocoledoco, riduzione volumetrica e disomogeneit strutturali dorgano, ecc.), cheossono fuorviare linterpretazione delle informazioni diagnostiche.ulla base di questa impostazione, lecografia di superficie si pone come metodicategrativa dellesame obiettivo nella diagnostica addominale in urgenza. A tal fine, siilizzano sonde ultrasonografiche transaddominali, di tipo convex o settoriale da 3.5-5 Mtegrate da sonde di tipo lineare da 7.5-10 MHz per lesame delle strutture pi superficieguono gli aspetti ecografici delle principali condizioni gastroenterologiche durgenza in

eriatria, la cui interpretazione deve comunque rientrare nel contesto clinico.

PATITI ACUTEepatiti virali acute sono relativamente rare nellanziano (in relazione a precedentemunizzazione ed alle moderne misure igienico-preventive) ed i rilievi ecografici sono pecifici (epatosplenomegalia, linfadenite periportale, alterazioni parietali colecistiche da

ogosi consensuale). Non raramente, condizioni di acuto scompenso cardiaco congestiziossono indurre una sintomatologia ad espressione prevalentemente addominale, conatomegalia dolente ed aumento anche importante degli indici di funzionalit epatica. I



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esti casi lecografia, oltre a confermare lepatomegalia, consente di escludere altre cauella stessa; in particolare, lassenza di linfadenopatia perilare e laumento di calibro delne epatiche e della vena cava, la ridotta escursione respiratoria del calibro cavale,ventuale coesistenza di versamento pleurico e/o peritoneale orientano per la naturardiovascolare (ipoperfusione arteriosa, congestione venosa) dellepatite (cosiddettapatite ischemica).

Fegato da stasi: diffusa ectasia delle ven

sovra-epatiche e della vena cava inferior

ellanziano cirrotico con manifestazioni di encefalopatia acuta, lecografia trova indicazioer escludere o confermare una trombosi portale, caratterizzata dalla presenza di echi fidoluminali (con minus dei segnali-colore alleco-color-Doppler), come pure per

idenziare la presenza di segni di ipertensione portale, compresi circoli collaterali porto-stemici. In particolare, nella valutazione volumetrica della milza, in qualunque contestonico, deve essere considerato che i valori di norma nellanziano rientrano in un ambitoferiore rispetto alla popolazione giovane-adulta; sicch un diametro interpolare di 13 cormale per questultima, pu esprimere una splenomegalia nellanziano.

Trombosi venosa portale: echi fissi nel lume portale



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SCESSI ADDOMINALIi ascessi addominali possono esordire con carattere di urgenza per febbre intermittent

olore ai quadranti addominali interessati, rapido decadimento delle condizioni generali ossono localizzarsi agli organi parenchimali o in peritoneo, per lo pi quale complicanzaverticoliti, perforazioni e flogosi intestinali. Allecografia, lascesso appare per lo pi com

na formazione a contenuto fluido variamente corpuscolato, eventualmente con immagiello, di varie dimensioni. Il rilievo ecografico di riverberazioni nel contesto dellascesso

enuncia la presenza di aria, espressione di fistolizzazione enterica o di etiologia battericaerobica, indirizzando la scelta terapeutica antibiotica. Lecografia, inoltre, pu consenocedure di drenaggio eco-guidato, alternative allintervento chirurgico.

scesso epatico: a dx, raccolta liquida con immagine di livello e riverberazione da ariaeccia bianca), in tal caso proveniente da catetere di drenaggio (freccia nera); a sn,enaggio percutaneo tramite catetere inserito con guida ecografica.

TTEROecografia consente limmediata diagnosi differenziale tra forme ostruttive e non, in

pporto alla presenza o meno di dilatazione delle vie biliari intra- ed extraepatiche,dirizzando alleventuale trattamento invasivo, chirurgico o percutaneo (drenaggio biliarent biliare). stessa metodica, inoltre, spesso in grado di evidenziare la causa dellostruzione (cal

eoplasie, pancreatiti, ecc.). Anche per tali motivi, lindagine ecografica dovrebbe semprecedere leventuale ricorso a procedure pi invasive e costose quali ERCP, colangio-RM

C con mdc.particolare, una alterazione di norma spesso rilevabile nellanziano rappresentata da

oderata ed isolata ectasia dellepatocoledoco (8-9 mm), priva di rilevante significato cli



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Colecistite acuta: parete della colecisti ispessita, conaspetto stratificato; edema peri-colecistico.

EOecografia intestinale fornisce informazioni sulla distensione delle anse (normali fino a 3m), sullo spessore delle pareti intestinali (normale


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PPENDICITEappendice normale, difficilmente evidenziabile in assenza di patologia, si presenta comna struttura tubulare del diametro massimo di circa 5-6 mm. In caso di appendicite, ilscere diviene pi facilmente apprezzabile, ispessito ( >7 mm) e con aspetto stratifica associarsi il rilievo di raccolta essudatizia adiacente e di linfadenopatia satellite.

IVERTICOLITE

malattia diverticolare una condizione frequente nellAnziano. I diverticoli possono esevati allecografia sotto forma di piccole strie ecogene con riverberazioni, nel contesto troflessioni della parete colica. In caso di diverticolite, tale aspetto si rileva nel contest

n segmento colico ispessito per flogosi. E, altres, possibile il rilievo di raccolte fluideracoliche in caso di perforazione con ascessualizzazione peri-diverticolare.

Diverticolo del colon discendente: estroflessioneparietale, in cui si apprezza stria iperecogena criverberazioni da aria.

UMORI GASTRO-INTESTINALIneoplasie gastro-intestinali non costituiscono di per s una urgenza ma, soprattutto

ellanziano, possono esordire con manifestazioni acute come occlusione intestinale, dolodominale, ematemesi, melena. Lo studio ecografico del tubo digerente, in caso di

eoplasie vegetanti o stenosanti pu evidenziare un ispessimento segmentario del tratto

teressato, che nei casi pi tipici presenta profilo irregolare, con perdita della stratificazatomica, lume eccentrico e brusca demarcazione dalla parete sana.



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Tumore stenosante del colon ascend(scansione trasversale e longitudinal

Neoplasia vegetante della parete posteriore gastrica(scansione trasversale)

ALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI)orbo di Crohn e Rettocolite ulcerosa presentano allecografia un ispessimento segmentella parete intestinale (>4 mm). Nel Morbo di Chron, che pu interessare qualunque tratestinale, lispessimento esteso a tutti gli strati parietali, mentre nella colite ulcerosa

teressa solo agli strati pi superficiali, mucosa in particolare.



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Morbo di Crohn: ileo terminale conuniforme e diffuso ispessimento

parietale, aspetto stratificato e profiloregolare.

spessimento parietale flogistico differenziabile da quello neoplastico sulla base di varteri quali: entit ed estensione dellispessimento, profilo e struttura stratificata dellarete, posizione del lume, demarcazione tra parete ispessita e parete sana limitrofa. E

tres possibile la valutazione ecografica di linfadenopatia mesenterica, ascessi e fistole.

RITERIO FLOGOSI NEOPLASIAntit ispessimento Minore Maggiore

stensione longitud. Maggiore Minore

stensione trasvers. Simmetrica Asimmetricarofilo parietale Regolare Irregolare

emarcazione Graduale Bruscatratificazione Conservata Alterataosizione del lume Centrale Eccentrica

riteri ecografici differenziali tra ispessimento flogistico e neoplastico della parete intestinmodificata da M.Romano e Al.: Apparato digerente -Tumori, in AA.VV.: Ecografiaddominale, Ed. Idelson, Napoli 2000)

RNIA JATALE

Ernia jatale non costituisce una urgenza ma utile identificarla per la diagnosi differensintomi quali dolore toracico, dispnea, tosse, soprattutto se correlati al clinostatismo (azione a ingombro toracico e reflusso gastro-esofageo). Essa infatti, pu associarsi aofagite e asma. La diagnosi ecografica di ernia jatale pu essere posta rilevando unametro traverso del tratto gastro-esofageo, in scansione longitudinale e allaltezza delaframma, maggiore di 18 mm. E bene precisare, tuttavia, che la diagnosi di esofagite,mane appannaggio dellendoscopia.

MATEMESI-MELENA



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Infarto splenico.

Milza in scansione longitudinale.Area ipoecogena di aspetto cuneiforme (freccia)

NFARTO INTESTINALE riconoscere una genesi arteriosa (embolia, trombosi, prolungata ipotensione) o veno

rombosi) del distretto mesenterico ed gravato da unalta mortalit. Allecografia il tratestinale interessato pu apparire ispessito e privo di segnali vascolari alleco-color. Loudio eco-color-Doppler dei vasi mesenterici pu identificare stenosi e trombosi nei trattaminabili, per lo pi prossimali.

Infarto intestinale. Tratto colico a pareti ispessite.

RAUMInche in relazione alle frequenti cadute dellaziano, soprattutto in presenza di trauma

dominale o fratture costali, lindagine ecografica trova utile indicazione per escluderetture ed ematomi di organi parenchimali addominali e versamenti peritoneali e pleuric

RGENZE ADDOMINALI EXTRA-GASTROENTEROLOGICHEpresentazione clinica delle urgenze gastroenterologiche, nellAnziano pone spesso

oblemi di diagnosi differenziale con patologie non gastroenterologiche (aneurisma aortopatia ostruttiva, masse obiettive di incerta natura, ecc.), per la cui soluzione pu trovdicazione di primo livello lo studio ecografico delladdome.



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Romano M e Al: Follow up of splenic infarct: an ultrasonographic study. Ultrasound in medicand biology, 26, S2: 150, 2000 Romano M e Al: Apparato digerente:Tumori, in AAVV: Ecografia addominale, Idelson, Napoli2001 Romano M e Al: Ecotomografia verso esofagogastroscopia nella diagnosi di ernia jatale (worprogress). Giornale Ital di Ecografia, 3:265, 2001 Fugazzola C e Al: Ecotomografia pancreatica. In: AA.VV.: Ecografia, Vol.2, II Ed., Idelson-Gnocchi, Napoli, 2002 Romano M e Al: Ultrasound evaluation of centenarian's gallbladder. Eur J Intern Med. 15:45,2004

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