Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

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Dott Milan Massimo La preparazione alla chirurgia dei pazienti con coagulopatie congenite ed acquisite SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord San Giovanni Bosco TORINO, 21 maggio 2011
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Page 1: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Dott Milan Massimo

La preparazione alla chirurgia dei pazienti con coagulopatie

congenite ed acquisite

SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche

ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord

San Giovanni Bosco

TORINO, 21 maggio 2011

Page 2: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Tipo di

intervento

Intervento inElezione-urgenza

Fattore

emostatico

mancante

Variabili nel rischio emorragico chirurgico

Equipe

Complicanze

inattese

Severità del

deficit

Emivita del

fattore

Page 3: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Deficit Prevalenza

Fibrinogeno 1 : 1.000.000

Protrombina 1 : 2.000.000

Fattore V 1 : 1.000.000

Fattore VII 1 : 300.000

Fattore VIII

Fattore emostatico mancante

Fattore VIII

Emofilia A 1 : 10.000

Sindrome Von Willebrand 1 : 100 ( 1: 8.000 sintomatico)

Fattore IX Emofilia B 1 : 30.000

Fattore X 1 : 500.000

Fattore XI Emofilia C 1 : 1.000.000

Fattore XII 1 : 1.000.000

Fattore XIII 1 : 2.000.000

Page 4: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Malattia Concentrazione plasmatica Emivita

Emofilia A (FVIII)

Grave < 1%

8-12 oreModerata 1 – 5 %

Lieve 5 – 40 %

Emofilia B (FIX)

Grave < 1%

16 – 24 oreModerata 1 – 5 %

Severità coagulopatia

Emofilia B (FIX) 16 – 24 oreModerata 1 – 5 %

Lieve 5 – 40 %

Deficit FII < 30% 72 ore

Deficit FVII < 20 - 30% 4 – 6 ore

Emofilia C ( FXI) < 20% 60 ore

Deficit V < 20% 36 ore

Deficit X < 20% 20 – 40 ore

Deficit XIII < 5% 10 – 14 gg

Page 5: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Tipo Intervento Chirurgico

Alto rischio emorragico

Chirurgia vascolare maggiore

Chirurgia ortopedica maggiore

Chirurgia plastica

Basso rischio emorragico

Endoscopia Digestiva

Cistoscopia

Biopsie cutanee

Chirurgia oncologica maggiore

Chirurgia prostata vescica

Aneurisma aortico

Chirurgia intracranica spinale

Artroscopia

Procedure odontoiatriche

Page 6: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Paziente chirurgico

Crioprecipitato(fibrinogeno, FVII, FVIII

FVW, FXII)

Plasma

(tutti i fattori)

con coagulopatia congenita

Singoli fattori

o

Complesso

Protrombinico

Page 7: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Concentrati Fattore VIII

Emoderivati Note Ricombinanti Note

Haemate PAlbumina

vWF ( 2.54)

Kogenate

(Bayer)

Bolo

Infusione contin

Emoclot vWF (1.16) Helixate NexGenBolo

Infusione contin

FandhiAlbumina Recombinate Bolo

FandhiAlbumina

vWF( 1.57)

Recombinate

(Bayer)

Bolo

Infusione contin

AlphanateAlbumina

vWF (1.21)Advate Bolo

Beriate P RefactoBolo

Infusione contin

Hemofil AlbuminaKogenate

(Bayer)

Bolo

Infusione contin

Page 8: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Altri concentrati

Fattore IX Altri Fattori

Aimafix

(Kedrion)

Provertin UM (Baxter)

FVII

Immunine

Stim Plus

Fibrogammin P (non Italia)

FXIII Albumina

Alphanine Protromplex Tim 3Alphanine

(Alpha Terapeutic)

Protromplex Tim 3

FIX – FX - FII

Mononine

(Aventis)

Uman Complex

FIX – FX - FII

FEIBA Tim 3

PCC Attivato

BeneFix

(Baxter)Novoseven

FVII attivato

Page 9: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Fattore Nome Commerciale Unità Costo Tot Costo Unità

FVIII Emoclot 1000 U 238 € 106.728 € 448,44

FVIII Fandi 1000 U 4 € 2.024 € 506,00

FVIII Haemate P 1000 U 164 € 91.941 € 560,01

Totale 406 € 200.693

rFVIII Advate 1000 U 432 € 339.372 € 785,58

rFVIII Helixate 2000 U 168 € 251.697 € 1498,00

rFVIII Kogenate 180 € 135.432 € 752,40

Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 Territor io

rFVIII Kogenate 1000 U 180 € 135.432 € 752,40

rFVIII Kogenate 2000 U 84 € 126.403 € 1504,80

rFVIII Refacto 1000 U 271 € 204.586 € 754.93

rFVIII Refacto 2000 U 60 € 90.591 € 1509,96

1507 € 1.148.081 761,63

FIX Aimafix 500 U 492 € 159.390 € 323,96

rFVII attivato Novoseven 1 mg 11 € 11.507 € 719,24

rFVII attivato Novoseven 1,2 mg 2 € 1702 € 863,00

rFVII attivato Novoseven 5 mg 16 € 57.538 € 3.569,13

Page 10: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

• Nuovi emoderivati sono più sicuri dal

punto di vista sierologico nessun caso HIV

registrato negli ultimi 20 aa

• Minor costo

• Aumento delle profilassi su adulti e

Bambini

• Rimane problema dello sviluppo di

inibitori

Page 11: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011
Page 12: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Quali dosi e per quanto tempo?

Page 13: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Chirurgia

maggiore

Emofilia

A

Emofilia

B

Malattia von Willebrand

Tipo 1( FVIIIc-VWF >10%)

Tipo 3

Tipo 1 ( FVIIIc-VWF >10%)

Tipo 2 M-2A-2N

FarmacoConcentrato

FVIII (2%)

Concentrato

FIX (1,2%)

Concentrato

FVIII/FVW (1-2%)

Attacco Pre- Fino a catrizzazione Pre-Post

Target plasmatico 80 – 100 UI/dl 60- 80 UI/dl 50 UI/dl 60 UI/dl

Quali dosi e per quanto tempo?

Dose da infondere 40-50 UI/Kg 60-80 UI/Kg 25 – 30 UI/Kg

Mantenimento per 7 -14 giorni 7 -14 giorn 7 – 14 giorni

ogni 12 – 24 ore 12 -24 ore 12 – 48 ore

Target Plasmatico 30-60 UI/dl 30-60 UI/dl > 50 UI/dl

Dose da infondere 15-30 U/Kg 30-60 U/Kg 20 – 40 UI/Kg

Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)

Page 14: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Chirurgia

maggiore

Deficit

FVII FV FXI FXIII FII FX

FarmacoConc FVIII (1,7%)

rVIIaPFC PFC

Conc. XIII

PFCPCC (1,7%)

PCC (1,8%)

PFC

Attacco Pre -24 h Pre-post Pre Pre-post

Target plasmatico 50 mg/dl30-40

mg/dl

30-40

mg/dl5 mg/dl

40

mg/dl

40

mg/dl

30-40 UI/Kg

Quali dosi e per quanto tempo?

Dose da infondere 30-40 UI/Kg

15 - 30 mcg/Kg

30-40

ml/Kg

30-40

ml/Kg

10-20 UI/Kg

10-15 ml/ Kg

20-30

UI/Kg

20-30 UI/Kg

10-15 ml/ Kg

Mantenimento per 6 – 7 gg Fino a guarigione ferita

Emivita lunga

Monitorare

livelli fino a 5

gg dopo

Fino a guarigione ferita

ogni 4-6 h 24 h 24 h 24-48 h 12-24 h

Target Plasmatico 20 mg/dl15-20

mg/dl

15-20

mg/dl

20-30

mg/dl

15-20

mg/dl

Dose da infondere 30-40 UI/Kg

15 - 30 mcg/Kg

15-20

ml/Kg

15-20

ml/Kg

20-30

U/Kg

20-30 UI/Kg

5-10 ml/ Kg

Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)

Page 15: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Paziente chirurgicoComplesso

ProtrombinicoFattore VII

attivato

in TAO

Unità di

plasma

Page 16: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Concentrati complesso protrombinico (PCC)

• Farmaco di 1° scelta in caso di necessità di ricoagulare in

breve tempo

• In Italia disponibili 2 prodotti che non contengono

Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX,

FX )FX )

• Un prodotto contenente anche il FVII ( Confidex)

• L’effetto è immediato.

• Volume di infusione modesto (media 120 ml).

• L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb

Haemost 2007)

Page 17: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Concentrati del Complesso Protrombinico (PCC)

IIUI/ml

VIIUI/ml

IXUI/ml

XUI/ml

ProteinaC

ProteinaS

EparinaUI/ml

Uman Complex D.I.(Kedrion) 25 - 25 20 No No Si

Protromplex-T®Protromplex-T®(Baxter) 25 - 25 25 No No Si

Cofact(Sanquin) > 15 5 20 15 No No No

Confidex ® (Beriplex®)CSL Behring

31 16 29 30 Si Si Si

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Quale dose?

The number of patients reaching the target-INR 15min after the dosage of PCC was significantly higherin the group treated with an individualized dosage,compared to the group treated with a standard dose,(89% versus 43%; p <0.001).

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PCC: può indurre trombosi? SUPPLEMENT ISSUE

Thrombogenicity of Prothrombin Complex Concentrates

Michael Ko¨ hler*

Department of Transfusion Medicine, University of Go¨ ttingen, Robert-Koch-Strasse 40,

37070 Go¨ ttingen, Germany

Fattori predisponenti

Epatopatie

Emofilici ( severe emorragie intramuscolari,traumi)

Thrombosis Research 95 (1999) S13–S17.

Emofilici ( severe emorragie intramuscolari,traumi)

Interventi chirurgici ( ortopedia)

Disordini coagulativi acquisiti

Rapida somministrazione del farmaco (Menachè et al. Thromb. Diathes Haemorrh 1975

33 645-7)

Ripetute somministrazioni ( Lusher Sem Haematol 1991 28 (Supp 3) 3-5 )

Page 26: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Importante associare Vit K al PCC

Blood Reviews (2009) 23, 1-9

Page 27: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Importante associare Vit K al PCC

The effects of PCC on coagulation lasts six to eight hours in the absence of major blood loss, and as discussed above, the effects of vitamin K administered concomitantly should start within 4-6 hours; therefore, repeat dosing is usually not required.

Can J Anesth, 2010.

Page 28: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Algoritmo per la ricoagulazione con PCC

INR non conosciuto

INR 1.5-2.0 ���� 20 U/kg

INR 2.1-3.9 ���� 30 U/kg

INR 4.0- 5.9 ���� 40 U/kg

INR > 6.0 ���� 50 U/kg

INR conosciuto

25 UI/Kg + 10 mg vit K

10 mg Vit K ev in 100 ml fisiologica

Dopo 5 min. controllare INR

INR >1,5

Infondere ulteriore CCP NON SUPERARE DOSE 100 U/Kg

INR <1,5

STOP

Page 29: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Original Article

Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral

Hemorrhage

Stephan A. Mayer, M.D., Nikolai C. Brun, M.D., Ph.D., Kamilla Begtrup, M.Sc., Joseph

Broderick, M.D., Stephen Davis, M.D., Michael N. Diringer, M.D., Brett E. Skolnick, Ph.D., and

Thorsten Steiner, M.D. for the FAST Trial Investigators

Fattore VII attivato

Conclusions:Hemostatic therapy with rFVIIareduced growth of the hematomabut did not improve survival orfunctional outcome afterintracerebral hemorrhage.

N Engl J Med 2008; 358:2127-2137

Page 30: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Based on this review, we conclude that rVIIa appears to rapidlycorrect the INR; however, its clinical impact on bleeding in patientstaking warfarin remains unclear. This conclusion is based on theobservation that currently available evidence consists mainly ofsmall (1-16 patients), nonrandomized, retrospective, case seriesand case reports without adequate controls.

We thus recommend against routine use of rFVIIa in acute warfarinreversal (Grade 2C).

Page 31: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

In alternativa e, soprattutto se il CCP non è disponibile,

somministrare PLASMA FRESCO CONGELATO alla dose iniziale

di 15-30 ml/Kg. (Grado della raccomandazione 1C+)

INR ml/kg n. sacche di plasma 200 ml da utilizzare in un paziente di 70 kg

Tempo infusione

max 8 ml/min

>1,5 -2 10 3 75 min

2 - 3 15 5 125 min

3 - 4 20 7 175 min

4 - 6 25 9 225 min

> 6 30 11 275 min

Page 32: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011
Page 33: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Conc. Protrombinico vs Plasma

PLASMA

• Tempo di ricoagulazione lungo• Necessità grandi volumi

– da 1 a più litri (sovraccarico circol)

• Necessità centro trasfusionale

CONC. PROTROBINICO

• Tempo di ricoagulazione breve• Necessità piccoli volumi

– 60 ml PCC = 2000 ml FPC

• Pronta disponibilità• Necessità centro trasfusionale• Minor recupero dei fattori (max 40%)• (Makris e al Thromb Haemost 1997)• Rischio infettivo maggiore ??

– Parvovirus, virus TT, prioni

• Velocità infusione max 8 ml/min• Possibili effetti collaterali (TRALI, etc)• No rischio trombogenico

• Pronta disponibilità• Maggior recupero dei fattori ( > 50%)• (Makris e al Thromb Haemost 1997)• Rischio infettivo minore ??• (Novak e al J Thromb Haemost 2007)• Velocità infusione 8 ml/min• (Lorenz e al Blood Coagul Fibrinolysis

2007)• Possibile rischio trombogenico

Page 34: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Confronto tra prodotti antiemorragici

Uman Complex

500 UI

Confidex

500 UI

PFC Novoseven

Dose4 fl

(2000 UI)

30 UI / Kg

4 fl

(2000 UI)

30 UI / Kg

1400 ml

( 7 unità)

20 ml/Kg

5 fl

( 6 fl da 1,2 mg)

90 mcg/ Kg30 UI / Kg 30 UI / Kg 20 ml/Kg 90 mcg/ Kg

Tempo5-10 min

Bolo

5-10 min

Bolo

Da 1 a 3 h preparazione

3 ore

Infusione

2-6 min

Bolo

Costo Euro 628 994,64 462 4.315

Comparazione tra vari prodotti per ricoagulare un paziente di 70 Kg con un INR di 3.9

Page 35: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

IRN BleedingASTH

GuidelinesUK

GuidelinesACCP

Guidelines

5 - 9

No Bleeding

Standard Risk

Cease warfarin Cease warfarin

No bleeding

High risk

Cease warfarin,

Vitamina K

1.0 – 2.0 mg oral

0.5 – 1.0 mg ev

Cease warfarin,

Vitamina K

1.0 – 2.0 mg oral

Cease warfarin,

Ricoagulazione in paziente in TAO

> 9

No Bleeding

Standard Risk

Cease warfarin,

Vitamina K

2.5-5.0 mg oral

1..0 mg evCease warfarin,

2.5–5.0 mg oral vit K

No bleeding

High risk

Cease warfarin,

1.0mg vit. K1 iv.

Consider

PCC (25-50 IU/Kg) and FFP (150-300 ml)

Any Major bleeding

Cease warfarin,

5.0-10.0mg vit. K1 iv,

and

PCC (25-50 IU/Kg)

FFP (150-300 ml)

Cease warfarin,

5.0-10.0mg vit. K iv and

PCC (25-50 IU/Kg)

Cease warfarin,

10.0mg vit. K iv

and

FFP, PCC or rFVIIa

Page 36: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Tempo di reversibilità

in Trattamento

Tempo reversibilità

Complesso Protrombinico 5-15 minuti

Fattore VII attivato 10 minuti

Plasma Fresco congelato 3 – 6 ore

Vitamina K e.v. 10 – 12 ore

Vitamina K per os 24 ore

Sospensione TAO 3 – 7 gg

FCSA 2010

Page 37: Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011

Prodotto Fattore Unità Costo Totale Costo Unità

FVIIIEmoclot

1000 U12 € 5.409 € 450,80

FVIIIHaemate P

1000 U2 € 1.122 € 561,00

FVIIProvertin um

600 U31 € 14.353 € 463,00

Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 PO G. Bo sco

FVII600 U

31 € 14.353 € 463,00

PCC (3 fattori)Uman Complex

500 U121 € 19.030 € 157,27

PCC ( 4 fattori)Confidex

500 U110 € 27.352 € 248,66

rFVII attivatoNovoseven

1,2 mg2 € 1.725

€ 863,00

PlasmaOctaplas

200 ml550 36.300 € 66,00