Manuale di Medicina di Emergenza Urgenza - … · Insufficienza cardiaca acuta ed edema polmonare...

Indice

Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VPresentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Sezione 1 Il medico d’urgenza in Italia: dal territorio all’ospedale

1. Ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero 3

A. Ricciardelli, A.M. Ferrari

Organizzazione del sistema di emergenza . . . . . . . . . . . . . .4

2. Contesto di riferimento, ruolo e competenze 16

A.M. Ferrari

Sviluppo della Medicina di emergenza-urgenza nel mondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Sviluppo della Medicina di emergenza-urgenza in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Sviluppo della Medicina di emergenza-urgenza in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Quale ruolo e quali competenze per il medico di emergenza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Il medico di emergenza nella pratica quotidiana . . . . . . . . 21Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3. Responsabilità medica e aspetti di Medicina legale 25

M. Zagra

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Qualifica giuridica del medico di Pronto soccorso . . . . 25Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Attività clinica, colpa medica, responsabilità professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Consenso informato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Segreto professionale e diritto alla privacy . . . . . . . . . . . 36Certificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Accertamento e trattamento sanitario obbligatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Sezione 2 Fonti d’informazione e aggiornamento per il medico d’urgenza

4. MEDLINE 53

C. Giuffrida, S. De Petri, M. Gallitelli

MEDLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5. Linee guida cliniche 56


Qualità delle linee guida – Sistema AGREE . . . . . . . . . . . 56Dove reperire linee guida di qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Produzione delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni . . . . . 60Problema dell’applicazione delle linee guida alla realtà clinica e loro valore come strumento decisionale . . . . . 60

6. Il web 61


Editoria secondaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Altri usi di Internet nell’ambito della Medicina d’urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Sezione 3 Strumenti diagnostici di impiego immediato

7. Diagnostica ultrasonografica 67

G.A. Cibinel

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Tecniche d’esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Supporto ecografico alle procedure invasive . . . . . . . . . 74Percorso in emergenza-urgenza: schemi decisionali diagnostico-terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Applicazioni nei pazienti non critici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

XIV I ndice

8. Elettrocardiografia 90

E.G. Ruggiero

Ciclo cardiaco e onde di attivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ECG nelle alterazioni elettrolitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Aritmie cardiache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Sezione 4 Procedure invasive in emergenza-urgenza

9. Accesso venoso periferico 109

A. Testa, R. Giannuzzi, R. Copetti

Definizione e indicazioni all’accesso venoso periferico in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Impianto del catetere venoso periferico . . . . . . . . . . . . . 111Gestione del catetere venoso periferico . . . . . . . . . . . . . 113Complicanze tardive e rimozione del presidio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

10. Accesso venoso centrale 116

A. Testa, R. Copetti

Classificazione e indicazioni all’uso di cateteri venosi centrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Impianto del catetere venoso centrale . . . . . . . . . . . . . . 117Complicanze immediate e tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

11. Gestione avanzata delle vie aeree 123

G. Pinelli, G. Bandiera

Obiettivi della gestione delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . 123Cenni di anatomia delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Ostruzione delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Tecniche di ventilazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Intubazione tracheale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Monitoraggio del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

12. Drenaggio toracico 141

R. Sbrojavacca, P. Cencin, E. Nadalini

Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Gestione del drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Rimozione del drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

13. Rachicentesi 148

M. Lanigra

Indicazioni diagnostiche in DEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Esecuzione della procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

14. Pericardiocentesi ecoguidata 152

R. Copetti, A. Testa, G. Portale

Tamponamento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Pericardiocentesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

15. Ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) 156

F. Lari, R. Ferrari, F. Giostra, P. Groff, F. Savelli, N. Di Battista

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Definizioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Indicazioni cliniche in acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Selezione del paziente in urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Scelta dell’interfaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Scelta del ventilatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Impostazione dei parametri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Monitoraggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Criteri per la sospensione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Sezione 5 Problemi e tecniche rianimatorie

16. Basic Life Support nell’adulto e nel bambino 169

A.G. De Micheli

BLS nell’adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Sequenza del BLS nell’adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170BLS pediatrico (PBLS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Sequenza del PBLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo e manovra di Heimlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

17. Advanced Cardiac Life Support nell’adulto e nel bambino 179

P. Vitolo

Arresto cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Gestione ACLS delle situazioni di periarresto (bradicardia e tachicardia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Algoritmo universale ACLS in età pediatrica . . . . . . . . . 198Cenni di rianimazione alla nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

18. Problematiche rianimatorie nella paziente gravida 205

P. Vitolo

Decisione in merito all’esecuzione di isterotomia (parto cesareo) di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

I ndice XV

19. Nuove prospettive e tecniche alternative di rianimazione cardiopolmonare 209

P. Vitolo

Possibilità di sopravvivenza dopo arresto cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Metodiche alternative e strumenti per migliorare le compressioni toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

20. Alterazioni dell’equilibrio acido-base e interpretazione dell’emogasanalisi 212

F. Schiraldi, G. Guiotto

Fisiopatologia essenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Disordini dell’equilibrio acido-base: principi generali e schema di lettura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Significato della lattacidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Strategie terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

21. Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico 225

F. Schiraldi, G. Guiotto

Squilibri del sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Squilibri del potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Ipomagnesiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Sezione 6 Analgesia e sedazione

22. Sedoanalgesia nell’adulto 237

A. Albani

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Effetti sistemici del dolore acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Strumenti per la valutazione del dolore . . . . . . . . . . . . . 239Trattamento del dolore acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Classificazione fisiopatologica del dolore e tipi di dolore di più frequente riscontro . . . . . . . . . . . 241Principali farmaci per l’analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

23. Sedoanalgesia pediatrica 249

F. De Iaco, L. Rocchi

Percorso in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Dolore pediatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Trattamento del dolore pediatrico in urgenza . . . . . . . 251Considerazioni conclusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

24. Sedazione del paziente psichiatrico 258

P. Bruni, V.F.A. Palazzo

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Paziente agitato e/o aggressivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Predittività del comportamento violento . . . . . . . . . . . . 260Trattamento eziologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Abuso di sostanze e sedazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Sezione 7 Gestione delle ferite e dei morsi

25. Gestione urgente delle ferite dei tessuti molli 267

C. Menon, L. Borella, M. Cappuccio, M. Chiesa, C. Prevaldi

Valutazione, preparazione e sutura delle ferite . . . . 267Valutazione generale del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Valutazione della ferita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Strumenti, materiali e tecniche di sutura delle ferite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Ferite con impatto estetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Ferite da punta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Indicazioni alla consulenza specialistica . . . . . . . . . . . . . 287Ritenzione di corpi estranei nei tessuti molli . . . . . . . . . 288Profilassi antitetanica e antibiotica . . . . . . . . . . . . . . . . 289Ferite a rischio di tetano e profilassi antitetanica . . . . 289Profilassi antibiotica in caso di ferita traumatica . . . . . 291

26. Ferite da morso umano e di animale 294

C. Menon, M. Maino

Morsi umani e di animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Morsi di mammiferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Morsi di serpente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Lesioni da animali marini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300Punture e morsi d’insetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Sezione 8 Shock

27. Approccio al paziente in stato di shock 307

D. Coen

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

28. Shock settico 317

C. Antro, F. Merico

Definizioni e inquadramento generale . . . . . . . . . . . . . . 317Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

XVI I ndice

29. Shock cardiogeno 328

A. Rosselli, G. Ruggiano


30. Shock anafilattico 336

M. De Simone, P. Barletta, C. Magliocco

Definizioni e inquadramento generale . . . . . . . . . . . . . . 336Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Sezione 9 Patologie cardiovascolari acute

31. Approccio al paziente con dolore toracico 345

N. Binetti, T. Lenzi, A. Strada

Dolore toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Percorso-algoritmo decisionale del dolore toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

32. Sindrome coronarica acuta 353

E.G. Ruggiero

Gestione della sindrome coronarica acuta in fase preospedaliera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Gestione della sindrome coronarica acuta in fase intraospedaliera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Angina instabile NSTEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Complicanze dell’infarto miocardico acuto . . . . . . . . . . 365Gestione di particolari tipi di infarto . . . . . . . . . . . . . . . . 367

33. Insufficienza cardiaca acuta ed edema polmonare 370

S. Di Somma, B. De Berardinis, C. Bongiovanni, M. Del Parco, E. Ferri

Insufficienza cardiaca acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

34. Emergenze nelle cardiopatie valvolari 383

P. Bellis

Cardiopatie valvolari acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Manifestazioni critiche dovute a malattie valvolari croniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Patologie acute delle protesi valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Endocardite infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

35. Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi 391

S. Magazzini, S. Vanni, S. Grifoni

Malattie del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Miocarditi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Cardiomiopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

36. Embolia polmonare 398

C. Becattini, A. Lignani, G. Agnelli

Sospetta embolia polmonare nel paziente emodinamicamente instabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399Sospetta embolia polmonare nel paziente emodinamicamente stabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402Terapia a lungo termine dell’embolia polmonare acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

37. Emergenze e urgenze ipertensive: inquadramento nosografico, valutazione clinica e terapia 409

B. Stancanelli, L. Malatino, V. Natale

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Valutazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Valutazione iniziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Trattamento iniziale di un’emergenza ipertensiva . . . 411Specifiche emergenze ipertensive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413Trattamento delle urgenze ipertensive . . . . . . . . . . . . . . 414

38. Dissecazione e aneurismi aortici 416

M.A. Bressan, I.F. Ceresa

Patologia aortica acuta e dolore toracico . . . . . . . . . . . . 417Aneurisma dell’aorta addominale nella diagnosi differenziale delle sindromi dolorose addominali . . . . 422

39. Trombosi venose e ischemie acute periferiche 427

M. Pazzaglia, M. Menichetti, I. Valenti

Trombosi venose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Epidemiologia ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Esami diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Profilassi medica della TVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Ischemie acute periferiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Indagini di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . 434Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

I ndice XVII

Sezione 10 Emergenze e urgenze pneumologiche

40. Approccio al paziente con dispnea 441

G. Carbone, A. Purro

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Eziologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443Anamnesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

41. Polmoniti 447

P. Groff, C. Santeusanio

Approccio al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Severità del quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Ricerca dell’agente eziologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Terapia empirica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Trattamento mediante NIV delle CAP di grado severo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

42. Pneumotorace 454

S. La Spada

Pneumotorace primario spontaneo (Primary Spontaneous Pneumothorax, PSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455Pneumotorace secondario spontaneo (Secondary Spontaneous Pneumothorax, SSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456Pneumotorace iperteso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457Pneumotorace traumatico non iatrogeno . . . . . . . . . . . 457Pneumotorace traumatico iatrogeno . . . . . . . . . . . . . . . 458

43. Emottisi ed emoftoe 460

S. La Spada

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462Presentazione clinica ed esame fisico . . . . . . . . . . . . . . . 462Valutazione diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

44. Asma acuto 465

M. De Simone, M. Gregori, C. Magliocco

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Prevalenza, morbilità e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Esami di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Terapia farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Criteri per l’ammissione/dimissione dal PS . . . . . . . . . . 470

45. Broncopneumopatia cronica ostruttiva 472

F. Stea, G. Caputo

Riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

Sezione 11 Emergenze e urgenze gastroenterologiche

46. Dolore addominale 481

R. Petrino, A. Tua

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Principali patologie che causano addome acuto di immediato interesse chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

47. Dolore addominale nel paziente anziano 490

R. Petrino, A. Tua

Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

48. Emorragie digestive 493

S. Realdon, A. Bettella, S. Galvan, L. Bellina, A. Favaro, F. Causin, M. Chiesa

Emorragie digestive “alte” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Terapie d’urgenza nei pazienti instabili . . . . . . . . . . . . . . 496Score pre- e postendoscopici per la stratificazione in categorie di rischio dei pazienti stabili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Approccio diagnostico-terapeutico per le emorragie del tratto digestivo inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Definizione dei protocolli multidisciplinari per la gestione dei pazienti con emorragia digestiva . . . . 500

49. Ingestione di caustici 505

S. Realdon, M. Chiesa

Compiti del medico d’urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

50. Ingestione di corpi estranei 510

S. Realdon, M. Chiesa

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510Approccio clinico al paziente che ha ingerito un corpo estraneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Considerazioni riguardo ai singoli corpi estranei . . . . . 512

XVIII I ndice

51. Malattia peptica gastroduodenale 515

A. Tua, R. Petrino

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Valutazione e trattamento del paziente . . . . . . . . . . . . . 516Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Terapia medica farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

52. Appendicite acuta 521

G. Nervetti, S. Piraneo, M. Petullà

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Appendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Appendicite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

53. Occlusioni intestinali 526

G. Nervetti, A. Milanesi, D. Minorati

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Terapia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

54. Ernie dell’adulto e del bambino 531

G. Nervetti, A. Milanesi, C. Fundarò

Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531Vari tipi di ernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531Gestione delle ernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532Ernie del bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

55. Diverticoliti e malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) 535

R. Melandri, M. Santini, G. Forotti

Diverticolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Malattie infiammatorie intestinali (rettocolite ulcerosa/morbo di Crohn) . . . . . . . . . . . . . . . 537

56. Malattie anorettali 542

R. Melandri, M. Santini, G. Forotti

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Ragade anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Emorroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Criptiti/ascessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Fistola anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Cisti pilonidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Idrosadenite suppurativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Prolasso dell’ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Tumori anorettali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Malattie a trasmissione sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Corpi estranei endorettali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

57. Vomito e diarrea 551

D. Sighinolfi

Vomito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553Indagini strumentali e di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 554Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Indagini strumentali e di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560Situazioni cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560

58. Ittero 563

D. Sighinolfi

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Indagini di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . 566Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

59. Colica biliare e colecistite acuta 569

S. Orlando, F. Giangregorio, M. Giorgi Pierfranceschi

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571Diagnosi strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

60. Pancreatite acuta 576

S. Orlando, M. Giorgi Pierfranceschi

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577Diagnostica strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

I ndice XIX

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Trattamento delle complicanze locali . . . . . . . . . . . . . . . 583

61. Valutazione del danno epatico e insufficienza epatica acuta 585

V. Procacci

Urgenze epatologiche e insufficienza epatica acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586Gestione dell’insufficienza epatica acuta . . . . . . . . . . . . 588Paziente epatopatico cronico in Pronto soccorso . . 591Encefalopatia nell’epatopatico cronico . . . . . . . . . . . . . . 591Ascite refrattaria nell’epatopatico cronico . . . . . . . . . . . 592

62. Paziente trapiantato di fegato nel Dipartimento di emergenza 595

V. Procacci

Profilo clinico del paziente trapiantato . . . . . . . . . . . . . . 595Quadri clinici di presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

Sezione 12 Malattie del sistema urogenitale

63. Danno renale acuto 601

P. Moscatelli, T. Barreca

Percorso in emergenza-urgenza a partire dal territorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

64. Emergenze nel paziente con insufficienza renale cronica e nel paziente dializzato 611

R. Lerza, A. Riccardi


65. Infezioni delle vie urinarie 618

G. Ferrara

Pielonefrite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Pielonefrite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Uretriti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Cistiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622Prostatiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622IVU associata a catetere urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623Epididimite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

66. Urgenze genitali del maschio 625

G. Ferrara

Torsione del funicolo spermatico (“torsione del testicolo”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626Ritenzione acuta di urina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626

Traumi dell’uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627Traumi del pene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627Traumi del testicolo e dello scroto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627Fimosi e parafimosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628Idrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628Orchiepididimite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

67. Urolitiasi 631

G. Ferrara

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631Epidemiologia e fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . 631Sintomatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

68. Ematuria, colica renale ed emospermia 635

G. Ferrara, P. Moscatelli

Ematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635Definizione ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Sintomatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Percorso diagnostico e terapeutico in urgenza . . . . . . 637Colica renale e calcolosi urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Percorso diagnostico e terapeutico in urgenza . . . . . . 639Emospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Definizione e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Percorso diagnostico e terapeutico in urgenza . . . . . . 641

69. Paziente con rene trapiantato 643

P. Moscatelli, P. Costelli

Epidemiologia e inquadramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643Complicanze del trapianto di rene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644Gestione in urgenza del paziente con rene trapiantato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

Sezione 13 Emergenze e urgenze ostetriche e ginecologiche

70. Urgenze mediche in gravidanza 653

V. Donvito, A. Maina

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653Urgenze cardiologiche: scompenso cardiaco, IMA, aritmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654Tromboembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658

XX I ndice

Infezioni in gravidanza: la sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660Dolore addominale acuto in gravidanza . . . . . . . . . . . . . 661Emergenze metaboliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Ipertiroidismo e crisi tireotossica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665

71. Emergenze durante la gravidanza e nel post partum 668

G.B. La Sala, S. Paganelli, D. Pirillo, E. Soncini, A. Venturini

Percorso diagnostico-terapeutico dell’ipertensione in gravidanza e delle sue complicanze . . . . . . . . . . . . . . 668Diagnosi differenziale e terapia delle perdite ematiche genitali in gravidanza suddivise per trimestre . . . . . . . 672Emorragia dell’immediato post partum . . . . . . . . . . . . . 673Approccio tempestivo all’embolia da liquido amniotico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674

72. Parto d’urgenza 676


Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677Come comportarsi sulla scena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677Gestione del parto pretermine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

73. Malattia infiammatoria pelvica 683



74. Malattie della mammella 688


Percorso diagnostico preospedaliero e ospedaliero . . . . 688Traumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690Fascite necrotizzante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691Irritazione del capezzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691Perdite dal capezzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Mastodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Masse e tumori benigni e maligni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Complicanze della chirurgia mammaria . . . . . . . . . . . . . 693

75. Assistenza alla donna vittima di violenza e/o abuso sessuale 696

G.M. Nova

Percorso in emergenza e urgenza a partire dal territorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696Abuso su minore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700

Sezione 14 Malattie infettive

76. Infezioni sessualmente trasmesse 703

A. Lucchini, I. Dal Conte

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703Popolazione a rischio per le MST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Approccio al paziente con sintomi genitali . . . . . . . . . . 704Classificazione sindromica delle MST . . . . . . . . . . . . . . . . 704Fattori critici nell’applicazione dell’approccio sindromico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Manifestazioni cliniche extragenitali delle MST . . . . . . 706

77. Comuni infezioni virali: influenza e infezioni da herpesvirus 708

E. Tonon, M. Chiesa

Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708Infezioni da virus herpes simplex (HSV) . . . . . . . . . . . . . 709Varicella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710Infezione da citomegalovirus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . 711Infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) . . . . . . . . . . . . . 712

78. Infezione-malattia da HIV/AIDS 714

P. Caramello

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Clinica e definizione di stadio della malattia . . . . . . . . . 715Diagnosi di infezione da HIV/AIDS e valutazione prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Terapia antiretrovirale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Valutazione del paziente con infezione da HIV nota . . . . 716Valutazione del paziente con infezione da HIV non conosciuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Profilassi postesposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720

79. Riconoscere e trattare il tetano 723

R. Dal Piaz

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Epidemiologia e prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Sintomatologia e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Trattamento e decorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

80. Malattie infettive del viaggiatore 727

M. Cuscini, S. Casolari, G. Ballardini, A. De Tommaso

Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727Note di epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

I ndice XXI

Malaria di importazione: epidemiologia . . . . . . . . . . . . . 729Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730Diagnosi eziologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731Diarrea del viaggiatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735Fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Altre malattie tropicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738Valutazione del viaggiatore con patologia correlata al viaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738Epidemiologia delle malattie correlate ai viaggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742

Sezione 15 Tossicologia

81. Linee generali per la gestione del paziente intossicato 747

C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati, A. Giampreti, S. Vecchio, S. Bigi, L. Manzo

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748Elementi di epidemiologia delle intossicazioni acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748Presa in carico del paziente intossicato . . . . . . . . . . . . . . 749

82. Intossicazioni da neuropsicofarmaci 762


Antidepressivi triciclici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762Nuovi antidepressivi e sindrome serotoninergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765Antipsicotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773Barbiturici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779Anticolinergici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782

83. Intossicazione da etanolo, metanolo e glicole etilenico 787


Intossicazione etanolica acuta e sindrome da astinenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787Intossicazione da metanolo e da glicole etilenico . . . . 791

84. Sostanze da abuso 795


Oppioidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Amfetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801Nuove sostanze e modalità d’abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

85. Intossicazione da antipiretici e FANS 809


Salicilati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809Paracetamolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812Farmaci antinfiammatori non steroidei . . . . . . . . . . . . . . 815

86. Intossicazione da farmaci cardiovascolari 820


Glicosidi digitalici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820-bloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822Calcio-antagonisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824

87. Caustici 828


Ingestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830Contatto cutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833Contatto oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834Inalazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834

88. Insetticidi, erbicidi e rodenticidi 836


Insetticidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836Erbicidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838Rodenticidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

89. Intossicazione da monossido di carbonio e metaemoglobinemia 842


Intossicazione da monossido di carbonio . . . . . . . . . . . 842Metaemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846

XXII I ndice

90. Intossicazione da funghi 850

C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati, A. Giampietri, S. Vecchio, S. Bigi, L. Manzo

Funghi superiori velenosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850Tossicità dei funghi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851Intossicazioni da funghi velenosi propriamente detti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858

Sezione 16 Lesioni da agenti ambientali

91. Lesioni da freddo 861

P. Cremonesi, D. Pierluigi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861Ipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861Lesioni periferiche da freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864

92. Lesioni da calore 867

P. Cremonesi, D. Pierluigi

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867Quadri clinici minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Quadri clinici maggiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871Ricovero o dimissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872

93. Disbarismi 873

M.P. Saggese, S. Cuneo

Malattia da decompressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873Malattia da altitudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875

94. Annegamento 878

M.P. Saggese, S. Cuneo

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879Cenni di fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881

95. Ustioni 883

D. Melandri, A.F. Fanciulli

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884

Gestione delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886Classificazione delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886Malattia da ustione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890Shock da ustione e suo trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . 890Risposta metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890Controllo e terapia dell’infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891Terapia locale avanzata delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . 891Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892Aspetti prognostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893Riabilitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893Cicatrici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893

Sezione 17 Emergenze e urgenze endocrinologiche

96. Sindromi ipoglicemiche 899

C. Barletta

Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901

97. Chetoacidosi diabetica 903

C. Barletta

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908Complicanze e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908

98. Sindrome iperosmolare iperglicemica non chetosica 910

C. Barletta

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911Obiettivi terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912Complicanze e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912

99. Crisi tireotossica – “Tempesta tireotossica” 914

C. Barletta, M. Magnanti

Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915Fattori precipitanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917

I ndice XXIII

100. Ipotiroidismo grave e coma ipotiroideo mixedematoso 920


Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922Terapia in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922

101. Iposurrenalismo acuto – Crisi surrenale 925


Iposurrenalismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926Iposurrenalismo secondario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926Fisiopatologia dell’iposurrenalismo . . . . . . . . . . . . . . . . . 927Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928

Sezione 18 Emergenze e urgenze oncologiche/ematologiche

102. Valutazione delle anemie e del paziente emorragico 933

F. Porro, F. Tantardini

Paziente anemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933Paziente emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940

103. Malattie emorragiche acquisite 943

A. Tallarico

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944Malattie emorragiche acquisite legate a un deficit piastrinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944Malattie del fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947Malattie emorragiche legate alla terapia anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948

104. Emofilie e malattia di von Willebrand 950

F. Alegiani

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951Emofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951Malattia di von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

105. Anemie emolitiche ereditarie 956

F. Alegiani


106. Anemie emolitiche acquisite 960

F. Alegiani


107. Reazioni avverse trasfusionali 963

I. Pazzi

Reazioni emolitiche acute intravascolari . . . . . . . . . . . . 964Reazioni febbrili non emolitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965Reazioni trasfusionali allergiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965Edema polmonare acuto non cardiogeno . . . . . . . . . . . 966Sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Sovraccarico circolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Trasfusioni massive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966Reazioni trasfusionali ritardate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966

108. Antiaggreganti, anticoagulanti e fibrinolitici 968

M. Punturieri

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968Antiaggreganti piastrinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969Terapia anticoagulante orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973Farmaci fibrinolitici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975

Sezione 19 Emergenze e urgenze in neurologia

109. Cefalea e algie facciali 979

S. Cevoli, D. Grimaldi, P. Cortelli

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980Trattamento delle cefalee primarie in Pronto soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983

110. Patologia cerebrovascolare acuta 985

A.M. Ferrari, G. Malferrari, M.L. Zedde

Ictus ischemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985Ictus emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991

XXIV I ndice

111. Perdita di coscienza di breve durata 998

F. Porro, G. Ceriani

Aspetti generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998Valutazione iniziale e primi interventi sul territorio e in PS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999Quadri clinici principali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002Stratificazione del rischio cardiovascolare . . . . . . . . . . 1005Trattamento e prevenzione delle recidive . . . . . . . . . . 1006Indicazioni al ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006

112. Approccio alla diagnosi e al trattamento del coma acuto 1008

N. Marcello, R. Rizzi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008Esame neurologico nel coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Eziologia del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011Approccio al trattamento del coma acuto . . . . . . . . . . 1011Coma nelle sindromi da erniazione e nell’ipertensione endocranica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

113. Stato di male (convulsivo e non convulsivo) 1015

R. Rizzi, N. Marcello

Stato di male non convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016Stato di male convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017

114. Atassia e disturbi della deambulazione 1019

M. Ippoliti

Valutazione dei disturbi della marcia . . . . . . . . . . . . . . . 1019Principali tipi di alterazioni della marcia . . . . . . . . . . . . 1020Classificazione dei disturbi della marcia e dell’equilibrio in base al sintomo principale . . . . . . 1021

115. Malattie neurologiche croniche 1027

R. Ferrari, A. Venturi, M. Cavazza

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028Demenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028Sindromi extrapiramidali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032

116. Infezioni del sistema nervoso centrale 1038

F. Lipani, C. Alcantarini, C. Sacchi

Meningiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038Encefaliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044

Sezione 20 Emergenze e urgenze oculistiche, odontoiatriche e otorinolaringoiatriche

117. Emergenze oculari 1055

E.M. Vingolo, P.L. Grenga

Traumatologia oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055Gestione del trauma a bulbo chiuso . . . . . . . . . . . . . . . 1057Gestione del trauma a bulbo aperto . . . . . . . . . . . . . . . 1058

118. Comuni affezioni dell’orecchio esterno, medio e interno 1064

S. Millarelli

Anatomia dell’orecchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064Test di funzionalità auricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065Patologia auricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066Sindromi vertiginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068Ipoacusie improvvise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070

119. Emergenze facciali e mandibolari 1072

S. Millarelli

Traumatismi maxillofacciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072Fratture del massiccio facciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073Algie facciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074

120. Emergenze nasali e sinusite 1076

S. Millarelli

Cenni di anatomia del naso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076Traumatismi nasali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077Sinusiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078Patologie legate all’olfatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079

121. Emergenze orali e dentarie 1082

A. Polimeni, M. Bossù

Traumi dentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083Trattamento dei traumi dentali in età pediatrica . . . . 1084Rischi e complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087Infiammazioni odontogene: pulpiti . . . . . . . . . . . . . . . 1088Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088Ascessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090Trattamento degli ascessi dentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090Rischi e complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090

I ndice XXV

122. Infezioni e altre malattie del collo e delle vie aeree superiori 1093

S. Millarelli

Infezioni dell’orofaringe e del collo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093Sindromi ostruttive delle prime vie aeree . . . . . . . . . . 1095

Sezione 21 Urgenze dermatologiche

123. Approccio al paziente con malattie della pelle nel Dipartimento di emergenza 1101

A.F. Fanciulli, D. Calista

Territorio ed emergenza territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . 1101Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102Pronto soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102

124. Gravi malattie generalizzate della pelle 1107

D. Melandri, A.F. Fanciulli

Urgenza e assistenza intensiva in dermatologia . . . . 1107Scompenso cutaneo (acute skin failure) . . . . . . . . . . . . 1108

125. Infestazioni cutanee comuni 1116

D. Calista, A.F. Fanciulli

Scabbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116Pediculosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117

Sezione 22 Trauma

126. Approccio al paziente traumatizzato 1123

G. Bandiera, A. Orlandini

Trauma grave e presupposti organizzativi per la sua gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124Priorità in emergenza preospedaliera . . . . . . . . . . . . . . 1125Paziente politraumatizzato in Pronto soccorso . . . . . 1128

127. Trauma nella donna gravida 1132

L. Trabucco

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133Valutazione e trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134Violenza domestica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138

128. Trauma cranico dell’adulto 1140

A. Fabbri

Percorso del trauma cranico lieve nell’adulto . . . . . . . 1141

Percorso del trauma cranico moderato . . . . . . . . . . . . . 1148Percorso del trauma cranico severo nell’adulto . . . . . 1150

129. Gestione delle emergenze-urgenze in traumatologia maxillofacciale 1154

G. Canzi, D. Sozzi, A. Bozzetti, O. Chiara

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156Urgenze ed emergenze chirurgiche maxillofacciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156

130. Traumi chiusi e penetranti del collo 1160

O. Chiara, S. Cimbanassi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1160Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161Traumi chiusi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161Traumi penetranti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163

131. Trauma toracico 1166

M. Barozzi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167

132. Trauma addominale 1178

C. Menon, M. Cappuccio

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180Trauma aperto dell’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183Lesioni d’organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183Gestione del trauma addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184

133. Valutazione iniziale e gestione delle lesioni ortopediche 1187

D. Dallari

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1188Gestione del paziente traumatizzato . . . . . . . . . . . . . . . 1188

134. Lesioni del polso 1195

N. Baldini

Fratture del radio distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196Fratture dello scafoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197Altre fratture del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198Lussazione del semilunare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198

XXVI I ndice

Dissociazione dello scafoide semilunare . . . . . . . . . . . 1198Ferite e lesioni tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198Amputazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198

135. Lesioni del gomito e dell’avambraccio 1200

M. Nigrisoli

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201Fratture dell’omero distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1202Fratture del radio prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210Fratture dell’ulna prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211Fratture diafisarie dell’avambraccio . . . . . . . . . . . . . . . . 1213Lussazioni e instabilità di gomito . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215Sindromi compartimentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219

136. Lesioni della spalla e dell’omero 1221

M. Nigrisoli

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222Fratture della clavicola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224Fratture della scapola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225Fratture dell’omero prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226Fratture della diafisi omerale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228Lussazione acromioclaveare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229Lussazione sternoclaveare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230Lussazione glenomerale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231Sublussazione della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234Lussazione posteriore della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234Lussazione eretta della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235Rottura acuta della cuffia dei rotatori . . . . . . . . . . . . . . 1235

137. Lesioni traumatiche della colonna vertebrale 1238

M. Cappuccio, S. Boriani

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240

138. Lesioni del bacino, dell’anca e del femore 1249

F. Traina, A. Toni

Lesioni del bacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249Lesioni dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254Lesioni diafisarie del femore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

139. Lesioni del ginocchio 1259

D. Bruni, S. Zaffagnini, G.M. Marcheggiani Muccioli, M. Marcacci

Distorsioni e lesioni capsulolegamentose . . . . . . . . . . 1260

Lussazioni del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262Lesioni meniscali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262Patologie dell’apparato estensore . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263Lesioni ossee del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265Lesioni tendinee del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266Artropatie acute del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267

140. Lesioni della gamba 1268

M. Girolami, R. Bevoni, D. Di Motta

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270Cenni di anatomia della gamba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270Fratture della diafisi tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270Fratture del pilone tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273Rottura del tendine di Achille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275

141. Lesioni traumatiche del piede 1278

S. Giannini, C. Faldini, M. Cadossi, M. Nanni, D. Luciani

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279

142. Rabdomiolisi 1286

G. Cervellin, I. Comelli

Inquadramento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286

Sezione 23 Problematiche psicosociali

143. Comportamenti problematici: caratteristiche cliniche e valutazione nel Dipartimento di emergenza 1295

R. Recupero, L. Nardi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296Approccio globale alla gestione delle situazioni difficili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296Modello interpretativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297Fattori di rischio per gli eventi aggressivi . . . . . . . . . . . 1298Segnali di allarme degli atti di violenza: il metodo STAMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299Interventi preventivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300Effetti degli atti di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302Misure di supporto e prevenzione del burn-out per il personale eventualmente vittima di acting-out aggressivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302Comportamento autolesivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303Richiesta insistita della prescrizione di un farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303

I ndice XXVII

144. Disturbi del comportamento alimentare: anoressia nervosa e bulimia 1305

C. Barletta, P. Barletta

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307

145. Disturbo da attacchi di panico 1310

P. Bruni, D. Reginaldi

Definizione di attacco di panico e di disturbo di panico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311Eziologia e fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313Gestione e trattamento dell’attacco di panico . . . . . . 1314

146. Disturbi di conversione 1318

P. Bruni, M.A. Coccanari dé Fornari

Nosografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1320Ipotesi eziopatogenetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321Considerazioni neuroscientifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323

Sezione 24 Dosaggio e preparazione dei farmaci per l’emergenza-urgenza

147. Dosaggio e preparazione dei principali farmaci per l’emergenza-urgenza nell’adulto 1327

M. Fallani

Abciximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327Adenosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327Alteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328Atenololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328Atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328Bicarbonato di sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Calcio cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Dantrolene sodico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Digossina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330

Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330Eparina non frazionata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330Eparina a basso peso molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330Eptifibatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330Esmololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330Fenitoina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331Flecainide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331Flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331Fondaparinux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331Glucagone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Ibutilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Isosorbide dinitrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Labetalolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Levosimendan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332Mannitolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Metoprololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Naloxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333Nitroprussiato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Octreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Omeprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Pantoprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Propafenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334Propranololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Reteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Sodio valproato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Somatostatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Sotalolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Tenecteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336Terlipressina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336Tirofiban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336Urapidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336Verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336

148. Dosaggio e preparazione dei principali farmaci per l’emergenza-urgenza nel bambino 1343

R. Previati

Adenosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344Atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344Benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344Bicarbonato di sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345Calcio cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345

XXVIII I ndice

Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345Flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346FentanIl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346Fluidi per l’espansione volemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346Ipratropio bromuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346Lidocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Procainamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Salbutamolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347Succinilcolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348

Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze pediatriche

149. Meningite in età pediatrica 1353

A. Urbino, A. Versace

Percorso diagnostico-assistenziale del paziente con meningite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354

150. ALTE e SIDS 1359

A. Reale


151. Accesso asmatico acuto 1363

G. Messi, R. Piccinini


152. Convulsioni 1371

A. Vitale, G.R. Vega

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371Sequenza di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376Decisioni sulla destinazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376

153. Dolore addominale 1378

G.R. Vega, A. Vitale

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381

154. Chetoacidosi diabetica 1385

E. Faleschini, G. Messi


155. Sincope 1395

A. Palmieri, U. Raucci

Percorso clinico-diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399

156. Alterazione dello stato di coscienza nel bambino 1401

S. Norbedo, G. Messi


157. Emergenze delle alte vie respiratorie nel bambino 1409

H. Loayza, G. Messi, B. Blokhin

Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410Epiglottite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1412Tracheite batterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413Ascesso retrofaringeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415Laringite ipoglottica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416Inalazione di corpi estranei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418

158. Valutazione del bambino disabile 1421

M. Don, B. Sacher

Indicazioni per un corretto approccio al bambino disabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421Alcuni quadri particolari e gestione dei dispositivi medici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423

159. Gestione del bambino oggetto di violenza 1427

P. Ferrara, A. Gatto

Saper riconoscere la violenza sul bambino . . . . . . . . . 1428Tipi di maltrattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429

I ndice XXIX

Sezione 26 Il paziente geriatrico nel Dipartimento di emergenza

160. Il paziente geriatrico nel Dipartimento di emergenza 1441

M. Lanigra, G. Pepe

Problemi del paziente geriatrico nel Dipartimento di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1442Approccio al paziente geriatrico nel Dipartimento di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1443Caratteristiche specifiche di alcune sindromi acute geriatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445

Sezione 27 Maxiemergenza: fase preospedaliera e ospedaliera

161. Cenni di Medicina delle catastrofi 1453

A. Orlandini

Definizione di maxiemergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453

Maxiemergenza nella fase preospedaliera . . . . . . . . . . 1454Maxiemergenza nella fase ospedaliera: il PEIMAF . . . 1458Formazione in Medicina delle catastrofi . . . . . . . . . . . . 1461

Sezione 28 Bioterrorismo, epidemie e pandemie

162. Emergenze non convenzionali 1465

G. Bertazzoni

Rischio biologico da bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1465Rischio biologico da epidemia e pandemia . . . . . . . . . 1467Inquadramento generale del paziente con rischio biologico da atto bioterroristico e da malattia pandemica o epidemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469Stato attuale delle conoscenze del rischio biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469Risposta al rischio biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1471

Tavole a colori tra le pagine 1474 e 1475

Indice analitico 1475

La pagina è lasciata bianca di proposito

1S E z I O N E

Il medico d’urgenza in Italia: dal territorio all’ospedale

1 Ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero .................................................................... 3

2 Contesto di riferimento, ruolo e competenze ................................................................ 16

3 Responsabilità medica e aspetti di Medicina legale ......................................................... 25

La pagina è lasciata bianca di proposito

1A. Ricciardelli, A.M. Ferrari

Ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero

l Definire gli ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero dell’emergenza-urgenza.l Fornire un quadro d’insieme delle strutture e dell’organizzazione preospedaliera e ospedaliera dell’emergenza-urgenza.

Obiettivi

©

Caso clinico

2

Alle 7.10 giunge alla centrale operativa (CO) 118 una richiesta di soccorso per una persona che è caduta a terra incosciente mentre faceva jogging in un parco urbano a breve distanza dall’ospedale. Al telefono è una farmacista, dipendente di una farmacia che si trova vicino al luogo dell’evento, coinvolta dai presenti nel soccorso al paziente. La farmacista, già precedentemente formata al BLSD nell’ambito del progetto cittadino di defibrillazione precoce extraospedaliera, conferma all’operatore 118 l’assenza della coscienza e del respiro e l’inizio delle sequenze di rianimazione cardiopolmonare (codice blu). Viene inviato immediatamente dalla CO un mezzo di soccorso avanzato con a bordo un medico, un infermiere professionale e un autista soccorritore, che giungono sul posto dopo 4 min. I soccorritori si trovano di fronte a un uomo di circa 65-70 anni, steso a terra supino, con accanto una donna che sta provvedendo a erogare due ventilazioni di soccorso con una pocket mask. Vicino a lei si trova l’apparecchio AED (defibrillatore semiautomatico esterno), non ancora utilizzato. Confermata l’assenza di circolo, l’équipe di emergenza territoriale provvede all’immediata rilevazione della fibrillazione ventricolare (FV) con le piastre del proprio defibrillatore in modalità manuale e all’erogazione di uno shock a 200 J. Il ritmo postshock è un’attività elettrica senza polso, per cui si proseguono le manovre di rianimazione avanzata secondo i comuni protocolli di ACLS: il paziente viene intubato per via orotracheale e sottoposto a ventilazione assistita con pallone réservoir in O2 alto flusso al 100%, si continuano le compressioni toraciche esterne e si incannula un accesso venoso periferico somministrando soluzione fisiologica. Mentre viene preparata l’adrenalina per la somministrazione ev rapida, il ritmo passa nuovamente a FV, per cui si eroga un secondo shock a 200 J con successivo ripristino di ritmo perfusivo, regolare, a complessi stretti, dopo un’asistolia postshock di brevissima durata. I parametri vitali del paziente sono i seguenti: FC 90 bpm, ritmico, PA 120/80 mmHg, SaO2 96% in ventilazione assistita in O2 al 100%, GCS 3. Si mette

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in infusione una soluzione di amiodarone in glucosata al 5% alla velocità di 1 mg/min. Il medico raccoglie le notizie dai presenti: alcune persone con cui il paziente stava correndo riferiscono di averlo visto fermarsi, appoggiarsi a un paracarro e portarsi la mano al petto respirando affannosamente prima di cadere a terra. Nessuno sa fornire notizie sanitarie relative al paziente. Compaiono alcuni atti respiratori e, dopo altri 2 min, alcuni movimenti agli arti superiori di retrazione allo stimolo doloroso, con passaggio del GSC da 3 a 6. Si somministrano 5 mg di midazolam ev. Un ECG a 12 derivazioni eseguito sul posto evidenzia alterazioni della ripolarizzazione con ST sovraslivellato nelle derivazioni precordiali. Il tracciato viene trasmesso in Unità coronarica e, tramite la CO, il medico si mette in contatto telefonico con il cardiologo per la valutazione di eventuale terapia riperfusiva. Nel frattempo il paziente, intubato e monitorizzato, con parametri emodinamici stabili, viene caricato sull’ambulanza. Si somministra acido acetilsalicilico. Si ripete un ECG a 12 derivazioni che evidenzia persistenza delle alterazioni della ripolarizzazione già segnalate. Anche questo secondo tracciato viene trasmesso in Unità coronarica; il medico di emergenza concorda con il cardiologo per un’angioplastica primaria, si somministra eparina come da protocollo e, tramite la CO, viene allertata l’équipe dell’emodinamica.Alle 7.50 il paziente è in PS, atteso dall’équipe del PS, dal rianimatore e dal cardiologo. Vengono rivalutati i parametri vitali, ripetuto l’ECG, effettuati i prelievi per gli esami ematochimici urgenti. Assistito dal rianimatore, in quanto ancora intubato, il paziente viene portato direttamente in sala emodinamica, nella quale è sottoposto ad angioplastica sulla discendente anteriore. Trasferito in rianimazione dopo la procedura, dopo 48 ore viene estubato; le condizioni emodinamiche sono stabili, il GCS 15. Al momento attuale il paziente è al proprio domicilio ed effettua ancora la quotidiana passeggiata nel parco cittadino (anche se in bicicletta e non più di corsa!).

4 S E z I O N E 1 I L M E D I C O D ’ U R G E N z A I N I T A L I A : D A L T E R R I T O R I O A L L ’ O S P E D A L E

FIGURA 1 Gestione multiprofessionale del paziente soccorso sul territorio.

ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI EMERGENZAIl sistema sanitario per l’emergenza-urgenza, secondo quanto riportato dall’Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assi-stenza sanitaria di emergenza del 1992 e dalle linee guida successive del 1996 (Approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992), è costituito da: 1) un sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico di accesso breve e universale in collegamento con le CO 118; 2) un sistema territoriale di soccorso, entrambi definibili come sistema preospeda-liero; 3) un sistema ospedaliero organizzato in una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati.

Ambito preospedAlieroL’ambito preospedaliero del sistema di emergenza si deli-nea dal momento dell’arrivo della chiamata di soccorso alla CO 118 al trasferimento del paziente all’ospedale più adatto a rispondere alle relative esigenze assistenziali. Il sistema di emergenza-urgenza, comprese le CO 118, è costituito dalle risorse in termini di uomini, mezzi e strut-ture che garantiscono l’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza sul territorio nazionale e il coordinamento delle attività di soccorso. Il sistema si caratterizza per gli stretti collegamenti funzionali con la componente ospedaliera dei Dipartimenti di emergenza-urgenza e accettazione (DEA o anche DEU, Dipartimenti di emergenza-urgenza, in alcune regioni), di cui costituisce una parte fondamentale.Nelle “Raccomandazioni per un sistema di emergenza sanitaria unico per tutta Europa” elaborate dai rappresen-tanti dei Ministeri della Salute di 27 Stati membri del-l’UE riuniti a Torino il 29 ottobre 2008, nell’ambito del progetto OMS/Comunità europea Assessment of emergency medical services preparedness in the framework of national crisis management structures in EU member States, si è con-venuto che ogni stato membro dovrebbe:

l assicurare un effettivo coordinamento e capacità di intervento per evitare ritardi in caso di emergenza medica;

l favorire e migliorare l’accessibilità di tutti i servizi di emergenza medica in Europa da parte delle minoranze e degli stranieri;

l garantire che le chiamate di emergenza siano gestite dal servizio di emergenza;

l redigere sistematicamente report sulla percentuale di pazienti critici raggiunti entro 8 min dalla chiamata;

l stabilire un sistema di triage di pazienti per il perso-nale delle CO, delle ambulanze e dei PS che sia valido a livello nazionale;

l migliorare i meccanismi che permettono la condivi-sione in tempo reale di informazioni fra CO e perso-nale medico;

l porre l’attività degli operatori sanitari di primo soc-corso in caso di emergenza sotto la gestione medica della CO.

L’attivazione della CO, la sua organizzazione funzionale, il suo raccordo con le strutture territoriali e ospedaliere,

con i mezzi di soccorso, con le altre CO e con le istitu-zioni pubbliche e private che cooperano nella rispostadell’emergenza costituiscono, insieme all’attivazione deiDEA, il fulcro per l’organizzazione del sistema (Sistemaemergenza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scien-tifico per l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza,Medicina delle catastrofi della SIMEU, 2007).

Centrale operativaLa CO 118 ha contenuti prevalentemente tecnico-organiz-zativi. Svolge funzioni di processazione delle chiamate,identificazione del codice di intervento sulla base dellagravità/urgenza del caso, invio del mezzo più adeguato,guida fino al luogo dell’evento. Quindi indirizza e coor-dina gli interventi diretti ad affrontare le situazioni diemergenza sanitaria sul luogo di insorgenza e durante iltrasporto fino all’eventuale fase di ospedalizzazione.La CO, valutata la gravità dell’evento segnalato (codicecolore), assicura l’intervento di soccorso adeguato,secondo i protocolli operativi. In particolare dispone:

l la non necessità di intervento;l il coinvolgimento del servizio di continuità assisten-

ziale;l l’invio di uno dei mezzi di soccorso;l l’allertamento delle strutture coinvolte in tutta la fase

dell’emergenza.

L’ambito di operatività delle CO ha generalmente dimen-sioni provinciali. Questa dimensione bene si adatta alledimensioni provinciali di altri settori istituzionali nor-malmente coinvolti nella gestione delle emergenze, qualivigili del fuoco, protezione civile, prefettura, organi delvolontariato (Figura 1). L’esperienza maturata negli anniha dimostrato che, per province di dimensioni ridotte,risulta più funzionale l’istituzione di CO sovraprovin-ciali o addirittura regionali. Le Regioni, tenendo contodelle indicazioni contenute nelle linee guida del 1996,hanno autonomamente stabilito le modalità per il coor-dinamento delle varie CO istituite a livello regionale.Un’ulteriore variabile intervenuta in questi anni, l’istitu-zione del numero unico europeo di soccorso, il 112, deter-minerà modifiche organizzative per ora non ancora benipotizzabili.

Ambit i operat iv i preospedal iero e ospedal iero 5

FIGURA 2 Gestione ACLS da parte dell’équipe del mezzo di soccorso avanzato.

Emergenza territorialeRelativamente al soccorso extraospedaliero, le linee guida ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), a cui afferiscono tutte le società scientifiche che nel mondo si occupano di formazione e ricerca in ambito di riani-mazione cardiopolmonare, fin dal 2000 promuovono sistemi organizzativi su due livelli: un primo livello laico e un secondo livello professionale.Stante la nostra realtà nazionale, i livelli operativi profes-sionali riconoscibili nelle nostre organizzazioni e auspi-cabili in tutto il sistema sono tre:

l I livello: mezzo di soccorso sanitario avanzato (ambu-lanza, automedica, idroambulanza, elicottero) ade-guatamente attrezzato e dotato di personale medico e infermieristico;

l II livello: mezzo di soccorso adeguatamente attrezzato, con personale infermieristico;

l III livello: mezzo di base (BLSD) con personale tecnico adeguatamente addestrato.

Sulla base del tempo con cui avviene l’ospedalizzazione, va stabilito anche il modo con cui questa avviene al fine di assicurare al paziente un’assistenza caratterizzata da livelli progressivi di professionalità garantiti, integrati e coordinati dalla CO.L’intervento di soccorso dovrà sempre essere effettuato dal mezzo di soccorso più vicino, fermo restando che, in fun-zione della gravità e del tempo di arrivo sul luogo dell’evento, vi sia la possibilità, se è intervenuto un mezzo di soccorso di base, di predisporre il supporto da parte di un mezzo di soc-corso avanzato, sul luogo stesso o con incontro sul percorso di avvicinamento alla struttura di emergenza, il cosiddetto rendez-vous. L’automedica si presta particolarmente a questa modalità di intervento, in quanto si tratta di un mezzo di soccorso avanzato che può intervenire sul luogo dell’evento in contemporanea con altri mezzi di soccorso di base abi-litati al trasporto del paziente, e quindi gestire le fasi del soccorso avanzato ed eventualmente rendersi disponibile a raggiungere, in caso di necessità, mezzi di soccorso di base già impegnati su altri eventi.

Mezzi di soccorso I mezzi di soccorso presenti sul territorio nazionale pos-sono essere suddivisi in mezzi di soccorso avanzato e mezzi di soccorso di base, come sarà meglio precisato successiva-mente. In ogni Regione sono stati scelti modelli organiz-zativi specifici con livelli di professionalità sul territorio non sempre comparabili e con dotazione di mezzi e organici variabile. In alcune Regioni sono presenti nume-rosi mezzi medicalizzati a fronte di una piccola quota di mezzi con solo infermiere o mezzi BLSD del volontariato (come in Campania e Puglia); in altre sono molti i mezzi del volontariato e pochi quelli medicalizzati (come in Lombardia); in altre ancora, come Lazio ed Emilia-Romagna, i mezzi con solo infermiere a bordo sono preponderanti rispetto a quelli medicalizzati e a quelli del volontariato (dati 2005 del Ministero della Salute). Non si posseggono dati certi e confrontabili sull’efficacia dei vari modelli organizzativi messi in campo, per cui è ancora in atto un vivace dibattito su quale sia il miglior modello da diffondere su tutto il territorio nazionale.

Le indicazioni che accompagnano la descrizione dei mezzi sono già esplicitate in documenti SIMEU e del Ministero della Salute (Ministero della Salute, 2005; Sistema emer-genza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scientifico per l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza, Medicina delle catastrofi della SIMEU, 2007).

Mezzo di soccorso avanzato con medicoCaratteristiche tecniche Ambulanza/automedica/altro mezzo secondo necessità con requisiti minimi indivi-duati almeno a livello regionale (Figura 2).

Organico Essenziale la presenza di un medico di emer-genza e di un infermiere di emergenza dedicati all’emer-genza territoriale e operanti con gli eventuali meccani-smi di integrazione già citati. È altamente desiderabile la presenza di personale di supporto adeguatamente for-mato (per esempio, autista soccorritore, soccorritore). Si deve tendere, per tutti gli equipaggi, ad avere un numero minimo di tre operatori.

Funzioni Questa postazione di soccorso avanzato garan-tisce la medicalizzazione per l’emergenza-urgenza di un’area territoriale definita; la postazione di soccorso avanzato è supportata, nell’area territoriale di compe-tenza, da ambulanze di base. Tutte dipendono funzional-mente dalla CO competente per territorio.I mezzi di soccorso con medico a bordo sono tenuti a effettuare prioritariamente interventi per codici rossi, quindi gialli, non escludendo l’intervento su codici a gra-vità inferiore sulla base di esigenze operative.L’automedica non è abilitata al caricamento di pazienti, ma solo al trasporto di professionalità e tecnologie, e dovrebbe essere collocata in modo da supportare almeno tre ambulanze BLSD.


Mezzo di soccorso avanzato ad ala rotante – Eliambulanza Servizio HEMS (Helicopter Emergency Medical System) e HSAR (Helicopter Search and Rescue).

Caratteristiche tecniche Eliambulanza rispondente ai requisiti minimi individuati almeno a livello regionale.

Organico È essenziale la presenza di un medico adeguata-mente addestrato all’emergenza (la norma prevede ane-stesista rianimatore o medico di emergenza) (Linee guida per l’organizzazione dei servizi di soccorso sanitario con elicottero, 2005) e di un infermiere di emergenza dedicati all’emergenza territoriale, con comprovata conoscenza delle tecniche di rianimazione avanzata e supporto delle funzioni vitali.Il rimanente personale tecnico è costituito dal pilota (comandante a bordo) e dal tecnico, che in caso di configu-razione HSAR svolge la funzione di specialista verricellista.

Funzioni Il servizio di elisoccorso garantisce la medicaliz-zazione in un’area territoriale ben definita (è auspicabile un tempo di volo non superiore a 20 min) in cui non sia possibile raggiungere il paziente in tempi rapidi con altro vettore medicalizzato. Le attività di elisoccorso dipendono funzionalmente dalla CO competente per territorio.L’eliambulanza di norma effettua i servizi per codici rossi, potendo tuttavia accettare ingaggi per interventi a gravità inferiore se legati a gravi difficoltà logistiche (ambiente ostile).

Mezzo di soccorso avanzato con infermiereCaratteristiche tecniche Ambulanza/auto/altro mezzo secondo necessità con requisiti minimi individuati almeno a livello regionale.

Organico È essenziale la presenza di un infermiere di emergenza dedicato all’emergenza territoriale con il sup-porto di personale adeguatamente formato e addestrato (per esempio, autista soccorritore, soccorritore). Per tutti gli equipaggi si deve tendere ad avere un numero minimo di tre operatori.

Funzioni Garantisce il trattamento del paziente critico, secondo protocolli clinici uniformi e predefiniti, appro-vati dal responsabile medico del servizio.

Mezzo di soccorso di base (BLSD)Dotazione minima Un mezzo di soccorso con requisiti minimi individuati a livello regionale; un autista soccor-ritore, un soccorritore (certificati per il soccorso in emer-genza). Per tutti gli equipaggi si deve tendere ad avere un numero minimo di tre operatori.

Formazione, comunicazioni, trasporto, dotazioniLa formazione, la certificazione e, dove necessaria, l’abilita-zione del personale operante su tutti i mezzi di soccorso, così come le dotazioni tecniche, devono rispondere a specifiche omogenee almeno per l’ambito regionale, stabilite, implementate e controllate dal coordinamento regionale dell’emergenza-urgenza (CREU) previsto dalle linee guida del 1996.

Le comunicazioni tra le CO 118 e i mezzi di soccorso richie-dono sia la presenza di un sistema radio capillare garante della comunicazione in tutti gli scenari dell’emergenza, sia delle applicazioni tecnologiche nel campo della tele-medicina (videoconsulto, trasmissione dati ecc.).Il trasporto sanitario in emergenza deve essere sempre un trasporto “assistito”, intendendo con questo termine “assistenza medica”, non necessariamente prestata da un medico presente sull’ambulanza, ma anche prestata, con il supporto di sistemi telematici di monitoraggio del paziente, da un medico presente in CO e in grado di avvalersi dei dati teletrasmessi per indirizzare al meglio il percorso del paziente.È auspicabile avere dotazioni standard su tutto il territo-rio nazionale. Si propongono le dotazioni elencate nella Tabella 1.

Criteri di dislocazione dei mezzi sanitari di emergenza-urgenza sul territorioCollocazione delle postazioni territoriali di emergenzaVengono definite come postazioni territoriali di emer-genza (PTE) le ambulanze e le automediche con per-sonale professionale a bordo (medico e/o infermiere), destinate agli interventi territoriali “primari”, interventi, cioè, condotti sul territorio in emergenza. Le attività di trasporto “secondario” assistito (da ospedale a ospedale) debbono invece essere garantite da risorse non primitiva-mente destinate alle situazioni di emergenza.Le postazioni di emergenza devono essere allocate, dove possibile, in ragione della distribuzione della popo-lazione e dei DEA, in vicinanza stretta ai DEA o ai PS stessi per favorire l’integrazione tra il personale sanitario operante sul territorio e quello operante nei DEA/PS. È necessario comunque pensare a dislocazioni di questi mezzi che permettano di medicalizzare il territorio anche dove non siano presenti DEA o PS o PPI (punti di primo intervento).Al fine di garantire sicurezza ed efficacia del sistema appare importante definire il rapporto tra mezzi di soc-corso medicalizzati e densità di popolazione. È ipotizza-bile un rapporto pari a:

l un punto di soccorso medicalizzato 24 ore su 24 fino a 150.000 abitanti per le aree metropolitane e urbane, e uno ogni 150.000 abitanti successivi;

l un punto di soccorso medicalizzato 24 ore su 24 ogni 50-60.000 abitanti per le realtà suburbane e rurali.

Sono da considerare fattori di correzione i tempi di per-correnza e di intervento, la collocazione dei presidi ospe-dalieri, le condizioni della viabilità e le caratteristiche orografiche. Da considerarsi ulteriori fattori di correzione gli interventi in codice rosso non assistiti da equipaggi di soccorso avanzato per contemporaneità (Ministero della Salute, 2005).I criteri che possono aiutare nella pianificazione sono fondamentalmente i seguenti.

l Criteri temporali, che riguardano i tempi medi di arrivo del mezzo di soccorso dal momento dell’invio da parte della CO. A questo criterio si riferisce quanto stabilito dalle linee guida della Conferenza Stato-Regioni del 1996, che stabilisce i tempi di arrivo dei


Mezzo Personale minimo

Attrezzature

Ambulanza di tipo A (caratteristiche tecniche e omologazione secondo i D.Lgs. in vigore)Apparato radio veicolare sintonizzato sulla frequenza della Sanità regionale + apparato radio portatileTelefono cellulareEventuale sistema GPS per la localizzazione

Autista soccorritoreSoccorritoreEventuale medicoEventuale infermiere (La composizione dell’equipaggio è determinata dalla convenzione o contratto stipulati con la CO di competenza)

Monitor-defibrillatore (con possibilità di pulsiossimetria) o monitor multiparametrico + AEDRespiratore automaticoAspiratore di secreti (fisso e/o portatile)Materiale sanitario per la rianimazione avanzata, contenuto in uno zaino o una valigia, asportabili dal mezzoMateriale da immobilizzazione (set di collari cervicali, steccobende, KED per adulti e pediatrico)Barella principale autocaricante (automatica o semiautomatica)Barella a cucchiaioSedia da trasporto per i pazienti, con fermi di fissaggioTavola spinale, materasso a depressione con idonei sistemi di fissaggioImpianto fisso per l’ossigenoterapiaBombola portatile per ossigenoterapiaMateriale di autoprotezione2 estintori (cabina guida e comp. sanitario)Materiale da scasso

Automedica (caratteristiche tecniche e omologazione secondo i D.Lgs. in vigore)

Eventuale autista soccorritoreMedicoInfermiere

Monitor-defibrillatore (con possibilità di pulsiossimetria) o monitor multiparametrico + AEDRespiratore automaticoAspiratore di secreti (fisso e/o portatile)Materiale sanitario per la rianimazione avanzata, contenuto in uno zaino o una valigia, asportabili dal mezzoMateriale da immobilizzazione (set di collari cervicali, steccobende, KED)Barella a cucchiaio, materasso a depressione con idonei sistemi di fissaggioBombola portatile per l’ossigenoterapiaMateriale di autoprotezioneEstintoreMateriale da scasso

TABELLA 1 Mezzi per il soccorso sanitario di emergenza-urgenza

mezzi di soccorso in urgenza nell’ambito degli 8 min in area urbana e dei 20 min in area extraurbana. Da più parti si ritiene ormai che sia necessaria una rivalu-tazione dei tempi medi previsti per l’arrivo dei mezzi, più adeguata alla realtà di collocazione dei mezzi professionalizzati e alla diffusione degli AED sul ter-ritorio.

l Criteri demografici, basati sul numero di mezzi per popolazione residente.

I fattori che devono quindi essere considerati per realiz-zare un razionale progetto di copertura sono:

l area interessata (urbana, suburbana, rurale, mon-tana);

l caratteristiche orografiche;l viabilità;l insediamenti industriali;l fattori climatici;l stagionalità (flussi turistici);l fattori epidemiologici;l presenza di strutture sanitarie;l politica sanitaria locale o regionale.

È comunque chiaro e dimostrato dalla letteratura interna-zionale come non si riesca, a fronte di un incredibile spreco di risorse, a garantire gli stessi criteri al 100% della popo-lazione della propria area di competenza (per presenza di zone impervie, per ragioni di traffico o turistiche, per fenomeni atmosferici). Per questa ragione, nella pianifica-zione vanno considerati sistemi di soccorso che, a fronte dell’allarme giunto in CO 118, garantiscano un’assistenza di base al paziente anche prima dell’arrivo del mezzo di soc-corso (coinvolgimento ed educazione della popolazione, degli addetti all’assistenza, dei sanitari dei distretti e della Medicina di base, del servizio di continuità assistenziale, del Soccorso tecnico e delle Forze di Polizia ecc.).Molti altri sono i fattori che possono condizionare una corretta pianificazione orientata alla copertura del terri-torio da parte di un servizio di emergenza, e nell’ambito della letteratura internazionale gli algoritmi studiati per dare una razionale risposta al problema sono estrema-mente complicati, a dimostrazione di come il problema vada studiato molto attentamente e le risorse impiegate vadano correttamente bilanciate, a fronte di una spropor-zione fra impegno delle stesse e risultato raggiunto.

Medico di emergenza territorialeCon la riorganizzazione del sistema di emergenza terri-toriale, a partire dal 1988, si sono poste le basi della pre-senza medica stabile sui mezzi di soccorso avanzato. In prima istanza sono stati assegnati compiti più specifici nel settore emergenza ai medici del servizio di guardia medica, previo corso di formazione. Con il passare degli anni il servizio di emergenza territoriale (SET) ha acqui-stato una sua specificità nel settore dell’emergenza sani-taria e al medico è stato progressivamente riconosciuto un ruolo importante nella gestione dell’urgenza ed emer-genza, e non solo a livello territoriale. Il D.P.R. 41/91, con l’art. 22, per la prima volta individuava i compiti dei medici della fase extraospedaliera, prima ancora dell’atti-vazione del numero unico 118.


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Il medico dell’emergenza territoriale ha dovuto sin dall’inizio confrontarsi con una gestione degli eventi patologici acuti collocati in contesti socioambientali tra più disagiati e con problematiche molto più complesseprobabilmente soltanto perché al di fuori di un ambienteprotetto come quello di una struttura ospedaliera.La crescita di questa figura professionale è andata di parpasso con una formazione sempre più mirata, con l’estensione a livello nazionale della medicalizzazione del territorio, con la normativa che ha previsto il passaggio da unrapporto di lavoro convenzionato a un rapporto di lavorodipendente.Un altro passaggio fondamentale è legato alle norme, contenute nei contratti collettivi di lavoro e in numerose leggregionali, che prevedono per questi medici una maggioreintegrazione nelle attività dei PS. In questi ultimi 10 annsi sono consolidate numerose esperienze di integrazionetra il lavoro in emergenza preospedaliera e ospedalierasia per i medici provenienti originariamente dalla faseterritoriale, sia per chi lavorava già o si stava inserendonella fase ospedaliera.La somma delle due esperienze ha contribuito alla“costruzione” del nuovo medico di emergenza-urgenza ealla naturale evoluzione dei servizi verso il sistema delleemergenze sanitarie, in cui l’integrazione delle varie competenze professionali che ruotano intorno al problema“emergenza”, consente un reale collegamento funzionaledei vari momenti organizzativi della catena dei soccorsisul territorio e in ospedale.

Ambito ospedAlieroL’ambito ospedaliero del sistema di emergenza è compreso tra il momento dell’arrivo del paziente in una struttura di accettazione ed emergenza sanitaria e la destinazione di cura definitiva.Il primo provvedimento organico di riordino del sistemaospedaliero, in cui vengono definite la presenza e le caratteristiche dei PS, è la legge 132/1968 (Enti ospedalieri eassistenza ospedaliera) la cosiddetta “legge Mariotti”, conla quale le diverse strutture sono ricondotte a un’unicafigura giuridica: l’ente ospedaliero. Nei successivi decretdi attuazione (D.P.R. 128, 129 e 130 del 1969), vengonodefiniti anche caratteristiche e compiti del personaleaddetto al PS.Il più interessante decreto attuativo è sicuramente iD.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 (Ordinamento interno deservizi ospedalieri) che, all’art. 13, fissa le caratteristichedel servizio di pronto soccorso:

«In ogni ospedale deve essere assicurato un continuo servizio di pronto soccorso, coordinato, su prescrizione del piano regionale, con gli altri presidi sanitari locali.Il servizio di pronto soccorso deve disporre, in ogni ospedale, di mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonché di mezzi necessari alla diagnosi e alla terapia, anche strumentale, di emergenza.Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di pronto soccorso è espletato da personale sanitario con organico proprio, sotto la diretta vigilanza della direzione sanitaria, ed è organizzato in modo da assicurare, attraverso il coordinamento con i servizi di anestesia, rianimazione e trasfusionali, nonché con le divisioni

esistenti, l’efficienza polispecialistica, la continuità, la prontezza e la completezza delle prestazioni».

All’art. 14 si norma il servizio di accettazione:

«Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di accettazione sanitaria è espletato, qualora non sia possibile istituirlo in modo autonomo, dal personale sanitario addetto al pronto soccorso.Sulla necessità del ricovero e sulla destinazione del malato decide il medico di guardia. [...] Accertata la necessità del ricovero, questo non può essere rifiutato. In caso di mancanza di posti o per qualsiasi altro motivo che impedisca il ricovero, lo stesso ospedale, apprestati gli eventuali interventi di urgenza, assicura, a mezzo di propria autoambulanza e, se necessario, con adeguata assistenza medica, il trasporto dell’infermo in altro ospedale. Il giudizio sull’urgenza e sulla necessità del ricovero è rimesso alla competenza del medico che accetta l’infermo».

Le norme contenute nella legge Mariotti hanno tracciato l’organizzazione dell’emergenza-urgenza ospedaliera fino ai primi anni Novanta, fissando punti fondamen-tali per il PS: la necessità della sua presenza 24 ore su 24 in ogni ospedale, la presenza di personale dedicato negli ospedali di maggiori dimensioni, il ruolo decisio-nale del medico di guardia in PS sulla necessità e desti-nazione di ricovero dei pazienti, la responsabilità di ogni struttura nei confronti dei pazienti che necessitino di ricovero ospedaliero. Ancora oggi, l’operatività del PS viene garantita dal ruolo decisionale ricoperto dal medico di PS, sul quale è concentrata la responsabilità del percorso di cura del paziente, dal momento in cui viene preso in carico fino al momento della dimissione o del ricovero, compresa la scelta dell’unità operativa di destinazione.Il D.P.R. 27 marzo 1992 ha fissato, oltre ai punti di rife-rimento per il sistema di emergenza territoriale, con il numero di chiamata unico 118 e l’istituzione delle CO, anche i punti di riferimento per la gestione dell’emer-genza-urgenza in ospedale, con la definizione di DEA e delle responsabilità conseguenti. Non deve sfuggire, infatti, che la legge Mariotti poneva i PS sotto la diretta responsabilità della direzione sanitaria, non prevedendo una figura direttiva di PS, che viene invece prevista nel decreto del 1992.Lo stesso D.P.R. del 1992 e le linee guida esplicative del 17 maggio 1996 hanno meglio chiarito il ruolo e le fun-zioni dei PPI, dei PS, dei DEA di I e II livello, e delle reti.Accanto al sistema preospedaliero viene infatti definita la fase ospedaliera dell’emergenza come «una rete di ser-vizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati».Questa rete di servizi e presidi riconosce quattro livelli di operatività:

l PPI;l PS ospedaliero;l DEA di I livello;l DEA di II livello.

Queste strutture, in base alle loro caratteristiche struttu-rali e organizzative, sono in grado di rispondere alle più svariate necessità di intervento in emergenza-urgenza.


Entrando nel dettaglio delle varie strutture, si distinguono i seguenti servizi e presidi.

Punti di primo interventoEssi sono costituiti da:

l PPI, fissi o mobili, organizzati per esigenze stagionali in località turistiche e in occasioni di manifestazioni di massa, sportive e culturali, religiose ecc.;

l PPI presso i presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali.

Presso i PPI è possibile effettuare il primo intervento medico in caso di problemi minori, stabilizzare il paziente in fase critica e/o attivarne il trasporto presso l’ospedale più idoneo. Possono essere aperti per 12 o 24 ore al giorno.I PPI devono garantire, nei propri orari di operatività, la presenza costante di personale medico e infermieri-stico dedicato e formato al trattamento del paziente in emergenza, e abilitato secondo i protocolli in uso nelle aree dell’emergenza di riferimento. L’eventuale personale dedicato al soccorso territoriale (ambulanze e automedi-che) è tenuto a collaborare all’attività assistenziale del PPI, secondo protocolli definiti dai responsabili della CO 118 e del PPI, dove non coincidenti. I PPI sono fun-zionalmente integrati con i DEA. Sono necessarie unica-mente dotazioni tecnologiche atte alla stabilizzazione del paziente e al suo trasporto nel PS più appropriato.

PS ospedalieroI servizi di PS e accettazione dovrebbero svolgere, a norma di legge:

l attività di accettazione per i casi elettivi e program-mati;

l attività di accettazione per i casi che si presentano spontaneamente e non rivestono carattere di emer-genza-urgenza;

l attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza differibile;

l attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza indifferibile;

l attività di accettazione di soggetti in condizioni di emergenza.

Questo elenco rappresenta in effetti la reale attività delle strutture di PS, a parte l’accettazione di casi elettivi e pro-grammati che, data la mission originale del PS, è stata ormai delegata, nella maggior parte delle Regioni, alle strutture di ricovero.I PS sono aperti 24 ore su 24 e rappresentano quindi un punto di riferimento stabile per tutto il sistema di emer-genza.Le dimensioni e l’attività di ogni PS dipendono dalla col-locazione e dal territorio di riferimento.Il PS può essere collocato in un ospedale di zona della rete ospedaliera. In questo caso si parla di un bacino di utenza di circa 40-70.000 abitanti e di un’attività che va dai 18.000 ai 35.000 accessi/anno, in un ospedale dotato di struttura complessa di Medicina interna, Chirurgia gene-rale, Anestesia, Ortopedia, in servizio di guardia attiva o di reperibilità secondo le esigenze del bacino di utenza;

sono presenti e/o disponibili 24 ore su 24 i servizi di radiologia, laboratorio, emoteca.Il PS, in questo caso, deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione, cura ed eventuale ricovero del paziente di bassa complessità, mentre per i pazienti di maggiore complessità o che richiedono comunque tecnologie più appropriate, non presenti in sede, deve procedere alla stabilizzazione e al trasferimento urgente al DEA di riferimento, secondo protocolli concordati.Il personale medico appartiene di norma alla struttura complessa di medicina e chirurgia d’accettazione e d‘urgenza del DEA di riferimento.Il PS collocato in ospedali sede di DEA di I livello deve com-piere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione, cura e ricovero del paziente anche di media complessità, oppure di trasferimento urgente al DEA di II livello di rife-rimento per le patologie di maggiore complessità o che richiedano comunque tecnologie più appropriate, non presenti in sede. Le dotazioni dell’ospedale sono quelle descritte in seguito, nel paragrafo “DEA di I livello”.Si tratta di PS con bacino d’utenza di 60-100.000 abitanti, con attività che va dai 30.000 ai 50.000 accessi/anno. In una struttura di questo tipo debbono essere previsti letti di Osservazione breve intensiva (OBI) e, nelle strutture più grandi, anche la Medicina di urgenza. Il personale medico è costituito da medici inquadrati in una struttura complessa di medicina e chirurgia d’accettazione e di urgenza.Il PS collocato in ospedali sede di DEA di II livello deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizza-zione e cura del paziente anche di alta complessità e di ricovero, in maniera da dare una risposta a tutti i bisogni sanitari della popolazione di quel bacino sovrazonale. Le dotazioni dell’ospedale sono quelle descritte in seguito, nel paragrafo “DEA di II livello”.Si tratta di PS con bacino d’utenza generalmente supe-riore ai 90.000 abitanti, con attività che in genere supera i 45.000 accessi/anno. In una struttura di questo tipo debbono essere previsti letti destinati alla OBI e alla Medicina di urgenza con area semintensiva. Il personale medico è costituito da medici inquadrati in una struttura complessa di Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza. Questi PS spesso svolgono attività di forma-zione sul campo per i vari corsi dell’emergenza e per gli specializzandi, in convenzione con le Università.Vale la pena di citare alcuni dati di attività delle strutture di PS rilevati annualmente dalla SIMEU nell’ambito del progetto Censi&RE (Censimento nazionale delle strut-ture di emergenza attraverso l’infrastruttura informatica del portale SIMEU).L’analisi dei dati 2008 è stata effettuata su 256 presidi ospedalieri distribuiti su tutto il territorio nazionale. In Italia il processo di aziendalizzazione è completo nel 75% degli ospedali, con formulazione dell’atto aziendale e istituzione dei dipartimenti.Il valore medio complessivo degli accessi per PS è di 43.710 nel 2008 contro 37.899 nel 2002. Distinguendo per sede ospedaliera di appartenenza, la media degli accessi in PS è di 70.481 nei DEA di II livello, di 41.991 nei DEA di I livello, di 25.584 nei PS ospedalieri.In rapporto al codice di priorità assegnato al triage il 2,29% degli accessi è costituito da codici rossi, il 14,40%


da codici gialli, il 56,73% da codici verdi e il 24,18% da codici bianchi.La media nazionale dei ricoveri da PS è stata pari al 17,5% degli accessi. Nel 2002 i ricoveri negli ospedali per acuti da PS rappresentavano il 19% degli accessi.Sono dati che dimostrano un costante incremento degli accessi di PS e una sempre maggiore appropriatezza dei medici di emergenza nell’individuare i pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero.

DEA di I livelloSecondo la norma:

«Il DEA rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. A differenza dei dipartimenti tipici, costituiti da unità operative aggregate fisicamente, il dipartimento di emergenza e accettazione comprende unità che fanno parte esclusivamente del DEA e unità che appartengono ad altri dipartimenti ed entrano a fare parte della ‘funzione emergenza’ attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le unità operative individuate come operanti nell’ambito del DEA. Il DEA di I livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali attività le unità operative di medicina di urgenza, ove previste dalla programmazione regionale».

In ogni Regione si sono sviluppati, invece, vari modelli di DEA “strutturali” o “funzionali”, con composizioni e con modalità organizzative molto diverse tra loro. Si pensi ad alcuni DEA (di I o II livello) in cui, oltre alle strutture deputate all’emergenza, sono comprese “strutturalmente” la Medicina interna o la Riabilitazione o la Reumatologia, solo per fare alcuni esempi di strutture operative che poco hanno a che vedere con la funzione emergenza.Per questa ragione si è creata, anche negli operatori, una certa confusione nel concetto di DEA. Nei fatti il DEA non può essere identificato come un dipartimento ospedaliero tipico, semplicemente composto da determinate strutture operative, ma deve piuttosto essere visto come una “fun-zione” che un ospedale può svolgere nei casi di emergenza, grazie all’attività di determinate strutture operative ivi pre-senti. L’ospedale deve quindi possedere, per essere classi-ficato sede di DEA (di I o II livello), determinate capacità gestionali dell’emergenza nei confronti del territorio di riferimento e della rete di emergenza di appartenenza.Generalmente in ogni provincia sono presenti uno o due ospedali con le caratteristiche che consentono di svolgere la funzione di DEA di I livello.Qualunque sia la scelta locale per la composizione del DEA, il suo fulcro viene sempre a essere rappresentato da PS, OBI e medicina di urgenza (riconosciuti general-mente come unica struttura complessa di Medicina e chi-rurgia di accettazione e di urgenza).

DEA di II livelloRibadendo le considerazioni circa il DEA, inteso come funzione che un ospedale può ricoprire, piuttosto che come aggregazione di strutture operative, vengono indi-viduati come ospedali sede di DEA di II livello i presidi in grado di assicurare, oltre alle prestazioni fornite dal DEA di I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirur-gia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, oltre ad altre componenti di partico-lare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati e le unità spinali, collocate solo in alcuni DEA di II livello, secondo la programmazione regionale.Si tratta generalmente dell’ospedale di riferimento di un determinato territorio, di norma provinciale. In virtù di questo riferimento, almeno provinciale, è previsto che la CO sia collocata proprio negli ospedali sede di DEA di II livello e che faccia parte del DEA stesso.In alcune Regioni il DEA ha assunto una valenza di rete provinciale dell’emergenza, divenendo una struttura tra-sversale a cui afferiscono tutte le strutture che partecipano alla gestione dell’emergenza in quella determinata area, a partire dal territorio (CO 118, emergenza territoriale, PS, OBI, medicina di urgenza). Si tratta di un modello che facilita il percorso del paziente critico, il quale viene gestito nell’ambito di una rete di emergenza consolidata, così come viene facilitata l’integrazione professionale di medici e infermieri che operano nella fase preospedaliera e ospedaliera.

Medicina di urgenza e OBI Nella legislazione si fa chiaro riferimento all’unità ope-rativa di Medicina di urgenza (MU) e all’Osservazione breve intensiva (OBI), qualora previste dalla programma-zione regionale.Nella maggior parte delle Regioni sono infatti state atti-vate le MU e/o le OBI, con criteri organizzativi molto simili.In particolare, la MU è caratterizzata da:

l multidisciplinarietà, in quanto vi possono essere gestiti, dal medico di emergenza-urgenza, pazienti sia di pertinenza internistica sia di pertinenza traumato-logica (si pensi soltanto alla competenza ormai molto diffusa nelle MU sulla gestione del trauma cranico lieve-moderato e di una parte notevole della trauma-tologia, che non necessita di terapia intensiva);

l gestione di pazienti critici con l’obiettivo della stabi-lizzazione e della corretta collocazione successiva;

l degenza breve per potere assicurare una buona ope-ratività in termini di accoglienza e quindi supporto fondamentale all’attività di PS.

In genere la degenza in MU viene contenuta nelle 72 ore, e comunque per il tempo utile alla stabilizzazione del paziente o alla migliore definizione diagnostica.La maggior parte delle MU può contare su un’ampia monitorizzazione dei letti di degenza e spesso è presente un’area ben definita di terapia semintensiva.Il numero di letti assegnati alla MU rappresenta circa il 3% dei letti totali degli ospedali nei quali è attivata, che sono generalmente sede di DEA (di I o II livello).


L’OBI rappresenta una modalità assistenziale, tipicamente appartenente al percorso di emergenza-urgenza, che si caratterizza per la gestione di pazienti che richiedono un tempo breve di valutazione o trattamento, che va oltre le 6 ore praticabili in PS, ma non supera le 24 ore, caratteri-stiche del ricovero vero e proprio.Si prefigge quindi i seguenti obiettivi: 1) valutazione diagnostica e trattamento a breve termine di patologie urgenti che non richiedono ricovero ospedaliero; 2) osservazione e rivalutazione prima di definire il ricovero o la dimissione; 3) osservazione di patologie specifiche (dolore toracico, asma, traumi ecc.). Va detto, infatti, che i progressi in campo diagnostico e terapeutico hanno por-tato a individuare un gruppo di patologie che possono trovare risoluzione in un lasso di tempo molto più limi-tato rispetto al passato (entro 24 ore anziché nei tempi di un ricovero) e permettono al medico di emergenza di aumentare le possibilità di dimissione dei pazienti.L’OBI costituisce un’estensione delle possibilità di dia-gnosi, stabilizzazione e trattamento che il servizio può offrire, in alternativa al ricovero, grazie al prolungamento dei limiti temporali di osservazione.In pratica l’OBI si identifica con l’attivazione di un sup-porto di “seconda linea” e permette al medico di emer-genza di disporre di un’opzione addizionale al bivio, altrimenti obbligato, dimissione o ricovero, divenendo formidabile strumento di gestione del rischio e ricerca di appropriatezza (Graff, 1998). Proprio per questi motivi la modalità assistenziale in OBI dovrebbe potere essere utilizzata da tutti i medici di PS, indipendentemente dalla collocazione e organizzazione dell’ospedale.La collocazione fisica dei letti di OBI non trova indicazioni obbligatorie, in quanto questa modalità di assistenza, incernierata nel percorso del paziente in emergenza-urgenza, può essere adottata in PS di varie dimensioni; quindi le postazioni OBI potranno trovarsi nei locali di PS o in quelli della MU (quando presente), in base ai limiti strutturali spesso presenti. La collocazione ideale è sicu-ramente quella di PS. Elemento che non deve mai man-care è un’assistenza dedicata (medica e infermieristica) ai pazienti collocati in OBI.

Rete dell’emergenza-urgenza e percorsi del paziente criticoLe strutture appena elencate, funzionalmente differen-ziate e in grado di rispondere alle necessità di intervento in base alle loro caratteristiche strutturali e organizzative, vanno a costituire la rete dell’emergenza-urgenza, che si pone come obiettivo principale quello di assicurare un’assistenza tempestiva ed efficace nelle emergenze-urgenze, dal territorio sino alla definitiva collocazione del paziente, tramite un’organizzazione integrata, una formazione specifica e interdisciplinare, utilizzando linee guida diagnostico-terapeutiche.Il sistema di emergenza fin qui descritto può conside-rarsi a tutti gli effetti una rete, il cui compito è di ricevere la chiamata di soccorso, inviare sul territorio il mezzo e i professionisti più adatti allo scopo nei tempi più contenuti, prestare sul territorio e durante il trasporto l’assistenza più adeguata e trasportare velocemente il paziente nella sede più indicata ad affrontare l’evento in atto. Così come nei PS, sede o non sede di DEA, il

paziente deve essere accolto da personale appositamente formato e deve essere assistito ed eventualmente trasfe-rito ad altro ospedale se nella sede di arrivo non sono presenti le competenze adeguate a risolvere la patologia in atto.Questa rete, così organizzata, riesce a essere funzionale alla gestione rapida ed efficace della maggior parte dei pazienti critici, anticipando sempre di più il tempo della cura grazie alla presenza sul luogo dell’evento di medici che possono iniziare la rianimazione cardiopolmonare avanzata e altri trattamenti risolutivi; si pensi ai pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza respiratoria, che possono iniziare a essere trattati efficacemente già in ambulanza, con ventilazione non invasiva (CPAP) e con tutti i presidi farmacologici necessari, e che spesso arrivano in PS già stabilizzati.L’importanza del fattore tempo per l’esito delle cure pre-state in alcune patologie quali il trauma, l’infarto mio-cardico e l’ictus ischemico induce di fatto a compiere un ulteriore sforzo di accelerazione di questi percorsi in emergenza, arrivando a parlare, per tutte queste patologie, di golden hour, con definizioni quali “il tempo è cervello”, “il tempo è muscolo (cardiaco)” ecc.Per queste patologie il tempo è tanto più importante, in quanto alcune terapie di provata efficacia sono disponi-bili solo in alcuni ospedali (in genere sede di DEA di II livello) e non in altri. Da qui l’obbligatorietà della costi-tuzione di un’ulteriore organizzazione in rete tra tutte le strutture sanitarie di un territorio, non necessariamente provinciale, nella quale si possa riconoscere il livello assi-stenziale di ogni struttura.

Modello hub and spokeNei casi descritti sopra il modello hub and spoke (letteral-mente mozzo e raggi) si è dimostrato il più adeguato a rispondere allo scopo, intendendo come hub l’ospedale in grado di prestare le cure più adeguate a una determi-nata patologia e come spoke l’ospedale che non può essere risolutivo e che quindi deve trasferire il paziente alla sede hub. Per la funzionalità di questo modello risultano fondamentali i trasporti in emergenza e la loro professionalizzazione (Figura 3).Questo è un modello particolarmente adatto alla gestione dell’infarto miocardico acuto: i laboratori di emodina-mica debbono avere una dislocazione territoriale tale da garantire al maggior numero di pazienti il trattamento con angioplastica entro 90 min, potendo però contare su un numero di interventi tale da garantire l’esperienza dei medici operatori. Ai pazienti ai quali non è possibile garantire l’angioplastica nei 90 min (per esempio, nei territori isolati) è però necessario potere garantire alter-native accettabili quali la trombolisi da effettuarsi in ambulanza o in PS o in strutture di cardiologia prive di laboratorio di emodinamica. Gli strumenti per raggiun-gere questi risultati sono abbastanza noti: si va dalla tra-smissione dell’ECG eseguito a casa del paziente o nei PS periferici, per avvisare il laboratorio di emodinamica del caso e concordare il trasferimento diretto senza passaggi intermedi, all’effettuazione di trombolisi da parte del medico di emergenza territoriale, qualora non esistano i presupposti per raggiungere un centro di emodinamica nei tempi adeguati (FIC et al, 2005).


FIGURA 3 Modello hub and spoke classico.

Tutto ciò presuppone la formazione degli operatori pro-fessionali dell’emergenza-urgenza (territoriale e ospeda-liera) e l’esistenza di protocolli condivisi. Il medico sui mezzi di soccorso territoriale è garante della correttezza diagnostica e della stabilizzazione del paziente, oltre che della scelta del luogo di cura più adatto (che non è neces-sariamente l’ospedale più vicino) verso il quale accom-pagnare il paziente; inoltre, se non vi è la possibilità di effettuare un’angioplastica entro i tempi adeguati, decide se effettuare la trombolisi preospedaliera.Per quanto riguarda l’assistenza del trauma grave, non tutti gli ospedali sono in grado di gestire un grave traumatiz-zato. Mai come in questo caso è importante potere sce-gliere già sul territorio l’ospedale di destinazione di questo tipo di pazienti, perché mai come nel trauma grave è vero il collegamento tra il tempo che scorre e l’aumento della mortalità. Una rete già predefinita sul modello hub and spoke, in questi casi, può dare indicazioni precise al medico di emergenza territoriale, che deve sapere, applicando metodiche di triage specifico per il territorio (field triage) in quale ospedale portare il paziente (centralizzazione).È molto in uso il termine trauma center (TC), ma bisogna distinguere tale denominazione riferita alla realtà americana (da dove nasce) da quella che si può utilizzare nella realtà italiana. Negli Stati Uniti i TC gestiscono esclusivamente tutta la grave traumatologia e solo qui vengono condotti i traumi gravi (modello esclusivo). Tuttavia, la distanza tra i TC può influire negativamente sui tempi di trasporto e si sta già assistendo a modifiche di questo modello esclusivo.In Italia sono molti gli ospedali sede di DEA di II livello a essere in grado di gestire tutta la grave traumatologia, con alcune eccezioni che riguardano essenzialmente le competenze di neurochirurgia, unità spinale, centro ustioni, non presenti in tutti i DEA di II livello. Nella costruzione di una rete andranno identificati tali ospe-dali ed essi diverranno centri trauma di riferimento, pur riconoscendo agli altri DEA di II livello un alto livello di intervento (modello inclusivo). Ciò permette di giocare meglio la carta del tempo preospedaliero.Un esempio viene della Regione Emilia-Romagna, nella quale si è scelto di procedere verso un sistema integrato di assistenza al trauma suddividendo il territorio regionale in tre macroaree denominate SIAT (sistema integrato di assistenza al trauma), in ognuna delle quali è stato indi-viduato un ospedale di riferimento (Cesena, Bologna, Parma) in cui sono presenti tutte le competenze per gestire in modo esaustivo il trauma grave (centro trauma di rife-

rimento), ma al contempo sono stati individuati gli ospe-dali dotati delle competenze per gestire la quasi totalità dei traumi che avvengono nel territorio a essi afferente, cioè i centri trauma di zona o zonali (si tratta degli ambiti provinciali), a eccezione dei pochi casi che verranno poi trasferiti al centro trauma di riferimento (Figura 4).In questo modello gli ospedali periferici (spoke) non pos-sono gestire il paziente con trauma grave, quindi il sistema di emergenza territoriale, con l’assistenza del medico, non condurrà pazienti con queste caratteristiche in queste sedi, ma li condurrà nella quasi totalità dei casi all’ospedale sede di DEA di II livello della propria provincia (centro trauma di zona – hub per la propria provincia) o direttamente al centro trauma di riferimento – hub del SIAT (nei casi in cui servano competenze presenti soltanto lì). Si tratta di un modello hub and spoke con livelli intermedi (i centri trauma di zona) (Figura 5), particolarmente efficiente ed efficace per il tipo di territorio perché permette di con-ciliare le due esigenze più importanti nella gestione del trauma grave: condurre il paziente da subito nell’ospedale in cui riceverà la cura definitiva, senza soste o trasferimenti intermedi, in tempi compatibili con la sopravvivenza.Per raggiungere risultati misurabili il sistema deve essere ben organizzato, con protocolli condivisi e continua-mente monitorati con incontri e audit; il personale pro-fessionale dell’emergenza territoriale deve essere formato alla gestione del trauma (corsi specifici e certificati) e disporre di protocolli di centralizzazione condivisi da tutte le strutture della rete integrata. La centralizzazione è possibile solo se si dispone di un medico che si prenda cura della stabilizzazione del paziente.Per quanto riguarda la gestione dell’ictus ischemico, da quando sono disponibili prove di efficacia relativamente alla terapia fibrinolitica, se praticata in pazienti selezio-nati sulla base di criteri clinici e di neuroimaging stan-dardizzati (TC, ultrasonografia), si è resa imperativa l’esi-genza di costituire una rete tra emergenza territoriale, ospedali in cui non si può praticare tale terapia (spoke) e ospedali in grado di farlo (hub). Vasti studi sulla fibri-nolisi nell’ictus hanno dimostrato una riduzione signifi-cativa dell’incidenza dell’end point combinato morte e dipendenza, nei pazienti trattati entro 3 ore. È dimostrato che i migliori risultati con minori rischi si hanno entro 90 min dall’esordio (SPREAD, 2010).Alla luce delle considerazioni sopra segnalate sono stati sviluppati differenti modelli organizzativi al fine di for-nire la migliore assistenza ai pazienti con ictus, culminati


FIGURA 4 Organizzazione SIAT (sistema integrato di assistenza al trauma) Emilia-Romagna, con det-taglio sul SIAT Emilia occidentale.

nell’organizzazione a livello locale, in base alle speci-ficità e all’epidemiologia dell’ictus nel singolo territo-rio, di quella che attualmente viene chiamata stroke care (seguendo il modello proposto dalle “Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale” dell’accordo Stato-Regioni del 2005).In base a questo tipo di organizzazione tutta la rete sanitaria e il sistema di emergenza-urgenza territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento, alla sua valutazione e al trasferimento del paziente in una sede ospedaliera idonea, per la diagnosi e il trattamento.La fase diagnostica può avvenire anche in un PS perife-rico, purché ciò non pregiudichi nei tempi di esecuzione

FIGURA 5 Modello hub and spoke con livelli intermedi.

le possibilità terapeutiche. Anche in questo percorso la telemedicina, con trasmissione di immagini TC in prima istanza, può essere di ausilio al percorso del paziente.All’interno dell’ospedale l’approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale deve essere effettuato nel più breve tempo possibile (entro 10 min dall’arrivo in PS) e deve comprendere un inquadramento neurologico (da parte del medico di emergenza) precoce e standardiz-zato, allo scopo di definire l’ora di esordio dei sintomi con un’approssimazione massima di 30 min, identificare la causa della sintomatologia come vascolare, applicare scale standardizzate per misurare la gravità del quadro clinico (la più usata è la National Institute of Health Stroke


Scale, NIHSS, validata anche per il monitoraggio), effet-tuare una diagnosi del territorio arterioso interessato ed eziopatogenetica, avviare prontamente il percorso tera-peutico migliore.Anche in questo caso il sistema di emergenza-urgenza deve potere disporre di protocolli condivisi e diffusi a tutte le strutture interessate, e della formazione specifica degli operatori professionali del sistema (ILCOR, 2005).

Pregi del modello hub and spoke nella gestione del paziente criticoL’attività dei centri hub risulta quindi integrata con i cen-tri periferici, gli spoke.I principali vantaggi che possono fornire gli hub sono: alta concentrazione della casistica, pronta disponibilità 24 ore su 24, tempi di reazione bassi, diagnostica quali-quantitativamente adeguata, maggiori verifica e controllo del rischio clinico.Gli spoke, a loro volta, sono quei presidi privi di équipe di alta specialità che, organizzati in una rete integrata, garantiscono la tempestività e la continuità degli inter-venti e sono in grado di trasferire, quando necessario, i pazienti al centro hub di riferimento in modo rapido ed efficace, nonché di accettare la ricollocazione dall’hub dei pazienti meno critici. Svolgono in tal modo un’im-portante attività di filtro in base alla severità dei casi.Presupposti per il buon funzionamento di una rete tipo hub and spoke sono i seguenti:

l chiara definizione dei livelli di assistenza dei vari nodi della rete con stesura di protocolli che definiscano i criteri di centralizzazione delle emergenze, dal territo-rio ai centri hub e/o hub/spoke;

l sistema di emergenza-urgenza territoriale e ospedaliero organizzato e professionalizzato, in grado di gestire in sicurezza protocolli di centralizzazione (by-pass degli ospedali non adeguati allo scopo, anche se più vicini). Ciò significa assistenza professionale medica durante il trasporto e mezzi di soccorso avanzato in quantità sufficiente per garantire il trasporto assistito ai pazienti critici nei tempi previsti dalla normativa;

l CO in grado di coordinare tutti i mezzi che operano sul territorio, con protocolli condivisi con tutti i nodi della rete;

l ampio e qualificato utilizzo della telemedicina (tra-smissione di immagini radiologiche e neuroradiolo-giche, trasmissione dell’ECG, eventuale trasmissione di dati sensibili e utili alla successiva gestione intrao-spedaliera del paziente);

l informatizzazione e integrazione delle reti informa-tive territoriale e ospedaliera al fine di monitorare il percorso del paziente critico, dal territorio al luogo di cura definitivo.

ConClusioniNegli anni successivi al 1996, data di pubblicazione delle linee guida sull’emergenza, in tutte le Regioni si sono prodotte leggi regionali mirate alla riorganizza-zione dei sistemi di emergenza-urgenza, ma a tutt’oggi si deve ancora registrare una disomogenea organizzazione dei sistemi di emergenza sia territoriali sia ospedalieri. Solo da pochissimi anni il 118 ha raggiunto la diffusione su tutto il territorio nazionale; i modelli organizzativi di emergenza territoriale variano da regione a regione; i DEA sono stati attivati per il 75% circa del dovuto, e comunque con composizioni non certo omogenee e funzionali. Ciò nonostante il sistema di emergenza si è evoluto ed esteso, rendendo possibile, grazie a un’in-tensa collaborazione con le altre discipline, il raggiungi-mento di ottimi risultati sulla sopravvivenza delle pato-logie tempo-dipendenti, quali l’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, l’ictus e il trauma. Questo sistema è stato sostenuto da professionisti che, in poche decine di anni, hanno trasformato il percorso del paziente in PS da veloce passaggio verso una struttura di ricovero e cura (admit to work) a luogo di assistenza avanzata, in cui il paziente segue percorsi diagnostico-te-rapeutici anche complessi e viene ricoverato solo in caso di effettiva necessità (work to admit). I risultati ottenuti hanno portato alla consapevolezza diffusa, per chi lavora nel sistema e per chi lo deve organizzare, che a fronte di una Sanità chiamata a fare i conti con una sempre mag-giore richiesta di salute disponendo di risorse finite, con obblighi etici ed economici di appropriatezza, il sistema di emergenza-urgenza rappresenta il primo essenziale anello da cui può dipendere la solidità di tutta la catena dell’assistenza al paziente acuto.

Ricorda

l La legge Mariotti del 1968 per la prima volta definisce, responsabilizza e valorizza la figura del medico di PS.l Sono definiti DEA i Dipartimenti di emergenza-urgenza e accettazione, intendendo con il termine “accettazione” la funzione di

accettazione ai ricoveri in urgenza (in alcune Regioni anche programmati). La denominazione DEU (Dipartimento di emergenza-urgenza) viene utilizzata in alcune Regioni, senza che emergano sostanziali differenze organizzative rispetto ai DEA.

l In alcune Regioni i Dipartimenti di emergenza-urgenza presentano estensione provinciale o di area vasta (sono per lo più definiti DEU), comprendendo tutte le strutture di emergenza (CO 118, emergenza territoriale, PPI, PS, MU, OBI) presenti nel territorio di riferimento: si tratta di un modello molto efficace e in espansione.

l Anche la denominazione delle medicine di urgenza non è uniforme a livello nazionale: dopo l’individuazione della disciplina di medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza, in molte Regioni si è scelto di attribuire questa denominazione alle strutture precedentemente identificate come Medicina di urgenza e Pronto soccorso.

l In questo capitolo si è parlato di organizzazione strutturale, ma è importante ricordare che i medici che operano nelle diverse articolazioni del sistema, pur con diverse provenienze, stanno velocemente acquisendo lo stesso ventaglio di competenze e costruendo la figura del medico unico di emergenza-urgenza.


Errori da evitare

l Perseverare nella mancata integrazione fra le strutture territoriali e ospedaliere.l Mantenere l’autoreferenzialità dei vari modelli organizzativi legati più alle strutture locali che non a un progetto condiviso anche a

livello regionale.

BIBLIOGRAFIAApprovazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in

applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 – Atto d’intesa Stato-Regioni del 17 maggio 1996.Questo documento fornisce indicazioni applicative sui requisiti organizzativi e funzio-nali della rete dell’emergenza, tenendo conto dell’esperienza raggiunta da numerose Regioni.

Atto d’indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza – D.P.R. 27 marzo 1992.È il decreto istitutivo del numero unico di soccorso 118 che sancisce la nascita del sistema di emergenza-urgenza nazionale. Tra gli altri, vengono definiti il sistema di allarme territoriale mediante numero unico (118), le caratteristiche dei PS e dei DEA e ogni funzione a loro associata.

Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera – “Legge Mariotti” – 12 febbraio 1968, n. 132.Questa legge, con i successivi decreti di attuazione (D.P.R. 128, 129 e 130 del 1969), introduce e disciplina gli “enti ospedalieri”. Le riforme attuate nel 1968 e nel 1969 costituiscono il primo quadro giuridico complessivo della materia e pongono le basi di una riforma ospedaliera complessiva, che introduce la definizione di “ospedale”, ne stabilisce i requisiti minimi e prevede una classificazione delle diverse tipologie. Caratteristica essenziale della nuova legge ospedaliera del 1968 era l’affermazione del disposto costituzionale (art. 32 Cost.) del diritto all’assistenza e della conseguente trasformazione della natura dell’ente ospedaliero: è stato quindi abbandonato l’an-tico concetto di ente di assistenza e beneficenza per passare a quello di ente pubblico ospedaliero.

FIC, SICI-GISE, SIS, SIMEU: La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica, Ital Heart J 6(Suppl 6):S5-S26, 2005.Documento di consenso, promosso dalla Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) e dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE), condiviso con la Società Italiana Sistema 118 (SIS 118), la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Ur-genza (SIMEU) e rappresentanti istituzionali delle Regioni italiane.

Ministero della Salute: Piano per il miglioramento del Sistema di emergenza/urgenza, 14 giugno 2005.Il documento rappresenta il risultato del lavoro di una commissione ministeriale at-tivata con l’obiettivo di definire ulteriormente l’attività e le responsabilità delle varie componenti che partecipano all’attività di soccorso (cittadinanza, medici di Medicina generale, pediatri, servizio di continuità assistenziale, enti e istituzioni, sistema 118 e rete ospedaliera) la cui integrazione rappresenta un elemento fondamentale nella realizzazione di una continuità di soccorso necessaria a garantire al massimo i bisogni di coloro che si trovino in situazione di emergenza. Vengono descritte tutte le fasi del soccorso e vengono proposte soluzioni organizzative atte a migliorare i risultati attesi.

Sistema emergenza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scientifico per l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza, Medicina delle catastrofi della SIMEU, Milano, 6 maggio 2007.L’attuale fotografia del “sistema di emergenza sanitaria” a livello nazionale e regio-nale mostra tanti “sistemi 118” dove ogni Regione, o addirittura ogni azienda, ha realizzato un modello diverso di emergenza sanitaria con percorsi formativi difformi e con diversi sistemi organizzativi. Ferma restando l’autonomia decisionale locale sul modo di rispondere alle richieste del cittadino, oggi tutti dovrebbero comunque utilizzare gli stessi modelli o sistemi organizzativi. L’obiettivo di questo documento è di presentare un modello di riferimento per portare alla standardizzazione del sistema in ambito organizzativo, strutturale e formativo, e alla forte integrazione tra il sistema di emergenza territoriale e l’emergenza ospedaliera, per garantire continuità di cure al paziente in emergenza-urgenza.

Linee guidaGraff, L: Observation units: implementation and management strategies, Am

Coll Emerg Physicians, 1998.In queste linee guida ufficiali dell’ACEP sono contenuti tutti gli elementi per organiz-zare un’unità di OBI.

ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation): The 2005 international consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) science with treatment recommendations, Circulation 13, 2005.

Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale – Accordo Stato-Regioni 3 febbraio 2005.Si tratta delle prime linee di indirizzo nazionali sulla gestione dell’ictus acuto. Viene descritto tutto il percorso del paziente con la necessità di valutare fin dal primo ap-proccio la possibilità di sottoporlo alla terapia fibrinolitica, con una ferrea temporiz-zazione delle azioni. Il documento, tuttavia, prende in considerazione tutto il percorso del paziente, enfatizzando il ruolo della stroke care, cioè la cura globale del paziente colpito da ictus.

Linee guida per l’organizzazione dei servizi di soccorso sanitario con elicottero – Accordo n. 220 del 3 febbraio 2005 della Conferenza Stato-Regioni.

SPREAD 2010 (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion) : Linee guida italiane per la prevenzione e il trattamento dell’ictus cerebrale, Milano, 2010, Pubblicazioni Catel Division – Pierrel Research Italy SpA.Linee guida italiane per la prevenzione e il trattamento dell’ictus cerebrale. Il percorso dell’emergenza è ben strutturato, compresa la gestione in emergenza preo-spedaliera.

Manuale di Medicina di Emergenza Urgenza - … · Insufficienza cardiaca acuta ed edema polmonare...

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