Edema 2007

Corso di medicina interna 1Corso di medicina interna 1

Paolo Emilio ManconiPaolo Emilio Manconi

20072007

Il paziente edematosoIl paziente edematoso

2007

EDEMAEDEMA::

Aumento di volume dei liquidi interstizialiAumento di volume dei liquidi interstiziali

•localizzato (o distrettuale) localizzato (o distrettuale)

• generalizzatogeneralizzato

asciteascite e e idrotoraceidrotorace: forme particolari : forme particolari

di edema localizzato dovute all’accumulo di liquidi, di edema localizzato dovute all’accumulo di liquidi, rispettivamente, nei cavi peritoneale e pleuricorispettivamente, nei cavi peritoneale e pleurico

AnasarcaAnasarca: edema massivo generalizzato: edema massivo generalizzato

anasarcaanasarca

Edema distrettuale:Edema distrettuale:

infiammatorioinfiammatorio allergicoallergico da compressione o ostruzione di una venada compressione o ostruzione di una vena da compressione o ostruzione di un collettore linfaticoda compressione o ostruzione di un collettore linfatico

Edema generalizzato:Edema generalizzato:

da insufficienza cardiaca (edema cardiogeno)da insufficienza cardiaca (edema cardiogeno) da nefrosi (edema nefrosico o renale)da nefrosi (edema nefrosico o renale) da tossiemia gravidicada tossiemia gravidica epaticoepatico da malnutrizioneda malnutrizione

La forma generalizzata si riconosce per la comparsa di gonfiore al La forma generalizzata si riconosce per la comparsa di gonfiore al volto (maggiore in regione periorbitale) e per la persistenza volto (maggiore in regione periorbitale) e per la persistenza dell’impronta lasciata sulla cuta dalla pressione digitale (edema con dell’impronta lasciata sulla cuta dalla pressione digitale (edema con fovea)fovea)

Le forze di Starling regolano la distribuzione di liquido nell’ambito Le forze di Starling regolano la distribuzione di liquido nell’ambito del compartimento extracellulare:del compartimento extracellulare: la pressione idrostatica all’interno dei vasi e quello la pressione idrostatica all’interno dei vasi e quello colloidoosmotica nel liquido interstiziale tendono a promuovere lo colloidoosmotica nel liquido interstiziale tendono a promuovere lo spostamento dei liquidi dei vasi verso lo spazio extravascolare.spostamento dei liquidi dei vasi verso lo spazio extravascolare. al contrario la pressione colloidoosmotica delle proteine al contrario la pressione colloidoosmotica delle proteine plasmatiche e la pressione idrostatica del liquido interstiziale plasmatiche e la pressione idrostatica del liquido interstiziale (tensione tissutale) spingono i liquidi nel compartimento vascolare.(tensione tissutale) spingono i liquidi nel compartimento vascolare.In genere esiste un equilibrio tra le forze tale da mantenere invaria-In genere esiste un equilibrio tra le forze tale da mantenere invaria-ta l’ampiezza dei compartimenti intravascolare e interstiziale, pur ta l’ampiezza dei compartimenti intravascolare e interstiziale, pur consentendo gli scambi fra i due. Nel capillare arterioso i fluidi consentendo gli scambi fra i due. Nel capillare arterioso i fluidi escono, in quello venoso rientrano.escono, in quello venoso rientrano.

L’edema può dipendere da:L’edema può dipendere da:

1- Aumento della pressione idrostatica dei 1- Aumento della pressione idrostatica dei capillaricapillari

2- diminuzione della pressione oncotica2- diminuzione della pressione oncotica

3- Aumento della permeabilità capillare3- Aumento della permeabilità capillare


1- Aumento della pressione idrostatica dei capillari per1- Aumento della pressione idrostatica dei capillari per::

processo infiammatorioprocesso infiammatorio compressione o occlusione di vene e linfatici (edemi compressione o occlusione di vene e linfatici (edemi meccanici)meccanici) edema cardiacoedema cardiaco


2- diminuzione della pressione oncotica (ipoalbuminemia)2- diminuzione della pressione oncotica (ipoalbuminemia)

aumentata eliminazione: aumentata eliminazione:

diminuita sintesi:diminuita sintesi:

- edemi della nefrosi- edemi della nefrosi

- tossiemia gravidica- tossiemia gravidica

- cospicua emorragia- cospicua emorragia

- perdita proteica attraverso il tratto g-e- perdita proteica attraverso il tratto g-e

- edema epatico- edema epatico

- edema da malnutrizione- edema da malnutrizione


3- Aumento della permeabilità capillare:3- Aumento della permeabilità capillare:

edema infiammatorioedema infiammatorio edema allergicoedema allergico edema angioneuroticoedema angioneurotico

L’edema è conseguenza anche del danneggiamento della parete L’edema è conseguenza anche del danneggiamento della parete capillare che può essere provocata da agenti chimici e batterici e da capillare che può essere provocata da agenti chimici e batterici e da traumi termici e meccanicitraumi termici e meccanici

Altre cause di edema:Altre cause di edema:

ipotiroidismoipotiroidismo (mixedema tipicamente in sede pretibiale e può (mixedema tipicamente in sede pretibiale e può essere associato a edema periorbitario)essere associato a edema periorbitario) ipercorticosurrenalismo da cause esogeneipercorticosurrenalismo da cause esogene gravidanzagravidanza da farmacida farmaci idiopaticoidiopatico

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale

anamnesianamnesi esame obiettivo: esame obiettivo: sede dell’edema, colore, spessore e sensibilità sede dell’edema, colore, spessore e sensibilità della cutedella cute (per es: una iperestesia e un aumento dal calore fanno pensare (per es: una iperestesia e un aumento dal calore fanno pensare ad un edema infiammatorio; edema circoscritto: una cianosi distrettuale ad un edema infiammatorio; edema circoscritto: una cianosi distrettuale fa pensare ad un’ostruzione venosa; in edemi ripetuti la cute diventa fa pensare ad un’ostruzione venosa; in edemi ripetuti la cute diventa ispessita, dura e spesso arrossata)ispessita, dura e spesso arrossata) esami strumentali e di laboratorio: esami strumentali e di laboratorio: es: misurazione pressione es: misurazione pressione venosa (l’aumento in un distretto fa pensare ad un’ostruzione venosa, venosa (l’aumento in un distretto fa pensare ad un’ostruzione venosa, mentre un aumento della pressione venosa sistemica fa pensare ad mentre un aumento della pressione venosa sistemica fa pensare ad un’insufficienza cardiaca congestizia); esame urine, albuminemiaun’insufficienza cardiaca congestizia); esame urine, albuminemia

Approccio al paziente con edemaApproccio al paziente con edema

l’edema è circoscritto o generalizzato?l’edema è circoscritto o generalizzato? cause determinanticause determinanti

studio del pazientestudio del pazienteSe è generalizzato:Se è generalizzato:- c’è ipoalbuminemia (< 2.5 gr/dl): anamnesi, EO, esame delle urine e di - c’è ipoalbuminemia (< 2.5 gr/dl): anamnesi, EO, esame delle urine e di laboratorio: diagnosi differenziale tra cirrosi epatica, grave laboratorio: diagnosi differenziale tra cirrosi epatica, grave malnutrizione, gastroenteropatia protidodispendente e sindrome malnutrizione, gastroenteropatia protidodispendente e sindrome nefrosicanefrosica- non c’è ipoalbuminemia: valutare se sono presenti segni di insufficien-- non c’è ipoalbuminemia: valutare se sono presenti segni di insufficien-za cardiaca congestiziaza cardiaca congestizia- valutare se la diuresi del paziente è quantitativamente adeguata o se c’è - valutare se la diuresi del paziente è quantitativamente adeguata o se c’è oliguria o addirittura anuriaoliguria o addirittura anuria

Edema distrettuale: Edema distrettuale: LinfedemaLinfedema

Congenito:Congenito:

Acquisito:Acquisito:

- linfangectasia congenita- linfangectasia congenita

- linfoedema congenito ereditario- linfoedema congenito ereditario

- post-linfangitico- post-linfangitico

- post-flebitico- post-flebitico

- neoplastico- neoplastico

- tubercolare- tubercolare

- da terapia radiante- da terapia radiante

- resezione linfonodi regionali- resezione linfonodi regionali

- da filaria- da filaria

Edema distrettuale:Edema distrettuale:

LinfedemaLinfedema

Caratteristica dell’edemaCaratteristica dell’edema:: localizzato più frequentemente agli arti inferiorilocalizzato più frequentemente agli arti inferiori non scompare con la digitopressione (edema duro)non scompare con la digitopressione (edema duro) non si attenua col riposo o con il sollevamento dell’artonon si attenua col riposo o con il sollevamento dell’arto non è dolorosonon è doloroso non è accompagnato da alterazioni trofichenon è accompagnato da alterazioni trofiche

Indagini strumentali: Rx, TC, RMN, linfografia,Indagini strumentali: Rx, TC, RMN, linfografia, linfoscintigrafialinfoscintigrafia

Edema distrettuale: Linfedema Edema distrettuale: Linfedema TerapiaTerapia

Medica:Medica:

ChirurgicaChirurgica

- anticoagulanti- anticoagulanti- antiinfiammatori- antiinfiammatori- diuretici- diuretici- riposo a letto con gambe sollevate- riposo a letto con gambe sollevate

- compressione intermittente con appositi- compressione intermittente con appositi apparecchiapparecchi

Edema distrettuale: FleboedemaEdema distrettuale: Fleboedema

Lo si osserva in corso di:Lo si osserva in corso di: tromboflebititromboflebiti sindrome mediastinicasindrome mediastinica

Caratteri dell’edema nella sindrome mediastinica: Caratteri dell’edema nella sindrome mediastinica: localizzato al viso, alle palpebre, alle labbra, alla cute del collo, localizzato al viso, alle palpebre, alle labbra, alla cute del collo, delle spalle e della metà superiore del torace (edema a mantellina)delle spalle e della metà superiore del torace (edema a mantellina) ipertensione a monte della stasiipertensione a monte della stasi cianosicianosi inturgidimento delle vene giugulariinturgidimento delle vene giugulari eventuale presenza di un circolo collaterale di compenso (reticolo eventuale presenza di un circolo collaterale di compenso (reticolo venoso sottocutaneo)venoso sottocutaneo)

Edema distrettuale: FleboedemaEdema distrettuale: Fleboedema

Sindrome mediastinica: sintomi associati all’edemaSindrome mediastinica: sintomi associati all’edema

dispnea inspiratoriadispnea inspiratoria disfoniadisfonia disfagiadisfagia tossetosse sindrome di Claude Bernard Horner (ptosi miosi anidrosi sul lato sindrome di Claude Bernard Horner (ptosi miosi anidrosi sul lato

della paralisi simpatica)della paralisi simpatica)

Esami strumentali: Rx, TC, RMN, endoscopie, mediastinoscopiaEsami strumentali: Rx, TC, RMN, endoscopie, mediastinoscopia

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nello scompenso cardiacoedema nello scompenso cardiaco

Caratteristiche dell’edema: Caratteristiche dell’edema: simmetrico, rilevabile nelle parti più simmetrico, rilevabile nelle parti più declivi (arti inferiori). Nei soggetti che mantengono la posizione eretta declivi (arti inferiori). Nei soggetti che mantengono la posizione eretta per gran parte della giornata si localizzano spt in sede pretibiale e nelle per gran parte della giornata si localizzano spt in sede pretibiale e nelle caviglie, mentre nei soggetti allettati si osservano nella regione sacrale. caviglie, mentre nei soggetti allettati si osservano nella regione sacrale. L’interessamento degli arti superiori e del viso è raro e tardivo.L’interessamento degli arti superiori e del viso è raro e tardivo.

Sintomi associati:Sintomi associati: dispneadispnea ortopneaortopnea dispnea parossistica notturnadispnea parossistica notturna respiro di Cheyne Stokesrespiro di Cheyne Stokes astenia, stancabilità, riduzione della resistenzaastenia, stancabilità, riduzione della resistenza nicturianicturia

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nello scompenso cardiacoedema nello scompenso cardiaco

Reperti obiettivi:Reperti obiettivi: ipotensioneipotensione cianosi labiale e unguealecianosi labiale e ungueale tachicardia sinusaletachicardia sinusale incremento della pressione venosa (distensione delle giugulari)incremento della pressione venosa (distensione delle giugulari) reflusso epato-giugularereflusso epato-giugulare presenza di 3° e 4° tono cardiacopresenza di 3° e 4° tono cardiaco polso alternantepolso alternante rantoli polmonarirantoli polmonari idrotorace e asciteidrotorace e ascite epatomegalia da stasiepatomegalia da stasi diuresi ridottadiuresi ridotta estremità pallide e freddeestremità pallide e fredde

Esami strumentali: Rx, ECG,Esami strumentali: Rx, ECG, ecocardiogrammaecocardiogramma

Terapia dello scompenso cardiacoTerapia dello scompenso cardiaco

riposo e norme igieniche di vitariposo e norme igieniche di vita farmaci inotropi: digitalici, catecolaminefarmaci inotropi: digitalici, catecolamine farmaci che riducono il precarico: diuretici, vasodilatatori venosifarmaci che riducono il precarico: diuretici, vasodilatatori venosi farmaci che riducono il postcarico: vasodilatatori arteriosifarmaci che riducono il postcarico: vasodilatatori arteriosi

Diuretici tiazidici, furosemide associati a diuretici risparmiatori di Diuretici tiazidici, furosemide associati a diuretici risparmiatori di potassio (attenzione al dosaggio)potassio (attenzione al dosaggio)

Edema polmonareEdema polmonareClassificazione dell’edema polmonare in base ai meccanismi eziologici:Classificazione dell’edema polmonare in base ai meccanismi eziologici:I- squilibrio delle forze di StarlingI- squilibrio delle forze di Starling- aumento pressione capillare polmonare- aumento pressione capillare polmonare- riduzione pressione oncotica del plasma (ipoalbuminemia)- riduzione pressione oncotica del plasma (ipoalbuminemia)- aumento della negatività della pressione interstiziale (rapida risoluzione - aumento della negatività della pressione interstiziale (rapida risoluzione di un pneumotorace mediante applicazione di pressione negativa; asma)di un pneumotorace mediante applicazione di pressione negativa; asma)II- alterazione della permeabilità della membrana alveolo-capillare II- alterazione della permeabilità della membrana alveolo-capillare (sindrome da distress respiratorio dell’adulto: fattori infettivi e tossici, (sindrome da distress respiratorio dell’adulto: fattori infettivi e tossici, CID, pancreatite acuta emorragica, ecc)CID, pancreatite acuta emorragica, ecc)III- insufficienza linfaticaIII- insufficienza linfaticaIV- meccanismi sconosciuti o solo parzialmente noti:IV- meccanismi sconosciuti o solo parzialmente noti:- embolia polmonareembolia polmonare- eclampsia- eclampsia- edema polmonare neurogeno- edema polmonare neurogeno- edema polmonare da altitudine- edema polmonare da altitudine- altri- altri

Edema polmonare acutoEdema polmonare acuto

All’esame obiettivo si evidenziano rantoli umidi e ronchi bilateraliAll’esame obiettivo si evidenziano rantoli umidi e ronchi bilateraliIl paziente diventa ansioso, vi è una sudorazione profusa, Il paziente diventa ansioso, vi è una sudorazione profusa, espettorato di aspetto schiumoso e un colore rosato, ipossia e espettorato di aspetto schiumoso e un colore rosato, ipossia e cianosicianosiAll’Rx torace si evidenzia una velatura diffusa con maggiore All’Rx torace si evidenzia una velatura diffusa con maggiore opacità delle regioni ilari più prossimaliopacità delle regioni ilari più prossimali

Terapia dell’edema polmonare acutoTerapia dell’edema polmonare acuto

morfina (riduzione dell’ansia, vasodilatazione arteriosa e venosa)morfina (riduzione dell’ansia, vasodilatazione arteriosa e venosa) ossigeno al 100%ossigeno al 100% il paziente deve stare seduto, con gambe declivi, per ridurre il il paziente deve stare seduto, con gambe declivi, per ridurre il ritorno venosoritorno venoso diuretici dell’ansa evdiuretici dell’ansa ev nitroprussiato di sodio se grave ipertensionenitroprussiato di sodio se grave ipertensione digitaledigitale( salasso)( salasso) (applicazione lacci a rotazione alle estremità)(applicazione lacci a rotazione alle estremità)

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nello sindrome nefrosicaedema nello sindrome nefrosica

Caratteristiche dell’edema nefrosico:Caratteristiche dell’edema nefrosico: la mattina è più evidente e localizzato al volto, in sede periorbitalela mattina è più evidente e localizzato al volto, in sede periorbitale nel paziente allettato interessano soprattutto la faccia posteriore delle nel paziente allettato interessano soprattutto la faccia posteriore delle cosce e della regione sacralecosce e della regione sacrale nel bambino la localizzazione al volto conferisce il tipico aspetto nel bambino la localizzazione al volto conferisce il tipico aspetto “paffuto”“paffuto”

Sintomi associati:Sintomi associati: idrotoraceidrotorace asciteascite riduzione PA (a volte può aumentare)riduzione PA (a volte può aumentare)

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nello sindrome nefrosicaedema nello sindrome nefrosica

Esame urine: Esame urine: proteinuria > 3.5 gr/24hproteinuria > 3.5 gr/24h possibile presenza di microematuriapossibile presenza di microematuria glicosuria (con glicemia normale)glicosuria (con glicemia normale) alterazioni del sedimento urinarioalterazioni del sedimento urinario

(cilindri)(cilindri)

Assolutamente tipica è l’alterazione del tracciato elettroforeticoAssolutamente tipica è l’alterazione del tracciato elettroforetico

Indagini di laboratorio e strumentali:Indagini di laboratorio e strumentali:Indagini ematochimiche e test di funzionalità renale (azotemia, Indagini ematochimiche e test di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance della creatinina)creatininemia, clearance della creatinina)

Alb <<, 2>>

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nella glomerulonefrite cronica e in altre edema nella glomerulonefrite cronica e in altre

forme di insufficienza renaleforme di insufficienza renale

Caratteristiche dell’edemaCaratteristiche dell’edema:: tende a comparire nelle aree a bassa pressione tissutale come la tende a comparire nelle aree a bassa pressione tissutale come la regione periorbitaleregione periorbitale può progredire fino a interessare le parti più declivi del corpopuò progredire fino a interessare le parti più declivi del corpo possibile presenza di ascite e versamenti pleuricipossibile presenza di ascite e versamenti pleurici

Sintomi associatiSintomi associati:: ipertensione arteriosa e polmonareipertensione arteriosa e polmonare oligo-anuriaoligo-anuria ematuria macroscopicaematuria macroscopica proteinuriaproteinuria

L’esame urine è fondamentale: L’esame urine è fondamentale: ematuria, proteinuria, cilindri ematuria, proteinuria, cilindri ematici e granulosi nel sedimento; ematici e granulosi nel sedimento;

indagini morfo-funzionali renaliindagini morfo-funzionali renali

Terapia dell’edema conseguente a Terapia dell’edema conseguente a glomerulonefrite cronica e in altre forme di glomerulonefrite cronica e in altre forme di

insufficienza renaleinsufficienza renale

norme dietetiche: restrizione di sale, riduzione assunzione di norme dietetiche: restrizione di sale, riduzione assunzione di cibi ricchi di potassio, fosfati e proteinecibi ricchi di potassio, fosfati e proteine controllo pressorio: Ace inibitori e altri antiipertensivicontrollo pressorio: Ace inibitori e altri antiipertensivi correzione squilibri idro-elettroliticicorrezione squilibri idro-elettrolitici dialisi dialisi trapianto renaletrapianto renale

Terapia degli edemi nefropaticiTerapia degli edemi nefropatici

controllo della eccessiva ritenzione di acqua e di salecontrollo della eccessiva ritenzione di acqua e di sale riduzione dell’apporto di NaCl con la dietariduzione dell’apporto di NaCl con la dieta solo in caso di edemi senza ipovolemia si danno diuretici a solo in caso di edemi senza ipovolemia si danno diuretici a dosi moderate (furosemide), infondendo ev plasma e albuminadosi moderate (furosemide), infondendo ev plasma e albumina

Edema generalizzato:Edema generalizzato:edema nella cirrosi epaticaedema nella cirrosi epatica

L’edema di origine epatica è caratterizzato dalla presenza di ascite. L’edema di origine epatica è caratterizzato dalla presenza di ascite. Questa riconosce una triplice eziologia:Questa riconosce una triplice eziologia: ostacolo al drenaggio linfaticoostacolo al drenaggio linfatico ipertensione portaleipertensione portale ipoalbuminemiaipoalbuminemia

L’ipoalbuminemia, insieme all’ostacolo al ritorno venoso offerto L’ipoalbuminemia, insieme all’ostacolo al ritorno venoso offerto dall’elevata pressione addominale, è responsabile anche della dall’elevata pressione addominale, è responsabile anche della comparsa di edemi, localizzati prevalentemente agli arti inferiori comparsa di edemi, localizzati prevalentemente agli arti inferiori (piedi e caviglie).(piedi e caviglie).


Sintomi e segni associati (1):Sintomi e segni associati (1):

apparato digerente:apparato digerente:

sistema ematopoietico: sistema ematopoietico:

- ipertensione portaleipertensione portale

- anoressia- anoressia

- faetor hepaticus- faetor hepaticus

- ematemesi-melena- ematemesi-melena

- anemia- anemia

- leucopenia- leucopenia

- piastrinopenia- piastrinopenia

- diatesi emorragica- diatesi emorragica



sistema endocrino:sistema endocrino:

apparato cardio-vascolare: apparato cardio-vascolare:

- ginecomastia- ginecomastia

- atrofia testicolare, amenorrea- atrofia testicolare, amenorrea

- spider nevi- spider nevi

- eritema palmare- eritema palmare

- tachicardia- tachicardia

- ipotensioneipotensione

- shunt artero-venosi- shunt artero-venosi

- scompenso ad alta portata- scompenso ad alta portata



sistema nervoso:sistema nervoso:

sintomi sistemici:sintomi sistemici:

- encefalopatia epatica- encefalopatia epatica

- coma epatico- coma epatico

- deperimento- deperimento

- astenia- astenia

- subittero sclerale o ittero franco- subittero sclerale o ittero franco

- caput medusae- caput medusae


Esami di laboratodi laboratorio e strumentaliEsami di laboratodi laboratorio e strumentali :: ecografiaecografia

studio funzionalità epatica:studio funzionalità epatica:

- bilirubinemia- bilirubinemia

- ALT, AST- ALT, AST

- fosfatasi alcalina- fosfatasi alcalina

- - GtGt

- LDH- LDH

- elettroforesi proteine ematiche - elettroforesi proteine ematiche (dosaggio albumina, globuline)(dosaggio albumina, globuline)

- dosaggio fattori di coagulazione- dosaggio fattori di coagulazione

Terapia della cirrosi epatica scompensata con Terapia della cirrosi epatica scompensata con ascite ed edemi discrasiciascite ed edemi discrasici

SSomministrazione di albumina e diuretici omministrazione di albumina e diuretici (furosemide, acido etacrinico) e/o (furosemide, acido etacrinico) e/o

antialdosteronici, badando a mantenere un antialdosteronici, badando a mantenere un buon equilibrio idroelettroliticobuon equilibrio idroelettrolitico

Edema indotto da farmaciEdema indotto da farmaci

FANSFANSAntiipertensiviAntiipertensivi

•Vasodilatatori direttiVasodilatatori direttiMinoxidilMinoxidilClonidinaClonidinaMetildopaMetildopa

•CalcioantagonistiCalcioantagonistiOrmoni steroideiOrmoni steroidei

•CorticosteroidiCorticosteroidi•AnabolizzantiAnabolizzanti•Estro-progestiniciEstro-progestinici

CiclosporinaCiclosporinaGHGHIL2IL2

Edema indotto dalla somministrazione cronica Edema indotto dalla somministrazione cronica di diureticidi diuretici

La somministrazione cronica di diuretici porta ad una lieve La somministrazione cronica di diuretici porta ad una lieve riduzione del volume ematico con conseguente iperreninemia riduzione del volume ematico con conseguente iperreninemia cronica e iperplasia iuxtaglomerulare con conseguente cronica e iperplasia iuxtaglomerulare con conseguente ritenzione di liquidi e edema.ritenzione di liquidi e edema.

La sospensione della terapia diuretica paradossalmente causa La sospensione della terapia diuretica paradossalmente causa diuresi.diuresi.

Edema idiopatico:Edema idiopatico:

Più frequente nel sesso femminile ed è caratterizzato dalla Più frequente nel sesso femminile ed è caratterizzato dalla comparsa periodica di edema, non in relazione al ciclo mestruale, comparsa periodica di edema, non in relazione al ciclo mestruale, frequentemente associato a distensione addominalefrequentemente associato a distensione addominaleLa terapia si basa sulla riduzione della somministrazione salina, La terapia si basa sulla riduzione della somministrazione salina, riposo in posizione supina per diverse ore del giorno, indossare riposo in posizione supina per diverse ore del giorno, indossare calze elastiche al mattino prima di alzarsi.calze elastiche al mattino prima di alzarsi.Ace inibitori, progesterone, bromocriptina (inibitore del recettore Ace inibitori, progesterone, bromocriptina (inibitore del recettore per la dopamina) e la destroamfetamina (amina simpaticomimetica) per la dopamina) e la destroamfetamina (amina simpaticomimetica) vengono usati con beneficio.vengono usati con beneficio.I diuretici sono utili solo in un primo momento, perdono efficacia I diuretici sono utili solo in un primo momento, perdono efficacia dopo un uso prolungato: usare con parsimonia.dopo un uso prolungato: usare con parsimonia.

Ascite: edema localizzatoAscite: edema localizzato accumulo di liquido nel cavo peritoneale accumulo di liquido nel cavo peritoneale

Solitamente è una manifestazione clinica di una malattia già Solitamente è una manifestazione clinica di una malattia già nota:nota:- cirrosi epatica, epatocarcinoma- cirrosi epatica, epatocarcinoma- insufficienza cardiaca congestizia- insufficienza cardiaca congestizia- nefrosi- nefrosi- carcinomatosi peritoneale- carcinomatosi peritoneale- trombosi della vena porta- trombosi della vena porta- peritonite batterica- peritonite batterica

Ascite: edema localizzatoAscite: edema localizzato Anamnesi:Anamnesi:

- abuso di alcool, episodi di ittero e di ematuria, alterazioni dell’alvo, - abuso di alcool, episodi di ittero e di ematuria, alterazioni dell’alvo, pregressa cardiopatiapregressa cardiopatia - distensione addominale notata dal pz (per esempio allargare abiti o - distensione addominale notata dal pz (per esempio allargare abiti o cinti)cinti)- la presenza di dolore indica un interessamento di un organo addominale - la presenza di dolore indica un interessamento di un organo addominale (per esempio fegato da stasi); poco frequente la presenza di dolore (per esempio fegato da stasi); poco frequente la presenza di dolore nell’ascite da cirrosinell’ascite da cirrosi- presenza di dispepsia e pirosi: legate all’aumento della pressione - presenza di dispepsia e pirosi: legate all’aumento della pressione addominaleaddominale- dispnea, ortopnea e tachipnea: legati all’innalzamento del diaframma o - dispnea, ortopnea e tachipnea: legati all’innalzamento del diaframma o alla presenza di un eventuale idrotorace associato per stravaso di liquido alla presenza di un eventuale idrotorace associato per stravaso di liquido attraverso i vasi linfaticiattraverso i vasi linfatici Esame ObiettivoEsame Obiettivo Esami strumentali: Rx addome senza e con mdc (valutazione presenza Esami strumentali: Rx addome senza e con mdc (valutazione presenza di livelli idroaerei o presenza di masse intestinali, ecc); ecografia, TCdi livelli idroaerei o presenza di masse intestinali, ecc); ecografia, TC

paracentesiparacentesi

Esami preliminari: ECC PT PTTEsami preliminari: ECC PT PTT Vuotare vescicaVuotare vescica Semiseduto a lettoSemiseduto a letto Linea mediana addome a metà tra Linea mediana addome a metà tra

ombelico e pube. Disinfettare cuteombelico e pube. Disinfettare cute Inserire ago da 18 con siringa da 50 Inserire ago da 18 con siringa da 50

ml, si entra (si sente “pop”)ml, si entra (si sente “pop”) Aspirare delicatamenteAspirare delicatamente

paracentesiparacentesi

CitologicoCitologico Chimico: proteineChimico: proteine AmilasiAmilasi culturacultura

Paracentesi evacuativaParacentesi evacuativa

Ago da 14 collegato con sistema a Ago da 14 collegato con sistema a depressione (debole)depressione (debole)

Non togliere più di 8 litriNon togliere più di 8 litri Può dare ipotensione da Può dare ipotensione da

redistribuzione liquidiredistribuzione liquidi Complicanze: emorragia, prolungata Complicanze: emorragia, prolungata

fuoriuscita di fluido in corrispondenza fuoriuscita di fluido in corrispondenza dell’agodell’ago

Ascite: edema localizzatoAscite: edema localizzato

Paracentesi esplorativa (50-100 ml)Paracentesi esplorativa (50-100 ml) aspetto macroscopico aspetto macroscopico (per esempio se è evidente la presenza di (per esempio se è evidente la presenza di sangue è possibile che si tratti di una peritonite tubercolare o da malattia sangue è possibile che si tratti di una peritonite tubercolare o da malattia neoplastica)neoplastica) valutazionevalutazione- contenuto proteico- contenuto proteico- numero di cellule e tipizzazione cellulare (> linfociti: tubercolare, > - numero di cellule e tipizzazione cellulare (> linfociti: tubercolare, > PMN: batteri gram +)PMN: batteri gram +)- colorazione gram e per batteri alcool-acido resistenti e coltura- colorazione gram e per batteri alcool-acido resistenti e coltura- esame citologico del sedimento (carcinoma)- esame citologico del sedimento (carcinoma)

Ascite chilosa: presenza di un liquido peritoneale torbido, lattescente o Ascite chilosa: presenza di un liquido peritoneale torbido, lattescente o cremoso per la presenza di linfa toracica o intestinale (liquido ricco in cremoso per la presenza di linfa toracica o intestinale (liquido ricco in trigliceridi)trigliceridi)

Ascite: edema localizzatoAscite: edema localizzatoViene distinta in trasudativa o essudativa a seconda del gradiente Viene distinta in trasudativa o essudativa a seconda del gradiente albumina sierica/ albumina ascitica:albumina sierica/ albumina ascitica: Ascite trasudativa (a gradiente elevato): Ascite trasudativa (a gradiente elevato): gradiente > di 1.1 g/dl: per gradiente > di 1.1 g/dl: per esempio in caso di ipertensione portale, proteine < di 2.5 gr/dl, peso esempio in caso di ipertensione portale, proteine < di 2.5 gr/dl, peso specifico < di 1.016specifico < di 1.016- cirrosi epatica occulta- cirrosi epatica occulta- ipertensione distretto venoso destro - ipertensione distretto venoso destro (valvulopatia cardiaca dx, pericardite (valvulopatia cardiaca dx, pericardite costrittiva, trombosi vene sovraepatiche)costrittiva, trombosi vene sovraepatiche)

- ipoproteinemia da nefrosi o enteropatia protidodisperdente- ipoproteinemia da nefrosi o enteropatia protidodisperdente- tumori ovarici- tumori ovarici

Esami ematochimici, misurazione della pressione della vena porta, TC, Esami ematochimici, misurazione della pressione della vena porta, TC, ecografia, biopsia epaticaecografia, biopsia epatica

Ascite essudativa (a gradiente basso): Ascite essudativa (a gradiente basso): gradiente < 1.1 g/dlgradiente < 1.1 g/dl

- legata ad un processo peritonitico primitivo o tumorale- legata ad un processo peritonitico primitivo o tumorale- ascite pancreatica- ascite pancreatica

Idrotorace: edema localizzatoIdrotorace: edema localizzatoaccumulo di liquido nel cavo pleuricoaccumulo di liquido nel cavo pleurico

Si distingue in trasudatizio o essudatizio a seconda del LDH e delle Si distingue in trasudatizio o essudatizio a seconda del LDH e delle proteine del liquido. È essudatizio se è positivo almeno uno dei seguenti proteine del liquido. È essudatizio se è positivo almeno uno dei seguenti criteri, altrimenti è trasudatizio:criteri, altrimenti è trasudatizio: proteine del liquido pleurico/proteine sieriche > 0.5proteine del liquido pleurico/proteine sieriche > 0.5 LDH liquido pleurico/LDH sierico > 0.6LDH liquido pleurico/LDH sierico > 0.6 LDH del liquido pleurico superiore di 2/3 del limite superiore dei LDH del liquido pleurico superiore di 2/3 del limite superiore dei valori normali del LDH siericovalori normali del LDH siericoSe è essudatizio bisogna determinare la concentrazione di glucosio, Se è essudatizio bisogna determinare la concentrazione di glucosio, amilasi, GR e GB, eseguire esami microbiologici e citologiciamilasi, GR e GB, eseguire esami microbiologici e citologici

Empiema pleurico: versamento grossolanamente purulentoEmpiema pleurico: versamento grossolanamente purulento

Chilotorace: quando si ha rottura del dotto toracico con passaggio di Chilotorace: quando si ha rottura del dotto toracico con passaggio di chilo nello spazio pleuricochilo nello spazio pleurico

Emotorace: liquido pleurico emorragico con ematocrito > del 50% di Emotorace: liquido pleurico emorragico con ematocrito > del 50% di quello del sangue perifericoquello del sangue periferico

Idrotorace: edema localizzatoIdrotorace: edema localizzato

TrasudatizioTrasudatizio: legato solitamente a fattori sistemici:: legato solitamente a fattori sistemici: insufficienza ventricolare sinistrainsufficienza ventricolare sinistra embolia polmonareembolia polmonare cirrosi epaticacirrosi epatica sindrome nefrosicasindrome nefrosica ostruzione vena cava superioreostruzione vena cava superiore altrealtre

IdrotoraceIdrotoraceEssudatizioEssudatizio: legato solitamente ad alterazione dei meccanismi locali di : legato solitamente ad alterazione dei meccanismi locali di regolazione degli scambi dei liquidi:regolazione degli scambi dei liquidi: patologia infettivapatologia infettiva malattia neoplastica (mesotelioma, metastasi)malattia neoplastica (mesotelioma, metastasi) embolia polmonareembolia polmonare patologia gastrointestinale (patologia pancreatica, ernia diaframmatica, patologia gastrointestinale (patologia pancreatica, ernia diaframmatica, perforazione esofagea, ecc) perforazione esofagea, ecc) malattie del collagenomalattie del collageno tumori ovarici tumori ovarici affezioni pleuriche da farmaci (in questo caso il liquido è spesso ricco affezioni pleuriche da farmaci (in questo caso il liquido è spesso ricco in eosinofili), (amiodarone, nitrofurantoina)in eosinofili), (amiodarone, nitrofurantoina) terapia radianteterapia radiante emotoraceemotorace chilotoracechilotorace altrealtre

Idrotorace: toracentesiIdrotorace: toracentesi Paziente seduto con le braccia in avanti poggiatePaziente seduto con le braccia in avanti poggiate Ago va inserito nello spazio intercostale immediatamente Ago va inserito nello spazio intercostale immediatamente

sovrastante il liquido, linea medio-scapolaresovrastante il liquido, linea medio-scapolare Si punge seguendo la costa inferiore (alcuni fanno anestesia con Si punge seguendo la costa inferiore (alcuni fanno anestesia con

lidocaina 1%)lidocaina 1%) Ago 16 con rubinetto a 3 vie con siringa 50, introdotto Ago 16 con rubinetto a 3 vie con siringa 50, introdotto

perpendicolarmente alla pareteperpendicolarmente alla parete Si prelevano 30-100 ml, fino a 1500 se evacuativaSi prelevano 30-100 ml, fino a 1500 se evacuativa non aspirare con forza!non aspirare con forza! Interrompere subito se dolore forte, bradicardia, malore o altri Interrompere subito se dolore forte, bradicardia, malore o altri

sintomi importanti.sintomi importanti. Dopo tolto l’ago fare rXDopo tolto l’ago fare rX Complicanze: emorragia, sincope, infezione, perforazione fegato e Complicanze: emorragia, sincope, infezione, perforazione fegato e

milza.milza.

Edema generalizzatoEdema generalizzato

Principi di terapiaPrincipi di terapia

Ci sono tre diverse possibilità per tentare di mobilizzare e Ci sono tre diverse possibilità per tentare di mobilizzare e mantenere poi costante il volume del liquido extracellulare:mantenere poi costante il volume del liquido extracellulare:

correggere l’affezione primariacorreggere l’affezione primaria ridurre l’assunzione di sali di sodioridurre l’assunzione di sali di sodio sopprimere la capacità di riassorbimento del tubulo renale per sopprimere la capacità di riassorbimento del tubulo renale per mezzo dei diureticimezzo dei diuretici

Diuretici: farmaci che aumentano la produzione di Diuretici: farmaci che aumentano la produzione di urine nelle 24hurine nelle 24h

Funzione propria: mobilizzano i fluidi extracellulariFunzione propria: mobilizzano i fluidi extracellulari

Farmaci d’elezione nella terapia dell’edemaFarmaci d’elezione nella terapia dell’edema

Classificazione dei diuretici:Classificazione dei diuretici:

diuretici osmoticidiuretici osmotici: : mannitolo, isosorbide, urea, glicerinamannitolo, isosorbide, urea, glicerina

diuretici tiazidicidiuretici tiazidici: : clorotiazide, idroclorotiazide, benzotiazideclorotiazide, idroclorotiazide, benzotiazide

diuretici dell’ansadiuretici dell’ansa: : furosemide, bumetamide, torasemide, acido furosemide, bumetamide, torasemide, acido

etacrinicoetacrinico

inibitori dell’anidrasi carbonicainibitori dell’anidrasi carbonica: : acetazolamideacetazolamide

diuretici risparmiatori di potassiodiuretici risparmiatori di potassio::-- amiloride, triamtereneamiloride, triamterene

- antagonisti dell’aldosterone: spironolattone, - antagonisti dell’aldosterone: spironolattone, canrenone, canreonato di potassiocanrenone, canreonato di potassio

Meccanismo d’azione dei diuretici osmotici:Meccanismo d’azione dei diuretici osmotici:

pura osmolarità a livello del tubulo prossimalepura osmolarità a livello del tubulo prossimale aumento flusso renale attraverso un meccanismo mediato dalle aumento flusso renale attraverso un meccanismo mediato dalle

prostaglandineprostaglandine

riduzione iperosmolarità midollare renaleriduzione iperosmolarità midollare renale

riduzione dell’assorbimento di acquariduzione dell’assorbimento di acquanella parte discendente dell’ansa di Henlenella parte discendente dell’ansa di Henle

riduzione dell’assorbimento di sodio riduzione dell’assorbimento di sodio nella parte ascendente dell’ansa di Henlenella parte ascendente dell’ansa di Henle

aumento dell’escrezione di acqua e di sodio con le urineaumento dell’escrezione di acqua e di sodio con le urine

Meccanismo d’azione dei diuretici dell’ansa: sostanze acideMeccanismo d’azione dei diuretici dell’ansa: sostanze acide

determina blocco del cotrasportatore Nadetermina blocco del cotrasportatore Na++-K-K++-2Cl-2Cl-- nella porzione nella porzione ascendente dell’ansa di Henleascendente dell’ansa di Henle

azione diretta sui vasi dovuta all’aumento della produzione di azione diretta sui vasi dovuta all’aumento della produzione di

prostaglandineprostaglandine

venodilatazione dei grossi vasi di capacitanzavenodilatazione dei grossi vasi di capacitanza

riduzione del ritorno venoso al cuoreriduzione del ritorno venoso al cuore

migliora lo stato di congestione polmonaremigliora lo stato di congestione polmonare

Sono detti diuretici drasticiSono detti diuretici drastici

Meccanismo d’azione dei diuretici tiazidici:Meccanismo d’azione dei diuretici tiazidici:

Agiscono sul cotrasportatore NaAgiscono sul cotrasportatore Na++ClCl-- nel tubulo contorto distale nel tubulo contorto distale

Azione modicaAzione modica

Si usano a lungo termineSi usano a lungo termine

Col tempo determinano riduzione di liquidi e di NaCol tempo determinano riduzione di liquidi e di Na++ sufficiente a trattare gli edemisufficiente a trattare gli edemi

Bisogna associarli ai diuretici risparmiatori di potassioBisogna associarli ai diuretici risparmiatori di potassio

Meccanismo d’azione dei diuretici risparmiatori di potassio:Meccanismo d’azione dei diuretici risparmiatori di potassio:

bloccanti il canale del sodio a livello dei tubuli collettori: bloccanti il canale del sodio a livello dei tubuli collettori: amiloride, triamtereneamiloride, triamterene

antagonisti dell’aldosterone: spironolattoneantagonisti dell’aldosterone: spironolattone

Meccanismo d’azione degli inibitori dell’anidrasi carbonica:Meccanismo d’azione degli inibitori dell’anidrasi carbonica:

Agiscono a livello del tubulo prossimale bloccando l’enzima Agiscono a livello del tubulo prossimale bloccando l’enzima anidrasi carbonica che è importante per il riassorbimento dei anidrasi carbonica che è importante per il riassorbimento dei

bicarbonati e quindi di sodio-bicarbonato e potassio-bicarbonatobicarbonati e quindi di sodio-bicarbonato e potassio-bicarbonato

MIXEDEMAMIXEDEMA

UN PARTICOLARE TIPO DI EDEMA UN PARTICOLARE TIPO DI EDEMA SPESSO ASSOCIATO SPESSO ASSOCIATO ALL’OFTALMOPATIA INFILTRATIVAALL’OFTALMOPATIA INFILTRATIVA

SI OSSERVA NELLA MALATTIA DI SI OSSERVA NELLA MALATTIA DI GREAVES ED IN ALCUNI PAZIENTI GREAVES ED IN ALCUNI PAZIENTI CON IPOTIROIDISMOCON IPOTIROIDISMO

MIXEDEMAMIXEDEMA

MIXEDEMAMIXEDEMA

INFILTRATO CUTE E SOTTOCUTE INFILTRATO CUTE E SOTTOCUTE CONSISTENZA AUMENTATACONSISTENZA AUMENTATA

NON DOLENTE, ASINTOMATICO SE NON DOLENTE, ASINTOMATICO SE NON DA UN PUNTO DI VISTA NON DA UN PUNTO DI VISTA ESTETICOESTETICO

ACCUMULO GLICOSAMINOGLICANI ACCUMULO GLICOSAMINOGLICANI (AC IALURONICO, ETC)(AC IALURONICO, ETC)

Edema 2007

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