D’Incà RenataDipartimento di Scienze Chirurgiche e

GastroenterologicheUniversità di Padova

Chirurgia e

Terapia con Biologici

Obiettivi

•Quale è lo stato dell’arte nella terapia con biologici?

•Fibrosi e biologici nella Malattia di Crohn

•Biologici post-chirurgia

•Malattia di Crohn fistolizzante

Biologici- Quando

Consensus ECCO

1. relapse severe

2. relapse frequenti (almeno 2 cicli steroide / anno)

3. steroido dipendenti (relapse se <15mg)

4. relapse rapida (<3 mesi stop steroidi)

5. profilassi post operatoria (malattia estesa o fistolizzante)

Consensus ECCO

1. relapse severe

2. relapse frequenti (almeno 2 cicli steroide / anno)

3. steroido dipendenti (relapse se <15mg)

4. relapse rapida (<3 mesi stop steroidi)

5. profilassi post operatoria (malattia estesa o fistolizzante)

Lémann M, Mary J Y, Colombel J-F, et al.. Gastroenterology 2005

Clinical remission week 30 Clinical remission week 54

Pro

port

ion o

f pati

ents

%

placebo 5mg/kg 5mg/kg10mg/kg

placebo 5mg/kg 5mg/kg10mg/kg

Remissione clinica con Infliximab ACCENT I

Hanauer et al, Lancet 2002

Evoluzione degli anti TNFalfa

Adalimumab nella malattia di Crohn attiva con perdita di risposta o intolleranza a infliximab

(GAIN)Outcomes alla 4 sett

Sandborn WJ, et al. Ann Intern Med 2007

7

25

34

3

108

5

0

21

38

52

21 20 2022

16

0

10

20

30

40

50

60

Remission Response CR100

Response CR70

Remission ATI(+)

Remission ATI(-)

Remissioniprevious IFX

loss ofresponse

Remissionprevious IFXintolerance

Remissionprevious IFX

LoR &intolerance

Placebo (n=174) ADA 160/80 mg (n=178)

*

+

*

*p<0.001 and +p=0.003 160/80 mg group vs. placebo

Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008

Associazione con immunosuppressori:Non influenza il mantenimento

80 pazienti trattati con IFX+ IS e in remissione clinica per ≥ 6 mesi

60

28

64

5

55

23

61

12,5

01020304050607080

Change in IFX dosing Discontinued IFX Mucosal healing ATI

%

Continuos IMM (n=40) Discontinued IMM (n=40)

4,8

1,62,5 2,8

0123456789

10

Median IFX levels (ug/ml) Median CRP levels (mg/L)

Seru

m le

vels

P<0.005

Risultati a 2 anni

P<0.005

D’Haens G, et al. Lancet 2008

Remissione (CDAI<150, non GCS, non chirurgia) a 6 e 12 mesi

Infliximab: SUTD trial

73,1

30,4

0

20

40

60

80

100

TD SU

%

Guarigione endoscopica a 2 anni

P=0.003

Fibrosi e Biologici

Fiocchi Current Opinion Gastro 2009

Risvolti Clinici

la necessità di chirurgia non è cambiata fino al 2002

Cosnes Gut 2005

Rischio di Chirurgia

Aumento dell’incidenza IBD riduzione della chirurgia

Contea di Copenhagen. Dati prospettici. 5062 pts con IBD

- Incidenza CD 13.4/105 in aumento

- Chirurgia dopo 1 aa dalla diagnosi dal 35% al 12% (p0.0001)

Vind. Am J. Gastro 2006

Incidenza CD - UC CD: % interventi <1aa

Rischio di Chirurgia

Fabbisogno di chirurgia maggiore con Infliximab

Centro Leuven. 614 pts. Follow up 95 mesi

Rutgeerts GUT 2009

Rischio evoluzione stenosante

STENOSI FIBROTICA NEL CROHN (TREAT Registry)

- Malattia Ileale

- Esordio severo

- Necessità di steroidi

Lichtenstein et al. AJGE 2006

Safety post chirurgia

Effetti collaterali gravi

Centro singolo 743 pz. 1 solo decesso post chirurgico

Fidder et al. Gut 2009

Regueiro, Gastroenterology 2009

Infliximab previene la ricorrenza dopo chirurgia a 1 anno

24 CD pts with ileocolonic surgery: IFX 5 mg/kg or placebo within 4 wks for 1 yr Endoscopic recurrence Clinical recurrence (CDAI>200) Clinical remission (CDAI<150) Histologic recurrence

0

20

40

60

80

100

riaccensioneendoscopica

riaccensioneclinica

Remissioneendoscopica

attivitàistologica

Infliximab Placebo

p=.0006

p=.046

p=.01p=.38

Fistole e Crohn: Biologici

-Efficacia di Adalimumab

- Guarigione fistole- RCT

Colombel JF et al. Gastroenterology 2007

Approccio alla Malattia Perianale di Crohn

Malattia perianale

Valutazione chirurgicaSotto anestesia

+ RMN pelvica o Eco TA

Bonifica sepsi posizionamento setoni

Adalimumab oppure

Infliximab

± AZA 2-2.5 mg / Kgo 6 MP 1-1.5 mg / Kg

Valutazione chirurgica+ RMN o Eco TA ogni 2 infusioni

Se malattia perianale malignaStomia di protezione

Fistole e Crohn: ruolo del chirurgo

Il drenaggio con Setone migliora i risultati terapeutici

IFX vs IFX e setone 32 pz

Regueiro M. IBD 2003

Setone + IFX IFX

Risposta iniziale 100% 88%

Ricorrenza 44% 79%

Tempo di ricorrenza 13 mesi 3.6 mesi

Conclusioni

Biologici utili soprattutto nella malattia di Crohn infiammatoria

e nella prevenzione delle recidive post chirurgiche

Buon profilo di sicurezza in caso di chirurgia

Importante il posizionamento e il timing della rimozione del setone per la guarigione delle fistole