EMERGENZE MEDICO - CHIRURGICHE IN … F. - Emergenze chirurgiche e... · EMERGENZE MEDICO -...

EMERGENZE MEDICOEMERGENZE MEDICO--CHIRURGICHE IN CHIRURGICHE IN

OSTETRICIAOSTETRICIA

Prof. F. PolattiProf. F. PolattiOrdinario di Ginecologia e OstetriciaOrdinario di Ginecologia e Ostetricia

UniversitUniversit àà degli Studi di Paviadegli Studi di Pavia

NOTE INTRODUTTIVENOTE INTRODUTTIVECAUSE DI AUMENTO DELL’INCIDENZA DI

EMERGENZE IN AMBITO OSTETRICO• Modificazioni del comportamento socialecomportamento sociale

(studio, lavoro, diete, abitudini voluttuarie, assunzione di E/P) e, di conseguenza, :

• Aumento dell’ etetàà mediamedia della prima gravidanza e del parto di circa 20 anni (dai 18 ai 38 in media);

• Aumento dei parti operativi addominaliparti operativi addominali (dal 13-15% al 30-35% fino al 50% in alcuni centri di terzo livello) gravati da complicanze anestesiologiche e chirurgiche;

• Aumento statistico di complicanze con risvolti giudiziari.

ALCUNI NUMERIALCUNI NUMERI

Presso l’Ospedale S. Anna di Torino, la piùimportante struttura europea per l’assistenzamaterno-fetale, nella quale si effettuano circa 8000parti l’anno, si sono verificati, su un totale di151.498 parti, negli anni compresi tra il 1981 e il2000, 34 casi di exitus materno, con un’incidenzadello 0,022% su tutti i parti, quindi 1 su 5000. Il 2%delle pazienti che partoriscono necessita diricovero in Rianimazione.

Tali cifre non tendono a ridursi negli ultimi anni,anzi, rispetto alla diminuzione totale del numerodei parti, sono proporzionalmente in aumento perle ragioni sopracitate, non solo in Italia, ma in tutti iPaesi Europei.

Margaria, 2003Margaria, 2003

SHOCK OSTETRICO SHOCK OSTETRICO

Condizione di insufficienza cardiocircolatoria acut aCondizione di insufficienza cardiocircolatoria acut a

•• FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI::-- labilitlabilit àà cardiocircolatoriacardiocircolatoria-- anemiaanemia-- esiti di travaglio prolungatoesiti di travaglio prolungato

Pur non essendo caratterizzato da unPur non essendo caratterizzato da un ’’ individualitindividualit ààetiopatogenetica autonoma etiopatogenetica autonoma èè indubbio che le indubbio che le manifestazioni cliniche presentino aspetti pimanifestazioni cliniche presentino aspetti pi ùùdrammatici rispetto alla condizione extragravidica o drammatici rispetto alla condizione extragravidica o extrapuerperale.extrapuerperale.

SHOCK OSTETRICO: EZIOLOGIASHOCK OSTETRICO: EZIOLOGIA

DA EMORRAGIAEMORRAGIA

• ABORTIVA• GRAVIDICA DEL I-II-III

TRIMESTRE• DEL SECONDAMENTO • DEL POST-PARTUM• DEL PUERPERIO

DA ALTRI FATTORI PATOGENIDA ALTRI FATTORI PATOGENI

OSTETRICIOSTETRICI• EMBOLIA AMNIOTICA• ECLAMPSIA/HELLP SINDROME• INVERSIONE UTERINA• IPOTENSIONE SUPINATRAUMATICITRAUMATICI• LACERAZIONI• ROTTURA D’UTERO• EMATOMA• SHOCK CHIRURGICODI ALTRA NATURADI ALTRA NATURA• COAGULOPATIA DA CONSUMO• INFETTIVO/SETTICO

SHOCKSHOCK

SHOCK EMORRAGICOSHOCK EMORRAGICO

LL’’EMORRAGIA EEMORRAGIA E ’’ LA PRIMA CAUSA DI MORTE LA PRIMA CAUSA DI MORTE IN OSTETRICIA.IN OSTETRICIA.

•• Può verificarsi in gravidanza, durante il parto o i l Può verificarsi in gravidanza, durante il parto o i l taglio cesareo, nel posttaglio cesareo, nel post --partum, immediatamente partum, immediatamente o a distanza.o a distanza.

•• I segni clinici dello shock devono essere ricercati e I segni clinici dello shock devono essere ricercati e valutati: valutati:

��Aumento della frequenza cardiaca; Aumento della frequenza cardiaca; ��Aumento della frequenza respiratoria; Aumento della frequenza respiratoria; ��Riduzione della pressione sistolica; Riduzione della pressione sistolica; ��Riduzione del tono venoso centrale (es. Riduzione del tono venoso centrale (es.

giugulari); giugulari); ��Agitazione, ansia, paura; Agitazione, ansia, paura; ��Pallore, vasocostrizione, cianosi periferica, Pallore, vasocostrizione, cianosi periferica,

sudorazione, oliguria.sudorazione, oliguria.

SHOCK IPOVOLEMICOSHOCK IPOVOLEMICOin corso di emorragia: condotta immediatain corso di emorragia: condotta immediata

• monitorizzazione respiratoria e cardiocircolatoria completa;

• incannulamento di 2 vene e di un’arteria periferiche e reperimento di un accesso centrale (PVC);

• controllo degli esami della coagulazione, dell’emogasanalisi, dell’equilibrio acido-base, dell’emogruppo;

• monitoraggio della diuresi oraria e della temperatura; • I dati della letteratura sono concordi nel consigliare di

trasfondere emazie concentrate quando l’emoglobina scende al di sotto dei 7g/dl7g/dl e l’emorragia è in atto;

• L’ipoperfusione renale può essere evitata con l’espansione del volume plasmatico e con la vasodilatazione sistemica.

CAUSE DI EMORRAGIA IN CAUSE DI EMORRAGIA IN GRAVIDANZAGRAVIDANZA

I TRIMESTREI TRIMESTRE• GEU• patologie del collo

uterino• patologia abortiva• patologia del

trofoblasto

IIII--III TRIMESTREIII TRIMESTRE• placenta previa• distacco intempestivo

di placenta

INTRAPARTUMINTRAPARTUM• lacerazioni• rottura d’utero

POSTPOST--PARTUMPARTUM• atonia uterina• secondamento

incompleto/anomalie placentari

• emorragie secondarie a coagulopatie da consumo (DIC)

GRAVIDANZA EXTRAGRAVIDANZA EXTRA --UTERINAUTERINA

La La gravidanza extrauterina gravidanza extrauterina (GEU)(GEU) consiste in un consiste in un impianto anomalo, impianto anomalo,

extrauterino, dell'embrione. extrauterino, dell'embrione. Costituisce unCostituisce un ’’urgenza urgenza

ostetrica in cui la ostetrica in cui la diagnostica ecografica diagnostica ecografica

assume la massima assume la massima importanza, poichimportanza, poich èè

mediante una scansione mediante una scansione endovaginale, associata al endovaginale, associata al color doppler, color doppler, èè possibile possibile

effettuare una rapida e effettuare una rapida e precisa diagnosi. precisa diagnosi.

EMORRAGIE DEL I TRIMESTREEMORRAGIE DEL I TRIMESTRE

GEU: CLASSIFICAZIONE (2)GEU: CLASSIFICAZIONE (2)

•• TUBARICATUBARICA (98-99%)-INTERSTIZIALE -ISTMICA-AMPOLLARE

•• OVARICAOVARICA (0.75%)

•• TUBOTUBO--OVARICAOVARICA•• ADDOMINALEADDOMINALE-PRIMITIVA (1.3%)-SECONDARIA


GEU: EVOLUZIONE (3)GEU: EVOLUZIONE (3)

•• ABORTOABORTO•• ROTTURA DELLA ROTTURA DELLA

TUBATUBA•• GRAVIDANZA GRAVIDANZA

ADDOMINALE ADDOMINALE SECONDARIASECONDARIA

•• PROSEGUIMENTO PROSEGUIMENTO DELLA DELLA GRAVIDANZA GRAVIDANZA (ECCEZIONALE(ECCEZIONALE )


GEU: DIAGNOSI DIFFERENZIALEGEU: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• ABORTO DI GRAVIDANZA ENDOUTERINA• APPENDICITE• FLOGOSI ACUTA ANNESSI• CISTI OVARICA TORTA• ROTTURA CORPO LUTEO CISTICO• EMORRAGIA ENDOPERITONEALE

SECONDARIA AD ALTRA CAUSA ( es. perforazione ulcera gastrica)


ABORTOABORTO

DEFINIZIONEDEFINIZIONE:ESPULSIONE DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO DAI GENITALI ESTERNI ENTRO IL 180° GIORNO COMPLETO DI AMENORREA (25 W+5 GG)

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE ::-SPONTANEO -MINACCIA D’ABORTO

-PROVOCATO -ABORTO INEVITABILE

-COMPLETO -ABORTO SETTICOABORTO SETTICO

-INCOMPLETO -ABORTO RICORRENTE


COMPLICANZE DELLCOMPLICANZE DELL ’’ABORTOABORTO

La mortalità materna dovuta a patologia

abortiva è bassissima per i casi di aborto

spontaneo o provocato in ambito ospedaliero.

Solo eccezionalmente èlegata ad emorragia, complicanze settiche,

anestesiologiche o emboliche.

RISCHI MATERNIRISCHI MATERNI:• ANEMIZZAZIONE GRAVE• SEPSI• SHOCK ENDOTOSSINICO• COAGULAZIONE

INTRAVASALE DISSEMINATA (DIC)

• EMBOLIA• MORBOSITA’ PER

COMPROMISSIONE PERMANENTE DELLA FUNZIONE RIPRODUTTIVA E DELLO STATO GENERALE DI SALUTE

•• ISOIMMUNIZAZZIONE RhISOIMMUNIZAZZIONE Rh


PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (1)PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (1)

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICACLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ::••MOLA IDATIFORME (COMPLETA, PARZIALE)MOLA IDATIFORME (COMPLETA, PARZIALE)••MOLA INVASIVAMOLA INVASIVA••CORIOCARCINOMA GESTAZIONALECORIOCARCINOMA GESTAZIONALE••TUMORE TROFOBLASTICO DELLTUMORE TROFOBLASTICO DELL ’’AREA AREA PLACENTAREPLACENTARE

INCIDENZAINCIDENZA: 1 CASO SU 1000-1500 GRAVIDANZE, CON MAGGIOR FREQUENZA IN DONNE <20 E >40 ANNI


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA ::•• PERDITE EMATICHE DAI G.E. NEL I TRIMESTREPERDITE EMATICHE DAI G.E. NEL I TRIMESTRE•• AUMENTO DI VOLUME UTERO SUPERIORE AL AUMENTO DI VOLUME UTERO SUPERIORE AL

PERIODO DI AMENORREAPERIODO DI AMENORREA•• INCREMENTO VALORI DI INCREMENTO VALORI DI ßßHCGHCG•• ACCENTUATI FENOMENI NEUROVEGETATIVIACCENTUATI FENOMENI NEUROVEGETATIVI•• AUMENTO DI VOLUME OVAIE PER CISTI TECOAUMENTO DI VOLUME OVAIE PER CISTI TECO --

LUTEINICHELUTEINICHE•• COMPARSA DI SEGNI DI GESTOSI O DI COMPARSA DI SEGNI DI GESTOSI O DI

IPERTIROIDISMO (13%)IPERTIROIDISMO (13%)



DIAGNOSI:DIAGNOSI:• ECOGRAFICA• DOSAGGIO

RADIOIMMUNOLOGICO HCG SIERICO E URINARIO

DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFERENZIALE

• MINACCIA D’ABORTO• GRAVIDANZA GEMELLARE• POLIDRAMNIOS



PROGNOSIPROGNOSI::• EMORRAGIA• PERFORAZIONE UTERO PER

REVISIONE CAVITARIA• INFEZIONI• RECIDIVA (5-15%)• TRASFORMAZIONE IN

CORIOCARCINOMA (1-3%)

MORTALITA’ :5-8%, PER EMORRAGIA ENDOPERITONEALE O EMBOLIZZAZIONE MASSIVA POLMONARE



PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA (1)(1)

In condizioni In condizioni fisiologiche la fisiologiche la placenta si inserisce a placenta si inserisce a livello del fondo livello del fondo delldell ’’utero. Si definisce utero. Si definisce placenta previaplacenta previall ’’ inserzione anomala inserzione anomala bassa di placenta, a bassa di placenta, a livello delllivello dell ’’ istmo, istmo, classificata in base classificata in base alla distanza dallalla distanza dall ’’OUI.OUI.

Tipi di placenta previa e modalità di partoPrevia centrale completa: laplacenta ricoprecompletamente l'orifiziouterino interno.

Deve sempre essere eseguitoil taglio cesareo.

Previa centrale parziale: laplacenta ricopre si l'orifiziouterino interno, ma non èinserita su tutto l'orifizio.

deve sempre essere eseguitoil taglio cesareo.

Previa marginale: laplacenta è inserita sul bordodell'orifizio uterino interno,ma non lo ostruiscecompletamente.

Se con l'inizio dellecontrazioni non si verificauna importante perdita disangue è possibile il partoper la via naturale: la testinadel bambino, scendendo,schiaccia la placenta controla parete uterinatamponando la perdita disangue.

Previa laterale: la placentanon è inserita sul collodell'utero ma sulla paretelaterale dell'utero, molto inbasso, a pochissimicentimetri dal l'orifiziouterino interno.

Anche in questo caso se nonsi ha una profusa emorragiaal sopraggiungere dellecontrazioni si può avere unparto per la via naturale.

EMORRAGIE DEL IIEMORRAGIE DEL II --III TRIMESTREIII TRIMESTRE

PLACENTA PREVIA (2)PLACENTA PREVIA (2)CAUSE DI PLACENTA CAUSE DI PLACENTA

PREVIA:PREVIA:• Pluriparità, pregresso TC• Presenza di fibromiomi• Anomalie congenite della

cavità uterina: utero doppio;• Anomalie della cavità uterina

per infezioni o interventi ginecologici pregressi (Sd di Ashermann);

• Anomalie del canale cervicale;

• Maturazione lenta dell'uovo fecondato;

• Idiopatiche


La frequenza di PP è del 2,6‰ nelle primigravide e

del 5,6‰ nelle multigravide; frequenza

totale 1 caso ogni 200 parti.

PLACENTA PREVIA (3)PLACENTA PREVIA (3)

SINTOMATOLOGIA ED SINTOMATOLOGIA ED EVOLUZIONEEVOLUZIONE ::

• EMORRAGIA ESTERNA (28°-34°W) DI COLORE ROSSO VIVO

• ASSENZA DI ALGIE PELVICHE• MAGGIORE RISCHIO DI PATOLOGIE

DEL SECONDAMENTO E DEL POST-PARTUM

• AUMENTO DEL RISCHIO INFETTIVO• AUMENTO DI PRESENTAZIONI

ANOMALE


IN CASO DI EMORRAGIA GRAVE O DI SEGNI PERSISTENTI D I IN CASO DI EMORRAGIA GRAVE O DI SEGNI PERSISTENTI D I SOFFERENZA FETALE, ESOFFERENZA FETALE, E ’’ INDICATO IL TAGLIO CESAREO PRIMA INDICATO IL TAGLIO CESAREO PRIMA DELLA 34DELLA 34 °° W, CON MORTALITAW, CON MORTALITA ’’ PERINATALE DEL 20%.PERINATALE DEL 20%.

DISTACCO DI PLACENTA DISTACCO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERITA (1)NORMALMENTE INSERITA (1)

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO::•• MultiparitMultiparitàà

•• TraumiTraumi• Gravidanza plurima• Polidramnios• Ipertensione• Anomalie placentari• Brevità di funicolo


Frequenza: 0,1Frequenza: 0,1 --0,5%0,5%

MortalitMortalit àà materna: 0,5%; materna: 0,5%; perinatale: 30%perinatale: 30%

DISTACCO PLACENTARE (2)DISTACCO PLACENTARE (2)

SEGNI DI DISTACCOSEGNI DI DISTACCO::

• Contrattura dolorosa dell’utero ad esordio improvviso

• Perdite di sangue dai genitali esterni, anche non abbondanti, di colore rosso scuro

• Segni di sofferenza fetale o di morte del feto


DIAGNOSI DIFFERENZIALETRA PLACENTA PREVIA EDISTACCO DI PLACENTANORMALMENTE INSERITAPlacenta previa Ematoma

retroplacentare• emorragia

esternadiscreta oabbondante

• emorragiaesterna chepuò essere dilieve entità

• emorragiasempre disangue rossovivo

• emorragiaspesso disangue scuro

• dolore assenteo scarso

• dolore moltointenso

LL’’INDICAZIONE AL TAGLIO CESAREO EINDICAZIONE AL TAGLIO CESAREO E ’’ DETTATA DALLDETTATA DALL ’’EVOLUZIONE EVOLUZIONE DELLE CONDIZIONI MATERNE QUALUNQUE SIA LDELLE CONDIZIONI MATERNE QUALUNQUE SIA L ’’ETAETA’’ GESTAZIONALEGESTAZIONALE

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALECAUSE CAUSE

EXTRAPLACENTARI EXTRAPLACENTARI DI EMORRAGIADI EMORRAGIA

•• POLIPI CERVICALIPOLIPI CERVICALI

•• ROTTURA DI VARICI ROTTURA DI VARICI VULVOVULVO--VAGINALIVAGINALI

•• LESIONI TRAUMATICHELESIONI TRAUMATICHE

•• CERVICOCARCINOMACERVICOCARCINOMA

•• ROTTURA DROTTURA D’’UTEROUTERO

CAUSE PLACENTARI DI CAUSE PLACENTARI DI EMORRAGIAEMORRAGIA

•• PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

•• ROTTURA DEL SENO ROTTURA DEL SENO MARGINALEMARGINALE

•• ROTTURA DI VASI ROTTURA DI VASI FUNICOLARI PREVIFUNICOLARI PREVI

•• METRORRAGIA DEL IIIMETRORRAGIA DEL III°°TRIMESTRE DA CAUSA TRIMESTRE DA CAUSA IGNOTA (20%)IGNOTA (20%)


ROTTURA DROTTURA D’’UTEROUTERO• SEGNI E SINTOMI-stato di shock (anemia acuta)-dolore parossistico trafittivo-sofferenza fetale acuta: alterazioni del tracciatocardiotocografico

• INCIDENZA 0.2-0.8% dei parti vaginali su pregresso cesareo; mortalità perinatale 10 volte > materna.

Il rischio Il rischio èè aumentato in pazienti cui vengono aumentato in pazienti cui vengono somministrate alte dosi di ossitocici.somministrate alte dosi di ossitocici.

EE’’ unun ’’urgenza che impone lurgenza che impone l ’’espletamento del parto espletamento del parto operativo per via addominale operativo per via addominale immediatoimmediato .

EMORRAGIE INTRAPARTUMEMORRAGIE INTRAPARTUM

PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (1)(1)

La patologia del secondamento La patologia del secondamento comprende tutte le condizioni comprende tutte le condizioni morbose in cui il distacco o morbose in cui il distacco o ll ’’espulsione della placenta o delle espulsione della placenta o delle membrane fetali sono impediti, membrane fetali sono impediti, ritardati o avvengono comunque in ritardati o avvengono comunque in modo anomalo.modo anomalo.

PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (2)PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (2)

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE ::• MANCATO DISTACCO DI PLACENTAMANCATO DISTACCO DI PLACENTA :

-ritenzione di placenta totalmente distaccata-distacco parziale

•• SECONDAMENTO INCOMPLETOSECONDAMENTO INCOMPLETO-ritenzione di frammenti placentari

• LACERAZIONI VAGINALI O DELLA CERVICE UTERINA

N.B. La perdita di sangue in un parto fisiologico N.B. La perdita di sangue in un parto fisiologico per via vaginale per via vaginale èè delldell ’’ordine di ordine di 300300--500500 ml; ml; 800800--10001000 ml per un parto operativo addominale.ml per un parto operativo addominale.


CAUSE FUNZIONALICAUSE FUNZIONALI ::• IPOTONIA/ATONIA UTERO• SPASMI CIRCOSCRITTI• SOVRADISTENSIONE

VESCICALE

• PRESENZA FIBROMI• PREGRESSA ISTEROTOMIA• TRAVAGLIO PROLUNGATO

PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (3)PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (3)


CAUSE ANATOMICHECAUSE ANATOMICHE :• ANOMALIE DI

CONFORMAZIONE (PLACENTA BILOBATA/DIFFUSA)

• ANOMALIE D’INSERZIONE• ANOMALIE PENETRAZIONE

VILLI (PERCRETA/INCRETA/ACCRETA)

MANCATO DISTACCO DI PLACENTA:MANCATO DISTACCO DI PLACENTA:condizione nella quale la placenta rimane totalmente o parzialmente

aderente alla sua zona d’inserzione per oltre 1 ora dop o l’espulsione del feto.

PATOLOGIA DEL POSTPATOLOGIA DEL POST --PARTUMPARTUM

Nella patologia del postNella patologia del post --partum si partum si comprendono le emorragie comprendono le emorragie secondarie a mancata attivazione dei secondarie a mancata attivazione dei meccanismi dellmeccanismi dell ’’emostasi fisiologica emostasi fisiologica (contrazione e retrazione uterina, (contrazione e retrazione uterina, trombosi fisiologica) nonchtrombosi fisiologica) nonch éé gli esiti gli esiti immediati di lesioni o altre immediati di lesioni o altre complicanze verificatesi durante il complicanze verificatesi durante il parto.parto.

ATONIA UTERINA (1)ATONIA UTERINA (1)

Mancata efficienza dell’emostasi muscolare, ovvero mancata costituzione del “globo di sicurezza”.La perdita ematica può essere continua o intermittente e, nelle forme più gravi, superare il volume di 1 litro in pochi minuti.

EMORRAGIE DEL POSTEMORRAGIE DEL POST --PARTUMPARTUM

N.B. ACCERTARE LN.B. ACCERTARE L ’’ASSENZA DI CAUSE ASSENZA DI CAUSE EMORRAGICHE CONCOMITANTI!EMORRAGICHE CONCOMITANTI!

CAUSECAUSE::•• manovre ripetute, scorrette (espressione del manovre ripetute, scorrette (espressione del feto sec. Kristeller o spremitura sec. Credfeto sec. Kristeller o spremitura sec. Cred èè))•• sovradistensione uterina (polidramnios, sovradistensione uterina (polidramnios, gravidanza plurima)gravidanza plurima)•• pregresse anomalie della dinamica uterina pregresse anomalie della dinamica uterina (ipo/iper/discinesia)(ipo/iper/discinesia)•• travaglio prolungatotravaglio prolungato•• anomalie strutturali dellanomalie strutturali dell ’’uteroutero•• ritenzione di residui o lembi placentari ritenzione di residui o lembi placentari (secondamento incompleto)(secondamento incompleto)

ATONIA UTERINA (2)ATONIA UTERINA (2)

ATONIA UTERINA: CONDOTTA (3)ATONIA UTERINA: CONDOTTA (3)1.1. Ricercare altre cause emorragiche associate Ricercare altre cause emorragiche associate

(lacerazioni, secondamento incompleto);(lacerazioni, secondamento incompleto);2.2. Provocare contrazione dellProvocare contrazione dell ’’utero mediante utero mediante

massaggio e somministrazione di farmaci massaggio e somministrazione di farmaci uterotonici;uterotonici;

3.3. Reintegrazione della volemia;Reintegrazione della volemia;4.4. Eventuale revisione della cavitEventuale revisione della cavit àà uterina.uterina.

In caso di fallimento delle misure precedentemente descritte, si procede a tamponamento endouterino

stipato in anestesia generale in situ per 12 ore.

EMORRAGIE DEL POSTEMORRAGIE DEL POST --PARTUMPARTUM

MODIFICAZIONI EMOCOAGULATIVE MODIFICAZIONI EMOCOAGULATIVE IN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA

• Aumento di sintesi dei fattori della coagulazione: V, VII, VIII, IX, X, fibrinogeno e protrombina , con massime concentrazioni a termine gravidanza

• Inalterati valori di ATIII e proteina S• Fattori di rischio aggiuntivi per malattia

tromboembolica: taglio cesareo, familiarità per TVP, obesità, multiparità, infezioni, pre-eclampsia, allettamento prolungato, età materna avanzata, terapie ormonali

• Aumento del D-Dimero , incremento del fibrinogeno

In gravidanza In gravidanza èè presente una tendenza allpresente una tendenza all ’’ ipercoagulabilitipercoagulabilit ààche ha lo scopo di proteggere dallche ha lo scopo di proteggere dall ’’emorragia durante e emorragia durante e

dopo il parto. Il rischio tromboembolico dopo il parto. Il rischio tromboembolico èè 5 volte pi5 volte pi ùùelevato rispetto alla donna in etelevato rispetto alla donna in et àà fertile non gravida.fertile non gravida.

MALATTIA TROMBOMALATTIA TROMBO --EMBOLICA IN EMBOLICA IN GRAVIDANZAGRAVIDANZA

INCIDENZAINCIDENZA: 0.86/1000 parti di cui:•• 0.71/1000 trombosi venosa profonda0.71/1000 trombosi venosa profonda•• 0.15/1000 EMBOLIA POLMONARE0.15/1000 EMBOLIA POLMONAREIl rischio è 3 volte più elevato nel post-partum.

CONDOTTA:CONDOTTA:-screening trombofilico completo (PT, PTT,

ATIII, prot C, prot S, fibrinogeno, D-dimero, fattore V Leiden);

-attribuzione della classe di rischio.Terapia anticoagulante con monitoraggio dellTerapia anticoagulante con monitoraggio dell ’’

assetto coagulativoassetto coagulativo

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)DISSEMINATA (CID)

Attivazione abnorme della cascata coagulativa con iniziale deposizione di trombi nella microcircolazione, successiva fibrinolisi con patologia da consumo e, infine, emorragia.

•• FATTORI SCATENANTIFATTORI SCATENANTI ::- distacco di placenta;- ritenzione di feto morto- infezione intrauterina- aborto settico- preeclampsia

•• FREQUENZAFREQUENZA :: 1 su 500 parti

HELLP SINDROME (1)HELLP SINDROME (1)

DEFINIZIONEDEFINIZIONE::Grave variante della pre-eclampsia caratterizzata da:

•• anemia emolitica microangiopaticaanemia emolitica microangiopatica•• aumento dei livelli plasmatici degli enzimi aumento dei livelli plasmatici degli enzimi

epaticiepatici•• piastrinopeniapiastrinopenia

L’incidenza varia dal 2 al 12% nelle gestanti preeclamptiche con frequenze maggiori nelle donne bianche e nelle nullipare

(Sibai, 1995)

SHOCK OSTETRICO DA ALTRI SHOCK OSTETRICO DA ALTRI FATTORI PATOGENIFATTORI PATOGENI

HELLP SINDROME (2)HELLP SINDROME (2)SEGNI E SINTOMI:SEGNI E SINTOMI:• addominalgia ai quadranti superiori;• nausea e vomito;• ipertensione di grado medio

EVOLUZIONE: estremamente variabile. La gravitàdella sindrome dipende dal coinvolgimento degli organi bersaglio da parte del processo microangiopatico. Si possono avere manifestazioni come disorientamento, cefalea, convulsioni e coma per l’interessamento del SNC, edema polmonare acuto e aritmie, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale ed epatica fino al MOF (Multiple Organs Failure).

SHOCK OSTETRICO DA ALTRI FATTORI PATOGENISHOCK OSTETRICO DA ALTRI FATTORI PATOGENI

HELLP SINDROME (3)HELLP SINDROME (3)

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI-emolisiemolisi

--striscio periferico striscio periferico patologicopatologico

--bilirubina tot > 1.2 mg/dlbilirubina tot > 1.2 mg/dl

--LDH > 600 UI/LLDH > 600 UI/L

--enzimi epatici elevatienzimi epatici elevati

--AST > 70 UI/LAST > 70 UI/L

--PLT < 300.000/mmPLT < 300.000/mm³³

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE--litiasi biliare; sindrome emolitica;-colecistite acuta uremica;-pancreatite acuta, porpora

trombotica;-colestasi trombocitopenica; -epatite virale; -appendicite, LES;-pielonefrite.


HELLP SINDROME: CONDOTTA (4)HELLP SINDROME: CONDOTTA (4)

•• Accurato monitoraggio materno e fetale (profilo Accurato monitoraggio materno e fetale (profilo biofisico)biofisico)

•• Profilassi anticonvulsivante con solfato di magnesi oProfilassi anticonvulsivante con solfato di magnesi o•• Terapia antipertensiva se valori pressori elevatiTerapia antipertensiva se valori pressori elevati•• Idratazione e monitoraggio diuresiIdratazione e monitoraggio diuresi•• Eventuale correzione di alterazioni della Eventuale correzione di alterazioni della

coagulazione (DIC) con plasma fresco o emazie coagulazione (DIC) con plasma fresco o emazie concentrateconcentrate

•• Parto immediato se peggioramento delle condizioni Parto immediato se peggioramento delle condizioni materne e/o fetali.materne e/o fetali.


SOFFERENZA FETALE ACUTA (1)SOFFERENZA FETALE ACUTA (1)

• SPESSO SOVRASTIMATA, OCCORRE DIAGNOSI ACCURATA

• NO STRESS TEST (NST): VALUTAZIONE DEL TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO: frequenza cardiaca di base, variabilita’, reattivita’

• Corretta interpretazione delle decelerazioni:DECELERAZIONI VARIABILI RIPETUTE suggeriscono la possibilita’ di compressione del funicolo;DECELERAZIONI TARDIVE RIPETUTE depongono per insufficienza placentare.

EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHE

CONDOTTACONDOTTA::• Indipendentemente dalla causa, attuare tutte le

manovre per migliorare l’ossigenazione fetale (decubito laterale sinistro, somministrazione di O2 8-10 lt/min, interruzione ossitocici, eventuale tocolisi, idratazione).

• Se tali interventi non migliorano le condizioni fetali espletamento del parto urgente.

SOFFERENZA FETALE ACUTA (2)SOFFERENZA FETALE ACUTA (2)


PROLASSO DI FUNICOLO (1)PROLASSO DI FUNICOLO (1)


INCIDENZAINCIDENZA: 0.14-0.62%

mortalità perinatale: 8-40%

FATTORI DI RISCHIO:FATTORI DI RISCHIO:•bassa età gestazionale/basso peso

•presentazioni anomale

•gravidanza multipla

•multiparità

•parte presentata extrapelvica

•pericolo maggiore nelle presentazioni cefaliche

PROLASSO DI FUNICOLO (2)PROLASSO DI FUNICOLO (2)


SEGNI CLINICI:

••SOFFERENZA FETALE GRAVE SOFFERENZA FETALE GRAVE (BRADICARDIA, ARITMIA)(BRADICARDIA, ARITMIA)

••EMISSIONE DI MECONIOEMISSIONE DI MECONIO

CONDOTTA:

••TAGLIO CESAREO IMMEDIATOTAGLIO CESAREO IMMEDIATO

••NELLNELL’’ATTESA: POSIZIONARE ATTESA: POSIZIONARE PZ IN TRENDELENBURG, PZ IN TRENDELENBURG, TOCOLISI,TOCOLISI,

••NON TENTARE NON TENTARE RIPOSIZIONAMENTO FUNICOLORIPOSIZIONAMENTO FUNICOLO

DISTOCIA DI SPALLADISTOCIA DI SPALLA

INCIDENZA:• 0.63-1.60% DEI PARTI

FATTORI DI RISCHIO:FATTORI DI RISCHIO:• MACROSOMIA FETALE , OBESITA’, DIABETE

MATERNO, DISTOCIE DEL CANALE DEL PARTO

MORBIDITA’ FETALE ELEVATA

CONDOTTA:CONDOTTA:MANOVRA DI MC ROBERTS ED EVENTUALI ALTRE MANOVRE DI DISIMPEGNO


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