Albani_le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

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ANESTESIA NESTESIA NEURASSIALE NEURASSIALE E BLOCCHI BLOCCHI NERVOSI NERVOSI PROFONDI PROFONDI: : GESTIONE GESTIONE DI DI ANTICOAGULANTI ANTICOAGULANTI E DI DI ANTIAGGREGANTI ANTIAGGREGANTI NEL NEL PERIOPERATORIO PERIOPERATORIO Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani Direttore SC Anestesia e Direttore SC Anestesia e TIPO TIPO Ospedale Regionale U Parini Ospedale Regionale U Parini Aosta Aosta

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AANESTESIANESTESIA NEURASSIALENEURASSIALE EE BLOCCHIBLOCCHI

NERVOSINERVOSI PROFONDIPROFONDI: : GESTIONEGESTIONE DIDI

ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI EE DIDI ANTIAGGREGANTIANTIAGGREGANTI NELNEL

PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO

Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani

Direttore SC Anestesia e Direttore SC Anestesia e TIPO TIPO

Ospedale Regionale U Parini Ospedale Regionale U Parini

AostaAosta

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AALCUNELCUNE DEFINIZIONIDEFINIZIONI

� Anestesia

Subaracnoidea single

shot (“Spinalina”)

� Superficiali: n. radiale,

mediano, ulnare

� Intermedi: pl. Brachiale

Blocchi neurassiali o

centrali: Blocchi periferici

� Anestesia Peridurale:

single shot o continua

� Anestesia Combinata

spino-peridurale

� Subaracnoidea

continua

� Intermedi: pl. Brachiale

interscalenico, ascellare

� Profondi: pl. Lombare

posteriore, n sciatico via

anteriore

� Con ENS, US, ENS+US

� Single shot, continui

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IILL RISCHIORISCHIO EMORRAGICOEMORRAGICO NEINEI BLOCCHIBLOCCHI

ANESTETICIANESTETICI: : MEGLIOMEGLIO DEFINITODEFINITO NEINEI BLOCCHIBLOCCHI

NEURASSIALINEURASSIALI ((CENTRALICENTRALI) ) CHECHE NEINEI PERIFERICIPERIFERICI

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EEMATOMAMATOMA EPIDURALEEPIDURALE

� Complicanza dei blocchi neurassiali (o centrali) con

conseguenze potenzialmente disastrose

� Può essere conseguente a blocco epidurale o spinale

� Molto frequente dopo rimozione del catetere peridurale

(3°-5° giornata e probabile accumulo di EBPM)(3°-5° giornata e probabile accumulo di EBPM)

� Sindrome compartimentale a fisiopatologia incerta: il

blood patch terapeutico infatti non causa alcun

disturbo

� Insorgenza subdola, spesso mascherata dall’infusione

continua in atto di anestetico locale

� Se non si esegue laminectomia entro 8 ore da inizio dei

sintomi neurologici: paraplegia irreversibile

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BBREVEREVE SSTORIATORIA DELLDELL’’EMATOMAEMATOMA EPIDURALEEPIDURALE

� A cavallo degli anni 80-90 si inizia a “fare sul serio” nella tromboprofilassi chirurgica con l’introduzione delle EBPM: ciò ha ridotto sensibilmente il problema della TVP ma ha anche spostato un po’ la bilancia verso il lato emorragico

Negli anni 90 in USA, dove si applica la profilassi con � Negli anni 90 in USA, dove si applica la profilassi con somministrazione biquotidiana, vengono segnalati circa 60 casi di ematoma spinale

� Alcuni di questi esitano in paraplegia: dai “closedclaims” americani di quel periodo si estrapolano sia sentenze di risarcimenti miliardari, sia evidenze di scarso coordinamento tra operatori responsabili del percorso chirurgico che ha favorito l’esito negativo in paraplegia

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EMATOMA EPIDURALE POST-BLOCCO

NEURASSIALE (O CENTRALE).DATE LE POSSIBILI

CONSEGUENZE DISASTROSE DEVE ESSERE

IMPERATIVAMENTE PREVENUTO E NON

TRATTATO.

E’ POSSIBILE SVILUPPARE UNA PREVENZIONE

REALMENTE EFFICACE?REALMENTE EFFICACE?

PRIMA CONSIDERAZIONE: ESISTONO UNA DECINA

DI LINEEGUIDA NAZIONALI SPECIFICHE: CIASCUNA

CON DIFFERENZE DALLE ALTRE

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IILL PROBLEMAPROBLEMA FARMACOCINETICOFARMACOCINETICO DELLEDELLE

EBPMEBPM

� E’ necessario trovare una finestra che consenta di fare il

blocco neurassiale (o centrale) senza rischio emorragico, ma

anche senza rischio trombotico

� La ricerca di fase II-III ha chiarito poco questo aspetto,

infatti:

� 1. I pazienti selezionati per la ricerca di base delle EBPM

sono tutti a basso rischio emorragico

� 2. La variabile ematoma epidurale è una variabile “Hard” e

non si sono mai raggiunti numeri sufficienti per poter dare

indicazioni FK molto precise sulla sospensione

� 3. Non esiste ricerca su quanto tempo richieda un coagulo per

stabilizzarsi in presenza di effetto residuo di EBPM

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RRISOLVEREISOLVERE IILL PROBLEMAPROBLEMA DELLEDELLE

““ASSOCIAZIONIASSOCIAZIONI ((EE SOMMINISTRAZIONISOMMINISTRAZIONI) )

SEGRETESEGRETE””

� Rendere trasparenti e fruibili a tutti le lineeguida

� Fare training e retraining nei reparti

� Incident Reporting

� Chiedere ad ogni paziente di ortopedia se ha

assunto FANS nell’ultima settimana

� Verificare periodicamente gli automatismi

� Ma se proprio vogliamo dormire sonni tranquilli…

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……LALA FUGAFUGA VERSOVERSO LALA PERIFERIAPERIFERIA

� L’associazione ENS+US è uno strumento potente per tracciare un plesso nervoso o un nervo in tutti i distretti del corpo umano

� Diminuisce (si usa ancora “should”) il rischio di emorragia anche nei blocchi profondi secondo le linee guida 2011 della OGARI linee guida 2011 della OGARI ((OsterreichischeOsterreichische GesellschaftGesellschaft furfur AnasthesiologieAnasthesiologie und und IntensivmedizinIntensivmedizin) ) che contraddicono in parte la posizione dell’ASRA (2010)

�� La nostra ricerca attuale è di riuscire a fare in anestesia La nostra ricerca attuale è di riuscire a fare in anestesia periferica totale anche la PTA, unico baluardo periferica totale anche la PTA, unico baluardo neurassialeneurassiale (o (o periferica totale anche la PTA, unico baluardo periferica totale anche la PTA, unico baluardo neurassialeneurassiale (o (o centrale) a causa delle difficoltà tecniche e della particolare centrale) a causa delle difficoltà tecniche e della particolare anatomia del plesso lombare : si deve fare un blocco lombare anatomia del plesso lombare : si deve fare un blocco lombare posteriore (dello psoas)posteriore (dello psoas)

�� Costo dell’ecografo: buon portatile 16.000Costo dell’ecografo: buon portatile 16.000--20.000 euro20.000 euro

�� La curva di apprendimento per i blocchi profondi può essere La curva di apprendimento per i blocchi profondi può essere lungalunga

�� I criteri di sospensione di AC e AA non cambiano, ma in caso di I criteri di sospensione di AC e AA non cambiano, ma in caso di errore (molto facile come abbiamo visto) ce la caviamoerrore (molto facile come abbiamo visto) ce la caviamo

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BLOCCHI NEURASSIALI (O BLOCCHI NEURASSIALI (O

CENTRALI)?CENTRALI)?

�� IN CONCLUSIONE:IN CONCLUSIONE:

““…IO…IO SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”““…IO…IO SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”