Riflessioni in tema di geriatria

Dott.ssa Renata Marinello

SCDU Geriatria

ASO S.Giovanni Battista Torino

Gli anziani nelle popolazioniGli anziani nelle popolazioniEsiste una grande variabilità

geografica nella quota di anziani nei diversi Paesi

In molti Paesi sottosviluppati, la percentuale di persone di età

maggiore o uguale a 65 anni supera di poco il 5%.

Nel mondo occidentale, tra il 15% ed il 20% degli abitanti è anziano

Italia

Proiezioni per i prossimi Proiezioni per i prossimi decennidecenni

• Nel 2020, l’attesa di vita alla nascita potrebbe

aumentare di:

– circa 4 anni nei Paesi dell’Europa orientale

– circa 13 anni nell’Africa Sub-Sahariana

– circa 10 anni nei Paesi industrializzati

Gli anziani in ItaliaGli anziani in Italia

65-69 %

>=70 %

>=65 %

Uomini 4.9 7.9 12.8

Donne 5.7 12.0 17.7

Tutti 5.3 10.0 15.3

DonneDonneDonneDonneDonneDonne UominiUominiUominiUominiUominiUomini

79,479,471,271,250,750,7

828267,967,944,844,8

73,973,965,665,647,947,9U.S.U.S.

75,875,864,364,344,244,2ITALIAITALIA

199919991950195019001900

Speranza di vita alla nascitaSperanza di vita alla nascita

ISTAT e U.S. Bureau Census

DonneDonneDonneDonneDonneDonne UominiUominiUominiUominiUominiUomini

19,119,1151512,212,2

20,320,313,713,710,810,8

16,116,112,712,711,511,5U.SU.S..

16,316,312,612,610,710,7ITALIAITALIA

199919991950195019001900

Speranza di vita a 65 anniSperanza di vita a 65 anni

ISTAT e U.S. Bureau CensusU.S. Bureau Census

0

5

10

15

20

25

Uomini Donne

Speranza di vita

Speranza di vita inbuona salute

16,316,3

3,53,5

20,320,3

4,24,2

ISTAT 1999-2000

Speranza di vita e Speranza di vita e speranza di vita in buona speranza di vita in buona

salute a 65 annisalute a 65 anni

Definizione di anziano

Classi di età:

• dai 65 ai 75 anni senescenza graduale

• dai 75 ai 90 anni senescenza conclamata

• oltre i 90 anni longevi

Spesso il concetto di età anagrafica non corrisponde a quello di età biologica

Cronologica: 65-75 “giovane vecchio” 76-85 “vecchio vecchio” >85 “grande vecchio”

Biologica: IL6, livelli di Hb creatinina sierica

BMI, composizione corporea

Clinico-funzionale: ADL, IADL comorbidità MMSE GDS

DEFINIZIONE DI ANZIANO

Chi è il paziente anziano?Chi è il paziente anziano?

Colui che presenta problemi di: fragilità, di disabilità, comorbidità.

Dopo i 75 anni la morbilità, la mortalità, i problemi sociali

aumentano rapidamente e gravano sulla rete del sistema sanitario e

sociale.

Chi è il paziente anziano?Chi è il paziente anziano?

Colui che presenta problemi di: fragilità, di disabilità, comorbidità.

Dopo i 75 anni la morbilità, la mortalità, i problemi sociali

aumentano rapidamente e gravano sulla rete del sistema sanitario e

sociale.

Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti

terapeutici

• Eterogeneità della popolazione anziana

• Riduzione della riserva funzionale

• Presentazione inusuale delle malattie

• La comorbilità

Riduzione della riserva Riduzione della riserva funzionalefunzionale

Con l’invecchiamento si produce:1. un declino graduale e progressivo della

riserva funzionale di organi e apparati2. Una lenta e ridotta capacità di rispondere

ad eventi stressantiLa minore riserva funzionale riguarda:• Il SNC• L’apparato cardiovascolare• L’apparato muscolo scheletrico• Le vie urinarie

Aspetti dell’invecchiamento in grado di Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti condizionare l’efficacia degli atti

terapeuticiterapeutici

• Eterogeneità della popolazione anziana

• Riduzione della riserva funzionale

• Presentazione inusuale delle malattie

• La comorbilità

Aspetti dell’invecchiamento in grado di Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti condizionare l’efficacia degli atti

terapeuticiterapeutici

• Eterogeneità della popolazione anziana

• Riduzione della riserva funzionale

• Presentazione inusuale delle malattie

• La comorbilità

La comorbilita’

Coesistenza di diverse malattie (mediamente nell’anziano sono 3.5)

che interferiscono tra loro aumentando il rischio di disabilità e mortalità

• Identificare la patologia responsabile del quadro clinico emergente

• Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita dell’autosufficienza

LA FRAGILITA'

FRAGILITA'

La fragilità può essere definita come lo stato La fragilità può essere definita come lo stato fisiologico in cui sia presente una maggiore fisiologico in cui sia presente una maggiore vulnerabilità nei confronti degli agenti vulnerabilità nei confronti degli agenti stressanti, derivante dalla riduzione della stressanti, derivante dalla riduzione della riserva funzionale e dalla loro sregolazione riserva funzionale e dalla loro sregolazione

Modificazioni fisiche favorenti Modificazioni fisiche favorenti la fragilitàla fragilità

Sarcopenia e ridotta funzione delle fibre Sarcopenia e ridotta funzione delle fibre muscolarimuscolari

OsteopeniaOsteopenia

Sregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario, Sregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario, del sistema imunitario e infiamatoriodel sistema imunitario e infiamatorio

L’accumulo del ridotto funzionamento di L’accumulo del ridotto funzionamento di diversi organidiversi organi

Caratteristiche della fragilitàCaratteristiche della fragilità

– Debolezza generalizzataDebolezza generalizzata– Ridotta resistenza alla faticaRidotta resistenza alla fatica– Perdita di peso/malnutrizionePerdita di peso/malnutrizione– Scarsa attivitàScarsa attività– Paura di cadere e/o andatura incertaPaura di cadere e/o andatura incerta– Età > 90 anniEtà > 90 anni– Episodi di delirium Episodi di delirium – ..........

FragilitàFragilitàSoggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da

patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell'invecchiamento e delle malattie sono

spesso complicate da problematiche di tipo socio-economico

Condizione a rischio elevato di outcome avversiRapido deterioramento della salute e della funzioneEstremo consumo di risorse

Quale medicina per i vecchi ?

La concretezza della realtà in un mondo dominato dall’incertezza: come curare in questo tempo?

Quali i riferimenti ?

• La cultura clinica

• Chi decide

• Chi assiste

• Chi paga

Se si mette al centro del dibattito solo il fatto che diventiamo sempre

più vecchi come paese e che la spettanza di vita anche in età

avanzata è sempre più lunga, e che quindi il sistema di protezione

diviene sempre più costoso, non ci restano grandi spazi per soluzioni

ispirate alla giustizia.

Using Clinical Guidelines Designed for Older Adults Using Clinical Guidelines Designed for Older Adults with Diabetes mellitus and Complex Health Statuswith Diabetes mellitus and Complex Health Status

Durso SC, JAMA, 2006; 295 (16): 1935-40.Durso SC, JAMA, 2006; 295 (16): 1935-40.

– Molte linee guida per il controllo delle principali patologie riguardanti l'anziano sono focalizzate solo sulla malattia e non forniscono indicazioni su come gestire le multiple patologie coesistenti, comprese le sindromi geriatriche, così comuni nell'anziano

– La gestione clinica del paziente complesso richiede una valutazione attenta nell'applicazione delle “best medical evidence”, combinata con il giudizio clinico costruito con le specifiche informazioni relative alla situazione del paziente e alla sua personale valutazione.

Unnecessary Drug Use in Frail Older People at Hospital Discherge

Emily R. Hajjar et al

Conclusion: A high prevalence of unnecessary drug use at discharge was found in frail hospitalised elderly patients. Additional studies are needed to identify predictors and prevalence of unnecessary drug use in nonveteran populations so that interventions can be designed to reduce the problem.

J Am Ger Soc 53: 1518 – 1523, 2005

“The only thing that protects elderly people from their medicines is their inability to take

them as directed”.

“The main thing that puts elderly people at risk from their medicines is their doctors’

inability to prescribe properly”.

(Age Ageing 2003;32:121-122)

Chi decide ?

Refusal of Care: Patients’ Well-beingand Physicians’ Ethical Obligations“But Doctor, I Want to Go Home”

Joseph A. Carrese, MD, MPH

(JAMA 2006;296:691-695)

The AMA Principles of Medical Ethics in 1980 (and most recently in 2001) stated that “A physician shall respect the rights of patients…” Among other rights, patients were acknowledged to have the right of self-determination. But does the right of the patient to decide for themselves extend to the right to make a bad decision?

Chi assiste?

Il problema del rapporto con i caregiver, il loro disorientamento, la loro angoscia,

le loro attese…Quando concedere fiducia? Quando decidere assieme?

Chi assisterà i vecchi: le soluzioni tampone dell’immigrazione

Le “famigliari” (nuovo nome al posto dell’orrido badanti) e la compliance (alimentazione, idratazione, farmaci,

igiene). Il problema dell’interpretazione dei sintomi da parte di chi gestisce

quotidianamente l’anziano.

Chi pagherà per i vecchi?

Un approccio “lowcost” all’assistenza compromette anche il tempo dedicato alla

raccolta della storia personale e di malattia?

Risparmiamo punendo gli anziani che non obbediscono alle leggi salutistiche dello Stato?

(New Engl J Med 355:756-758, 2006)

L’autonomia e la serenità nell’approccio al paziente e nelle

decisioni può essere rivendicata solo se disponiamo di un metodo.

Il dovere della conoscenza del paziente: l’assessment multidimensionale come base di

una clinica attenta alla storia che caratterizza il passato e segna il presente.

Un adeguato assessment ripetuto nel tempo permette di comprendere i “punti critici”

della storia naturale e di predisporre interventi mirati.

Il ruolo delle linee guida è fondamentale anche in Geriatria ma è necessaria una continua contestualizzazione nel singolo caso (biologia, storia, ambiente).

La geriatria spinge all’innovazione tutta la medicina: il ruolo della ricerca

sperimentale e teorica. D’altra parte, nessuno può negare una condizione di

crisi che induce chi ha a cuore la cura dei vecchi a ricercare nuove strade fuori

della demagogia o dell’”epidemiologia negativa”.

QUALE MEDICINA PER IL VECCHIO ?

Una medicina della prevenzioneUna medicina mirata ai fattori causaliUna medicina palliativaUna medicina del counselingLa medicina di sempre, con un occhio nuovo!

Il sole dei vecchi

Il sole dei vecchiè un sole stanco.Trema come una stellae non si fa vedere,ma solca le acque d’argentodei notturni favori.E tu che hai le mani piened’amore per i vecchisappi che sono fanciulliattenti al loro pudore

Alda Merini