La continuità delle cure esiste in Geriatria ?La continuità delle cure esiste in Geriatria ?

Alberto CesterAlberto Cester

Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e RiabilitazioneDirettore del Dipartimento di Geriatria, LD e RiabilitazioneAzienda ULSS 13 – Regione VenetoAzienda ULSS 13 – Regione Veneto

alberto.cester@ulss13mirano.ven.italberto.cester@ulss13mirano.ven.it

Do not forget !Do not forget !

- Medicina Narrativa + - Medicina Narrativa +

- Medicina Autobiografica + - Medicina Autobiografica +

-Medicina Olistica +Medicina Olistica +

- Medicina dei segni e dei sintomi + Medicina dei segni e dei sintomi +

- - Riattivazione e RiabilitazioneRiattivazione e Riabilitazione + +

- EBM e EBN = - EBM e EBN =

MEDICINA GERIATRICAMEDICINA GERIATRICA Alberto CesterAlberto Cester

non solo in senso non solo in senso sociologicosociologico

L’invecchiamento della popolazione pone L’invecchiamento della popolazione pone problemi ed interrogativi complessi al problemi ed interrogativi complessi al sistema riguardanti le modalità, sistema riguardanti le modalità, l’appropriatezza e la qualità dei suoi l’appropriatezza e la qualità dei suoi interventi in favore della popolazione interventi in favore della popolazione anziana (soprattutto del paziente anziana (soprattutto del paziente geriatrico) non raramente esposti a geriatrico) non raramente esposti a underuse, misuse underuse, misuse e e overuseoveruse..

Golini A. L’invecchiamento della popolazione: un fenomenoGolini A. L’invecchiamento della popolazione: un fenomenoche pone interrogativi complessi. Tendenze Nuoveche pone interrogativi complessi. Tendenze Nuove2005;3:352-60.2005;3:352-60.Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality ofAssessing the quality ofpreparation for posthospital care from patient’s perspective:preparation for posthospital care from patient’s perspective:the care transitions measure. the care transitions measure. Med Care 2005;43:246- 55.Med Care 2005;43:246- 55.

…

Prospettive: l’organizzazioneProspettive: l’organizzazionedipartimentale delle cure geriatrichedipartimentale delle cure geriatriche

L’organizzazione dipartimentale transaziendale èL’organizzazione dipartimentale transaziendale èda raccomandareda raccomandare in quanto può agevolare l’efficacia in quanto può agevolare l’efficaciadella continuità delle cure e dell’assistenza, ladella continuità delle cure e dell’assistenza, lacollaborazione fra le figure professionali e la condivisionecollaborazione fra le figure professionali e la condivisionedegli obiettivi da perseguire che sono l’autonomia e degli obiettivi da perseguire che sono l’autonomia e un’adeguata qualità della vita del paziente anziano. un’adeguata qualità della vita del paziente anziano. Anche da un punto di vista accademico e formativo il Anche da un punto di vista accademico e formativo il Dipartimento di Geriatria crea le condizioni per una Dipartimento di Geriatria crea le condizioni per una preparazione ed addestramento ottimale degli studenti di preparazione ed addestramento ottimale degli studenti di molti corsi di laurea sanitari. …molti corsi di laurea sanitari. …

… … Oggi si enfatizza la committenza con la Oggi si enfatizza la committenza con la quale le aziende sanitarie affidano a terzi quale le aziende sanitarie affidano a terzi alcune attività curative ed assistenziali – si alcune attività curative ed assistenziali – si tratta di un termine commerciale; ma la tratta di un termine commerciale; ma la qualità dei qualità dei provider provider incaricati che sembra incaricati che sembra scontata dovrebbe essere oggetto di seriascontata dovrebbe essere oggetto di seriavalutazione da parte di esperti. L’impressione valutazione da parte di esperti. L’impressione è che servano è che servano promoter promoter della qualità delle della qualità delle prestazioni; queste non sono identificate prestazioni; queste non sono identificate facendo riferimento ad un codice ed un costo facendo riferimento ad un codice ed un costo economico, ma soprattutto economico, ma soprattutto ai risultati ai risultati ottenutiottenuti. …. …

Risultati: capitolo DRisultati: capitolo D Tipologia e numerosità dei Dipartimenti di Tipologia e numerosità dei Dipartimenti di

appartenenza 1appartenenza 1

Tipologia Tipologia DipartimentoDipartimento

N°N° Primario specialista Primario specialista geriatriageriatria

Area Medica 1

Area Geriatrica 8 4

altro 16 7

totale 24 9

“Dalla ricerca epidemiologica all’assistenza in Geriatria”

Centro Congressi Chioggia, Sottomarina (Venezia)

28 Novembre 2003

Non solo cultura … Ora noi siamo qui ….Non solo cultura … Ora noi siamo qui ….

La torre di Babele in un dipinto di Pieter Bruegel del 1563

I modelli sono molti, ma di condivisi …I modelli sono molti, ma di condivisi …

… … Nevertheless, now is Nevertheless, now is the time to reconsider the the time to reconsider the financing of long-term financing of long-term care. …care. …… … Thus, the Thus, the presidentialpresidentialcandidatescandidates have an have an important role to play in important role to play in raising awareness about raising awareness about future long-term care future long-term care needs and in outlining needs and in outlining visions for reform. …visions for reform. …

N. Posti Letto Ospedalieri (Pubblici e Privati)

1980-1999

280.000

542.000

0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000

1

2

1980

1999

- 48 % - 48 % e – 41 % DURATA MEDIA DELLA DEGENZAe – 41 % DURATA MEDIA DELLA DEGENZA

( Ora noi siamo al 4,2 ‰ ca, ( Ora noi siamo al 4,2 ‰ ca, prossima al 3 prossima al 3 ‰ … ) ‰ … )

Non esiste niente Non esiste niente di più instabiledi più instabile della “cosiddetta” della “cosiddetta”

CRONICITA’CRONICITA’ sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista clinico, che dal punto di vista sociale.che dal punto di vista sociale.

Ciò è particolarmente vero in Geriatria !Ciò è particolarmente vero in Geriatria !

Allora abbiamo sancito che Allora abbiamo sancito che l’Ospedale l’Ospedale è perè per gli acutigli acuti (diritto di cura) … (diritto di cura) …

ora bisogna interessarsi dei CRONICI ora bisogna interessarsi dei CRONICI (hanno diritti di continuità di cure ? E di che cure ?) …(hanno diritti di continuità di cure ? E di che cure ?) …

Dinamiche di sistema sempre più complesse…Dinamiche di sistema sempre più complesse…

L'Italia è il paese occidentale con la L'Italia è il paese occidentale con la maggiore incidenza di nascite da madri maggiore incidenza di nascite da madri sopra i 40 anni. sopra i 40 anni. Nel 2005 sono state il 4,6%, con punte del Nel 2005 sono state il 4,6%, con punte del 7,2% in Sardegna e valori oltre il 6% in 7,2% in Sardegna e valori oltre il 6% in alcune grandi province come Bologna, alcune grandi province come Bologna, Firenze, Genova e Roma. Firenze, Genova e Roma.

E poi ??? …E poi ??? … problemi dell’adolescenza problemi dell’adolescenza da gestire con madri vicine ai 60 anni … e da gestire con madri vicine ai 60 anni … e padri “nonni” … Variazione della biologia padri “nonni” … Variazione della biologia dell’invecchiamento … mah … Le dell’invecchiamento … mah … Le pensioni (anche le Vostre !!!...)pensioni (anche le Vostre !!!...)

Ineguaglianza sociale e status Ineguaglianza sociale e status syndrome …syndrome …M. Marmot , et al.M. Marmot , et al.

Ad esempio:Ad esempio:a Washington DC dai quartieri poveri a Washington DC dai quartieri poveri neri a sud est fino alla ricca contea di neri a sud est fino alla ricca contea di Montgomery si guadagna Montgomery si guadagna 1 anno e ½ di 1 anno e ½ di speranza di vitasperanza di vita ogni miglio … ogni miglio …Per un totale di quasi vent’anni di Per un totale di quasi vent’anni di differenza tra i 2 estremi … differenza tra i 2 estremi … idem a Londra … ed a Torino è di circa 3 idem a Londra … ed a Torino è di circa 3 anni …anni …

In poche parole… cosa fare ad esempioIn poche parole… cosa fare ad esempiodella della “cronicità geriatrica”“cronicità geriatrica” più o meno stabilizzata …?!più o meno stabilizzata …?!

(Chi affronterà i costi ?! Tassa di scopo ?!)(Chi affronterà i costi ?! Tassa di scopo ?!)

(19 settembre 2008 - Adnkronos Salute ): … Si aggira intorno (19 settembre 2008 - Adnkronos Salute ): … Si aggira intorno all'1% la all'1% la quota di Prodotto interno lordo italianoquota di Prodotto interno lordo italiano assorbita dall'assistenza alle assorbita dall'assistenza alle

persone non autosufficienti. Una cifra destinata a crescere, fino a persone non autosufficienti. Una cifra destinata a crescere, fino a impegnare il impegnare il 2% del Pil nel 20502% del Pil nel 2050. E' la previsione dell'azienda di servizi . E' la previsione dell'azienda di servizi

finanziari Allianz che ha rielaborato i dati degli ultimi rapporti Censis, in finanziari Allianz che ha rielaborato i dati degli ultimi rapporti Censis, in occasione di un convegno organizzato oggi a Milano dalla rivista 'Vita non occasione di un convegno organizzato oggi a Milano dalla rivista 'Vita non

profit magazine', per la giornata mondiale Alzheimer. …profit magazine', per la giornata mondiale Alzheimer. …

Lo sviluppo della funzione delle Lo sviluppo della funzione delle

CURE INTERMEDIECURE INTERMEDIE

nasce dalla necessità di dare una nasce dalla necessità di dare una

risposta ai bisogni sanitari, risposta ai bisogni sanitari,

non di tipo acutonon di tipo acuto, garantendo la , garantendo la

continuità di cura, in una logica di continuità di cura, in una logica di

INTEGRAZIONEINTEGRAZIONE con l’offerta con l’offerta

assistenziale di tipo tutelare …assistenziale di tipo tutelare …

IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18ottobre RICCIONE 16-18ottobre 20032003

CURE INTERMEDIECURE INTERMEDIEsono un’area di servizi integrati, sanitari e sono un’area di servizi integrati, sanitari e

sociali – domiciliari, residenzialisociali – domiciliari, residenziali

e semi-residenziali – finalizzata a garantire e semi-residenziali – finalizzata a garantire la continuità assistenziale dopo la la continuità assistenziale dopo la

dimissione ospedalieradimissione ospedaliera e a favorire e a favorire il rapido il rapido recupero funzionale e la massima recupero funzionale e la massima

autonomia dei pazienti.autonomia dei pazienti.

Il rafforzamento di questa area Il rafforzamento di questa area assistenziale può favorire, inoltre, la assistenziale può favorire, inoltre, la

prevenzione dei ricoveri non necessari e/o prevenzione dei ricoveri non necessari e/o impropri.impropri.

Ma chi li misura e come ?! DRG Ma chi li misura e come ?! DRG inappropriati …inappropriati …IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18 ottobre RICCIONE 16-18 ottobre

20032003

LA DIMISSIONE PROTETTALA DIMISSIONE PROTETTA

… … come esempio dicome esempio di percorsopercorso atto ad atto ad assicurare la continuità assistenziale sul assicurare la continuità assistenziale sul territorio capace di offrireterritorio capace di offrire una risposta una risposta

flessibileflessibile (legata al bisogno individuato nel (legata al bisogno individuato nel singolo caso) e disingolo caso) e di garantire la presa in garantire la presa in

carico globalecarico globale del cittadino …del cittadino …

IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18ottobre 2003RICCIONE 16-18ottobre 2003

IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18 ottobre RICCIONE 16-18 ottobre 20032003

PUNTI DI DEBOLEZZA: PUNTI DI DEBOLEZZA: CRITICITA’ DI RISORSECRITICITA’ DI RISORSE !!! !!!

Mancata riconversione di posti-letto per acutiMancata riconversione di posti-letto per acuti

Esistenza di reparti “fotocopia” Esistenza di reparti “fotocopia” (sottoutilizzo dei p.l.)(sottoutilizzo dei p.l.)

Carenza di posti letto a valenza socialeCarenza di posti letto a valenza sociale

Carenza di risorse umane (IP) ….Carenza di risorse umane (IP) ….

Letti bis, appoggi in altre degenze, % di tassi di Letti bis, appoggi in altre degenze, % di tassi di occupazione dei P.L., …occupazione dei P.L., …

… … Ricerca promossa dalla Federazione italiana delle Ricerca promossa dalla Federazione italiana delle aziende sanitarie ed ospedaliere (aziende sanitarie ed ospedaliere (FiasoFiaso), condotta in ), condotta in partnership con il partnership con il Cergas BocconiCergas Bocconi … …campione di 13 Asl rappresentativo della situazione campione di 13 Asl rappresentativo della situazione nazionale … Modelli esaminati per l’integrazione tra nazionale … Modelli esaminati per l’integrazione tra servizi nella servizi nella continuità delle curecontinuità delle cure: : il diabete in pazienti il diabete in pazienti con danno d'organo, l'insufficienza respiratoria grave con danno d'organo, l'insufficienza respiratoria grave connessa alla broncopolmonite, i tumori in fase avanzata connessa alla broncopolmonite, i tumori in fase avanzata seguiti da Assistenza domiciliare integrataseguiti da Assistenza domiciliare integrata. … scala di . … scala di valori da 0 a 5valori da 0 a 5, … , … il 'voto' sull'integrazione è stato 3,24 per il 'voto' sull'integrazione è stato 3,24 per la cura del diabete, 3,06 per le insufficienze respiratorie, la cura del diabete, 3,06 per le insufficienze respiratorie, 3,17 per i tumori3,17 per i tumori. Con alcune differenze fra i camici . Con alcune differenze fra i camici bianchi. Il punteggio assegnato ai medici di famiglia è bianchi. Il punteggio assegnato ai medici di famiglia è infatti sempre più basso rispetto a quello degli specialisti. infatti sempre più basso rispetto a quello degli specialisti. Per il diabete è 2,40 contro il 4,03 degli specialisti, per le Per il diabete è 2,40 contro il 4,03 degli specialisti, per le insufficienze respiratorie gravi è di 2,39 contro 3,65, e per insufficienze respiratorie gravi è di 2,39 contro 3,65, e per i tumori di 2,69 contro 3,68. … i tumori di 2,69 contro 3,68. … e allora basta retorica !!!e allora basta retorica !!!

e-news@doctornews.it del 24 giugno 2009

E’ quasi ovvio affermare che il nostro sistema E’ quasi ovvio affermare che il nostro sistema delle cure sia in grave crisi …delle cure sia in grave crisi … Costi elevati, Costi elevati, soddisfazione ed aspettativesoddisfazione ed aspettative del cliente, iper-attenzione alla domanda (fenomeno delle liste d’attesa, scarsa attenzione per l’appropriatezza), ma meno ai bisogni dei servizi, contrazione del numero di infermieri e medici, autoimplementazione degli stessi servizi, doppioni, difficoltà ad analizzare la differenziazione nella domanda (troppe specialistiche ed indifferenza alla domanda crescente basata su un vero problema epidemiologico, di aumentare la dotazione di letti e servizi geriatrici) …

< … La beata ignoranza dell’esistere: è uno stato di grazia ? >< … La beata ignoranza dell’esistere: è uno stato di grazia ? >Guido Cester Guido Cester

E la programmazione sanitaria su questi temi … ???E la programmazione sanitaria su questi temi … ???

I nostri peccati:I nostri peccati:

DIPARTIMENTO DIPARTIMENTO MEDICINA INTERNA E MEDICINA INTERNA E

GERIATRIAGERIATRIA

U. OPERATIVA U. OPERATIVA MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

PERCORSO ASSISTENZIALE ANZIANO/ ANZIANO FRAGILE

Postacuzie Riabilitazione Ortopedia Day hospital

PRONTO SOCCORSO

No fragilità

A A DOMICILIO

ANZIANO FRAGILEANZIANO FRAGILE

Codice Codice geriatricogeriatrico U. OPERATIVA GERIATRIAU. OPERATIVA GERIATRIA

MMGMMG PUA +PUA +COORDINATORE COORDINATORE

CASOCASO

ELEGGIBILEPIANO INDIVIDUALIZZATO PIANO INDIVIDUALIZZATO

D’ASSISTENZAD’ASSISTENZAMMG + UVG + COORDINATORE

CASOADI CENTRO DIURNO

RSA

ANZIANOANZIANO

O.P.

Centri diurni: Alzh.,Toss.

RSA Disabili

fisici

RSA Anziani

Res. San. Terapeutiche

Lungodegenza Riabilitazione

Res. San. Riabilitative

CountryHospital

Cure palliative

Hospice

Day Hospital Day Surgery

5 Day Surgery

Assistenza DomiciliareIntegrata

AssistenzaInfermieristica

Servizio AssistenzaDomiciliare

Ospedalizzazione a domicilio

Nuclei Assistenziali Case Riposo

DEA I-IIUTIC

POTES

P.S. SPDC

RSA Disabili Psichici

UMEE - UMEA

Comunità alloggio

Case protette

Gruppiappartamento

RSA Toss.Dip.

Centro SaluteMentale

CONSULTORI

M.M.G.M.M.G.

POLIAMBULATORIOPOLIAMBULATORIO

OSPEDALEOSPEDALE

Visite domiciliariVisite domiciliari

Ricoveri ordinari Ambulatori

SERT

Comunità Terapeutiche

FARMACIAFARMACIA

Francesco Di Stanislao e Alberto DealesFrancesco Di Stanislao e Alberto Deales

Agenzia Regionale Sanitaria ARS MarcheAgenzia Regionale Sanitaria ARS Marche

Alberto CesterAlberto Cester

VAOR,VAOR,

SVaMA,SVaMA,

BINA,BINA,

SOSIA,SOSIA,ValGraf,

ValGraf,Eccetera, eccetera, eccetera, …Eccetera, eccetera, eccetera, …

e poi il “progetto mattoni” per far dialogare e poi il “progetto mattoni” per far dialogare la la paranoiaparanoia dei nostri sistemi di dei nostri sistemi di

valutazione/classificazione…valutazione/classificazione…

Atlante,

Atlante,

La Valutazione MultiDimensionale in Geriatria, ilLa Valutazione MultiDimensionale in Geriatria, il““vero” fonendoscopio del Geriatra ???…:vero” fonendoscopio del Geriatra ???…:

ovvero il modello del fai da te …ovvero il modello del fai da te …

OARS,OARS,

Struttura IntermediaStruttura Intermedia

In senso centrifugo e centripeto dalla sede del Dipartimento In senso centrifugo e centripeto dalla sede del Dipartimento e dell’UGA, si dovrà articolare la rete dei servizi, avendo a e dell’UGA, si dovrà articolare la rete dei servizi, avendo a disposizione:disposizione:

• Rete e “filtro” della rete – MMG e Distretti • UVGO – UVMD – rapporti con le cure Primarie

• Assegni di cura, I.C. con IA, (legge 28, legge 5, contributo badanti, adesso confluite Assegni di cura, I.C. con IA, (legge 28, legge 5, contributo badanti, adesso confluite nell’Assegno di Cura), ecc.nell’Assegno di Cura), ecc.

• Dimissioni protette … fornitura di ausili e presidi … Tempi …Dimissioni protette … fornitura di ausili e presidi … Tempi …

• Servizi “Globali” domiciliari (ADI, OD, Pasti a domic., Tesan, Rete Argento, Reti Parentali, Servizi “Globali” domiciliari (ADI, OD, Pasti a domic., Tesan, Rete Argento, Reti Parentali,

Amicali, Care Giver, Banche del Tempo, Volontariato, Gruppi di auto.aiuto, etc.,) RISORSEAmicali, Care Giver, Banche del Tempo, Volontariato, Gruppi di auto.aiuto, etc.,) RISORSE

• Alloggi protettiAlloggi protetti

• CdRCdR

• RSA (generiche e specialistiche ?)RSA (generiche e specialistiche ?)

• Night and Day Hospital (Centri diurni e notturni per anziani)Night and Day Hospital (Centri diurni e notturni per anziani)

• ““Moduli Respiro” strutture agili disponibili per tempi definiti per emergenze dei singoli Moduli Respiro” strutture agili disponibili per tempi definiti per emergenze dei singoli nuclei familiarinuclei familiari

• Familiari, badanti, ecc. Familiari, badanti, ecc.

• Hospice, posti per SV permanenti, ecc …Hospice, posti per SV permanenti, ecc … POSTPOST ACUZIEACUZIE

Prima versione: 1999Prima versione: 1999

Orientamento Orientamento delladella

domandadomanda

flessibilitàflessibilità

accessibilitàaccessibilità

Necessità:Necessità: il riorientamento dei servizi il riorientamento dei servizi

umanizzazioneumanizzazione

Tecnicismo esasperato e perdita di Tecnicismo esasperato e perdita di umanità …umanità …, ,

ci si trincera dietro gli aspetti tecnici, per ci si trincera dietro gli aspetti tecnici, per negare la nostra povertà relativa agli negare la nostra povertà relativa agli

aspetti umani e relazionali …aspetti umani e relazionali …Abbiamo bisogno di parlare di empatia …Abbiamo bisogno di parlare di empatia …Ed il rapporto con le nuove professioni …,Ed il rapporto con le nuove professioni …,

non basta trasferire competenze …non basta trasferire competenze …dare “significato” ai compiti …dare “significato” ai compiti …

Presupposto fondamentale per affrontare qualsiasi argomento Presupposto fondamentale per affrontare qualsiasi argomento relativo all’assistenza geriatrica è la conoscenza di questa relativo all’assistenza geriatrica è la conoscenza di questa semplice scaletta, sapendo distinguere tra:semplice scaletta, sapendo distinguere tra:

• Controllo Controllo • SupervisioneSupervisione• GuidaGuida• AiutoAiuto• Sostegno attivoSostegno attivo• SostituzioneSostituzione

In questa scaletta tra la prima semplice attività di controllo e l’ultima, cioè la In questa scaletta tra la prima semplice attività di controllo e l’ultima, cioè la totale sostituzione, sono comprese tutte le attività assistenziali,totale sostituzione, sono comprese tutte le attività assistenziali, ma anche le ma anche le abilità dell’uomo che noi andiamo ad assistereabilità dell’uomo che noi andiamo ad assistere … …

diretto

indiretto

Alberto CesterAlberto Cester

Il processo di assistenza infermieristica: Il processo di assistenza infermieristica:

la pianificazione in Geriatriala pianificazione in Geriatria

•

Raccolta dei Raccolta dei dati all’ingressodati all’ingresso

Profilo inizialeProfilo inizialedell’assistitodell’assistito

Profilo continuo legato Profilo continuo legato alle note di osservazionealle note di osservazione

dell’infermieredell’infermiere

Analisi ed Analisi ed interpretazione dei datiinterpretazione dei datiPianificazione Pianificazione

degli obiettivi-risultatodegli obiettivi-risultato

Valutazione degli Valutazione degli obiettivi-risultatoobiettivi-risultato

attesiattesi

Esecuzione Esecuzione degli atti stabilitidegli atti stabiliti

11

22

33

44

55

66

77

CARTELLA CARTELLA INTEGRATAINTEGRATA

Alberto CesterAlberto Cester

REGIONE VENETO ASL 13U.O GERIATRIA Sede di 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24

T.S.

TELEFONO

MEDICO CURANTEINDIRIZZO DIAGNOSTICO

ALLERGIE

GR GB

Hb Ht MCV

Pt N E B L M

Ferro Transf. Ferritina

Ac Folico Vit.B12

VES VDRL

T.Quick P.T.T. Dimero

FAL GT AmilasiCPK mb Troponina

Glic. Azot.Uric. Creat.

Na K Cl Ca

Col T C HDL TG

CEA TPA PSA

CA19.9 CA125 FP

CA 15.3 MCA

T3 T4 TSH

Prot.Tot. Alb. MEDICAZIONI

Bili tot. D I

AST ALT

HBV HCV

LDH Mioglob.Urine

IM

SC

TERAPIA

EV

12

13

14

15

Data

38

7

4

5

6

COGNOME E NOME

9

10

11

16

DATA DI NASCITA LETTO 3637

Peso

Dieta

3940

P.A./F.C.

Ora

F.K.T.

TERAPIA

OS

Alv o

Diuresi

1

2

3

8

INDAGINI RICHIESTE E CONSULENZE

7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24 7 12 17 21 24

CO

GN

OM

E E

NO

ME

DAT

A D

I NAS

CIT

ALE

TTO

T.S.

DataOra

4039383736

P.A./F.C.

3

4

Alv oPeso

F.K.T.Dieta

Diuresi

1

2

5

6

TERAPIA

EV

13

14

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16

7

8

TERAPIA

OS

12

9

IM

S

C

10

11

Ma oltre agli schemi … Ma oltre agli schemi … siamo veramente in grado di siamo veramente in grado di

“partorire”“partorire”un modello di cure avanzate un modello di cure avanzate

integrato, fuori dagli integrato, fuori dagli egoismi organizzativi ?? !! egoismi organizzativi ?? !!

……

Via l’autoreferenzialità dei singoli servizi e dei singoli Via l’autoreferenzialità dei singoli servizi e dei singoli

Interventi andare dal budget individuale a quello di sistema …Interventi andare dal budget individuale a quello di sistema …

Quale è il prodotto finale di salute della mia filiera produttiva ?Quale è il prodotto finale di salute della mia filiera produttiva ?

Non ci deve più interessare avere le singole eccellenze seNon ci deve più interessare avere le singole eccellenze se

si produce mediocrità dei sistemi integrati …si produce mediocrità dei sistemi integrati …

Budget del tipo committment: Budget del tipo committment: “da te mi aspetto …”“da te mi aspetto …”

Rivoluzione copernicana, ma non certo sanità Rivoluzione copernicana, ma non certo sanità

per intensità di cure …per intensità di cure …

Dipartimenti seri impostati sui contenuti oltre che sul Dipartimenti seri impostati sui contenuti oltre che sul contenenitorecontenenitore

e non basati su aggregazione di potentati di sistema …e non basati su aggregazione di potentati di sistema …

Direttori di Dipartimento, non solo manager, ma qualificati professionistiDirettori di Dipartimento, non solo manager, ma qualificati professionisti

nella materia (prima si conoscono medicina, assistenza, ecc.) e poinella materia (prima si conoscono medicina, assistenza, ecc.) e poi

si dirige …si dirige …

Questa è Questa è condicio sine qua noncondicio sine qua non

per la sopravvivenza del NS sistema !!!per la sopravvivenza del NS sistema !!!

Il teamIl teamIl teamIl team

Il riconoscimento dei ruoli richiede:Il riconoscimento dei ruoli richiede:

credito intellettuale, autorità ed autorevolezza …credito intellettuale, autorità ed autorevolezza …

Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso:Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso:L’AUTOREVOLEZZAL’AUTOREVOLEZZA

AUTOREVOLEZZAAUTOREVOLEZZA CONSENSOCONSENSO

DECISIONIDECISIONI

AUTORITA’AUTORITA’

FEED BACK POSITIVO CON L’FEED BACK POSITIVO CON L’ÉÉQUIPE, RINFORZO DEL RUOLOQUIPE, RINFORZO DEL RUOLO

Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso:Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso:L’AUTORITA’L’AUTORITA’

POTERE ED AUTORITAPOTERE ED AUTORITA’’

DECISIONISMODECISIONISMOIMPOSIZIONEIMPOSIZIONE

ORDINE di SERVIZIOORDINE di SERVIZIO

PERDITA DEI RUOLI E DELL’AUTOREVOLEZZAPERDITA DEI RUOLI E DELL’AUTOREVOLEZZA

FEED BACK NEGATIVO CON L’FEED BACK NEGATIVO CON L’ÉÉQUIPEQUIPE

Se sapremo lavorare in team:Se sapremo lavorare in team:

• lavorare assieme diventerà una sfida della professionalitàlavorare assieme diventerà una sfida della professionalitànella professione,nella professione,• si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte categorie,categorie,• si condividerà tutto il processo riabilitativo comprese si condividerà tutto il processo riabilitativo comprese le frustrazioni e gli insuccessi …,le frustrazioni e gli insuccessi …,• si ridurrà il si ridurrà il burn outburn out,,• sarà più semplice affrontare i complessi problemi del sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo,nostro campo,• comprenderemo la negatività della deprivazionecomprenderemo la negatività della deprivazioneneurosensoriale,neurosensoriale,• condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua,condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua,frequentissima nella cronicità geriatrica,frequentissima nella cronicità geriatrica,• combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatoricombatteremo la crescente insensibilità dei vari operatorinei confronti dei livelli di recupero dei ns anziani…nei confronti dei livelli di recupero dei ns anziani…

-- Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, importanza quindi della formazione condiviso da cui partire, importanza quindi della formazione di base e dell’aggiornamento inter-professionale,di base e dell’aggiornamento inter-professionale,- - dovremo abolire le gelosie preconcette,dovremo abolire le gelosie preconcette,-- le contrapposizioni sindacali/professionalile contrapposizioni sindacali/professionali,,-- il “complesso del primo della classe”, il “complesso del primo della classe”,-- le presunzioni organizzative, le presunzioni organizzative,-- sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolodi ruolo (le (le caste),caste),- - chiusure pre concette alle innovazioni organizzative chiusure pre concette alle innovazioni organizzative ((impermeabilitàimpermeabilità di sistema), di sistema),- - abbattere le abbattere le sindromi da ruolosindromi da ruolo … siamo COLLEGHI !!! … siamo COLLEGHI !!!

- DOVREMO INSOMMA IMPARARE A RISPETTARCI DI PIU’ !- DOVREMO INSOMMA IMPARARE A RISPETTARCI DI PIU’ !

www.sigg.itwww.sigg.it

(e la regia ?)(e la regia ?)Siamo nei migliore dei casi ai modelli …Siamo nei migliore dei casi ai modelli …

Le strategie condivise non mancano …Le strategie condivise non mancano …

PROBLEMI ANCORA APERTI:PROBLEMI ANCORA APERTI:

- ri-allocazione delle risorse in un sistema - ri-allocazione delle risorse in un sistema a risorse finite …a risorse finite …

- ANALISI DEI COSTI E MODELLO DI ACCESSO- ANALISI DEI COSTI E MODELLO DI ACCESSO

E i sistemi di classificazione/clusterizzazione dei costi: ? APR-DRGE i sistemi di classificazione/clusterizzazione dei costi: ? APR-DRG

Cioè Cioè quanto mi costaquanto mi costa un certo profilo sanitario in termini un certo profilo sanitario in termini

assistenziali geriatrici (ad es. riabilitativi: R.U. group, ecc.) …assistenziali geriatrici (ad es. riabilitativi: R.U. group, ecc.) …

• quanto in ospedalequanto in ospedale• in ADIin ADI• in Residenza,in Residenza, Str. INTERM. Str. INTERM.• in Centro Diurnoin Centro Diurno• ecc. Post acuzie … nuovi modelliecc. Post acuzie … nuovi modelli

= SOSTENIBILITA’ DI SISTEMA != SOSTENIBILITA’ DI SISTEMA ! Economie di scala … Economie di scala …

Credo abbiamo bisogno tutti di Credo abbiamo bisogno tutti di REGOLE CHIAREREGOLE CHIARE

e di un e di un TAVOLO di TRATTATIVE INTER-REGIONALE TAVOLO di TRATTATIVE INTER-REGIONALE

per condividereper condividere anche anche TERMINOLOGICAMENTE …TERMINOLOGICAMENTE …

Non può esistere su questi argomenti una sorta diNon può esistere su questi argomenti una sorta di

““federalismo regionale organizzativofederalismo regionale organizzativo” !!!” !!!

E se l’anziano che ci viene propostoE se l’anziano che ci viene propostoè nella migliore delle ipotesi un malatoè nella migliore delle ipotesi un malatograve o un demente grave che non trovagrave o un demente grave che non trova““altrealtre” collocazioni per “” collocazioni per “incapacitàincapacità” della” dellarete … ???rete … ???

STRUTTE INTERMEDIE =STRUTTE INTERMEDIE =altri posti mascherati di residenzialità !altri posti mascherati di residenzialità !

Abbiamo tutti necessità di un Abbiamo tutti necessità di un minimun data set minimun data set

di regole organizzative …, di regole organizzative …,

ma condiviso ed uguale per tutti !ma condiviso ed uguale per tutti !

1 x 1 = 11 x 1 = 12 x 1 = 22 x 1 = 2

……..

O piuttosto non si

tratta di accompagnare

gli anziani attraverso

il labirinto della rete

dei servizi …

Parola d’ordine:

““semplificare” ! semplificare” !

E se i clienti – utenti alla fine del E se i clienti – utenti alla fine del percorso delle cure fossero tutti così …percorso delle cure fossero tutti così …

“ “ Geriatrizzazione ”Geriatrizzazione ”

del sistema socio-sanitario !!!del sistema socio-sanitario !!!

IN GERIATRIAIN GERIATRIA

-Accanimento Terapeutico, Applicazione del -Accanimento Terapeutico, Applicazione del Testamento Testamento AssistenzialeAssistenziale (o meglio le direttive anticipate di trattamento) … (o meglio le direttive anticipate di trattamento) …-I modelli di riferimento della cronicità hanno bias spesso difficilmente-I modelli di riferimento della cronicità hanno bias spesso difficilmentesuperabili … (individualità, alta comorbilità, ecc.)superabili … (individualità, alta comorbilità, ecc.)

((Ecologia delle cureEcologia delle cure))

EBM, EBNEBM, EBN

Obiettivi differenti (?)

• • giovanegiovane: restitutio ad integrum: restitutio ad integrum

• • anzianoanziano: restitutio ADL - IADL: restitutio ADL - IADL

Per i nostri pazienti “ il piccolo guadagno ”Per i nostri pazienti “ il piccolo guadagno ”

Per questo tipo di malati il vero grande risultato è ilPer questo tipo di malati il vero grande risultato è il““piccolo guadagno”: averlo capito è stata una conquistapiccolo guadagno”: averlo capito è stata una conquista

almeno pari a quella del trapianto cardiaco.almeno pari a quella del trapianto cardiaco.

Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9

intensività di approccio clinico e di cure continuativa,intensività di approccio clinico e di cure continuativa, deve esistere il team di lavoro interdisciplinare (formalizzato), costituito deve esistere il team di lavoro interdisciplinare (formalizzato), costituito

almeno da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista, OSS.almeno da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista, OSS. cura particolare per la preparazione culturale di fondo e specifica dei cura particolare per la preparazione culturale di fondo e specifica dei

Geriatri e dell’équipe,Geriatri e dell’équipe, ambiente e personale costantemente orientati al conseling positivo su ambiente e personale costantemente orientati al conseling positivo su

pazienti e familiari,pazienti e familiari, lavoro con il territorio per il monitoraggio delle dimissioni protette lavoro con il territorio per il monitoraggio delle dimissioni protette

(presa in carico globale del caso e piani per la continuità delle cure),(presa in carico globale del caso e piani per la continuità delle cure), particolare attenzione nel processo di nursing a: ispezione del malato, particolare attenzione nel processo di nursing a: ispezione del malato,

monitoraggio e rilevazione dei P.V. (parametri vitali) non solo formale. monitoraggio e rilevazione dei P.V. (parametri vitali) non solo formale. Valutazione ed interpretazione di T°, alvo, diuresi e continenza, PAO, Valutazione ed interpretazione di T°, alvo, diuresi e continenza, PAO, polso, peso, nutrizione, ritmo S/V, motricità, cognitività, tutto ciò va polso, peso, nutrizione, ritmo S/V, motricità, cognitività, tutto ciò va legato alla conoscenza individuale del singolo caso, cioè alla nomina di legato alla conoscenza individuale del singolo caso, cioè alla nomina di referenti o pool infermieristici, od ancora turnisti giornalieri referenti o pool infermieristici, od ancora turnisti giornalieri responsabili, che gestiscano i singoli casi o gruppi di pazienti, cosa responsabili, che gestiscano i singoli casi o gruppi di pazienti, cosa molto difficile in termini delle attuali turnistiche del comparto,molto difficile in termini delle attuali turnistiche del comparto,

sempre nel nursing: osservazione e supporto alla assunzione del sempre nel nursing: osservazione e supporto alla assunzione del farmaco, di liquidi e di cibo,farmaco, di liquidi e di cibo,

cultura della Riattivazione (mobilizzazione precoce e sistema orientato cultura della Riattivazione (mobilizzazione precoce e sistema orientato alla stessa, anche in ambito di esecuzione di terapie e di tempi di alla stessa, anche in ambito di esecuzione di terapie e di tempi di esecuzione delle stesse),esecuzione delle stesse),

ATTENZIONI PECULIARI (1)ATTENZIONI PECULIARI (1)

cultura del processo riabilitativo precoce (condiviso dall’équipe, tutti cultura del processo riabilitativo precoce (condiviso dall’équipe, tutti devono essere informati, consapevoli e partecipi delle consegne riabilitative devono essere informati, consapevoli e partecipi delle consegne riabilitative del caso, tutti devono sapere cosa fare per raggiungere l’obiettivo),del caso, tutti devono sapere cosa fare per raggiungere l’obiettivo),

cultura dell’allineamento posturale e della mobilizzazione a letto in pazienti cultura dell’allineamento posturale e della mobilizzazione a letto in pazienti neurologici, ortopedici od ipocinetici. (Cultura che sta purtroppo segnando neurologici, ortopedici od ipocinetici. (Cultura che sta purtroppo segnando il passo anche grazie agli ultimi sistemi in service di materassi per la il passo anche grazie agli ultimi sistemi in service di materassi per la prevenzione dei decubiti, materiali talmente efficaci, da azzerare la cultura prevenzione dei decubiti, materiali talmente efficaci, da azzerare la cultura ed il mantenimento delle metodiche di mobilizzazione a letto),ed il mantenimento delle metodiche di mobilizzazione a letto),

disponibilità anche dei medici a contatti, spiegazioni e counselling al disponibilità anche dei medici a contatti, spiegazioni e counselling al paziente, ai familiari ed ai care givers. Ciò va pianificato con i singoli medici paziente, ai familiari ed ai care givers. Ciò va pianificato con i singoli medici che seguono i malati (noi abbiamo semplicemente messo a disposizione che seguono i malati (noi abbiamo semplicemente messo a disposizione una tabella dei letti seguiti dai medici ed identificato con un cartello che i una tabella dei letti seguiti dai medici ed identificato con un cartello che i pazienti di una stanza sono seguiti dal Dr. …., questa semplice indicazione pazienti di una stanza sono seguiti dal Dr. …., questa semplice indicazione evita malintesi o la diffusione di notizie generiche o imprecise sul singolo evita malintesi o la diffusione di notizie generiche o imprecise sul singolo malato. Nota quest’ultima particolarmente importante in questo periodo di malato. Nota quest’ultima particolarmente importante in questo periodo di caccia alle streghecaccia alle streghe),),

particolare attenzione all’applicazione di Linee Guida per le grandi sindromi particolare attenzione all’applicazione di Linee Guida per le grandi sindromi geriatriche,geriatriche,

targettizzazionetargettizzazione dell’anziano fragile all’ingresso in ogni setting di cura, dell’anziano fragile all’ingresso in ogni setting di cura, particolare attenzione alla prevenzione delle disabilità acquisite in degenza.particolare attenzione alla prevenzione delle disabilità acquisite in degenza.

ATTENZIONI PECULIARI (2)ATTENZIONI PECULIARI (2)

LA BASE D’IMPIANTO PER LAVORARE CON I LA BASE D’IMPIANTO PER LAVORARE CON I

VECCHI, E’ LA VECCHI, E’ LA MOTIVAZIONEMOTIVAZIONE, che deve essere , che deve essere sostenuta e sostenuta e

fatta crescere solidamente, LA LINFA VITALE E’ LA fatta crescere solidamente, LA LINFA VITALE E’ LA

COMPETENZACOMPETENZA,, che va data sapientemente e che va data sapientemente e costantemente,costantemente,

L’ACQUA, INDISPENSABILE perché LA PIANTA L’ACQUA, INDISPENSABILE perché LA PIANTA SOPRAV-SOPRAV-

VIVA e dia FRUTTI, E’ L’VIVA e dia FRUTTI, E’ L’AMOAMORERE PER IL PROPRIO PER IL PROPRIO LAVORO, LAVORO,

MA QUESTO NON SI TROVA NE’ SUI LIBRI, NE’ VIENEMA QUESTO NON SI TROVA NE’ SUI LIBRI, NE’ VIENE

FORNITO CON Corsi, Diplomi, Lauree o FORNITO CON Corsi, Diplomi, Lauree o Specializzazioni…Specializzazioni…

LA “LA “PIANTA” PIANTA” del LAVORO del LAVORO

Alberto CesterAlberto CesterQuesto non dimenticatelo VOI !Questo non dimenticatelo VOI !