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ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

Francesco M. Antonini (Firenze)Samuel Bravo Williams (Mexico)Luisa Bartorelli (Roma)Pier Ugo Carbonin (Roma)Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia)Claudio Cervini (Ancona)Domenico Cucinotta (Bologna)Nuzzo Di Stefano (Noto)Piergiorgio Ferretti (Guastalla)Rodney Fisher (Toronto - Canada)Giovanni Gasbarrini (Bologna)Franco Goria (Asti)Mario Impallomeni (Londra)Vincenzo Marigliano (Roma)Baldassarre Messina (Roma)Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse)

Maria Anna Cardinale (Roma)Luigi Di Cioccio (Cassino)Filippo Fimognari (Roma)Giuseppe Galetti (Monza)Walter Gianni (Roma)Francesco Paolo Loliva (Putignano)Walter Lutri (Siracusa)

Direttore Responsabile

Segreteria Scientifica

Editore

Ufficio amministrativoe Pubblicità

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Progetto di copertina: Gaia Zuccaro

Luciano Motta (Catania)Vittorio Nicita-Mauro (Messina)Filippo Nico (Roma)Gian Carlo Pulliero (Monselice)Franco Rengo (Napoli)Jacques Richard (Geneve - Suisse)Felice Romano (Catania)Mario Rubegni (Siena)L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA)Pier Luigi Scapicchio (Roma)Sergio Semeraro (Bologna)Italo Simeone (Geneve - Suisse)Bertil Steen (Göteborg - Svezia)Marco Trabucchi (Roma)Vincenzo Vassallo (Noto)

Massimo Marci (Subiaco)Lorenzo Palleschi (Roma)Vincenzo Pedone (Bologna)Stefano Ronzoni (Roma)Francesco Vetta (Monterotondo)Giancarlo Stazi (Roma)

ANTONIO PRIMAVERA

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C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: [email protected]

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C.E.S.I.

Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Luglio 2007.

SEGRETERIA SCIENTIFICA

G E R I AT R I ARIVISTA BIMESTRALE - ANNO XIX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2007 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

DIRETTORELUIGI GIUSEPPE GREZZANA

DIRETTORE ESECUTIVOMASSIMO PALLESCHI

COMITATO SCIENTIFICO

Condizioni di abbonamento per il 2007: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

ISSN: 1122-5807

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Volume rilegato, Edizione 20051300 pagine circa E 83,00

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LINEE GUIDA NEL TRATTAMENTO E NELLAGESTIONE DELLE MALATTIEGERIATRICHE

Massimo PalleschiStefano Maria ZuccaroFilippo Nico

Società Italiana Geriatri Ospedalieri

Casa Editrice Scientifica Internazionale

Collana Specialistica di Geriatria

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Società Italiana Geriatri OspedalieriCollana Specialistica di Geriatria

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE

a cura di Paolo Zuppipresentazione di Stefano Maria Zuccaro

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Società Italiana Geriatri OspedalieriCollana Specialistica di Geriatria


a cura di Antonino Maria CotroneoUmberto Stralla

presentazione di Stefano Maria Zuccaro

*

SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI

NUOVE FRONTIERE ASSISTENZIALI E

TERAPEUTICHE IN MEDICINA GERIATRICA:SCELTE CONDIVISE

Alessandria 13-14-15 Settembre 2007Sala Convegni Unione ArtigianiV.le Artigianato, 5 Zona Ind. D3

AZIENDA OSPEDALIERA NAZIONALEALESSANDRIA

Santi ANTONIO e BIAGIOe CESARE ARRIGOS.S.N. - Regione Piemonte

XXI Seminario Nazionale

Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio 1

AI LETTORI - Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

LE SCELTE DIFFICILI Grezzana L. G., Leopardi M., Vecchiato D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICA SANITARIA DELL'OVVIOCester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M., Busonera F., Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F., Gatti L., Peruzza S., Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G., Bortolato L., Scalari M., Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

DEMENZE E CAREGIVER Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIA DELL'OSPEDALE DI ROVERE-TO: IMPORTANZA DELLE INFEZIONI URINARIE Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P., Collini L., Schinella M., Mariotti G., Gi-rardello R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL PAZIENTE ANZIANO POST-ACUTO E CRONICO: L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO Simoncelli M., Lacetera A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEMENZA DI GRADO SEVERO Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PA-ZIENTI ANZIANI Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M., Ariano L., Cannone M., Tardi S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CON MALATTIA CRONICA DELFEGATOMancinella A., Mancinella M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

RUBRICHE

Vita agli anni Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Calendario della S.I.G.Os. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

SOMMARIO


Volume in brossura, Edizione 20031600 pagine circa E 120,00

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■■■■ Sì, desidero ricevere GERIATRIA al prezzo di E 120,00

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GERIATRIAFABRIZIO FABRIS

T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione, E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa,

C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli, S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini,

D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione, M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero,

P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante, V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone,

A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto, G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera,

F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti, O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci,

P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari, G. Viberti, E. Villata, P. Visconti, P. Visentin, M. Zanocchi


AI LETTORI

Molti anni or sono il prof. Sergio Semeraro sottolineò la fondamentale impor-tanza di una vivace ed intelligente attività delle Sezioni Regionali per la cresci-ta culturale ed operativa della S.I.G.Os.Per questo motivo sollecitò me, allora Presidente della Società, a inviare unalettera a tutti i Presidenti delle Sezioni Regionali affinché incrementassero leloro iniziative a favore della Geriatria ed in particolare organizzassero un Con-vegno Regionale ogni anno.Il problema di promuovere ed amplificare l’attività delle Sezioni Regionali èstato ripreso con estrema attenzione sotto la presidenza del prof. Zuccaro equella attuale del dott. Grezzana.È stato anzi nominato un comitato di coordinamento delle Sezioni Regionali,costituito da un rappresentante del Consiglio Direttivo nazionale (nella figuradel sottoscritto) e da un referente dei Presidenti Regionali, nella figura del dott.Colameo, Presidente della Sezione Liguria.In sostanza tutto il Consiglio Direttivo ritiene che una maggiore vivacità delleSezioni Regionali possa contribuire ad un ulteriore sviluppo della nostra As-sociazione.D’altra parte io credo che per gli amici geriatri delle varie Sezioni Regionali,possa essere molto gratificante e stimolante sapere di poter, attraverso questaistituzione, avere maggiori contatti con tutti i geriatri della propria regione, poterpiù facilmente proporre iniziative a favore della Geriatria, programmare insiemela partecipazione alle manifestazioni congressuali della SIGOs, elaborare docu-menti di sensibilizzazione verso il problema geriatrico inviandoli alle competen-ti autorità sanitarie regionali, stimolare tutti i Soci della Regione a inviarci unamaggiore quantità di lavori scientifici da pubblicare nella nostra Rivista ed a par-tecipare più continuativamente ad un vivace dibattito geriatrico quale quello cheintercorre in questa stessa rubrica.Io spero vivamente che il far parte di un Consiglio Direttivo Regionale vengaconsiderato non come un titolo od una benemerenza, ma come un’ulterioreopportunità per far crescere la nostra associazione e in definitiva la nostradisciplina.D’altra parte facendo una riflessione più generale che vada oltre il significato egli obiettivi delle Sezioni Regionali, io mi vado sempre più radicando nell’ideache la Geriatria sia praticabile solo dedicandosi ad essa con la massima parte-cipazione e convinzione.I motivi per i quali la Geriatria è fallimentare, se concepita all’insegna del“Tiriamo a campare”, risiedono nel fatto che mentre le potenzialità della nostradisciplina sono enormi e se ne trovano i riscontri nella quotidiana pratica ospe-daliera, ci troviamo però di fronte a difficoltà enormi e siamo circondati da sot-tovalutazioni della nostra disciplina e da resistenze feroci.È per questi motivi che la Geriatria non può essere praticata all’acqua di rose,nessuno ci obbliga ad essere Geriatri. Tanto è vero che alcuni colleghi, nonpochissimi purtroppo, seguitano a coltivare la passione libidinosa di trasferir-si ad altri reparti ed ogni tanto qualcuno riesce nell’intento.La decisione di dedicarsi alla Geriatria è una scelta benedetta, ma per le impli-cazioni accennate, non può rappresentare una posizione di quiete e/o unapostazione per scrutare gli altri lidi e le più diverse opportunità.È in questa ottica che vanno viste anche le Sezioni Regionali, cioè come unmezzo che ci permette una più intensa partecipazione ad un programma densodi significati e gratificazioni.

QUALERUOLOSVOLGONOLE SEZIONI REGIONALINELLOSVILUPPONELLANOSTRASOCIETÀ?

Prof. Massimo Palleschi


Volume rilegato, Edizione 20041000 pagine circa E 90,00

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GIANCARLO STAZI


FarmacologiaFarmacologiaClinicaClinica

3ª Edizio

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Il difficile lavoro del geriatra, le grandi difficoltàche necessariamente incontra tutti i giorni, impon-gono un ideale, una speranza, che ci consenta disuperare le mille e mille difficoltà. Non siamo spin-ti dalla presunzione di affrontare temi complessi,ma dalla necessità di compiere un ulteriore passoavanti, rispetto al passato.

È indispensabile, infatti, progredire nella qualitàdelle cure prestate alla persona che invecchia.

In noi, è l’orgoglio di riconoscere nella Geriatriauna scienza certamente non ancilla, anzi, indispen-sabile, della Medicina.

Di là dalle conquiste sociali nella loro globalità,cui va riconosciuto il merito piu importante, laGeriatria, di suo, ha giocato un ruolo non seconda-rio nella cura delle malattie cronico-degenerative enella sopravvivenza degli anziani. II nostro tempoè testimone, malgrado le molte contraddizioni, diconquiste indiscusse per l’anziano.

II geriatra sente il bisogno di conoscere, con anti-cipo, le malattie che affliggono l’uomo del suotempo e di coglierne i bisogni. Si vorrebbe emerges-se un modo di pensare, in cui l’operatore, recupe-rasse la centralità. Per il geriatra, l’uomo è semprepiù importante della “macchina”.

Mi capita, spesse volte, di pensare alla nostraspecialità come ad una grande nave impegnata asolcare gli oceani e noi al timone. Siamo, perenne-mente, alla ricerca di una bussola che ci mantengasulla rotta giusta.

Innanzi tutto, abbiamo bisogno di una rotta checi guidi nella sfera psicologica.

Per nostra radicata convinzione, rifuggiamo dal-la retorica che cerca di risolvere i problemi con leparole e l’enfasi.

Abbiamo certezza che se alta è la professionalitànel nostro operare, improbabili saranno le disatten-zioni più o meno palesi, o l’abbandono.

Una seconda rotta, deve essere quella di caratterepolitico-economico. Di fronte ad una spesa sanitariain continua espansione ed ai rischi di drastici tagliche si profilano nel prossimo futuro, vi è il pericoloche vittime concrete possano essere i nostri pazienti.

Sappiamo che gli anziani, ben curati, sono piufelici e “costano meno”. II geriatra rincorre, soprat-tutto, il sogno che si stia bene sino all’ ultimo. Serveuna cultura geriatrica per prevenire la disabilità.

La terza rotta è, certamente, non meno impor-tante anche perché esprime il senso del nostro ope-rare. È quella clinica. Questa, deve dimostrare chela Geriatria conosce ed affronta i problemi dell’an-ziano. Si adopera per risolverli. Non sempre ci rie-sce, ma certamente fa del suo meglio.

La nostra scienza, abbandonando i trionfalismi erecuperando ombre e penombre, rifiuta la presuntaonnipotenza della Medicina. Però, la Medicina deivecchi, non è solo un continuo tamponamento diperdite e di sofferenze. È anche crescita.

Quando e come si riesce a modificare la traietto-ria di una malattia?

Tutti i giorni, dobbiamo combattere con l’incer-tezza delle scelte, con problemi di valenza etica, conpanacee sempre nuove, che illudono gli uomini.

In definitiva, la vera malattia dell’uomo, è malat-tia di “infinito”. Il geriatra non dimentica però, cheanche una carezza può dare un po’ di eternità.

II perche si invecchi, resta sempre una domandasenza risposta anche nell’era del genoma. Forsetroppo si è pensato alla vecchiaia come fascia di età,come contesto sociale, mentre, non si è posta ladovuta attenzione all’anziano come individuo.

È opportuno partire dai bisogni di ciascuno. Sideve rimuovere l’illusione che, con la programmazio-ne, si possano risolvere i problemi di tutti. Bisognarecuperare la storia di ciascun anziano. Dobbiamovincere l’abbaglio che tecnica ed economia, siano ingrado di aggiustare i problemi del nostro agire.

II geriatra rifiuta, per natura sua, le chimere,mentre cerca la conoscenza. Si fa prossimo ai biso-gni di ciascun paziente e comprende quanto sia for-tunato ad avvicinare un anziano.

Gli anziani, hanno radici abbarbicate nel profon-do della vita, eppure, sono i più fragili. Ci ricorda-no, che siamo un momento.

Tutto questo, non è facile. È necessario un impe-gno continuo di studio, di sperimentazione, di ri-cerca, di strategie e di passione.

Il più grande dono che ci possa fare un anziano,e quello di affidarsi alle nostre cure. Dobbiamosaper rispondere senza incertezze, senza titubanze,anche se talvolta ci costa molto.

Spesso, il geriatra subisce delle sconfitte, ma nonsi abbatte mai. Sono i suoi pazienti a dargli la forza.

Gli anziani cercano e pretendono il geriatra, selo hanno conosciuto.

Lo preferiscono ad altri specialisti, se ne hannol’opportunità. Si sentono, nelle sue mani, più sicuriperchè quello è il loro medico.

Non ci sono nel nostro operare, dei percorsi pre-costituiti.


LE SCELTE DIFFICILI

Grezzana L.G., Leopardi M., Vecchiato D.

U.O.C. Geriatria, Ospedale “Maggiore”, Borgo Trento, Verona

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Grezzana L.G.UOC Geriatria Ospedale “Maggiore”P.le Stefani, 1 – 37126 Borgo Trento, VeronaTel. 0458071111

Oggi, giustamente, tutte le branche della Me-dicina, stilano le Linee Guida. È vero che l’utilizzodelle Linee Guida può essere un punto di appoggioutile, ma non può essere l’assoluto. Quando si è vis-suto molto, ciascuna storia è diversa da un’altra. Ilgeriatra sa, però, che la cura dell’anziano, malgra-do l’opportunità delle regole, non può essere “rigi-da”.

Una Medicina fondata sulle prove, spesso, nontiene a mente condizioni importanti come la poli-patologia, l’autosufficienza e la compliance.Comunque, non è mai possibile un calo di tensionee di interesse nel nostro agire.

Da un punto di vista culturale, la sofferenza soma-tica, psichica e ancor più l’abbandono, dovrebberoessere al centro di ogni progetto terapeutico.

Il dolore, in tutte le sue espressioni, è sempre dacombattere anche se noi ben sappiamo che, infondo, è il vero maestro della vita.

Le malattie cronico-degenerative, mettono anudo la fragilità dell’anziano ed è questa la batta-glia più difficile che siamo chiamati a combatteretutti i giorni.

II geriatra, non affronta la sola malattia, macerca innanzi tutto, l’alleanza con l’anziano amma-lato. In questa relazione fra malato e medico, sta laforza per combattere non solo le malattie, ma ladisabilità. È un’alleanza capace di spostare “treonde piu in la”, il momento ultimo.

Questo rapporto coinvolgente, dà forza all’an-ziano ed al geriatra. È per l’uno e per l’altro, lamolla più efficace. Soprattutto, quando ciò che cista intorno parla di decadenza e di morte.

Il medico dei vecchi allontana la rinuncia e lapigrizia. Quasi le evita perche sa che, spesso, ilmalato, di suo, si lascia andare e cede.

Il geriatra ha sempre coscienza di non fare maiabbastanza.

Un’altra connotazione di carattere clinico, forsela più importante, si fonda sulla capacità di rag-giungere precisi risultati.

Altre specialità, quali le Chirurgie, sono abitua-te a traguardi immediati.

La nostra, è una Medicina di lunga durata e diassistenza non discontinua. Siamo figli di un tempoche ci impone di non perdere mai né la forma né ilritmo.

Dobbiamo sempre stare al passo, mai è possibi-le un calo di tensione. Eppure, sono convinto che néla fretta né la competizione eccessiva, siano un beneper la società.

Siamo dominati dalla “cultura dell’apriscatole”cioè, della fretta, del tutto e subito.

Una volta, era costume cucinare col fuoco lento.Si accendeva il focolare al mattino e, per ore ed ore,il paiuolo “era testimone” di una liturgia centellina-ta. Oggi, il forno a microonde domina la scena.

I vivaisti, sanno bene che le piante piu vendutesono quelle che crescono piu in fretta.

Si posano i pavimenti di legno prefiniti, si man-gia la pasta precotta, ci si abbronza con le doccesolari in dieci minuti.

Gli anziani, mal si adattano ad una vita frenetica.L’atleta, nella corsa dei cento metri, raggiunge in

pochi secondi la meta. II maratoneta deve impegnar-si per un tempo lungo, calibra sforzi ed energie perottenere il risultato. II suo è un impegno a distanza.

Se la corsa dei cento metri è paragonabile all’im-pegno di altre specialità, quali le Chirurgie, mi sem-bra che il maratoneta ricordi il geriatra.

Eppure, gli outcomes si vedono nel tempo. Civogliono precisi strumenti per dimostrarli.

II geriatra, più che rincorrere l’ottimo, cerca ilpossibile. Più che debellare la malattia, combatte ladisabilità.

È difficile che in un reparto di Geriatria si possa-no vedere gli anziani fermi a letto. Quasi dominal’ossessione che se l’anziano si ferma, non riprendapiù a camminare. È per questo, che da noi, il“fermo a letto”, esiste di rado.

Il geriatra si propone tutti i giorni, di far “passa-re” la cultura dell’anziano, anche dal punto di vistapolitico. Risveglia nella collettività l’interesse per icittadini vecchi e fragili. Ne coglie la loro bellezza,la promuove e la propone con forza. Quasi, laimpone. Noi, siamo abituati a vedere nella disabi-lità, il problema cardine della Geriatria. La perditadi funzione è responsabile della mortalità. Si dice-va in passato, che agendo sulla malattia era possi-bile, indirettamente, incidere sulla disabilità e,quindi, modificare la storia naturale del paziente.

Oggi, abbiamo imparato che intervenendo sullafunzione, spesso, si è in grado di migliorare signifi-cativamente la qualità della vita dell’anziano.

Nella cura del vecchio, l’alta tecnologia è impor-tante, ma soprattutto, non si debbono mai dimenti-care le cure, più che la cura. Il contatto fisico che sistabilisce con l’esame obiettivo, è un passaggio ine-ludibile.II geriatra deve porre dei limiti allo strapo-tere della tecnica e recuperare la connotazione“sensoriale” della Medicina. Nella cura dei nostriammalati, ci servono tutti e cinque i sensi. Nondimentichiamo mai, anche, il “buon senso”.

Come abbiamo detto, non significa che si possao si debba rinunciare alla tecnica, ma si deve saperriportare le specifiche tecnologie nell’ambito di unarazionale gestione.

Il geriatra usa “la macchina”, senza farne un idolo.È importante porre attenzione a quelle aree di

confine in cui, spesso, si annidano i disagi dell’an-ziano. Soprattutto, si intende parlare dei rapportifra corpo e mente, fra malattia acuta e malattia cro-nica, fra paziente ed ambiente.

Per fare questo, bisogna conoscere nel profondo,la vita del singolo. Solo da lì si puo partire per averecura di un anziano. II geriatra si incontra con que-sti problemi e sa che deve superarli. II paziente edil geriatra, vivono un rapporto di parità.

Chi cura gli anziani impara a sedersi sul letto eguardare l’ammalato non dall’alto al basso, ma dirit-to negli occhi. II geriatra sa bene che nella malattianon ci sono gli esonerati, ma solo i rimandati.

Le cure sono un diritto indiscutibile, in una societàcivile. Questo diritto o è di tutti o è di nessuno.

6 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio

Grezzana L.G. - Le scelte difficili 7

Nella cura degli ammalati, in tutti i momenti, ilmedico è obbligato ad operare delle scelte chedevono essere, innanzi tutto, efficaci.

Inoltre, dobbiamo essere in grado di liberare lapersona dal dolore. Libera dal dolore, vive con piùdignità la malattia. È una nobile conquista dellaMedicina moderna.

L’impegno che ci è richiesto, non è poco. Spessevolte, siamo stanchi, ma la stanchezza è utile per-chè ci rende piu vicini a chi sta male.

“Gli infermi sono i nostri signori e padroni e noi lidobbiamo servire come servi e schiavi”.

Sono parole scritte, in alto, nell’androne del nostroospedale. Purtroppo, sfuggono alla vista perché

siamo sempre di corsa. L’unico padrone è, comunque,solo l’ammalato, soprattutto quello anziano e fragile.

Il geriatra, impara più degli altri a meritarne lafiducia. Ne comprende il dolore e ne coglie il disa-gio. Il malato si affida a lui e gliene è grato.

La relazione con il paziente, è un punto forte efondamentale del nostro lavoro.

La cura dell’anziano, con gli strumenti di oggi econ le conquiste culturali raggiunte, tradisce ungrande passo avanti rispetto al passato, ancherecente.

È una cultura che progredisce, capace di trasfor-mare le incertezze in scelte, pur difficili, e di traccia-re la rotta migliore per i nostri ammalati.

E 31,00

MONICA BACCI

VALUTAZIONE COGNITIVA EPROGRAMMI DI GINNASTICA

MENTALE PER L’ANZIANO



Con la collaborazione di:

Beatrice PulaStefano De Carolis

Elisabetta Sil ingardi

SILVIO COSTANTINI

TEST DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

GERIATRICA

MONICA BACCI

MEMORY TRAINING EGINNASTICA MENTALE

PER L’ANZIANO


E 13,00

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ITALO SIMEONE

L’ANZIANOE LA DEPRESSIONE

Una delle malattie più diffuse dell’età avanzata,

una delle menodiagnosticate ma tra le

più “guaribili” se ben curate

Teoria - Clinica - Terapia

Cognome ....................................…….......... Nome ……………………… Tel. …………………………………………Via .........................................................……………… CAP …………… Città …………………………………………Firma .................................………………….... Contributo fisso spese imballo e spediz E 3,00 TOTALE EE ..............……....■■ Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI ■■ A mezzo vers. C/C N. 52202009 intestato a CESI ■■ American Express (c/c N. ………………… Validità ……………… Firma ………………………………………………)



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Il superamento di una certa visione della medi-cina specialistica è già motivo di nuove sperimenta-zioni. Questa nuova tendenza vede la degenzacome contenitore delle malattie e non trova più nelreparto tradizionale diviso per patologie la soluzio-ne assistenziale ideale. Le nuove sperimentazioninei progetti di grandi ospedali ad alta specializza-zione stanno affrontando questo tema ormai inmaniera operativa. Una grande area di emergenza,la rianimazione, l’osservazione breve, una diagno-stica di primo livello, la stabilizzazione dei casi epoi si passa in degenza. La degenza non ha piùgerarchie di ordine medico, ma è gestita ad alta pro-fessionalità nell’ambito di un nursing avanzato edaltamente specializzato per ottenere setting ade-guati per ogni patologia. La unica grande divisioneè quella dell’area: o Medica o Chirurgica. Sono iteam medici che si spostano e non più i pazienti.Questo richiederà modelli di nursing avanzato espesso quasi totipotente, ma inciderà sulle carrieredi noi tutti appiattendo il profilo verso le UnitàSemplici aggregate alle Unità Operative o aiDipartimenti? Credo sia presto per poter dettaglia-re un futuro oscuro, anche se in realtà credo cheognuno di noi si sia già fatto una propria idea nelmerito…Cosa deve insegnare questa nuova politicaorganizzativa a noi Geriatri? NULLA dico io. Noiper primi abbiamo creato i “Geriatric Counsult-ation Team”. Noi Geriatri nati dapprima come unascomoda (o secondaria?) branca della medicinainterna, siamo via via divenuti i veri specialistidella complessità e della fragilità, anche in terminidi organizzazione dei servizi ospedalieri e territo-riali e di quella rete dei servizi che come modellocomplesso ha ora invaso tutte le branche dellamedicina moderna.

Detto questo tuttavia il Dipartimento di Geriatriao di continuità delle cure delle persone anziane (maio francamente preferisco di Geriatria) che dovrebbeessere quindi il contenitore naturale e culturale ditutto quello che si fa, si organizza e si progetta per lepersone anziane, è decollato solo in certi ambiti dieccellenza o dove le singole Scuole di Geriatria sonostate maggiormente credibili o ascoltate.

Quasi da secoli andiamo blaterando che nessu-no si sognerebbe di fare un piano assistenziale osocio sanitario per l’infanzia, senza chiamare il rap-presentante della Pediatria, lo stesso dobbiamo esi-gere per la nostra scienza. È arrivato il momentonon solo di ululare alla luna, ma di rivendicare un

ruolo operativo e strategico che ci appartiene, penala nostra scomparsa. La credibilità dei singoli rap-presentanti e la selezione di chi ci rappresenta deveuscire dalla mera logica dei poteri interni al sistemae far sì che siamo noi stessi a pretendere ed a sele-zionare i “migliori” che ci rappresentino a tutti ilivelli. Il Dipartimento può essere allora il vero con-tenitore della svolta della Geriatria, di una certasudditanza patita a favore di specialità apparente-mente più blasonate e che spesso rinfocolano ildubbio sul nostro esistere.

Abbiamo anche noi alcune colpe: il Dipartimentoè fin troppo spesso considerato dalla Geriatria, co-me una sorta di alibi organizzativo per non essereassorbiti dalla macroarea della medicina. E poi?Troppo spesso tutto si ferma lì!

In realtà noi abbiamo ora la forza data non solodall’impatto epidemiologico dell’aumento deglianziani e delle fasce più avanzate d’età (longevitàestrema), ma anche dei risultati di salute raggiuntidai nostri interventi. Pur tuttavia nell’area medicaesiste ancora il pregiudizio di vederci come unasorta di sorella povera delle altre branche speciali-stiche più accreditate, di ancella del sapere medico.A tutti noi questo mondo di sudditanza intellettua-le, sembra definitivamente sconfitto dagli ultimirisultati delle nostre ricerche: abbiamo identificatofinalmente nel paziente anziano fragile il target delnostro intervento, con la VMD abbiamo la nostrametodologia e l’interprofessionalità nell’organizza-zione dei servizi è la vera forza sociale per portareavanti la nostra cultura che è specifica e specialisti-ca. Ci è costato anni il processo di differenziazionee quando riteniamo di aver definitivamente vinto labattaglia per diventare una vera branca specialisti-ca, con sapere dedicato, modelli, strumenti, lineeguida, ecc., si riapre un potenziale fronte di scontrocon la Medicina Interna che in alcune frange piùoltranziste, sembra negarci la specificità e la compe-tenza diretta se non l’esclusività, nella cura e nellapresa in carico del malato anziano. Ambedue dob-biamo necessariamente occuparci di anziani, ma imodelli di intervento sono diversi, come è oradiverso il nostro approccio, a noi spetta il lavoro piùspecialistico che è quello della complessità, dellacomorbilità, della polifarmacoterapia e delle pato-logie sociali associate.

In questo scenario solo in parte chiarito, di unamoderna geriatria italiana fatta ancora di troppeparcellizzazioni di una sola anima, si staglia il futu-


“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICASANITARIA DELL'OVVIO

Cester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M.Busonera F., Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F.Gatti L., Peruzza S., Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G.Bortolato L., Scalari M., Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G.

Dipartimento Geriatrico e della Riabilitazione Az. ULSS 13 Mirano (VE) sede di Dolo

ro della nostra scienza, fatto giustamente secondome, di varie anime (università, ospedale, territorio,residenzialità), ma con una sola coscienza: l’interes-se per la salute dei vecchi.

Ora citerò brevemente la storia del nostroDipartimento di Geriatria che parte dai primi anni‘90 con l’allora Direttore dell’U.O. di Geriatria diNoale, il Dr. Adalberto Bordin, che lo volle e lo isti-tuì, insieme con la Direzione Strategica dell’ULSS.Da allora si è allargato a vari interessi anche nel-l’ambito della ricerca geriatrica e da circa un annosupervisiona anche tutte le attività dell’area dellaRiabilitazione (area di cui non parleremo in questoarticolo). Tutto ciò è ancora diretto da un Geriatra,il sottoscritto.

Brevemente illustriamo l’organizzazione delnostro Dipartimento, nato in un’area dell’hinter-land tra Venezia e Padova, nel territorio di 17Comuni con una popolazione di circa 252.667 abi-tanti e con 44.245 over 65enni di questi 19.069 over75enni, con un indice di vecchiaia di 129, un po’ piùbasso per il Veneto. Ciò è dovuto all’insediamentodi giovani coppie in alcune frange periferiche dialcuni dei nostri Comuni (minori costi di terreni ecase) ed ovviamente vi è un aumento del trend dicrescita di natalità.

L’organigramma attuale del nostro Diparti-mento di Geriatria e Riabilitazione per l’areaGeriatrica è in sintesi il seguente:• 1 Divisione di Geriatria a Dolo, con disponibilità

di 40 p.l. per acuti e 14 p.l. per LungodegenzaGeriatrica Riabilitativa, con palestra ed ausilioteca,sede del Dipartimento:

• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l..• Ambulatori:

- Divisionale;- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con

valutazione neuropsicologica, Counselling ge-netico per marcatori bio umorali di malattia diAlzheimer Centro di Ricondizionamento Cogni-tivo, “Banca degli Encefali” con diagnosticaanatomo patologica in sede;

- Diabetologia Geriatrica;- Reumatologia Geriatrica e Metabolismo dell’-

Osso (con densitometria mod. “Finger”).• 1 Divisione di Geriatria a Mirano, con disponi-

bilità di 18 p.l. per acuti e una sede a Noale diLungodegenza Geriatrica con 60 p.l., di cui 5posti dedicati agli Stati Vegetativi permanenti,aggregato Centro di Terapia Occupazionale (unodei pochi presenti in Italia). È in progetto l’aggrega-zione nella sede Noalese anche di 20 p.l. didegenza riabilitativa di II° livello, post intensivaa valenza neurologica ed ortopedica.

• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l.• Ambulatori :

- Divisionale;- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con

valutazione neuropsicologica;- Servizio di Ecografia Diagnostica Interna.

• RSA di Noale di cura e recupero funzionale, con20 p.l. (pur essendo organizzativamente strutturaextra ospedaliera a prevalente carattere sociale, èsituata dentro le mura dell’Ospedale e funzional-mente collegata con il Dipartimento), ha indiriz-zo neuro motorio e mentale.

• Nel Territorio operano anche 5 GeriatriTerritoriali tutti dipendenti, Dirigenti mediciospedalieri di I° Livello. Esiste una completa col-laborazione con la Dirigenza dei Servizi Sociali eTerritoriali e questa attività non è pensata insostituzione dei MMG (Medici di Medicina Ge-nerale), ma in integrazione e consulenza presso inostri 2 Distretti Socio-Sanitari, coordinata daiDirettori dei Distretti. Tale attività risulta funzio-nalmente collegata al Dipartimento. I geriatriTerritoriali dedicano le loro competenze a:

- U.V.M.D. Unità Valutativa MultiDimensionale,- Consultorio Geriatrico Distrettuale;- Consulenze e Valutazioni domiciliari su richiesta

del MMG;- Consulenze ai MMG e coordinamento sanitario

delle 7 strutture residenziali per anziani delnostro territorio (sedi di Mirano, Salzano,Scorzè, Spinea, Noale, Dolo e Strà), attività nor-mata da apposita Convenzione,

- Valutazione ed eventuale prescrizione per ausilidi uso geriatrico;

- Attività di screening della demenza sul territorioin collegamento con il nostro Centro perl’Invecchiamento Cerebrale.Permettetemi allora anche alcune riflessioni

conclusive su un tema che mi auguro sarà in futu-ro fonte ed oggetto di riflessioni ed approfondi-menti spero anche appassionati da parte dellanostra categoria.• Il vecchio è in tutti i punti della rete e deve esse-

re “intercettato” funzionalmente per problemi disalute, da ogni attore della rete, in qualsiasi postosi trovi (Ospedale, Distretto, Territorio, Resi-denze), con il giusto coordinamento delle risorsee senza attività spontaneistiche (continuing care),nel concetto dell’unicità di prestazioni dell’A-zienda. Ciò e valido sia che il vecchio provengada dimissione Ospedaliera verso il Territorio, siadal Territorio verso l’Ospedale, sia che si espri-mano bisogni di cure nel territorio. A questoserve il contenitore naturale del DipartimentoGeriatrico. Si impone anche un sistema di classifi-cazione/valutazione degli anziani che indirizzialle cure, ai profili funzionali ed ai carichi di lavo-ro che sia valicato e condiviso.

• Il Dipartimento Geriatrico Strutturale Tran- mura-le deve essere il luogo di regia non solo gerarchi-ca, ma funzionale ed organizzativa delle attivitàriguardanti il soggetto anziano fragile, inoltredeve essere autonomo per le specifiche peculia-rità organizzative e le particolarità collegate allacondizione anziana: Fragilità, Comorbilità, AltaInstabilità Clinica, frequente presenza di Socio-patie collegate, insomma per l’essenza stessa del


Cester A. – “Il dipartimento geriatrico”... 11

concetto di specializzazione della Geriatria, chesolo la Geriatria stessa può governare.

• L’approccio della vision geriatrica dipartimentaleè l’interdisciplinarietà con metodi di valutazionecondivisi e multidimensionali. La metodologia dilavoro geriatrica è specifica e particolare (tecni-che di VMD di I° e di II° livello). Il Direttore delDipartimento ha quindi funzioni di coordina-mento e deve rappresentare l’apice della pirami-de nel senso della “cultura geriatrica” e non puòche essere un Geriatra. Il Direttore di un Di-partimento è un Coordinatore di funzioni anchedi altre strutture purché finalizzate al raggiungi-mento degli obiettivi del Dipartimento. Nellanostra realtà il Dipartimento non può che essereFunzionale e Trans Murale ed autonomo da ge-rarchie imposte dalle previste macroaggregazionidipartimentali d’area (macro area medica, chirur-gica, dei servizi, ecc.).

• Forte è il rapporto di collaborazione anche in ter-mini di programmazione, con i Distretti, i MMG,le UVMD dell’area anziani, le forze sociali anchecomunali, il Volontariato integrato (ed in partico-lar modo con la Direzione Sociale aziendale: Pia-ni di zona, Convenzioni con le residenze, ecc.),con l’apporto del Dipartimento dell’Assistenza(particolarmente nelle sue componenti di As-sistenza Territoriale e Riabilitativa).

Il nostro Dipartimento è inoltre da tempo con-venzionato con la Scuola di Specializzazione di Ge-riatria dell’Università di Padova e luogo di forma-zione degli specializzandi, abbiamo anche in corsouna convenzione con l’ITC Istituto di Terapia Co-gnitivo Comportamentale-Scuola di Specializ-zazione in Psicoterapia (che le nostre Psicologhefrequentano), è attivata insieme all’Anatomia Pa-tologica una Convenzione finalizzata alla ricercascientifica con il Centro CNR Center of Metal-loprotein dell’Università di Biologia di Padova,diretto dal Prof. Paolo Zatta per i bio marcatorigenetici di demenza.

Nel 2005 il nostro Dipartimento è stato amplia-to all’area riabilitativa con aumento della comples-sità gestionale e coinvolgimento di degenze e servi-zi riabilitativi per tutte le età. La gestione si è fattamolto più intricata e gravosa dal punto di vista del-la governabilità, tuttavia credo che geriatria e riabi-litazione abbiano culturalmente matrici intellettua-li comuni: si parte dalle abilità residue per costrui-re un progetto assistenziale individuale.

Sarà per noi facile convivere ed integrarsi cultu-ralmente se ognuno rispetterà le persone e le singo-le competenze.

Il resto è fatto dalla passione, che come in a-more, o c’è o non si può inventarla…

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Le demenze rappresentano una severa patologiache coinvolge la persona affetta da malattia e, con-testualmente, la famiglia all’interno della quale ilmalato vive.

Ogni malato di demenza presenta una propriastoria di malattia con una evoluzione condizionatadalla progressione del disturbo cognitivo, dallacomparsa di disturbi del comportamento, dalla pre-senza di comorbilità somatica e decadimento fun-zionale.

È importante pertanto che il caregiver principalepossa poter contare su un gruppo di persone di rife-rimento quali il proprio medico di fiducia, gli assi-stenti sanitari e il personale socio-assistenziale.

CHI SONO I CAREGIVER?

In Italia l’assistenza alle persone con malattia diAlzheimer è sostenuta prevalentemente nell’ambitofamiliare. Nei pazienti che afferiscono al nostro cen-tro sono assistiti in famiglia l’84% e sono istituzio-nalizzati il 16%.

La maggioranza dei caregiver è rappresentatada persone di sesso femminile (78%) e la percentua-le di donne cresce al crescere della gravità dellamalattia degli assistiti (coloro che assistono malatigravi sono, per l’81,1%, donne) (Tab. 1 e 2).

Il 30,9% ha fino a 45 anni di età, il 38,2% ha tra46 e 60 anni, mentre il 17,9% ha tra 61 e 70 anni e il13% oltre 70 anni. Il 31,9% dei caregiver è pensiona-to, il 27,7% è casalinga, il 20,6% impiegato/inse-gnante, il 5,7% artigiano-commerciante e il 4,4%professionista-dirigente. Inoltre i caregiver sono nel49,6% dei casi, figli/e degli assistiti, nel 34,1% part-ner-coniuge e nel 65,4% dei casi, il malto vive con lapersona che la assiste (percentuale che sale al 75,4%nel caso di malattia grave (Tab. 3).

Due terzi di loro ha un altro lavoro, oltre chel’occupazione di assistere il proprio familiare.

Il carico assistenziale aumenta con la gravità della

malattia e differisce a seconda del tipo di demenza.Nella Malattia di Alzheimer, ad esempio, il de-

corso della malattia è lentamente progressivo, men-tre nella Demenza Vascolare il decorso della malat-tia è fluttuante e presenta momenti di peggiora-mento e momenti di stabilizzazione.

COSA FANNO I CAREGIVER?

Il caregiver si prende cura di un’altra personache presenta una condizione di malattia che generaprogressiva perdita della propria autosufficienza enecessita pertanto di costante aiuto.

La persona che riceve l’aiuto di solito ha bisognodi cura per lo svolgimento delle attività quotidianestrumentali e di base quali, ad esempio, pulizia per-sonale, pulizia della casa, preparazione dei pasti,operazioni bancarie, postali, acquisti di prima ne-cessità, spostamenti etc.

Il compito dell’assistenza al paziente demente èimportante e muta nel corso dell’intero periodo diassistenza. I bisogni assistenziali diventano gra-dualmente crescenti in relazione alla progressionedella malattia, all’aumento della disabilità e allacomparsa di disturbi psicotici e comportamentali,che possono portare alla necessità che il pazientepossa essere istituzionalizzato, fino a concludersicon il decesso del paziente.

Il nostro gruppo di lavoro ha effettuato uno stu-dio prospettico della durata di un anno, su 82pazienti anziani (25 maschi e 57 femmine, età me-dia di 75 anni) affetti da demenza (malattia diAlzheimer, demenza vascolare e demenza frontale),per valutare i principali disturbi del comportamen-to, sia in ambito familiare che sociale, ed il loro cari-co sul personale di assistenza. Degli 82 pazientipresi in esame, 70 erano assistiti in famiglia e 12 isti-tuzionalizzati in case di riposo.

Tutti i pazienti sono stati primariamente sotto-posti a valutazione degli esami ematochimici (emo-cromo, vitam. B12 e folati, funzionalità tiroidea),neuroradiologici (TC cranio e/o RMN encefalo,SPECT) e test psicometrici specifici (di seguito indi-cati), atti a differenziare i vari tipi di demenza. Lescale di valutazione utilizzate che ci hanno permes-so di quantificare e qualificare i disturbi per tutti ipazienti sono state: MMSE, Hachinski, CDR, BANS-s,ADL, IADL, NPI-UCLA, IMD.

Le scale utilizzate per i caregiver familiari (Care-giver Burden Inventory e Brief Symptom Inven-tory) e quella per i caregiver istituzionali (DiGruetzner) hanno invece evidenziato quali siano idisturbi di maggiore rilievo a carico dei caregiver.


DEMENZE E CAREGIVER

Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A.

U.O.C. Geriatria - U.V.A. - Policlinico Sassarese, Sassari

Tab. 1 - Distribuzione del Caregiver per sesso (Censis mod. 1999)%

maschio 26,2femmina 73,8

Tab. 2 - Distribuzione del Caregiver per sesso e per stadio dellamalattia del paziente (valore in %) (Censis 1999)

Severa Grave Moderata Lieve Totale (%)

maschio 18,8 24,4 27,3 27,9 26,2femmina 81,2 75,6 72,7 72,1 73,8

È stata evidenziata una sostanziale differenzatra i pazienti affetti da malattia di Alzheimer (DAT)e quelli con demenza vascolare (VD) in relazionealla prevalenza dei disturbi del comportamento(vedi Tab. 4).

Infatti, oltre ai disturbi della memoria e al diso-rientamento temporo-spaziale, nei primi prevalgo-no l’affacendamento afinalistico ed il comporta-mento motorio aberrante, e nei secondi l’ansia, ladepressione e l’insonnia.

Inoltre, è stata osservata una differenza tra care-giver “familiari” e “istituzionali” relativamente alcarico affettivo ed al coinvolgimento nelle attivitàsociali. Infatti, la maggior parte dei caregiver deipazienti assistiti in famiglia presenta un disturbodepressivo con stato d’ansia ed insonnia, che siripercuote poi sulla loro attività lavorativa e rela-zionale. I caregiver istituzionali invece assistono conimpegno i loro pazienti, non presentando però feno-meni depressivi legati alla loro attività lavorativa.

I risultati del nostro studio hanno quindi dimo-strato che lo stress del caregiver è correlato alla gra-

vità dei disturbi del comportamento ed è diretta-mente proporzionale al progressivo aggravamentodelle condizioni cliniche e del quadro psicopatolo-gico del paziente, nonché al coinvolgimento affetti-vo del caregiver stesso.

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI ALPAZIENTE

Molti familiari dei pazienti affetti da demenza nonvorrebbero informare il loro caro circa la patologia inatto e le conseguenze che questa potrebbe portare.

In realtà è importante che il paziente sia infor-mato perché la consapevolezza della diagnosi glipermette di progettare come godere del tempo cheresta di inalterata attività mentale e di programma-re il suo futuro.

Il malato spesso sospetta già la diagnosi e inmancanza di adeguate informazioni può perderefiducia nei confronti del medico e dei familiarigiungendo a volte ad averne persino paura.

Dopo la comunicazione della diagnosi un soste-gno medico, psicologico e assistenziale dovrebbe es-sere a disposizione del paziente e della sua famiglia.

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AI FAMILIARI

Essere correttamente informati circa la malattiae la sua evoluzione consente di ridurre il “BUR-DEN” cioè il peso fisico e psichico indotto dallamalattia sui familiari.

Esistono organizzazioni di supporto che posso-no aiutare il caregiver in caso di necessità.

L’obiettivo è quello di rassicurare il familiare,che rimane comunque il principale “ gestore “ dellasituazione.

Il familiare che viene correttamente informatoimpara a convivere con la malattia e di conseguen-za sviluppa meno stress e realizza una miglioreinterazione con il malato.

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI ALCAREGIVER ISTITUZIONALE

È importante che il medico informi anche ilcaregiver istituzionale della storia familiare e sani-taria del paziente, nonché della naturale evoluzio-ne della patologia.

È fondamentale un buon approccio iniziale conil paziente perché da questo dipende la collabora-


Reazioni emotive Reazioni fisiche

rabbia affaticamentodisperazione malattieimbarazzosenso di colpariso, amore, gioiadoloredepressioneisolamentopreoccupazioniessere fiduciosiessere realistici

Pincipali reazioni del Cargiver di fronte al compito dell’assi-stenza.

Tab. 3 - Grado di parentela dei caregiver con i pazienti assistiti per area geografica (val. %)

Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Totale

Partner/coniuge 30.9 30.6 41.4 34.6 34.1Figlio/a 52.7 52.4 46.6 46.0 49.6Fratello/Sorella 2.3 1.9 1.1 3.8 2.4Nipote 4.3 3.8 1.1 3.3 3.2Altro 9.8 11.3 9.8 12.3 10.7Totale 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Tab. 4

Salvo R. – Demenze e Caregiver 15

zione reciproca nella gestione delle attività dellavita quotidiana.

Questo è importante per non creare ostacolo nelriconoscere e rispettare le scelte e le abilità del pa-ziente.

SCALE DI VALUTAZIONE

Caregiver burden inventory, usata per la valuta-zione del carico assistenziale dei pazienti dementi e

Neuropsychiatric inventory, usata per la valuta-zione dei disturbi del comportamento.

Per quanto riguarda la prima scala di valutazio-ne sono stati effettuati vari studi per verificare lasua validità.

La scala è composta da 24 item suddivisi in sot-togruppi:- Il Time Dependent Burden (TB) indaga lo stress deri-

vante dalla sensazione di sacrificio del propriotempo personale;

- Il Development Burden (DB) è relativo al senso di fal-limento delle proprie aspettative di vita;

- Il Phisical Burden (PB) valuta l’entità della faticafisica;

- Il Social Burden (SB) valuta lo stress derivante dallaperdita dei contatti sociali;

- L’Emotional Burden (EB) valuta il carico relativoallo stress emotivo;

Il punteggio totale va da un minimo di 0 a unmassimo di 96.

Per quanto riguarda la seconda scala di valuta-zione questa è utile nella identificazione dei distur-bi neuropsichiatrici in pazienti con demenza.

Essa costituisce un importante fattore diagnosti-co e prognostico, soprattutto per la gestione dellecomplicanze.

Prende in esame alcuni disturbi del comporta-mento quali:

Molti studi dimostrano che la salute del caregi-ver declina con il procedere della malattia del con-giunto.

I sintomi in genere sono:- Ansia e depressione;- Insonnia;- Scarsa concentrazione;- Disturbi somatici (gastrici, cefalea);- Disturbi osteoarticolari.

Diventare caregiver quindi implica l’assunzionedi nuove responsabilità e ruoli, implica effettuarecambiamenti che richiedono una maggiore capacitàdi adattamento. Bisogna istruire il caregiver a porreattenzione alla comunicazione verbale e non verba-le perché il messaggio giunge al paziente ancheattraverso la modalità con cui si propone.

CONSIGLI PER IL CAREGIVER

Prendersi del tempo libero, per evadere dalla situa-zione troppo pesante e per riposare;

Frequentare gli amici, per avere conforto e sostegno;Evitare l’isolamento, frequentando gruppi di in-

contro con altre famiglie;Cercare aiuto, e supporto psicologico.L’interazione sociale infatti può aiutare a rag-

giungere una maggiore efficienza.L’interazione con il paziente può migliorare la

qualità della propria assistenza e la partecipazionegiornaliera alla vita del paziente può aumentare ilcoinvolgimento emotivo.

È molto importante mantenere l’autonomiafunzionale del paziente:- Prevenendo e controllando le malattie concomitanti;- Correggendo i disturbi psicotici e comportamentali;- Introducendo modifiche ambientali;- Prevenendo complicanze tipo malnutrizione, disidra-

tazione, malattie infettive, stipsi, lesioni da decubito.

QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE DOBBIAMOADOTTARE?

Dobbiamo istruire i caregiver sui diversi modidi comunicazione da usare con il paziente, aiutarlia capire e gestire i propri sentimenti nei confrontidel paziente, aiutarli a recuperare uno spazio divita autonoma che consenta loro di affidare le curedel paziente ad altri.

Dobbiamo sostenerli nella riorganizzazione pra-tica della vita quotidiana, importante nella gestionedi un malato affetto da demenza, insegnare loro amantenere al massimo le capacità residue delpaziente.

IN CHE MODO?

Organizzando gruppi di sostegno per il conteni-mento delle proprie emozioni, organizzando grup-pi di apprendimento sul significato e la gestionedella malattia, organizzando terapie individuali peri momenti di crisi, organizzando corsi di formazio-ne per medici, infermieri, terapisti della riabilitazio-ne, assistenti sociali e altri caregiver istituzionali.

CONCLUSIONI

Lo stress del caregiver misurato con la NPI e laCBI risulta direttamente correlato con la sua età,con le ore di assistenza fornite, con la perdita fun-zionale del malato, con le spese sostenute, con l’a-bitare in città e inversamente correlato col grado diparentela e con la sedazione del paziente.

I disturbi del comportamento e le disabilità deipazienti affetti da demenza condizionano maggior-mente il carico tempo dipendente.

Il carico psicofisico invece è determinato princi-palmente da ansia e depressione del caregiver.

All’interno delle famiglie vengono individuatele principali risorse umane ed economiche per dare

deliri allucinazioniagitazione/aggressività depressione/disforiaansia esaltazione/euforiaapatia/indifferenza disinibizioneirritabilità/labilità attiv. motoria aberrantedisturbi del sonno disturbi dell'appetito

risposte alle esigenze assistenziali delle personecon demenza. È la famiglia che sostiene i costianche intangibili della gestione delle problematicheconnesse all’assistenza dei dementi. È necessariopertanto che al centro delle nuove elaborazionilegislative a favore delle persone con demenza non

venga trascurata la risorsa “famiglia”, non solo intermini squisitamente economici ma anche dando aqueste persone la possibilità di una adeguata for-mazione perché la risposta ai bisogni delle personecon demenza sia del massimo livello.


BIBLIOGRAFIA

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INTRODUZIONE

Per Infezione Ospedaliera (I.O.) (1) si intendeuna “condizione localizzata o sistemica derivanteda: reazione patologica alla presenza di agentiinfettivi o loro tossine, non presente o in incubazio-ne al momento dell’ammissione in ospedale, evi-denziata almeno 72 ore dopo il ricovero. Poiché ilperiodo di incubazione varia a seconda del tipo dipatogeno e delle condizioni del paziente, ognisospetta infezione nosocomiale deve essere valuta-ta singolarmente. Sono da considerarsi infezioninosocomiali anche le infezioni acquisite in ospeda-le ma resesi evidenti dopo la dimissione (in relazio-ne allo specifico periodo di incubazione) e le infe-zioni neonatali che risultino dal passaggio attraver-so il canale del parto”.

Le I.O. costituiscono un problema estremamen-te attuale e possiedono una notevole rilevanza inrapporto agli esiti in termini di morbilità, mortalità,danno sociale, umano ed economico. Nonostante lariduzione della durata e del numero dei ricoveri, laconoscenza dei fattori di rischio e delle metodichedi prevenzione, la frequenza delle I.O. non è attual-mente in declino. In Europa il tasso di prevalenzadelle I.O. varia tra il 5 ed il 10%.

Pochi sono gli studi di incidenza, il più impor-tante, lo studio SENIC (Study on the Efficacy ofNosocomial Infection Control) è stato condottonegli USA nel decennio 1980-1990 ed ha coinvolto338 ospedali, rilevando un’incidenza di I.O. del5,7% (2).

In Italia le stime evidenziano un 5-8% di pazien-ti ospedalizzati che contraggono un’I.O. e nell’1%essa è causa di decesso (3). Circa il 50% delle I.O. èappannaggio della popolazione anziana. Neipazienti in età geriatrica l’incidenza delle I.O. variadal 5,6 al 16,9/1000 giornate di degenza a secondadei vari studi (4). Purtroppo gli studi di prevalenzaed incidenza che vengono normalmente utilizzatiper il monitoraggio delle I.O. presentano molti limi-ti, pertanto negli ultimi anni sono stati elaboratisistemi basati sulla sorveglianza continuativa deidati microbiologici.

Il nostro studio è stato rivolto alla rilevazionedei casi di I.O. nella nostra U.O., supportato da unnuovo strumento informatico, il VIGI@ct, in dota-zione presso il Laboratorio di Chimica Clinica eMicrobiologia (LCCM) del nostro ospedale ed incollaborazione con il Comitato Aziendale per laSorveglianza e il Controllo delle Infezioni Correlateai Processi Assistenziali (CIPASS) di cui siamomembri.

MATERIALI E METODI

Nel 2003 il LCCM (3) si è dotato, per la primavolta in Italia, di un nuovo strumento informatico,il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di


LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIADELL'OSPEDALE DI ROVERETO: IMPORTANZADELLE INFEZIONI URINARIE

Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P.*, Collini L.*, Schinella M.*Mariotti G.**, Girardello R.

A.P.S.S. Trento, Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto, UO di Geriatria, *Dipartimento di Laboratorio, **Direzione Medica

Riassunto: Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un problema di grande rilevanza e attualità, nel panorama delle struttu-re sanitarie. Nell’Ospedale di Rovereto il Laboratorio di Chimica Clinica e Microbiologia (LCCM) si è dotato di un nuovo stru-mento informatico, il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statistiche erilevazioni epidemiologiche. Le I.O. di più frequente riscontro in Geriatria sono risultate le infezioni delle vie urinarie, che costi-tuiscono il 57,7% nella casistica globale, toccano il 70,4% in quella della Geriatria e raggiungono il 92% delle I.O. nelle pazien-ti geriatriche di sesso femminile.

Parole chiave: Infezioni ospedaliere, Paziente anziano.

Summary: Nosocomial infections (N.I.) are a major and actual problem for health structures. In Rovereto General Hospital, theDepartment of Microbiology achieved VIGI@ct, a new informatic tool for statistical and epidemiological detection and alert of N.I.and Multiresistant Bacteria. Most frequent N.I. are Urinary Tract Infections (U.T.I.), wich gains 57,7% of whole cases, are 70,4%of N.I. in Geriatric Unit, and reach 92% of N.I. in female geriatric inpatients.

Key Words: Nosocomial infections, Elderly inpatient.

Indirizzo per la corrispondenza:Dr.ssa Morena BoniUO Geriatria Ospedale S. Maria del CarmineViale Verona, 4 - 38068 Rovereto (TN)Tel./Fax: 0464 403499E-mail: [email protected]

Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statisti-che e rilevazioni epidemiologiche.

Il VIGI@ct, in connessione con il SistemaInformatico del Laboratorio e dell’Ospedale, ana-lizza il complesso delle informazioni riguardanti idati anagrafici del paziente, il tempo intercorso tral’inizio del ricovero e la comparsa di infezione, latipologia del campione, il germe in causa, le carat-teristiche microbiologiche del germe e la sua anti-biotico-resistenza o sensibilità. L’allarme di “Pre-sunta I.O.” scatta in Laboratorio quando i dati rac-colti sono conformi alla “definizione nazionale, re-gionale e locale di I.O.” viene attivato l’infermiereepidemiologo che si reca nell’U.O. interessata, con-tatta il medico referente che, visionata la documen-tazione clinica e microbiologica, conferma o esclu-de l’origine ospedaliera dell’infezione. I dati vali-dati vengono inseriti definitivamente nel sistemaoperativo del Laboratorio ottenendo la formaleclassificazione dell’infezione.

Nel gennaio del 2004, l’U.O. di Geriatria, in fasesperimentale e come primo Reparto del nostroOspedale, ha dato il via all’indagine epidemiologi-ca. Nei mesi successivi altri Reparti ospedalieri(U.O. di Medicina Interna ed Isolamento, U.O. diChirurgia Generale) hanno aderito all’iniziativa.

La fase di sperimentazione, condotta nell’anno2004, è stata caratterizzata da una progressiva epuntuale messa a punto del sistema, condizionan-do pertanto l’accuratezza dei dati rilevati.

Ciò nonostante il 16.1.04 è stata identificata perla prima volta, presso la nostra U.O., in tempo reale1 infezione ospedaliera e 2 presunte infezioni.

RISULTATI

Nel corso degli anni, dalla nostra U.O. sono statiinviati in LCCM un numero progressivamentemaggiore di prelievi biologici:

Nel 2004, presso la nostra U.O., sono state con-fermate 33 I.O. così suddivise: 22 (66,6%) InfezioniUrinarie, 6 (18,1%) Infezioni Respiratorie, 2 (6%)Infezioni da CVC, 2 (6%) Batteriemie, 1 (3%) In-fezione cutanea. Per il 2004 non è per altro statopossibile calcolare il tasso di I.O. data la parzialitàdel campione rilevato.

Il lavoro di rilevazione dei dati delle I.O., ormaiorganizzato e standardizzato, è proseguito nel2005(5,6). Nel corso dell’anno sono state segnalatedal LCCM un totale di 287 “Presunte I.O.”: di que-ste 161 (56,1%) sono state confermate come I.O.

Le 161 I. O. confermate, sono risultate 71 (44%)in Geriatria, 45 (28%) in Medicina, 34 (21%) in

Chirurgia, 11 (7%) nella sezione di Malattie infetti-ve. Nell’U.O. di Geriatria nel 2005 sono state quindiconfermate 71 Infezioni Ospedaliere così suddivise:

Incrociando i dati di laboratorio ottenuti con ilsistema VIGI@ct con il numero di ricoveri del 2005è stato possibile calcolare il tasso di I.O. nei 4 repar-ti coinvolti nella rilevazione dei dati:

DISCUSSIONE

L’adozione del nuovo sistema informatico hanettamente modificato il nostro modo di porci neiconfronti delle I.O. I dati rilevati in tempo reale edil possibile, costante monitoraggio delle I.O. fannosì che la lotta alle infezioni ospedaliere non sia piùsoltanto un fatto teorico e che si possa concreta-mente ridurre la loro incidenza.

Un fatto per noi rilevante è l’essere stati i primia credere e ad impegnarci nel costruire il percorsoed i protocolli di rilevazione dei dati che ci hannopermesso di giungere a questi risultati.

Per quanto riguarda l’incidenza delle I.O. nellanostra U.O. sicuramente anche nel 2005 si è confer-mato il dato parziale dell’anno precedente: il ruoloprevalente delle Infezioni Urinarie.

Vista la portata del problema, ci è parso utileavviare una serie di progetti formativi e operativi,diretti ai Medici, agli Infermieri e agli Operatori diAssistenza, con l’obiettivo di migliorare le tecnichee la qualità dell’assistenza, nonché l’integrazione


Anno n. Prelievi Negativi PositiviBiologici Tot - % Tot - %

2003 1388 1149 - 83 239 - 172004 1456 1187 - 81 269 - 192005 1832 1492 - 81 34 - 19

Tipo di Infezione n° %Infezione vie urinarie 93 57.7Polmonite ed infezioni tratto resp. 23 14.3Infezione ferita chirurgica 8 5Batteriemia 14 8.7Infezione da CVC 9 5.6Infezione da apparato gastroenter. 5 3.1Infezione cutanea 8 5Altro 1 0.6Totale 161 100

UUOO I.O. N. Ricoveri Tasso I.O. perConfermate 100 ricoveri

Medicina 45 1251 3,6Chirurgia 34 1326 2,6Geriatria 71 1212 5,9Mal. Infett. 11 136 8,1

Totale 161 3925 4,1

Infezioni Maschile Femminile Totalen° % n° % n° %

Urinarie 12 40 38 92.8 50 70.4Respiratorie 12 40 1 2.4 13 18.3Batteriemie 5 16.7 1 2.4 6 8.5Cute e mucose 1 3.3 1 2.4 2 2.8

Boni M. – Le infezioni ospedaliere nell’U.O. di geriatria... 19

tra le varie figure professionali che si trovano adoperare sul paziente anziano ricoverato nel nostroreparto. Una più approfondita informazione sui ri-schi infettivi e sulle corrette metodiche igienico as-

sistenziali e preventive, ed una migliore collabora-zione e integrazione tra le varie professionalitàcoinvolte nel processo di cura sono le armi più effi-caci a nostra disposizione.

BIBLIOGRAFIA

1. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) report, data sum-mary from October 1986-April 1996, issued May 1996. Am J InfectControl 1996; 24: 380-388.2. HUGHES J.M.: “Study on the efficacy of Nosocomial Infection Control(SENIC Project): results and implications for the future.” Chemiotherapy1998; 34: 553-561.3. SCHINELLA M.: “L’osservatorio Microbiologico” Supplemento settem-

bre 2004.4. DAL SANTO P.: “Le infezioni nosocomiali nella popolazione in etàgeriatrica” Geriatria 2004; XVI; 1; 5-14.5. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Gennaio-Giugno2005; n. 10.6. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Luglio-Dicembre2005; n. 11.

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INTRODUZIONE

Il progressivo invecchiamento della popola-zione e le trasformazioni riguardanti il ruolo del-l’ospedale sempre più orientato alla gestionedelle fasi acute di malattia, alle attività di altaspecialità e di alto contenuto tecnologico, rendo-no assai attuale ed importante la tematica dell’in-tegrazione dell’ospedale con i servizi territoriali.

I dati più interessanti su cui ci sembra op-portuno riflettere riguardano l’aspettativa divita della popolazione, le modifiche della mor-bilità e l’attuale prevalenza di modelli assisten-ziali diretti a ridurre la degenza ed i posti lettonegli ospedali.

Nell’arco di tempo 2001-2051 le persone dietà superiore a 65 anni in Italia passeranno da10.56 milioni a 17.81 milioni, gli over 75 dal7.19 al 20.51% e gli over 85 dall’1.79 al 7.14%.Pertanto, essendo ben noto che il fabbisogno diassistenza inizia a crescere all’approssimarsidei 65 anni, con incremento esponenziale neglianni successivi, l’O.E.C.D., tenuto conto del-l’aumento della popolazione ultrasessantacin-quenne nei prossimi anni, stima una crescitadella spesa sanitaria entro il 2050 tra lo 0.7 ed il2.3 del PIL che rappresenta una cifra enorme.Questo aumento dipenderà essenzialmente dal-l’incremento delle malattie croniche che ricono-scono nell’invecchiamento uno dei principalifattori di rischio non modificabili.

Contrariamente alla percezione comune checolloca geograficamente le patologie classiche(diabete, malattie cardiovascolari e neoplasti-che) nel mondo ricco, la realtà è decisamenteun’altra, in quanto è “l’epidemia di cronicità” amietere l’80% delle vittime nei Paesi a basso emedio reddito: nel 2005 dei 55 milioni di morti,


LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER ILPAZIENTE ANZIANO POST-ACUTO E CRONICO.L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO

Simoncelli M.*, Lacetera A.**

*Dirigente Medico Dipartimento di Medicina Riabilitativa, **Direttore Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale

Sommario: La continuità delle cure negli interventi per gli anziani rappresenta una modalità organizzativa di grande qualità, ingrado di garantire un percorso completo, intergrato e personalizzato a seconda dei bisogni all’interno dei servizi sanitari, socio –sanitari e/o assistenziali. Negli ultimi anni la Zona Territoriale di Fano, ha lavorato per costruire un percorso di continuità assi-stenziale per il paziente anziano post – acuto e cronico: sono state attivate le unita operative ospedaliere rispettivamente diMedicina Riabilitativa (Cod. 56) e di Lungodegenza post – acuzie (Cod.60), la residenzialità extraospedaliera con le ResidenzeSanitarie Assistenziali (R.S.A), è stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) ed implementate le DimissioniProtette. Infine, nel 2006, per valorizzare adeguatamente queste risorse strutturali ed organizzative sono stati istituiti, in via spe-rimentale, il “Dipartimento Transmurale di Continuità Assistenziale” ed il “Dipartimento di Riabilitazione” anch’esso trasmu-rale. I suddetti Dipartimenti, con funzioni di regia, rispondono alla necessità di superare le frammentazioni del sistema sanitario,ottimizzare l’accesso alle cure e favorire la presa in carico omogenea ed efficace dei pazienti attraverso l’integrazione ed il coordi-namento di figure professionali e di livelli assistenziali diversi.

Parole chiave: Continuità, Anziano, Dipartimento.

Summary: Continuing care for the elderly is a high – quality organizational choice. It allows for complete, integrated and perso-nalized assistance within the health and welfare systems. In recent years, the Health Unit of Fano has been engaged in setting upa plan for continuity of care, addressed to the elderly affected by chronic diseases or recovering from acute illnesses. The projecthas involved jointly the Long – Term Care Unit of the local hospital, as well as nursing and long – term health care homes out ofthe hospital (Nursing Home). The project for Integrated Home Assistance has been further strengthened, and a project for“Protected Discharge“ has been implemented. In order to further enhance and integrate these organizational structures and ini-tiatives, in 2006 the Health Unit of Fano has introduced, as an experiment, two new departments: the “Department of ContinuingCare” and the “Department of Rehabilitation”. The departments have competences both within and outside of the local hospital,over the geographical area covered by the Health Unit of Fano. A major aim of these departments is to reduce the fragmentationin socio – sanitary interventions of the Health System, improve the access to health and social care, and guarantee consistency ofinterventions through the coordination of multiple professional profiles and degrees of assistance.

Key words: Continuing care, Elderly, Department.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Antonio LaceteraU.O. Lungodegenza post - AcuzieZona Territoriale 3 - ASUR MarcheVia V. Veneto 38 - 61034 Fano (PU)Tel.: 0721882233E-mail: [email protected]

35 risultano conseguenza di malattie croniche.Secondo il rapporto “Preventing chronic disea-ses: a vital investment” dell’OMS pubblicatonel 2005, la cronicità è di gran lunga la primacausa di morte nel mondo.

Un Sistema Sanitario Universalistico qualeè quello italiano dovrà sempre più farsi caricodi questi malati “cronici” aventi la peculiaritàdi uscire difficilmente dal Sistema in cui sonoentrati. Questo tipo di paziente ricorre infattipiù volte all’ospedalizzazione nelle diversearticolazioni di acuzie e post-acuzie, ha spessobisogno di ricorrere alle strutture territoriali,ovvero alla residenzialità in forma permanen-te o temporanea, spesso comporta una presa incarico riabilitativa, e necessita frequentementedi cure sanitarie domiciliari o di prestazioni ditipo sociale.

In questo panorama l’integrazione istituzio-nale tra i diversi livelli assistenziali e tra figureprofessionali diverse costituisce uno strumen-to indispensabile per rendere possibile la“Continuità assistenziale”, intesa come moda-lità organizzativa dei servizi che garantisceall’assistito un percorso assistenziale completoed integrato, e lo accompagna nei vari e possi-bili passaggi da un setting assistenziale ad unaltro. Condizione indispensabile per garantirela Continuità assistenziale è l’esistenza di unarete di servizi sanitari e sociali che in base allanormativa nazionale e regionale comprende:unità operative per acuti (tra cui Geriatria),u.o. di Medicina Riabilitativa – Cod. 56 –, u.o.di Lungodegenza postacuzie – Cod. 60 –,Presidi di riabilitazione extra-ospedaliera(Residenze Sanitarie Riabilitative nella norma-tiva della regione Marche), Residenze Sani-tarie Assistenziali (R.S.A.), Assistenza domici-liare integrata (A.D.I.), Centri ambulatoriali diRiabilitazione (C.A.R.), Strutture socio-assi-stenziali quali Residenze Protette, CentriDiurni per anziani, Case Albergo per anziani,Comunità Alloggio, Casa di Riposo, prestazio-ni domiciliari sociali (Cfr. Fig. 1).

Si comprende facilmente che tale rete deiservizi implica una complessità organizzativa,in quanto richiede un coordinamento chesignifica messa in comune di risorse umane efinanziarie tra i diversi produttori di prestazio-ni sanitarie e sociali ed adozione di una strate-gia unitaria per un fine comune. Il coordina-mento sottende poi una funzione di regia daparte delle strutture direzionali ovvero, in que-sto caso, Azienda sanitaria, Dipartimento,Distretto, Comune, tenendo comunque benpresente il principio della libertà di scelta delcittadino sia verso gli operatori che verso lestrutture. Chi si trova infatti in condizioni difragilità chiede giustamente e sempre più agran voce di partecipare al progetto sul suostato di salute.

Attualmente in Italia lo strumento operativoattraverso cui garantire la continuità assisten-ziale delle prestazioni erogate dalla rete dei ser-vizi socio-sanitari, e leggere allo stesso tempo leesigenze di pazienti con bisogni sanitari e socia-li complessi, è dato dalle Unità valutative.

Le Unità valutative sono infatti équipe pro-fessionali, con competenze multidisciplinari,calate nelle singole realtà distrettuali, cui spet-ta il compito di rilevare e classificare le condi-zioni di bisogno per poter disegnare il percor-so assistenziale ideale del paziente, da attuarsicon il consenso della persona interessata edella sua famiglia. In sostanza, l’Unità Valu-tativa ha il compito di filtrare la domanda equindi di identificare per ciascun soggetto lasoluzione assistenziale più adatta tra quelledisponibili, o indicare altri percorsi assisten-ziali, modulando sul singolo caso l’offerta diservizi a seconda dell’evoluzione del bisogno.

L’ESPERIENZA DELLA ZONATERRITORIALE DI FANO

Partendo dalla considerazione che i SistemiSanitari impegnano ed impegneranno sempredi più importanti risorse nella Long-term careè assolutamente necessario il più alto livello dirazionalizzazione e appropriatezza per elimi-nare sprechi e fornire le prestazioni più effica-ci. Muovendosi in tale direzione la ZonaTerritoriale 3, facente parte dell’AziendaSanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche1,ha iniziato con gradualità e coerenza un suo


Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attivitàdi riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche20/2000; Legge regione Marche 20/2000.

Fig. 1 - Principali Strutture ospedaliere e territoriali depu-tate ad accogliere il paziente anziano post-acuto e croni-co, previste dalla normativa nazionale e dalla normativadella regione Marche.

1 L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) è stata istituita con laLegge Regionale n. 13 del 20 giugno 2003 "Riorganizzazione delServizio Sanitario regionale" con il compito di svolgere a livello cen-tralizzato, funzioni di governo unitario ed omogeneo dei processigestionali, su 13 zone territoriali, secondo modalità definite dallaGiunta regionale delle Marche.

Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi... 23

specifico cammino. Infatti, in tale territorio,sede di una solida cultura geriatrica, sono statifatti progressivi investimenti su forme di assi-stenza ospedaliera ed extra-ospedaliera rivoltealla gestione della fase post-acuta. In particola-re, nel corso degli ultimi sette anni sono stateistitute: nel 2000, l’u.o. complessa di Lungo-degenza post-acuzie nell’ospedale di rete diFano; nel 2001, l’ u.o. complessa di MedicinaRiabilitativa nell’ospedale di polo di Pergola2 ela Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.)nel presidio distrettuale di Mondavio. Suc-cessivamente, nel 2006, sono state attivate leu.o. semplici di Lungodegenza post-acuzieafferenti rispettivamente agli ospedalieri dipolo di Pergola e Fossombrone, ed il CentroDiurno Alzheimer a Fano. Allo stesso tempo, èstata potenziata l’Assistenza Domiciliare Inte-grata (A.D.I.) e concordemente sono stateimplementate le Dimissioni Protette.

Proprio per valorizzare adeguatamentequeste risorse strutturali ed organizzative, edal tempo stesso introdurre aspetti innovativivolti ad assicurare un buon livello di integra-zione e coordinamento tra questi diversi regi-mi assistenziali, sono stati istituiti, nel mese diOttobre 2006, in via sperimentale, come daindicazioni regionali dell’A.S.U.R.3, rispettiva-mente il “Dipartimento di Continuità Assi-stenziale Transmurale” ed il “Dipartimento diRiabilitazione” anch’esso transmurale.

I suddetti Dipartimenti Transmurali rap-presentano un modello innovativo di grandeimportanza dal punto di vista culturale edassistenziale, infatti, sebbene la normativa liabbia previsti da molti anni, nel tempo si sonoconcretamente realizzati solamente nell’ambi-to psichiatrico e materno-infantile. Solo nel-l’ultimo periodo tale modalità organizzativa sista facendo strada in ambito riabilitativo egeriatrico dove è particolarmente sentita lanecessità di dare risposte unitarie, tempestive,razionali e complete ai soggetti fragili chenecessitano di essere gestiti in fase post-acutae nel lungo termine. In particolare, la tematicarelativa al Dipartimento di Riabilitazione èstata sinora affrontata soltanto da cinqueregioni italiane, Umbria, Sicilia, Veneto, Basi-licata ed Emilia Romagna. Queste regioni,hanno appunto proposto quale tipologia diriferimento il dipartimento transmurale basatosulla creazione di una rete integrata di serviziche, intervenendo in maniera omogenea edevitando inutili duplicazioni, consenta un’effi-ciente gestione dei percorsi riabilitativi dall’o-spedale al territorio e viceversa. Invece, ilDipartimento Transumurale di continuità assi-

stenziale, costituisce in Italia una ancor più ra-ra esperienza.

Nel concreto, il “Dipartimento di Riabilita-zione”, implementato nella Zona Territoriale 3comprende vari setting riabilitativi ospedalierie territoriali: ovvero per le prestazione di riabi-litazione intensiva il riferimento è l’u.o. diMedicina Riabilitativa, rivolta alla presa in ca-rico di pazienti giudicati suscettibili di signifi-cativi miglioramenti funzionali che si trovanonella cosiddetta fase dell’immediata post- acu-zie; mentre alla erogazione di prestazioni diriabilitazione estensiva sono deputati rispetti-vamente 4 Centri ambulatoriali (uno dei qualiinterno al presidio ospedaliero di rete di Fano,un’altro ubicato nel territorio di Fano ed irestanti negli ospedali di polo di Pergola eFossombrone), e 3 Presidi ambulatoriali (unocollocato nel territorio di Fano e gli altri pressoi presidi distrettuali di Mondavio e Mondolfo).Ai Centri ambulatoriali di riabilitazione spettala gestione di disabilità importanti con possibi-li esiti permanenti, spesso multiple, che nonrichiedono ricovero, ma la definizione di unprogetto riabilitativo individuale realizzato dauna équipe multiprofessionale; invece, ai Pre-sidi ambulatoriali di riabilitazione possonoafferire disabilità transitorie e/o minimali cherichiedono semplice programma riabilitativo“di mantenimento” o di prevenzione deldegrado motorio-funzionale acquisito (Cfr.Fig. 2).

Il suddetto “Dipartimento di Riabilita-zione” pubblico si integra inoltre, solamenteper quanto concerne gli aspetti clinici, con leStrutture private accreditate del territorio. IlPrivato accreditato, fortemente rappresentato

2 Il piano Sanitario regionale 2003 – 2206 distingue il sistema ospedaliero in “ospedali di rete” mirati a svolgere attività complesse,anche quelledi tipo semiintesivo ed intensivo, ed in “ospedali di polo”, ovvero “piccoli ospedali” periferici, prevalentemente deputati a garantire la continuitàassistenziale.3 Determina n. 649 del 18/7/2006 – A.S.U.R., Regione Marche.

Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attivitàdi riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche20/2000; Legge regione Marche 20/2000.

Fig. 2 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituitopresso ASUR zona territoriale 3, Fano.

nella regione Marche, è infatti in grado di for-nire, ad esempio attraverso le Residenze Sa-nitarie Riabilitative (R.S.R.), prestazioni diricovero extraospedaliero per i soggetti nonautosufficienti, anziani e non, che devonocompletare il processo di recupero o con esitistabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sen-soriali o miste, attualmente non assicurate dalsettore pubblico. Naturalmente le specificità del-l’attività privata impediscono una integrazioneche riguardi anche gli aspetti budgettari, per cuinel tempo si potrebbe ipotizzare di istituire con lestrutture private un dipartimento funzionale.

Invece, il “Dipartimento di Continuità As-sistenziale Transmurale” comprende struttu-ralmente la u.o. complessa per acuti di Geria-tria, l’u.o. complessa di Lungodegenza post-acuzie dell’ospedale di rete di Fano e le u.o.complesse di Medicina generale con annesse leu.o. semplici di Lungodegenza post -acuziedegli ospedali di polo di Pergola e Fos-sombrone, le RSA di Mondavio e Fos-sombrone, l’u.o. semplice di Cure palliative el’Hospice (di prossima attivazione). Sempre al“Dipartimento di Continuità AssistenzialeTransmurale” sono poi funzionalmente annes-se l’A.D.I. e le Residenze Protette, che gerar-chicamente e strutturalmente continuano peròa dipendere dal Distretto (Cfr.Fig. 3).

Nell’ambito del Dipartimento di Riabili-tazione lo specialista fisiatra è il professionistanaturalmente deputato alla guida del percorsoterapeutico-riabilitativo, ed a coordinare edintegrare tutte le attività e le diverse professio-nalità che intervengono nel processo riabilita-tivo, evitando che le risorse disponibili venga-no settorializzate, ad esempio disperdendolesecondo le diverse specializzazioni d’organo(neurologia, ortopedia, medicina, pneumolo-gia, ginecologia, urologia).

All’interno del “Dipartimento di continuità

assistenziale”, lo strumento fondamentale pergovernare i flussi e garantire l’appropriatezzadei percorsi di cura all’interno dell’ospedale edall’ospedale al territorio è dato dall’UnitàValutativa Ospedaliera (U.V.O.), composta dalmedico geriatra, dall’infermiere Case managere/o dalla Caposala, e dall’assistente sociale(tutti afferenti alla LPA). In sintesi, il percorsoche viene seguito è il seguente: i pazienti noncompletamente stabilizzati e spesso fragili dalpunto di vista sanitario e/o assistenziale, e peri quali le u.o. per acuti non ritengono possibileuna dimissione ordinaria, vengono valutatidall’U.V.O. che stabilisce i successivi passaggiche contemplano la gestione in Lungodegenzapost-acuzie, in R.S.A. o in A.D.I. secondo pro-tocolli definiti che prevedono criteri di eleggi-bilità e di esclusione. L’U.V.O. si raccorda poicon l’Unità Valutativa Distrettuale (U.V.D.),per quanto riguarda le Dimissione protette eper l’accesso alle Residenze Protette e ne con-divide metodologie e strumenti. L’U.V.D. inve-ce possiede una funzione di regia nella defini-zione dei percorsi più appropriati per i pazien-ti non autosufficienti provenienti dal domicilioche devono accedere ai servizi territoriali.L’U.V.D. della Zona Territoriale 3 ha la caratte-ristica di essere costituita oltre che, dal medicodi Medicina Generale, dal medico di Distretto,dall’Assistente sociale del comune di Fano, edall’Infermiere, anche da un geriatra dellaLungodegenza post-acuzie. Questa variantenella composizione dell’U.V.D. deve essereinterpretata come la fattiva integrazione traassistenza ospedaliera e territoriale, all’internodi un’ottica tesa a favorire ed a perfezionare lacontinuità del percorso assistenziale delpaziente, in cui U.V.O. ed U.V.D. trovano laloro piena valorizzazione.

Qualora la valutazione individui come pre-valente un problema riabilitativo verrà consul-tato il team riabilitativo guidato dallo speciali-sta Fisiatra per decidere l’eventuale trasferi-mento nella Struttura Riabilitativa appropriata(Cfr. Fig. 4).

Invece per il paziente anziano cronico pro-veniente dal domicilio è l’U.V.D. che attraver-so una valutazione multidimensionale decidel’eventuale accesso in strutture socio-sanitarie,le R.S.A., o in strutture socio-assistenziali,quali le R.P., oppure ai diversi servizi domici-liari, a seconda del grado di bisogno sanitarioe sociale del paziente. Anche in questo caso,qualora la valutazione multidimensionale evi-denzi uno specifico bisogno riabilitativo saràl’equipe riabilitativa guidata dalla fisiatra aconfermare la necessità di una presa in caricoriabilitativa del paziente, e quindi decidere inmaniera appropriata la tipologia, le modalità,la sede di erogazione e la durata del trattamen-to riabilitativo (Cfr. Fig. 5).


Riferimenti normativi: Determina n. 649 del 18/7/2006 relativaalla istituzione dei nuovi Dipartimenti Sanitari della ZonaTerritoriale n. 3 - Fano.

Fig. 3 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituitopresso ASUR zona territoriale 3, Fano.

Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi... 25

L’integrazione che così si realizza può esse-re una grande occasione per il superamentodella frattura fra l’ospedale e medicina territo-riale, della competizione fra settore pubblico eprivato, della conflittualità tra le varie profes-sioni sanitarie e dell’incomprensione fra setto-re sanitario e settore sociale.

In sostanza i Dipartimenti di “Riabilita-zione” e di “Continuità Assistenziale Trans-murale”, attraverso la valutazione multidi-mensionale e multiprofessionale intendono:• Definire, attuare, e monitorare percorsi dia-

gnostici-terapeutici che facilitino l’accesso ai

servizi e favoriscano una presa in carico o-mogenea ed efficace di pazienti quasi sem-pre in condizioni di fragilità;

• Assistere le persone nel rispetto di alcuniprincipi come la continuità, la coerenza, laglobalità, l’interattività, l’adattabilità, la tra-sversalità;

• Collocare il paziente al centro del sistemarispettando le sue preferenze;

• Favorire l’interdisciplinarità mediante lapromozione del reciproco scambio di compe-tenze e professionalità.

Fig. 4 - Percorso assistenziale del paziente anziano post-acuto A.S.U.R. Zona Territoriale 3.

Fig. 5 - Percorso assistenziale del paziente anziano croni-co nell'A.S.U.R. Zona Territoriale 3.

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di domani”, Sole 24 ore Sanità, 25 aprile/1 maggio 2006.6. Normativa regionale: D.G.R. 24 Ottobre 2000, n. 2200: L.R.20/2000,art.6 “Determinazione dei requisiti minimi richiesti per l'autorizzazione allarealizzazione ed all'esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”;D.G.R. 31 Luglio 2001, n. 1889: L.R. 20/2000, art. 15 “Determinazione deirequisiti richiesti per l'accreditamento e la classificazione delle strutturesanitarie e socio-sanitarie”.7. Normativa nazionale: Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, leregioni e le province autonome di Trento e Bolzano, Provvedimento 7 mag-gio 1998: Linee guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione.

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUZIONE

Tra le patologie geriatriche le demenze raggiun-gono i gradi di disabilità e di disagio più elevati inassoluto e superiori anche a quelli arrecati dall’i-schemia cerebrale, dalle patologie cardiovascolari edai disordini muscolo-scheletrici.

Una revisione sistematica degli studi di preva-lenza della demenza condotti tra il 1980 ed il 2004 alivello mondiale ha portato a stimare che il numerodi soggetti affetti da questa malattia è dell’ordine diquasi 25 milioni di persone con un’incidenzaannuale di circa 5 milioni di nuovi casi. Se si consi-dera costante la prevalenza della demenza, sullabase degli studi di crescita demografica si puòdesumere che il numero delle persone affette daquesta patologia raddoppierà ogni 20 anni fino adarrivare ad 80 milioni nel 2040 (1).

A distanza di 100 anni dalla prima descrizionedi un caso di demenza, queste cifre permettono didelineare più precisamente la dimensione reale del-l’impatto che questa malattia riveste su scala mon-diale in termini di disabilità, ma soprattutto dell’in-vestimento necessario in termini di risorse assisten-ziali ed economiche.

Come è noto, la prevalenza della demenzaaumenta all’aumentare dell’età ed interessa quindiin particolar modo la popolazione anziana con per-centuali che superano il 40% negli ultranovantenni.

La storia naturale della malattia prevede un pro-gressivo declino funzionale del paziente che richie-de un carico assistenziale sempre più elevato fino arendere spesso inevitabile l’istituzionalizzazione.La morte sopraggiunge in media dopo dieci annidalla diagnosi (2).

Nelle fasi avanzate della malattia il pazientediventa completamente dipendente dagli altrianche per quanto riguarda le funzioni più elemen-tari. L’alimentazione è tipicamente l’ultima attivitàbasale della vita quotidiana ad essere compromessae la sua perdita indica il raggiungimento di una fasemolto avanzata della malattia.

Le problematiche dell’alimentazione nei pazien-ti affetti da demenza sono però molteplici e varianoa seconda dell’evoluzione della malattia.

Nelle prime fasi il paziente affetto da demenzapuò dimenticarsi di mangiare, può sviluppare apa-

tia e/o depressione e rifiutarsi oppure può diventa-re distratto e alzarsi dalla tavola senza mangiare deltutto o in parte.

Nelle fasi intermedie può prevalere la tendenza alwandering con incapacità di restare a lungo sedutoa tavola con la conseguente necessità, allo stessotempo, di un supplemento calorico giornaliero dicirca 600 Kcal.

Nelle fasi avanzate viene perso il riconoscimentodel cibo e del suo significato compare l’aprassiadella masticazione e progressivamente disfagia cheinnesca numerose complicanze (disidratazione,calo ponderale, ostruzione delle vie aeree e polmo-niti ab ingestis) creando i presupposti per la malnu-trizione calorico-proteica (3, 4) (Fig. 1).

La deglutizione è un atto complesso che richie-de l’attività coordinata della bocca, del faringe,della laringe e dell’esofago; può essere suddivisa inalmeno cinque fasi: quella gestuale preparatoria,l’orale masticatoria, orale propulsiva, faringea edinfine quella esofagea. I disturbi della deglutizionepossono dipendere dalla compromissione di una opiù di queste fasi.

La disfagia del paziente affetto da demenza èfavorita sia dalla perdita di capacità di coordinazio-ne motoria, sia dalle alterazioni dello stato di cogni-tività e, non da ultimo, dai farmaci.

È sempre prioritario ipotizzare una componentefarmacoindotta della disfagia in quanto riducibile oreversibile alla sospensione del farmaco (5). Un fre-quente tipo di disfagia iatrogena è quella indottadai neurolettici, frequentemente utilizzati per ilcontrollo dei disturbi comportamentali associatialla demenza. Questi farmaci determinano la com-parsa di disturbi extrapiramidali che possono inter-ferire in modo significativo sulla deglutizione sianella fase orale (per es. tremori o difetti di movi-


LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEMENZA DI GRADO SEVERO

Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI.

U.O. Geriatria AUSL Rimini

Fig. 1 - Disfagia e malnutrizione

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Silvio CostantiniDivisione di Geriatria di Rimini: c/o Ospedale di RiminiVia Settembrini, 2 - 47900 RiminiTel.: 0541/705111

mento della lingua) che in quella faringea (movi-menti irregolari dell’epiglottide, motilità anomaladella faringe, ecc.). Inoltre i neurolettici induconoalterazioni dello stato di coscienza e soprattuttoxerostomia già in parte presente in tutti gli anziani(presbifagia).

La diagnosi di disfagia comporta la necessità diuna valutazione completa del paziente sia generaleche specifica (con studio anatomico e funzionaledelle varie fasi della deglutizione) (Tab. 1). Sullabase della valutazione effettuata è possibile impo-stare un piano terapeutico-riabilitativo individuale(Tab. 2).

STABILIZZAZIONE NUTRIZIONALE: LE SCELTE

La supplementazione nutrizionale. Nella espe-rienza geriatrica della U.O di Rimini di anziani conalimentazione dipendente e laboriosa è stato adot-tato il progetto “Nutrizione Veloce e Sicura” checonsiste nella somministrazione di un pasto ad altadensità calorica e consistenza omogenea, ricavatoda frullato di carne, verdure e parmigiano in semo-la (“pasto unico”) da utilizzarsi come sostituto deipasti o come integratore. La quota somministrata èin media di 515 grammi, fornisce un apporto calo-rico di 610 Kcal e 36 grammi di proteine in untempo di somministrazione ed un rischio di aspira-spirazione contenuti. Un’ulteriore scelta nel miglio-rare lo stato nutrizionale nel paziente anzianoancora in grado di deglutire sono gli integratoriorali; ne è stata provata l’efficacia nel migliorarel’outcome clinico, lo stato funzionale e nutriziona-le, la risposta immunitaria e nel favorire la guari-gione delle lesioni da decubito, senza effetti collate-rali di rilievo (7).

La nutrizione enterale (NE) rappresenta semprela prima scelta in caso di nutrizione artificiale (NA)

nell’anziano che non sia più in grado di alimentar-si per os in tutto o in parte. La sua somministrazio-ne deve seguire alcune condizioni di base:• Valutazione preliminare: deve essere valutata la

funzione intestinale per quanto concerne la capa-cità di assorbimento e di digestione (tolleranza) ela possibilità di assicurare un adeguato statonutrizionale in base a parametri clinico-laborato-ristici.

• Via di somministrazione: il sondino nasogastrico(SNG) va preferito per coloro in cui la NE nondurerà più di trenta giorni. Deve essere presa inconsiderazione l’ipotesi di posizionamento dellagastrostomia endoscopica percutanea (PEG) qua-lora la NE duri più di trenta giorni e la previsio-ne di sopravvivenza sia maggiore di 6 mesi (8); lascelta della PEG è obbligata per coloro che pre-sentino stenosi delle alte vie digestive. Questatecnica è ben tollerata, ed in caso di correttagestione da parte di un team ben formato, si ridu-


Tab. 1 - L'anziano disfagico: valutazione (6)

• Generale: V.M.D. (CIRS - Barthel Index-MMSE)• Specifica: Anamnesi del disturbo

(dolore, solidi-liquidi, tosse, clino-ortostastismo) • Livello di vigilanza, di attenzione e comprensione• Livello di motricità e mobilità generale. e specifica arti- testa-os• Stato di alimentazione (M.N.A., SCALES, Nutrition

Score,..) • Stato della respirazione (spontanea o con cannula)• Valutazione morfodinamica degli organi deglutitori:

- Labbra, lingua, palato duro, velo del palato, funzionevelofaringea

- Motilità e forza mandibolare, elevazione laringea, voce...• Valutazione sensibilità superficiale, profonda, termica

e gustativa• Valutazione dei riflessi: della tosse, del vomito e deglutitorio• Bedside swallowing assessment (Zaidi 1995-Lim 2001)

- 10 ml water swallow screening test (penetrazione)- Saturazione O2: desaturazione >2% í aspirazione

silente• Dysphagia Outcome and Severity Scale

Tab. 2 - L'anziano disfagico: piano riabilitativo (6)

• Osservazione clinico-strumentale (postura, respiro, atto deglutitorio)

• Eliminazione degli errori• Trattamento generale

(consapevolezza, controllo, coordinazione)• Tecniche specifiche rieducative

- Stimolazioni percettive, esercizi. attivi-passivi, provesonore

• Tecniche specifiche compensatrici:- Posizioni facilitanti (capo flesso, capo ruotato e/o incli-

nato)- Deglutizione sopraglottica e supersopraglottica- Deglutizione forzata e manovra di Mandelsohn

• Strategie specifiche adattative:- Artifici dietetici (addensanti, diluenti, lubrificanti)- Ausili speciali (rimozione SNG!!!)- Posizionamento cibo per os- Counselling informativo-prescrittivo dei caregiver- Linea guida del non fare e del fare

Fig. 2 - La scelta della via di somministrazione della nutrizioneartificiale (SIMPE) (15) (legenda: *SNG= sondino naso gastrico;°SND= sondino naso-duodenale; **PEG= gastrostomia endo-scopica per cutanea; **PEJ= digiunostomia endoscopica percutanea).

Cancelliere R. – La nutrizione nel paziente anziano... 29

ce il rischio di aspirazione (8). È necessario che losvuotamento gastrico e la funzione gastrointesti-nale siano normali e che i riflessi della tosse e delvomito siano integri. La scelta della PEG è daescludere se è impossibile effettuare la gastrosco-pia, se c’è un emorragia o una coagulopatia inatto ed anche se il contatto tra parete gastrica edaddominale è impossibile (per esempio in caso diascite, obesità, pregressi interventi chirurgici).Una ulteriore possibilità è rappresentata dalladigiunostomia endoscopica percutanea (PEJ) cheriduce quasi a zero il rischio di aspirazione dellamiscela da NE nelle vie aeree; la PEJ è la tecnicadi scelta se il paziente presenta esofagite dareflusso, anomalie, neoplasie od esiti di interven-ti su stomaco e pancreas. La PEJ presenta alcunelimitazioni: il sondino da nutrizione è più picco-lo, pertanto si ostruisce e si disloca più facilmen-te; sono richieste miscele nutrizionali elementario semi-elementari. Sia per la PEG che per la PEJvanno tenute presenti le problematiche connessealla necessità di anestesia, con rischio di morte, lecomplicanze legate alla manovra: (emorragia,perforazione, sepsi, peritonite, fistole, ascessi,fascite necrotizzante, infezione dello stoma) enon ultimo il rapporto costo/beneficio. Tra lecomplicanza si ricorda la buried bumper sindro-me che si verifica dopo lunghi tempi di persisten-za in situ della sonda .e consiste nella tunnelizza-zione del “fermo” del tubo gastrostomico o digiu-nostomico nella parete addominale e richiedespesso escissione chirurgica (10).

• Tecnica di somministrazione: la miscela nutrizionalepuò essere somministrata in modo continuo(mediante nutripompa o per caduta) o a bolidistanziati, con sostanziale invarianza sugli effetticollaterali (residuo gastrico eccessivo, distensioneaddominale, vomito, aspirazione, diarrea osmoti-ca, ostruzione e dislocamento del tubo da nutrizio-ne) (11). L’incidenza di complicanze viene forte-mente ridotta dall’utilizzo di nutripompe, speciese si applica correttamente uno schema di induzio-ne nutrizionale, portando gradualmente il flusso aregime (100 ml/h) e programmando un adeguatoperiodo di riposo intestinale; nell’accesso duode-nale o digiunale è obbligatorio il ricorso a misceleindustriali somministrate mediante nutripompa.

Miscele nutrizionali: devono essere somministratemiscele enterali di tipo artificiale, equilibrate dalpunto di vista calorico-proteico, con apporti com-pleti di vitamine, oligoelementi, elettroliti ed ade-guata densità calorica, sterili fino al momentodella somministrazione. Le miscele artigianal-mente prodotte ad un costo decisamente inferiore!sarebbero da proscrivere nell’anziano per l’eleva-ta frequenza di complicanze da contaminazionebatterica, specie in caso di aspirazione nelle vieaeree. In pratica però dopo un più o meno lungoperiodo di alimentazione “ortodossa” molte fami-glie imparano a preparare pasti frullati ed ad uti-lizzarli con un relativo controllo igienico.

Scelta del tipo di miscela nutrizionale:1) Le preparazioni industriali “standard” formiscono 1

Kcal per ml di soluzione. La loro composizione èla seguente: glucidi 48-55% (maltodestrine), lipi-di 25-40% (olii vegetali e trigliceridi a media cate-na, MCT) proteine 12-30% (idrolisati proteine)Esse soddisfano la quasi totalità dei bisogni.

2) Le miscele speciali sono catalogabili nelle seguentitipologie:

- Elementari: composte da oligosaccardidi, aminoa-cidi singoli più piccoli peptici e trigliceridi amedia/corta catena. Sono di scelta se le capacitàdigestive/assorbitive sono ridotte (ad esempiodopo ampie resezioni intestinali) ma presentanolo svantaggio di avere una maggiore osmolarità;

- Specifiche per patologie associate: insufficienzarenale cronica (minore contenuto proteico ed elet-trolitico), cirrosi epatica, sindrome dell’intestinocorto, insufficienza respiratoria (minore contenu-to di carboidrati, maggiore contenuto di lipidi),immunodepressione;Miscele “plus”: a maggiore contenuto calorico(1,5-2 Kcal/ml); sono le più efficaci ma anche lemeno tollerate perché la loro maggiore osmola-rità frequentemente provoca diarrea e non vannousate nelle prime fasi di rialimentazione, quandola mucosa intestinale presenta ridotta capacità diassorbimento.

La nutrizione parenterale (NP) spesso abusata o trop-po a lungo mantenuta nelle fasi di acuzie, dovrebbeessere riservata solo ai casi in cui la NE sia impossibi-le o controindicata per presenza di patologie cardiachee/o renali che ne riducono l’applicabilità per labilecompenso emodinamico e/o per svantaggiosa rispo-sta metabolica dei nutrienti somministrati (12).

Una scelta preferibile di NPT nel paziente anzia-no è rappresentata dalle miscele a minore poterecalorico ed osmolare, somministrabili mediantel’infusione venosa periferica, che consentono dievitare le complicanze legate all’accesso venosocentrale (CVC). L’incidenza di complicanze dipendedal tipo di CVC, dal tipo di soluzione nutrizionaleutilizzata, dall’utilizzo del CVC a scopo non esclu-sivamente nutrizionale e dal training del team diassistenza (13). L’osmolarità delle soluzioni nondovrebbe superare i 1000 mOsm/L ed occorre tene-re presente che il contenuto di lipidi aumenta ilpotere calorico (Intralipid 500 cc al 10% o 250 cc al20%= 550 Kcal) ma non riduce l’incidenza di trom-boflebiti. I cateteri tipo Picc hanno maggiore indu-zione di tromboflebite oltre che maggiori difficoltàdi inserzione rispetto al catetere succlavio standard;nella realtà quotidiana si sono evidenziati risultatimeno cost-effective rispetto alle aspettative (14).

IL DILEMMA ETICO

Decidere come curare un paziente con demenzache non in fase agonica, ma che ha smesso di man-giare o che comunque ha bisogno di un supportonutrizionale, pone una sfida complessa per tutticoloro che sono coinvolti nella sua cura.

Poiché il paziente spesso non può essere chia-mato in causa nel processo decisionale, esso ricadesul team sanitario e sui fanmiliari che si trovanodinanzi a scelte comunque difficili.

Nonostante sia universalmente accettato ed empi-ricamente provato che l’alimentazione è il presuppo-sto irrinunciabile per permettere la vita, diversi studiclinici hanno messo in dubbio i benefici che potrebbe-ro derivare dall’utilizzo della nutrizione enterale neipaziente affetti da demenza. C’è difficoltà ad avere unsupporto adeguato di evidenza poichè non è etica-mente proponibile effettuare trias clinici randomizza-ti per verificare differenze di aspettativa di vita trapaziente nutriti o meno con questa metodica (16).

In alcune realtà per garantire un adeguato pro-cesso decisionale è stato creato un team multidisci-plinare comprendente diverse figure professionali(gastroenterologo, nutrizionista, medico curante,comitato etico, logoterapista, manager infermieristi-co), consultabile quando viene presa in considera-zione l’ipotesi di posizionare un “tubo nutrizionale”(SNG, PEG, PEJ). Il risultato ottenuto, forse ancheper la macchinosità organizzativa, è stato quello diridurre drasticamente il numero di malati in cui èstata posta l’indicazione per tale procedura (17).

Da uno studio effettuato nelle case protette olan-desi è emerso che in questo Paese prevale la tenden-za a rinunciare alla nutrizione e alla idratazione arti-ficiale dei pazienti con demenza in fase avanzatapiuttosto che ad iniziarla; nella maggior parte deicasi la decisione di fare a meno del supporto nutri-zionale interessa pazienti in cui sopraggiunge unacomplicanza in fase acuta (infezioni polmonari,stroke, infezioni del tratto urinario). Si è visto che lasopravvivenza risulta correlata direttamente allaquantità di liquidi assunta giornalmente: il 60%circa dei pazienti muore entro 1 settimana dal mo-mento in cui si interrompe la nutrizione e l’idrata-zione artificiale; i pazienti che sopravvivono più alungo sono quelli in cui l’apporto di liquidi (assun-

ti autonomamente) è maggiore. In questi pazienti èstato valutato anche il livello di disagio associatoall’interruzione del trattamento attraverso scale divalutazioni specifiche per i pazienti con demenza(DS-DAT). Dopo i primi giorni dall’interruzione illivello di disagio tende ovviamente a calare con lavitalità del paziente, ed è infatti più alto nei pazien-ti con stato di vigilanza maggiormente preservato esembra essere inversamente correlato al momentoin cui sopraggiunge la morte (18).

La realtà italiana e dei paesi latini in generedove non prevale la imposizione assicurativa mauna particolare attenzione alla salvaguardia dellavita, è molto lontana dalle premesse metodologichee dalle conseguenti conclusioni dello studio.

Ma il problema fondamentale non è tanto quellodel decidere la cessazione o meno della nutrizione equindi della vita ma è rappresentato dal fatto che ipazienti con demenza di grado severo, al contrariodi quelli oncologici, non vengono considerati comepazienti affetti da una condizione patologica termi-nale e per tale ragione non si mettono in atto perloro misure di intervento finalizzate al migliora-mento della qualità di vita ed al controllo palliativodei sintomi, preservandoli da tunnel diagnostici edinterventi terapeutici inutilmente aggressivi al limi-te dell’accanimento terapeutico (19).

Ciò è talmente vero che neppure negli StatiUniti per i malati di demenza sono ancora diffuse,come per i malati neoplastici terminali, le “advan-ced directives” o consensi anticipati a procedure dirianimazione cardiopolmonare, ospedalizzazione,nutrizione artificiale, ecc.

Questi “testamenti biologici” di estrema attua-lità potrebbero essere di grande aiuto nel processodecisionale in tutte le fasi della cura dei malati didemenza delle generazioni future ma non darebbe-ro che risposte dilatorie ai tanti anziani i cui bisognidecisionali straripano ora dalle nostre corsie.


BIBLIOGRAFIA

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INTRODUZIONE

L’introduzione di nuove apparecchiature ultra-sonografiche negli ultimi anni ’90 ha permesso diassociare alle informazioni velocitometriche pro-prie del doppler transcranico le immagini bidimen-sionali e lo spettro colorimetrico. Questo ha per-messo di perfezionare la valutazione emodinamicae di fornire informazioni morfologiche sia vascolariche parenchimali prima non disponibili se non conmetodiche radiologiche a più alto costo e taloraanche non del tutto scevre da rischi per i pazienti(angiografia e/o risonanza magnetica e/o tomogra-fia assiale computerizzata) (1,2,3,4).

Nella nostra unità operativa di Geriatria, daalcuni anni, abbiamo inserito nel protocollo diagno-stico dell’ictus cerebrale l’ecocolordoppler transcra-nico al fine di inquadrare al meglio, a seconda deivari sottotipi patogenetici, la patologia cerebrova-scolare con comprensibili risvolti terapeutici. Nellostudio proposto abbiamo preso in esame 51 pazien-ti ultrasessantacinquenni affetti da ictus cerebraleacuto di tipo ischemico e ne abbiamo definito laeziopatogenesi utilizzando l’ecodoppler transcrani-co. Come ben noto l’ictus cerebrale viene comune-mente classificato in sottotipi patogenetici in accor-do con i criteri TOAST: ictus aterotrombotico, car-dioembolico, lacunare, criptogenetico, da causerare (5).

Alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studiodella reattività cerebrovascolare che è una metodicadi indagine che valuta la capacità che hanno i pic-coli vasi cerebrali di resistenza di variare il loro cali-bro in risposta a stimoli vasodilatatori o vasocostrit-tori. In pratica la valutazione della reattività vaso-motoria cerebrale permette di avere informazionicirca la capacità da parte del microcircolo cerebraledi adattarsi e permettere una adeguata perfusionecerebrale in risposta a incrementi o decrementi diflusso ematico cerebrale (6,7).

MATERIALI E METODI

51 pazienti di età compresa fra 65 e 98 anni, rico-verati consecutivamente presso la nostra unità ope-rativa di geriatria affetti da ictus cerebrale acuto ditipo ischemico, sono stati sottoposti, oltre che adesame TC cranio in urgenza, anche ad ecocolordop-pler transcranico. Fra questi alcuni (35) pazientisono stati, a distanza, sottoposti ad esame TC dicontrollo per evidenziare lesioni ischemiche nonpresenti nelle prime ore. Se necessario è stato ese-

guito ecocardiotranstoracico ed eventualmenteanche ecocardio transesofageo.

L’ecocolordoppler transcranico è stato eseguitocon apparecchio ecografico ATL 5000 HDI e consonda phased array multifrequenza 2-4 Mhz. Senecessario (insufficiente finestra acustica), è statosomministrato, previo consenso informato da partedel paziente o dei familiari, mezzo di contrasto eco-grafico (esafluoruro di zolfo) di seconda generazio-ne. La scala di Rankin modificata fu eseguita all’in-gresso e alla dimissione di ogni paziente.

Fra i pazienti che presentavano una disabilitàresidua alla scala di Rankin < 3 alcuni sono stati sot-toposti allo studio della reattività cerebrovascolare.

L’ictus è stato diagnosticato come:- Aterotrombotico se agli esami ultrasonografici dei

vasi del collo e del Poligono del Willis venivariscontrata una occlusione o una stenosi superio-re al 70% compatibile con il quadro clinico e dineuro imaging.

- Cardioembolico se il paziente presentava situazio-ni ad alto rischio di cardioembolismo (aritmiecome fibrillazione o flutter atriale, infarto miocar-dio recente, acinesia segmentale, trombo cardia-co, vegetazioni valvolari, protesi valvolari cardia-che, cardiomiopatia dilatativa, embolia parados-sa).

- Lacunare se il paziente presentava una tipicasindrome lacunare (ed es. uno stroke motorio puro

o uno stroke sensitivo puro o sensitivo-motorio)con un’area ischemica alla TC o RMN < 1,5 cm ein assenza di disfunzione corticale cerebrale.

- Indeterminato nei casi in cui non era possibilerisalire ad una diagnosi talora anche per un in-completo iter diagnostico cosa che in pazientimolto anziani può talora verificarsi.

- Da cause rare (da dissezione, vasculiti, ecc.).

RISULTATI

Fra i 51 pazienti studiati 14 erano affetti da unafibrillazione o flutter atriale o comunque presenta-vano condizioni cardiologiche compatibili con car-dioembolismo; 17 pazienti presentavano un ictusaterotrombotico; 28 pazienti presentavano infartilacunari; 1 ictus è stato attribuito a causa rara; 1ictus è risultato essere da causa sconosciuta.

Nell’ambito degli ictus aterotrombotici, 4 eranocausati da una occlusione di ACM, 1 da occlusionedoppia di ACM e ACA, 3 da stenosi di ACM > 50%,1 da stenosi di ACP > 50%, 6 pazienti presentavanosteno/occlusioni vertebrali (3 della intracranica, 3


L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLAREDELL’ICTUS CEREBRALE NEI PAZIENTI ANZIANI

Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M.*, Ariano L.*,Cannone M.**, Tardi S.

Unità Operativa di Geriatria “Ospedale Madonna delle Grazie” Matera, *Struttura Complessa di Geriatria Ospedali Riuniti diFoggia,**Unità Operativa di Medicina Interna, P.O. Canosa di Puglia.

della extracranica), 2 pazienti avevano occlusionidella carotide extracranica.

L’ictus la cui eziopatogenesi è risultata essereuna causa rara è stato determinato da una dissezio-ne di arteria vertebrale a livello cervicale.L’inquadramento diagnostico è stato fatto dappri-ma con ecocolordoppler. Successivamente è stataeseguita una angio RMN che ha confermato la dia-gnosi di dissezione dell’arteria vertebrale.

Per quanto riguarda il caso di ictus classificatoda causa sconosciuta, non è stato possibile, nono-stante l’iter diagnostico, effettuare un inquadra-mento eziopatogenetico. E’ stato eseguito anche undoppler transcranico con fisiologica agitata alloscopo di mettere in evidenza la presenza di unoshunt destro/sinistro (pervietà del forame ovale),ma anche questa indagine è risultata negativa.

DISCUSSIONE

L’ecocolordoppler transcranico è un esame utilenell’inquadramento diagnostico dell’ictus cerebraleacuto dei pazienti anziani ricoverati presso la nostraUnità Operativa di Geriatria e questo ha permessodi adeguare al meglio l’approccio terapeutico.

Nei pazienti anziani è particolarmente impor-tante fare diagnosi di sottotipo patogenetico dell’ic-tus e se ciò lo si fa in modo non invasivo e a letto delmalato diventa un valore aggiunto nell’assistenza aipazienti geriatrici. Questo ha permesso di approc-ciare dal punto di vista terapeutico nel migliore deimodi i pazienti pur con la limitazione derivata dallanon elegibilità dei pazienti alla trombolisi. D’altrocanto la trombolisi già di per sè gravata da unrischio emorragico in tutte le età, nell’anzianoandrebbe riservata a soggetti accuratamente sele-zionati dove l’ecodoppler transcranico avrebbesicuramente una grande importanza. Inoltre, l’ese-cuzione in acuto dell’ecocolordoppler transcranico,ha permesso di fornire informazioni prognosticheche altrimenti in nessun modo avremmo potutoavere. Infatti, a parità di sintomatologia e di quadroTAC, il riscontro, nelle prime ore di insorgenza diun ictus cerebrale ischemico, di una assenza di pato-logia steno-occlusiva a carico dei vasi del Poligonodel Willis è indicativo di una prognosi quoad vitamfavorevole. (2,8) Non è possibile, a tutt’oggi, ricava-re questa informazione nelle prime fasi dell’ictusischemico, se non con indagini di neuroimagingmolto costose e difficilmente proponibili su largascala come può essere considerata, ad esempio, larisonanza magnetica diffusione perfusione.

Nella nostra casistica è stata diagnosticata inmolti pazienti una patologia steno/occlusiva a cari-co delle arterie intracraniche. Nonostante le stenosiintracraniche siano riconosciute essere markers dimalattia aterosclerotica aggressiva e si associno fre-quentemente a coronaropatia spesso silente (9),non vi sono dati conclusivi riguardo al loro migliortrattamento (10,11). Inoltre, a nostro avviso, perquella che è la nostra casistica, probabilmente lapatologia aterosclerotica intracranica è molto piùfrequente di quanto non si ritenga generalmente.Questa sottostima è ascrivibile verosimilmenteall’assenza fino a pochi anni fa di metodiche noninvasive, affidabili, che potessero esplorare il circo-lo intracranico. L’ecocolordoppler transcranico rag-giunge una sensibilità ed una specificità del 100%nella diagnosi delle stenosi intracraniche, confron-tato con la metodica di riferimento che ancor oggi èrappresentata dalla angiografia (4).

Diversi studi hanno messo in evidenza come l’e-cocolordoppler transcranico possa essere utile nellavalutazione della reattività cerebrovascolare (12,13). Lo studio della reattività cerebrovascolare puòessere particolarmente importante nell’assessmentdei pazienti anziani in quanto ha mostrato esserecorrelata con vasculopatia cerebrale silente e puòcondizionare l’approccio terapeutico anche inanziani asintomatici ma potenzialmente a rischio diictus cerebrale (14,15,16).

La nostra esperienza nel trattamento e nel fol-low up dei pazienti affetti da cerebrovasculopatie ciindica, pur con le limitazioni insite dall’assenza distudi rigorosi, che un assessment cerebrovascolarecon lo studio della reattività vasomotoria, può esse-re di ausilio nell’identificare soggetti asintomaticima potenzialmente a rischio di evento cerebrova-scolare (14). Studi relativamente recenti hannovalutato la possibilità di ottenere indicazioni pro-gnostiche nei pazienti affetti da occlusione dellacarotide interna mediante la valutazione della reat-tività cerebrovascolare (17,18,19). I soggetti che pre-sentavano una ridotta reattività cerebrovascolarerisultavano esposti ad un rischio significativamen-


Nicoletti G. – L’inquadramento diagnostico vascolare... 33

te maggiore di evento ischemico cerebrale omolate-rale alla occlusione. Veniva, inoltre, messa in evi-denza come nei soggetti con una ridotta reattivitàcerebrovascolare il rischio di ischemia cerebraleaumentava significativamente con l’età. Invece, neisoggetti con una normale reattività cerebrovascola-re, il rischio di un evento ischemico cerebrale noncorrelava con l’età. In altre parole, l’età era impor-tante solo se il soggetto era affetto da una bassareattività cerebrovascolare (17). D’altra parte, èintuitivo considerare come una reattività cerebro-vascolare conservata sia espressione di un microcir-colo cerebrale in grado di svolgere una corretta“clearance” dei microemboli a cui la stragrandemaggioranza dei pazienti anziani è sottoposta gior-nalmente. Sarebbe molto interessante anche valuta-re la reattività cerebrovascolare in tutti quei pazien-ti anziani che frequentemente vanno incontro adepisodi lipotimici e/o sincopali che restano di diffi-cile interpretazione nonostante la completa appli-cazione dei protocolli diagnostici. Infatti, la presen-za di alterazioni del microcircolo cerebrale potreb-be giocare un ruolo rilevante e al momento misco-nosciuto nella patogenesi di tali frequenti sindromitipicamente geriatriche, ma, a tutt’oggi, a nostraconoscenza, non ci sono studi al riguardo.

Inoltre, è da considerare come anche nell’anzia-no, sia pure in modo minore che nel giovane, puòessere utile eseguire il doppler transcranico per cer-care un eventuale shunt destro sinistro responsabi-le di patologia cerebrovascolare.

Nonostante la semplicità di esecuzione, in Italial’utilizzo dell’ecocolordoppler transcranico per lavalutazione e l’assessment dei pazienti affetti dapatologia cerebrovascolare è ancora limitato e per-tanto poco conosciuto. Le difficoltà di esecuzione

per una insufficiente finestra acustica sono presso-ché inesistenti grazie alle apparecchiature di nuovagenerazione dotate di seconda armonica e soprat-tutto grazie alla possibile utilizzazione dei mezzi dicontrasto. Peraltro, la semplicità di esecuzione, ilbasso costo, la ripetibilità, la non invasività e la pos-sibilità di esecuzione al letto del malato dovrebbe-ro promuoverne la diffusione su larga scala. Inoltre,è da considerare come la metodica fornisca infor-mazioni di tipo emodinamico che nessuna altrametodica di imaging può fornire.

Anche per questo motivo, a nostro parere, l’uti-lizzo dell’ecodoppler trancranico andrebbe imple-mentato potendo aggiungere un ulteriore tasselloall’assessment globale del paziente geriatrico.

Pertanto, a nostro avviso, l’utilizzo dell’ecodop-pler transcranico dovrebbe trovare una condivisaed ampia diffusione soprattutto nei pazienti anzia-ni, dove, oltre al suo naturale impiego nell’acuzie,per un veloce e corretto inquadramento diagnosti-co, trova spazio anche in campi intriganti come lareattività cerebrovascolare nei quali potrebberorisiedere le spiegazioni di sintomatologie molto fre-quenti in geriatria e che spesso trovano un difficileinquadramento diagnostico.

CONCLUSIONI

L’ecodoppler transcranico è un esame non inva-sivo, di basso costo, eseguibile a letto del paziente.Nella nostra esperienza è risultato di notevole ausi-lio nell’assessment del paziente anziano e ha per-messo nell’ictus acuto di avere importanti informa-zioni diagnostiche e prognostiche utili per l’ap-proccio terapeutico.


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BIBLIOGRAFIA

Iperinsulinemia, insulino-resistenza ed elevatilivelli plasmatici di citochine proinfiammatorie(incluso il TNF-α) sono presenti nella quasi totalitàdei pazienti con cirrosi epatica (1). L’obesità esoprattutto l’accumulo di grasso viscerale riduce lafunzione degli adipociti e la secrezione delle adipo-citochine e, di conseguenza, l’alterata liberazione diqueste sostanze contribuisce all’instaurazione diipertensione arteriosa, ridotta fibrinolisi ed insuli-no-resistenza (2). L’obesità e l’insulino-resistenzaaccelerano la progressione della fibrosi nelle malat-tie croniche del fegato (CLD, Chronic liver diseases)(3). Il tessuto adiposo viscerale è quindi un fattorecausale per la steatosi epatica e la NASH (Non-alcoholic steatohepatitis). Il tessuto adiposo (grassobianco) è un attivo organo endocrino che secernediverse sostanze proteiche metabolicamente impor-tanti come le adipocitochine e fattori infiammatoricome il TNF-α e interleuchina-6 ed è pertanto coin-volto attivamente in numerosi processi fisiologici efisiopatologici. Negli obesi questo grasso bianco,ricco di vasi e fibroblasti, è caratterizzato da un’au-mentata produzione e secrezione di molecoleinfiammatorie che posseggono effetti sulla fisiolo-gia di questo tessuto ed azioni sistemiche su altriorgani. È anche infiltrato da macrofagi che possonorappresentare una cospicua sorgente di citochinepro-infiammatorie localmente prodotte. Infatti,anche cellule diverse dagli adipociti producono neltessuto adiposo cospicue quantità di interleuchineinfiammatorie ed altre citochine. Gli adipociti, inve-ce, secernono, oltre alla leptina (produttori presso-ché esclusivi) ed all’adiponectina anche numerosialtri fattori coinvolti nel processo infiammatoriocome PAI-1 (Plasmino-gen-activator inhibitor-1),MCP-1 (Monocyte chemoattractant protein-1), IL-8,IL-6, IL-10, IL-1β, VEGT (Vascular endothelialgrowth factor), TGF-β1, TN-α, catepsina S, HGF(Hepatocyte growth factor) che rappresentano,

però, meno del 12% dei fattori prodotti dalle cellu-le non-adipocitiche (4). Molti fattori di derivazionenon solo adipocitica ma anche macrofagica, pertan-to, producono citochine proinfiammatorie. La per-dita di peso, infatti, è associata alla riduzione del-l’infiltrazione macrofagica del grasso bianco, manon alla secrezione di citochine adipocitiche. Neconsegue che molti fattori di derivazione macrofa-gica contribuiscono probabilmente alla patogenesidell’insulino-resistenza (5).

L’obesità deve essere considerata una condizio-ne infiammatoria subclinica che promuove la pro-duzione di fattori pro-infiammatori (citochine,macrofagi) coinvolti nella patogenesi dell’insulino-resistenza; inoltre, è un fattore di rischio per lo svi-luppo di NAFLD.

In un recente studio su pazienti anziani affettida NAFLD, si è visto che gli obesi (con BMI > 30)erano 7 anni più giovani dei loro coetanei magri eche nei pazienti obesi il rapporto AST/ALT < 1 erapiù predittivo di NAFLD rispetto ai loro coetaneinon obesi. Infine, negli stessi pazienti anziani affet-ti da NAFLD i livelli della glicemia a digiuno eranosignificativamente più bassi negli obesi rispetto aquelli dei magri. Quest’ultimo dato fa pensare chel’insulino-resistenza giochi un ruolo-chiave nellafisiopatologia della NAFLD nei soggetti magri (6).

L’obesità (e l’insulino-resistenza) è associata allosviluppo di NASH (Nonalcoholic steatohepatitis) ed èstata individuata come fattore indipendente di pro-gressione della fibrosi. Questa, che coinvolge differen-ti tipi di cellule, considerata come una risposta cicatri-ziale che si verifica in diverse condizioni di insultocronico del fegato, è caratterizzata da flogosi, attiva-zione di cellule che producono differenti componentidella matrice extracellulare (come le cellule stellateepatiche), deposizione e rimodellamento della mede-sima e rigenerazione di cellule epiteliali. La resistina el’adiponectina sono importanti modulatori dell’insu-lino-resistenza, fattore centrale (spesso associato all’o-besità) per la patogenesi della NAFLD (7).

La resistina, un ormone polipeptidico principal-mente derivato dal tessuto adiposo (adipochina) cheha un ruolo nell’inibizione dell’adipogenesi e nellaflogosi, riduce la sensibilità all’insulina negli adipo-citi, nel muscolo scheletrico e negli epatociti ed i


RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CONMALATTIA CRONICA DEL FEGATO

Mancinella A.*, Mancinella M.

*Direttore incaricato U. O. C. di Geriatria. Az. Osp. S. Giovanni-Addolorata, Roma

Summary: Having briefly described the interactions between obesiy,insuline-resistance, diabetes type-2 and chronic liver disea-ses, the Authors underline the role of resistin in the development of liver steatosis, NAFLD, SH and cirrhosis.

Key words: Adipokines, Obesity, Insulin resistance, Diabetes type 2, Hepatic stellate cells, NAFLD, SH, Liver cirrhosis.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Mancinella A. Direttore inc. Div. Geriatria, Azienda Ospedaliera S. GiovanniAddolorata, RomaVia Tito Omboni 49 - 00147 RomaTel. e Fax: 06 5137284

suoi elevati livelli circolanti sono stati associati all’o-besità ed all’insulino-resistenza (8). Essa è un im-portante anello di congiunzione tra obesità, insuli-no-resistenza (9), diabete tipo 2 e NAFLD (10).

I livelli plasmatici della resistina sono associaticon i disturbi del metabolismo glucidico e lipidico.Anche nel diabete di tipo 2 la resistina e la adipo-nectina (altamente espressa nel tessuto adiposobianco) giocano un ruolo fondamentale sulla gene-si dell’insulino-resistenza.

I livelli plasmatici di adiponectina sono ridottinei soggetti con obesità legata all’insulino-resisten-za, nel diabete di tipo 2 e nella malattia coronarica.Nei diabetici di tipo 2 questi tassi sono ridotti signi-ficativamente rispetto ai non-diabetici, mentre laconcentrazione di adiponectina nei diabetici obesi èsignificativamente ridotta rispetto a quella dei dia-betici non obesi. L’adiponectina plasmatica è corre-lata negativamente con il BMI, glicemia, trigliceri-demia ed indice di di insulino-resistenza e positiva-mente con l’indice di sensibilità all’insulina. Infine,inibisce la neoglucogenesi epatica, promuove l’os-sidazione degli acidi grassi nel muscolo scheletrico,contrasta gli effetti pro-infiammatori del TNF-αsulla parete vasale e probabilmente protegge dallosviluppo del processo aterosclerotico. Nei pazientiobesi con insulino-resistenza l’adiponectina è ridot-ta non solo nel plasma ma anche nel tessuto adipo-so e ciò li può predisporre all’instaurarsi di unaprogressiva forma di NAFLD o NASH. Pertanto,l’adiponectina possiede effetti antiflogistici, anti-diabetici, antiobesità e, opponendosi allo sviluppodella fibrosi, deve essere considerata come sostan-za epatoprotettrice (11).

Elevati livelli di resistina antagonizzano l’azio-ne dell’insulina epatica ed incrementano i valoriplasmatici del glucosio. La resistina plasmatica èsignificativamente aumentata nei diabetici rispettoai non-diabetici e, maggiormente, nei diabeticiobesi rispetto ai non-obesi. Questi livelli plasmaticisono direttamente correlati con il BMI, la glicemia,la trigliceridemia e l’indice di insulino-resistenza e,negativamente con l’indice di sensibilità all’insuli-na. Tutto ciò suggerisce che nei pazienti diabetici ditipo 2 la relazione tra questi due ormoni e la sensi-bilità all’insulina svolge un ruolo decisivo nello svi-luppo dell’insulino-resistenza (12). Questa adipo-china possiede potenti proprietà pro-infiammato-rie, agendo su IL-6 e TNF-α che però vengono sop-presse dall’intervento dell’NFK-B-inibitore, il piùimportante fattore di inibizione della flogosi resisti-no-indotta. I livelli plasmatici della resistina, eleva-ti nei cirrotici, sono anche correlati con quelli pla-smatici del TNF-α, mentre non si è osservata alcu-na correlazione tra essi e l’emodinamica epatica, lamassa grassa corporea, il metabolismo energeticoed il grado di insulino-resistenza (13). Questi tassiplasmatici aumentano progressivamente con i varistadi clinici della malattia, definiti dalle scale diChild-Pugh o Meld (Model for end-stage liverdisease) (14). In questi pazienti cirrotici l’iperinsuli-

nemia e gli elevati tassi plasmatici di TNF-α au-mentano la resistina del tessuto adiposo. I livelliplasmatici di resistina sono associati negativamen-te con la produzione epatica di glucosio e positiva-mente con gli acidi grassi liberi circolanti così comecon la produzione epatica di corpi chetonici. Dopoil trapianto del fegato i livelli plasmatici di resistinarimangono invariati mentre l’insulino-resistenza èsignificamene aumentata. Anche nei pazienti conNAFLD si riscontra una positiva correlazione tra ilivelli di resistina e l’entità istologica dell’infiam-mazione. Pertanto, gli elevati livelli plasmatici diresistina sono in relazione alla gravità istologicadella malattia, ma non con l’insulino-resistenza edil BMI di questo tipo di pazienti (15).

La NASH è caratterizzata da elevati livelli pla-smatici di resistina, se comparata alla steatosi epa-tica. Tali elevati livelli di resistina sono fortementepredittivi dello stadio e del grado della NASH epossono essere clinicamente utilizzati per differen-ziare pazienti con NASH da quelli con una sempli-ce steatosi. Infine, di recente si è visto che la NAFLDè associata ad elevati livelli plasmatici di PCR-ad altasensibilità, fattore indipendente che può essere spie-gato con la microinfiammazione presente nel fegatodi questi pazienti (16).

La resistina è direttamente correlata con lasecrezione insulinica ed inversamente con la sensi-bilità all’insulina nei soggetti con malattie cronichedel fegato e contribuisce, pertanto, al determinarsidi insulino-resistenza. I livelli plasmatici di resisti-na sono inversamente correlati con i marcatoridella capacità biosintetica del fegato e direttamentecorrelati, probabilmente agendo a livello delle cel-lule stellate epatiche, con i marcatori dell’infiam-mazione come il TNF-α e PCR e con le complican-ze cliniche (ad es. ipertensione portale). Colture dicellule stellate epatiche, che, una volta attivate, gio-cano un ruolo chiave nella patogenesi della flogosiepatica e della fibrosi attraverso la produzione dimetalloproteinasi della matrice extracellulare,esposte alla resistina provocano, attraverso l’attiva-zione di NF-kappa B (Nuclear factor-kappa B),aumentata espressione di chemochine pro-infiam-matorie come MCP-1 (Monocyte chemoattractantprotein-1) ed IL-8 (Interleuchina-8). Anche le cate-colamine partecipano alla patogenesi dell’iperten-sione portale e della fibrosi epatica intervenendoosulle cellule stellate epatiche attraverso gli α-1adrenocettori, particolarmente aumentati neglistadi avanzati della fibrosi. Le cellule stellate epati-che attivate sono ricche di questi recettori e la nore-pinefrina provoca in esse multiple e rapide oscilla-zioni, fosforilazione delle catene leggere della mio-sina (MLC II) e contrazione cellulare. Non intervie-ne, invece, sulla proliferazione cellulare o sull’e-spressione dell’α-collagene, ma stimola la secrezio-ne di chemochine e quella di NF-kappa B (17).

TNF-α contribuisce alla perpetuazione dellafibrosi epatica stimolando la produzione di metal-loproteinasi-9 della matrice da parte delle cellule


Mancinella A. – Ruolo della resistina nei pazienti anziani... 37

stellate epatiche e l’immunosoppressore FK506 ini-bisce nelle stesse cellule l’espressione della metallo-proteinasi della matrice attraverso la via metaboli-ca NF-kappa B (18).

La resistina provoca un rapido aumento dellaconcentrazione intracellulare del calcio attraverso ilsuo rilascio nei pools intracellulari inositolo-trifo-sfato-sensitivi. Il chelante intracellulare del calcioBAPTA-AM blocca l’attivazione del NF-kappa Bresistina-indotto e l’espressione di MCP-1. Pertan-to, la resistina svolge presumibilmente il ruolo diuna citochina intraepatica, determinando azionipro-infiammatorie nelle cellule stellate epaticheattraverso la via metabolica Ca 2+/NF-kappa B-dipendente e suggerendo un suo coinvolgimentonella fisiopatologia della fibrosi.

Gli adipociti che producono la resistina hannouna riduzione dell’espressione genica per vari fatto-ri transizionali, PPAR-γ e la proteina adipocitica chelega i grassi (ALBP/a P2). L’eccessiva espressione diresistina aumenta i livelli delle tre citochine pro-infiammatorie, TNF-α, IL-6 e MCP-1 che svolgonoruoli importanti sull’insulino-resistenza e nel meta-bolismo glucidico e lipidico durante l’adipogenesi.Inoltre, l’eccessiva espressione di resistina negliepatociti inibisce l’attività del trasportatore di glu-cosio 4 (GLUT 4) e le sue espressioni geniche, ridu-cendo del 30% la capacità dell’insulina a legarsi conil glucosio. Per completezza ricordiamo che di re-cente è stato investigato il ruolo della ridotta funzio-

nalità renale sulla resistina, apparentemente capacedi inibire l’azione dell’insulina epatica. Inoltre, sonostati studiati i possibili legami tra infiammazione einsulino-resistenza presente nei pazienti con malat-tie croniche del rene (19). La resistina è associata conl’obesità e l’insulino-resistenza e si ipotizza che neipazienti con insufficienza renale i livelli plasmaticidi resistina siano in relazione con la composizionecorporea e con l’insulino-resistenza. Diviene, quin-di, sempre più chiara l’importanza del ruolo delrene nell’eliminazione della resistina, specialmentenei pazienti con insufficienza renale allo stadio pre-dialitico. Nei soggetti non diabetici con insufficien-za renale avanzata trattata con emodialisi si riscon-trano elevati livelli di resistina.

Le procedure emodialitiche non riguardano laresistina. Tuttavia, gli aumentati livelli plasmatici diresistina nei pazienti emodializzati non sono in rela-zione alla ridotta sensibilità all’insulina riscontrabi-le nell’uremia. La significativa relazione esistentetra insulino-resistenza ed i livelli plasmatici di resi-stina veniva meno con il miglioramento del filtratoglomerulare; pertanto la resistina non deve essereconsiderata come un verosimile mediatore dell’in-sulino-resistenza nei pazienti con insufficienza re-nale. Nelle malattie croniche del rene, pertanto, glielevati livelli di resistina sono associati al decremen-to del filtrato glomerulare ed ai biomarcatori dellaflogosi, ma non all’insulino-resistenza (20).


1. LIN S. Y., SHEU W. H., CHEN W. Y., LEE F. Y., HANG C. J.: Stimulatedresistin expression in white adipose of rats with bile duct ligation-inducedliver cirrhosis: relationship to cirrhotic hyperinsulinemia and increasedtumor necrosis factor-alpha. Mol. Cell Endocrinol. 2005; 232: 1-8. 2. SCHAFFLER A., SCHOLMERIC J., BUCHLER C.: Mechanisms ofdisease: adipocytokines and visceral adipose-tissue. Emerging role innonalcoholic fatty liver disease. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol.2005; 2: 273-280. 3. BERTOLANI C., SANCHO-BRU P., FAILLI P., BATALLER R., ALEFFIS., DEFRANCO R., MAZZINGHI B., ROMAGNANI P., DILANI S., GINESP.: Resistin as an intrahepatic cytokine:overexpression during chronicinjury and Induction of proinflammatory actions in hepatic stellate cells.Am. J. Pathol. 2006; 169: 2042-2053. 4. FAIN J. N.: Release of interleukins and other inflammatory cytokines byhuman adipose tissue is enhanced in obesity and primarily due to thenonfat cells. Vitam. Horm. 2006; 74: 443-477. 5. BASTARD J. P. MAACHI M., LAGATHU C., KIM M. J., CARON M.,VIDAL H., CAPEAU J., FEVE B.: Recent advances in the relationshipbetween obesità, inflammation, and insulin resistance. Eur. CytokineNetw 2006; 17: 4-12. 6. MODI A. A., CHUANG A. Z., ZELA S. A., ANKOMA-SEY V.:Comparison of unique clinical indicators of non-alcoholic fatty liver disea-se (NAFLD) in obese and non-obese (lean) patients. Hepatology 2004; 4(Suppl. 1): 586-590. 7. SAMER G., ROSADO B., LINDOR K., CHARLTON M. R.: Adipokinelevels are predictive of histology in patients with non-alcoholic fatty liver.Hepatology 2004; 4 (Suppl. 1): 270-277. 8. FU Y., LUO L., LUO N., GARVEY W. T.: Proinflammatory cytokine pro-duction and insulin sensitività regulated by overexpression of resistin in3T3-L1 adipocy tes. Nutr. Metab. (London) 2006; 3: 28. 9. BOKAREWA M., NAGAEV I., DAHLBERG L., SMITH U., TARKOSKIA.: Resistin, an adipokine with potent proinflammatory properties. J.Immunol. 2005; 174: 5789-5795. 10. BARANOVA A., GOWDER S. J., SCHLAUCH K., ELARINY H., COL-LANTES R., AFENDY A., ONG J.P., GOODMAN Z., CHANDHOKE V.,YOUNOSSI Z.M.: Gene expression of leptin, resistin, and adiponectin inthe whitw adipose tissue of obese patients with non-alcoholic Fatty liverdisease and insuline resistance. Obes. Surg. 2006 ; 16: 1118-1125. 11. MEIER U., GRESSNER A. M.: Endocrine regulation of energy meta-bolism: review of pathobiochemical and clinical aspects of leptin, ghrelin,

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BIBLIOGRAFIA


GLI ANZIANI E IL PRONTO SOCCORSO(DI FABIO SALVI)

Se si chiedesse ad un medico del ProntoSoccorso d’un ospedale qualunque di dire – adocchio – la percentuale di anziani che afferisce aquel servizio, ci sono buone probabilità che egli lastimerà il doppio del reale. La domanda è già statafatta, e la risposta è stata: “Sicuramente superiore al40%”. In realtà, i dati epidemiologici di diversenazioni (Stati Uniti, Gran Bretagna, Australia, Ca-nada), riportano una percentuale di molto inferiore(circa il 18% di tutti gli utenti, con un range dall’11al 23%). Sulla stessa riga sono i dati della regioneLazio, che mostrano una percentuale di accessi diultra65enni al Pronto Soccorso cresciuta da 17,7%(anno 2000) a 19,7% (anno 2005), ma sempre di granlunga inferiore rispetto alla stima percepita.

Perché questa sovrastima del fenomeno? Masoprattutto: perché il dubbio diffuso e convinto chel’utilizzazione del Pronto Soccorso da parte deglianziani è più spesso inappropriata?

Il Dipartimento di Emergenza e di Accettazione(DEA), cioè il Pronto Soccorso, si trova ad affronta-re, negli ultimi anni, un continuo aumento degliaccessi, attribuibile anche a patologie che nonrispondono ai criteri di acuzie e di urgenza. Ma nonsono gli anziani i maggiori utenti, e neppure quellipiù inadeguati.

La realtà è un’altra. Risulta, per esempio, che glianziani, rispetto ai più giovani, si rivolgono al DEAsoprattutto per patologie acute e gravi, smentendoil luogo comune che mette al centro del problema lecause sociali, la scarsa disponibilità o adeguatezzadelle strutture territoriali, eccetera.

Gli anziani arrivano al Pronto Soccorso più spes-

so in ambulanza; utilizzano più esami e risorse perla complessità della diagnosi (senza riceverne incambio maggiore accuratezza); sono tenuti in osser-vazione più a lungo; vengono più frequentementericoverati. Tutto questo ha ripercussioni pratiche epsicologiche sul carico di lavoro del Personale delDEA, e probabilmente rende ragione della falsapercezione di cui s’è detto nel prologo.

L’altro problema è che gli anziani hanno outco-mes peggiori dopo la dimissione dal ProntoSoccorso, in termini di declino funzionale e cogniti-vo, di visite ripetute al Pronto Soccorso, di ricoveriospedalieri, di istituzionalizzazione, di morte.

Non sono gli anziani a utilizzare inadeguata-mente il DEA; è vero invece che il DEA fornisceun’inadeguata assistenza agli anziani, perché essonon è né nato né organizzato per rispondere ai pro-blemi – anche solo squisitamente clinici – dei nostriPazienti. L’attuale sistema organizzativo del DEA èorientato sulla patologia emergente, con l’obiettivodi risolverla subito, di ridurre al minimo la degen-za nel Pronto Soccorso, di non ricoverare in corsia;si basa sulla cura a domanda; non si adatta allacomplessità, ai bisogni ed ai tempi dell’anziano.

Nel frattempo – si dice dappertutto – la popola-zione invecchia e continuerà ad invecchiare, nell’at-tesa di inventarsi l’ospedale a misura d’anziano,cominciando, per esempio, proprio dal Pronto Soc-corso.

NOTE

I dati della regione Lazio sono presi da: Gestio-ne Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza,GIPSE; Sistema Informativo Emergenza Sanitaria,SIES.

VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.

1. JOHN G. SCHUMACHER: Emergency medicine and older adults: con-tinuing challenges and opportunities. Am. J. Emerg. Med. 2005; 23: 556-560.2. http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/sies/Sies.php?emer-genza=sies.3. FARANAK AMINZADEH, WILLIAM BURD DALZIEL: Older adults in

the emergency department: a systematic review of patterns of use, adver-se outcomes, and effectiveness of interventions. Ann. Emerg. Med. 2002;39: 238-247.4. JAMES G. ADAMS, LOWELL W. GERSON: A new model for emer-gency care of geriatric patients. Acad. Emerg. Med. 2003; 10: 271-274.

BIBLIOGRAFIA


RAPPORTO COSTO EFFICACIA DELCONTROLLO DEL RITMO RISPETTO ALLAFREQUENZA IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

Il 5-10% degli anziani è portatore di fibrillazioneatriale. La prevalenza aumenta con l’età ed è corre-lata ad un incremento di disabilità e morte.

A tutt’oggi non è chiaro quale sia il migliormodo di trattarla.

Nel 2002 è stato pubblicato lo studio AFFIRM(gestione della fibrillazione atriale con valutazionein follow up).

Non è stata riscontrata una variazione significa-tiva di mortalità tra controllo del ritmo (ripristinodel ritmo sinusale) nei riguardi di un efficace con-trollo della frequenza ventricolare media.

In particolare, in questo studio retrospettivo,

sono stati valutati 4060 pazienti per circa 3,5 anni,trattati sia con antiaritmici che con farmaci crono-tropi negativi.

I dati emersi hanno valorizzato l’aspetto econo-mico del controllo della FVM.

Questi pazienti utilizzavano risorse inferiori per5077 dollari, in quanto ricorrevano meno a visiteambulatoriali, DH, ricoveri ospedalieri e a proce-dure quali cardioversione ed impianto di pace-maker.

La sopravvivenza media in questa coorte dipopolazione era addirittura, sia pur di poco, supe-riore (29 giorni).

Gli autori concludono con la considerazione chequesta alternativa terapeutica non è solo più econo-mica, ma anche più efficace e sicura.

Questi dati necessitano di ulteriori conferme.ANN. INTERN. MED 2004; 141: 653-661

GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A.


Incontri, Riunioni, Notizie

Nell’ambito delle attività della Sezione Lazialedella S.I.G.Os., si sta promuovendo ed organizzan-do una riunione (Roma, 13/2/2007) con l’obiettivodi analizzare il ruolo del Geriatra nei riguardi del-l’accesso ad alcune protezioni sociali (indennità diaccompagnamento, legge quadro 104, patente diguida, ecc.), mediante la valutazione geriatricamultidimensionale.

Il giorno 9 Gennaio 2007 è stata convocata aRoma una riunione straordinaria del ConsiglioDirettivo Nazionale per discutere sulla istituzionedi una rete di eccellenza riguardante i protocolli perla sperimentazione clinica nell’anziano e un mo-dello di cartella clinica computerizzata per i repartiacuti e postacuzie di geriatria. L’iniziativa si svolgesotto l’egida dell’AIFA/EMEA, di Società Scien-tifiche Geriatriche e di IRCCS.

Il giorno 30 Gennaio 2007 è morto il Dott.Giuseppe Forestiero che è stato per molti anni pri-mario Geriatra dell’Ospedale di Penne (Pescara) esocio della S.I.G.Os..

Ricordiamo le sue doti professionali ed umane.

CONGRESSI

Malattia di Alzheimer di grado medio-grave: quale gestione?Centro di Riabilitazione “Don UVA”Potenza 15 Gennaio 2007Per informazioni:EurocongressVia Parigi, 32 - 85100 PotenzaTel. 097151872 - Fax 0971469429

Convegno InternazionaleIl Medico e il malato terminale: il problema dell’eutanasia e del trattamento biologicoRoma 26 gennaio 2007Per informazioniMirta Mancinella, Rita UrsinoTel 064450208 Fax 064456316E-mail: [email protected]

VIII International Conference Alzheimer Disease / Parkinson’s Disease 2007Salisburgo (Austria) 14-18 Marzo 2007Per informazioni:www.kenes.com/adpd/

4° Corso di CardiogeriatriaBagni di Tivoli (RM) 27 - 28 Aprile 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

VII Congresso Nazionale AIPCriticità in PsicogeriatriaGardone Riviera 19-21 Aprile 2007Per informazioni:Società Italiana di Psicogeriatria

XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os.La Geriatria...IncontraRoma 9-12 Maggio 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

2° Congresso Nazionale FIMeGLa Longevità tra genetica ed ambienteRoma 18-20 Giugno 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

VI European Congress of GerontologySaint Petersburg, Russia, July 5-8 2007Per informazioni:St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg, Russia

XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os.Alessandria 14-15 Settembre 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

CALENDARIO DELLA S.I.G.OS.

III Congresso Regionale FIMeG Sez. Lazio“L’anziano fragile” anno VRoma 18-19 Settembre 2007Ospedale Nuovo Regina Margherita Per informazioni:Midi 2007 srl • Via Germanico, 42 – 00192 RomaTel. 0639733859

Congresso InteregionaleMarche - Lazio - Abruzzo - MoliseFermo 5-6 Ottobre 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]

X Congresso Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico” Città di AquinoLa Geriatria si confronta con…Città di Aquino 11 Ottobre 2007Cassino 12-13 Ottobre 2007Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]


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due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) e conmargini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono inviare3 copie complete del lavoro (un originale e due fotoco-pie) e conservare una copia dal momento che i dattilo-scritti non verranno restituiti. Le pagine vanno numerateprogressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo dellavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove illavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo diC.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà essere invia-ta ogni corrispondenza.

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Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare loscopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi risul-tino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.

Risultati.Discussione.Conclusioni.Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e

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