LE CADUTE NELL’ANZIANO: LE CADUTE NELL’ANZIANO: TRA PREVENZIONE, CURA, ASSISTENZA E …PROGETTAZIONE TRA PREVENZIONE, CURA, ASSISTENZA E …PROGETTAZIONE Reggio Emilia, 8 Giugno 2007Reggio Emilia, 8 Giugno 2007

LE CADUTE E L’OSPEDALE PER ACUTILE CADUTE E L’OSPEDALE PER ACUTI Progetti in campo Progetti in campo all’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio all’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio EmiliaEmilia

M.L. Davoli - U.O. Geriatria M.L. Davoli - U.O. Geriatria e e GRUPPO PREVENZIONE CADUTEGRUPPO PREVENZIONE CADUTE – – ASMN- Reggio EmiliaASMN- Reggio Emilia

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI:

un obiettivo semplice?

I fattori di rischio intrinseci ed estrinseci sono differenti

in ospedale rispetto al domicilio (malattie acute, delirium, farmaci, strumentazione medica ecc.

I fattori di rischio in ospedale possono variare

rapidamente (variazioni cliniche, nuovi farmaci, trasferimenti, ecc.)

I fattori di rischio in ospedale possono variare a seconda del setting specifico ( Chirurgia, Servizi, Medicina riabilitativa, ecc.)

Molti interventi efficaci in comunità non possono essere

trasferiti al setting ospedaliero (modifiche strutturali, interventi riabilitativi a lungo termine, ecc.)

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI: un obiettivo

a cui possiamo rinunciare?

Il rischio di cadute è maggiore in ospedale che in comunità (4.8/1000 bed days)Le cadute rappresentano da 1/4 a 2/3 degli incident report degli ospedali Oltre il 5% delle cadute esita in frattureIndipendentemente dai traumi le cadute aumentano i tempi di degenza e il rischio di successiva istituzionalizzazioneSpesso danno origine a contenziosi legali

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI:

un obiettivo evidence-based?

AGS-BGS Guideline 2001 “The evidence is insufficient to make recommendations for or against multifactorial interventions in acute hospital settings”

Cochrane Rewiew: Intervention for preventing falls in older people in residential care facilities and hospitals – Protocol

Oliver D et al: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homesand effect of cognitive impairement: Systematic review and meta-analyses – BMJ, 2006

AGS/BGS: Clinical Guideline for Prevention of Falls

in Older Persons - Update 2006 Older person encounters health care provider

Screen falls or

risk of falling

Answer Yes?

Single fall?

Evaluate gait

and balance

Deficit in gait or balance?

Reassess periodically

Multifactorial assessment

Indication?

Initiate intervention

Screening questions:

1. Recurrent falls?

2. Difficulty in walking or balance?

3. Fear of falling?

4. Present with acute fall?

YY

Y

Y

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI:

un obiettivo evidence-based?

Intervento multifattoriale: RR 0.82 (95% CI 0,68-1)

( risk assessment, care planning, medical- diagnostic approaches, environmental changes, medication review, hip protectors, removal restraints, exercise)

Interventi singoli:

Riduzione contenzione fisica RR 0.83 ( 95%CI 0.42-1.66)

Dispositivi di allarme: studi inadeguati

Esercizio: non significativo

Modifiche ambientali (pavimento): non significativo

Revisione della terapia: RR 0.53 (95% CI 0.30-0.95)

Oliver D et al: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homesand effect of cognitive impairement: Systematic review and meta-analyses – BMJ, 2006

ASMN: ospedale senza cadute?

NPSA 2007: “Achieving zero falls is not realistic …”

PROGETTI IN CAMPO Gestione del rischio in Geriatria:

audit sulle cadute

linea guida per la contenzione fisica Gestione del rischio in Ospedale :

linea guida per la prevenzione delle cadute in ospedale

Gestione del paziente che cade e dei traumi correlati: . Ambulatorio ( Servizio) Prevenzione delle Cadute e Traumi

Correlati

. Unità Funzionale di Ortogeriatria

Rilevazione evento” CADUTA”UO Geriatria

GERIATRIA 2004 2006

N° cadute rilevate % 1.3 (15/1114) 2.4 (30/1250)

Età media 83.4 83.4

Sesso maschile % 53.3 60

Storia di caduta / 13

FASCIA ORARIA (turno) Geriatria %

2004 2006

Mattino 20 10

Pomeriggio 6,6 20

Notte 73.3 69

Rilevazione evento” CADUTA”UO Geriatria

LUOGO Geriatria %

2004 2006

camera 73.3 90

bagno 13.3 0.3

corridoio 13.3 0.6

GG dall’ingresso

0-2 42.8 16

3-7 21.4 33.3

8-15 7.1 36.6

16…. 21.4 1 CONTENZIONE 13.3 20

ASSENZA TESTIMONI 61.5 76

Rilevazione evento” CADUTA”UO Geriatria

Geriatria %

MODALITA’ DI CADUTA 2004 2006

Cade alzandosi dal letto 50 60

Andata/ritorno dal bagno 14.2 /

Scivola in bagno 14.2 3

Inciampa deambulando 7.1 6

Cade alzandosi dalla carrozzina / 16

FATTORI AMBIENTALI 13.3 10

GRADO DI AUTONOMIA

autosufficienti 26.6 20

parzialmente autosufficienti 53.3 46.6

non autosufficienti 20 33.3

Rilevazione evento” CADUTA”UO Geriatria

Geriatria%

FARMACI 2004 2006

sedativi e neurolettici 58.3 46.6

diuretici 41.6 23.3

CONSEGUENZE

nessuna 53.3 60

Ferite-contusioni minori 46.6 36.6

Traumi gravi ( fratture, ecc) 0 3

DENUNCIA 20 16.6

Rilevazione evento” CADUTA”UO Geriatria

ALCUNE IPOTESI PER IL MIGLIORAMENTO:

incompletezze e incongruenze nella raccolta dei dati ridefinizione responsabilità? formazione? riformulazione della scheda di raccolta?

prevalenza delle cadute nelle ore notturne interventi ambientali? revisione lavoro notturno? ridistribuzione del personale?

prevalenza delle cadute senza testimoni riorganizzazione sorveglianza? riorganizzazione risorse informali?

Prevalenza delle cadute in camera, nel tentativo di alzarsi dal letto approfondimento motivazioni? interventi ambientali? alzate programmate per il bagno? …………. Incostanza della denuncia procedura specifica?

……………………………………………………………………………

FATTORI DI RISCHIOESTRINSECI

CONTENZIONE: sponde cinture, polsini, sedie con davanzale ecc.

“La contenzione non riduce il rischio di cadute ma ne aumenta il danno”

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA

IN OSPEDALE CONSENTITA (C)• Sedazione, incoscienza, ebbrezza• Periodi pre e post-sedazione• Trasporto in barella• Protezione di dispositivi medicali necessari per

l’immediato benessere• Auto o etero-lesionismo o comportamenti di immediato

rischio per se o per gli altri• Per mantenere un corretto allineamento posturale in

pazienti con defict psicomotori • Continuo rischio di cadute in pazienti inconsapevoli

del deficit motorio

• Dopo avere corretto le cause scatenanti e escluso ogni alternativa

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA

IN OSPEDALE

Consentita alle seguenti condizioni: La decisione deve essere documentata in cartella, è di

competenza del medico, o, in situazione di emergenza, dell’infermiere, previa ratifica del medico nel più breve tempo possibile (C)

La prescrizione deve contenere: motivazione, tipo di contenzione, durata (limitata nel tempo 12-24 ore, riprescritta previa rivalutazione) ( C )

durante il periodo di contenzione il paz. deve essere rivalutato ogni 30 m’ –8 ore , rimuovendo la restrizione se non più necessaria (D)

La valutazione di eventuali effetti dannosi deve avvenire almeno ogni 4 ore (C)

Durante la contenzione deve essere garantito il movimento per almeno 10 m’ ogni 2 ore ad eccezione della notte (C )

Devono essere perseguiti il comfort e la sicurezza, devono essere utilizzati mezzi auorizzati e il personale deve essere istruito sull’uso (D)

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA

IN OSPEDALE

NON ADEGUATA (C ) Prevenzione wandering, cadute, stati

confusionali, agitazione

NON CONSENTITA (D) Punizione Comodità dello staff Alternative al controllo Routine Con mezzi di fortuna

 MEZZI DI CONTENZIONE

 (autorizzazione-prescrizione)

  PRESCRIZIONE……………………………………………………………………………………… APPLICAZIONE DALLE ORE ………………………….. ALLE ORE ………………………….DEL GIORNO…………………………………………CONTROLLO OGNI …………..minuti MOTIVO DELLA PRESCRIZIONE .………….…………………………………………………..………………………………………………...………………………………………………………….MEZZI ALTERNATIVI TENTATI E FALLITI: ………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….  IL MEDICO ………………………..    PER MOTIVI DI URGENZA LA DECISIONE E’ PRESA ALL’I.P. : …………………………………………………………………………………………………………….E VIENE CONFERMATA / REVOCATA DAL DOTT…………………………………ALLE ORE……………………

IL MEDICO …………………………    RIVALUTAZIONE ALLE ORE …………: CONFERMA REVOCA EVENTUALI DANNI RILEVATI………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………. IL MEDICO

Risk mangement:

prevenzione delle cadute in ospedale

Gruppo di lavoro: infermieri,tecnici, medici delle U.O. di Geriatria, RRF,

Cardiologia, Neurologia, Urologia, Radiologia un metodologo responsabili infermieristici dell’Azienda

3 sottogruppi:

a)Definizione linea guida

b)Definizione strumenti di screening

c)Audit

Risk mangement:

prevenzione delle cadute in ospedale a) Definizione linea guida:

Adattamento e integrazione di:

“Minimising the risk of falls and fall-related injuries: guidelines for acute,sub-acute and residential care settings” 2005

b) Definizione strumenti di screening

c) Audit : scheda raccolta dati dell’evento (audit, comunicazione ai reparti e ai servizi ospedalieri, comunicazione ai servizi territoriali > STORIA DI CADUTE: dal 16 al 52 % dei pazienti cade più di una volta Il 58% ripete lo stesso tipo di caduta, il 64% cade nello stesso tipo di luogo (Gaebler)

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE

CADUTE?

RISK SCORE

TEST DI PERFORMANCE

RISK ASSESSMENT SISTEMATICO

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE

CADUTE?

RISK SCORESensibilità e specificità non soddisfacenti, non evidenzia fattori di rischio modificabili, tranquillizza la coscienza, richiede se positivo un assessment sistematico successivo

Se si utilizzano vanno validati nel proprio contesto“ All thath glitters is not gold” ( D. Oliver)

CONLEY

STRATIFY

MORSE

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE

CADUTE?

RISK ASSESSMENT SISTEMATICO Fall History, Fall Circumstances, and Fall Risk Factors Assessment Health History and Functional Assessment Medications and Alcohol Consumption Review Vital Signs and Pain Assessment Vision Screening Gait and Balance Screening and Assessment Musculoskeletal and Foot Assessment Continence Assessment Cardiovascular Assessment Neurological Assessment Depression Screening Walking Aids, Assistive Technologies, Protective Devices Assessment Environmental Assessment ( by Lyons)

UK National Service Framework for Older People - 2001

“at least one general ward in an acute hospital should be developed as a centre for excellence in orthogeriatric

practice”

“every locality should have in place , by 2005 , a dedicated service for the prevention of falls and

fractures”

ORTOGERIATRIA

C

PRONTO SOCCORSO Valutazione ortopedica Esami ematochimici (profilo chirurgico) + accesso venoso Radiografia femore + bacino -Radiografia torace -ECG

ORTOPEDIA DEGENZA Valutazione ortopedica medico-infermieristica all’ingresso e quotidiana Completamento esami biochimici (profilo chir. + es. specifici ) all’ingresso Valutazione geriatrica entro 24 ore dall’ingresso e quotidiana Valutazione anestesiologica entro 24 ore dall’ingresso Valutazione fisiatrica entro 24 ore, se necessario Attivazione del Servizio Sociale Ospedaliero dopo rilievo dei bisogni socio- assistenziali ( di norma dopo il rientro da Ort. Room) INTERVENTO CHIRURGICO il più presto possibile ( non oltre 48 ore)

GERIATRIA RIANIMAZIONE UTIC ………….. - Pazienti con gravi problemi internistici e instabilità dei parametri vitali non gestibili in Ortopedia, che necessitano di stabilizzazione prima dell’intervento chirurgico - paz. che necessitano di approfondimenti diagnostici internistici prima della dimissione

ORTOPEDIA-ROOM Sorveglianza anestesiologica: nelle prime 12 ore post-intervento Valutazione ortopedica: quotidiana Valutazione geriatrica: quotidiana Valutazione fisiatrica e inizio terapia riabilitativa: in 1° giornata post intervento

DRRF paz. con buona possibilità di recupero dell’autonomia motoria, in grado di seguire un programma riabilitativo intensivo

DOMICILIO ( + ev. AD o CD) paz. con rapido recupero dell’autonomia motoria e adeguato supporto familiare

RSA paz. con previsione di recupero dell’autonomia motoria molto lenta e con gravi problemi socio/assistenziali a domicilio

CASA PROTETTA paz. senza possibilità di recupero dell’autonomia prefratturativa e senza supporto socio-assistenziale a domicilio

LUNGODEGENZA paz. con elevati e prolungati bisogni di assistenza infermieristica (sondini, decubiti ecc. ) e/o non passibili di intervento chir. o riabilitativo

Fast track

Fast track: entro un’ora

Incarico alta specializzazione in osteoporosi e osteopatie metaboliche dell’età senile

Ambulatorio Osteoporosi

e Osteopatie Metaboliche

• Attivo dal 1993

• Rivolto a tutta la popolazione

• Attività: densitometria ossea + counselling visite specialistiche per casi

complessi

Ambulatorio ( Servizio) Prevenzione delle Cadutee Traumi Correlati Attivo dal 2007 Rivolto ai >65 aa e all’anziano che

cade (recurrent falls, con traumi gravi) Attività: ambulatoriale (day service) 4 ore/sett. – 2 nuovi paz. consulenza interna

Unita’ funzionale

di Ortogeriatria

Guidance on services for falls and fracture prevention in older people from the British

Geriatrics SocietyFalls and Bone Health Special Interest Group Close JCT et al,

Age ageing 20031.Primary care assessment – routine enquiry about falls whenever older people have contact with the primary care team or social services (as part of single assessment process)

[1 ].Agree initial primary care assessment and local secondary care referral criteria

2.Referral pathway from the community for outpatient multidisciplinary assessment and treatment of community dwelling fallers,including strength and balance training by a physiotherapist.A home visit by an experienced occupational therapist to raise awareness of safety issues may be appropriate for selected patients [9 ]

3.Referral pathway from A&E for the multidisciplinary assessment of older people presenting to A&E with a fall including access to specialistmedical review and access to detailed cardiovascular investigation for patients with non-accidental falls.A home visit by an experiencedoccupational therapist to raise awareness of safety issues may be appropriate for selected patients [10,11 ]

4.Referral pathway from community to physiotherapist-led (or nurse-led following training by a physiotherapist)home exercise programme for community dwelling,cognitively intact people aged 80 years or over [12,13 ].

Guidance on services for falls and fracture prevention in older people from the British

Geriatrics SocietyFalls and Bone Health Special Interest Group Close JCT et al,

Age ageing 20035.Referral pathway from secondary care to a syncope/cardiovascular investigation/unexplained falls assessment service [11 ]

6.Use of calcium vitamin D supplements in ambulatory female nursing/residential home population [14 ]

7.Risk factors for falls and osteoporosis to be considered and addressed in a combined approach to prevention,particularly in those who have already sustained a low trauma fracture [3 ]

8.Hip protectors are recommended for those at high risk of hip fracture,particularly older people in care,although problems with compliance

should be recognised [15 ]

9.Appoint a local falls coordinator (e.g.a clinical nurse specialist)who will have management responsibility (important that he/she is within the PCT hierarchy)to liaise with primary and secondary care,social services,housing,ambulance,voluntary sector etc.to develop a coordinated approach to falls services,health promotion and audit.

“Many geriatricians are not convinced that ‘falls clinics ’ are any better than a general geriatric medical clinic (with good access to allied health workers and community services).In fact,these two approaches have never been compared ‘head to head ’.”

“The ‘marriage ’ of falls and osteoporosis is a natural liaison and it has been a puzzle why they have generally been kept apart, be it in the research area or service development.”

“…coordinated falls strategy involving a number of different services is required. No easy task!”

Naganathan V, Cumming R, Age Ageing 2003

Victorian Falls Clinics NARI, 2004

Falls Clinics in Australia attive dal 1988COMPONENTI:• Geriatra• Fisioterapista• Terapista occupazionale• Infermiera• Psicologo• Podiatra• Segreteria

Attività media : 4 ore /settimanaTempo medio della valutazione: 2 ore 10 m’ (30-230 m’)N° nuovi pazienti al mese : 8 (3-12)

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics

NARI, 2004

• Nel 2003 valutazione dell’attività e dei risultati (16 Falls Clinics- 526 casi) mediante un MDS che ha valutato :

1. Caratteristiche demografiche dei pazienti all’ingresso2. N° cadute , n° e tipo traumi conseguenti, bisogno di intervento

medico prima e dopo 6 mesi3. Stato funzionale (mBarthel , Frenchay,) 4. Equilibrio (Timed up and go test, Step test)5. Forza muscolare alle gambe6. Cammino (Walking speed/velocity)7. Paura di cadere (m Falls Efficacy Scale)8. N° di farmaci9. Pressione in clino e ortostatismo10. Compliance agli interventi raccomandati

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics

NARI, 2004

• Età media aa 76.9 (±10,0)• Sesso F 73%• Vive solo a domicilio 43%• Inviati dal Curante 60%• Motivo : cadute 75% turbe del cammino 21% vertigini 18%• Cadute nei 6 mesi precedenti: multiple 79% con traumi 54%

• Fratture da caduta negli ultimi 6 mesi: 12%

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics

NARI, 2004

• FATTORI DI RISCHIO RILEVATI: ~7

Alterazione equilibrio 76% Debolezza muscolare 67% Malattie croniche 64% Instabilità alla marcia 53% Polifarmaci 53%

• INTERVENTI: ~ 5.6 Esercizi a domicilio 46% Visite a domicilio 46% Modifiche e ausili al domicilio 31% Invio a un centro di riabilitaz. 40% Informazioni / istruzioni 41% Diagnosi e terapia di pat. 31% Esercizi di gruppo 26%

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics

NARI, 2004

COMPLIANCE Completa solo nel 25% (< in chi vive solo)

Compliance migliore per : interventi medici

Compliance peggiore per: hip protectors esercizi di gruppo modifiche comportamentali

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics

NARI, 2004

OUTCOMES

N° totale delle cadute <64%

N° cadute con traumi <75%

Il 63% dei recurrent fallers cade meno

Piccolo ma significativo miglioramento delle misure secondarie : equilibrio, andatura, attività motoria, forza delle gambe, paura di cadere, n° di farmaci

GERIATRA

terapistifisiatra

ortopedico Oculista, ORL

neurologo cardiologo

Servizi sanitari e sociali territoriali