La terapia dellipertensione arteriosa nellanziano PA anzianoCome fare centro? Dott. Carlo Maggio .

La terapia dell’ipertensione

arteriosa nell’anziano

PA anziano Come fare centro?

Dott. Carlo Maggio

www.salusproject.it

www.salusproject.it

Overview

Ipertensione arteriosaAnzianoQuale antiipertensivoTerapia di combinazioneGrande anziano: low and slowInerzia clinica

R. Petrella. Perspective in Cardiology, March 2002

Ignoranza e indifferenza PA

Iperteso? No, tranquilloCensimento Canada 2002:

Due terzi degli ipertesi ritiene che l’ipertensione non sia un problema serio

E’ peggiorel’ignoranza ol’indifferenza?

Boh? E non me ne pò fregà de meno

2004

Canadian Hypertension Education Program

Proportion of deaths attributable to leading risk factors worldwide (2000)

Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Attributable Mortality (In millions; total 55,861,000)

High mortality, developing region

Lower mortality, developing region

Developed region

0 87654321

High blood pressure

Tobacco

High cholesterol

Unsafe sex

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

Indoor smoke from solid fuels

Iron deficiency

Underweight

Kamato Hongo16/9/1887 – 31/10/2003

116 anni = 216 mmHg?

Ipertensione: uno dei più comuni fattori di rischio CV

PA sistolica: 100 + età?

ESH: Blood Pressure Levels (mmHg)

≥110and/or≥180Grade 3 Hypertension

100-109and/or 160-179Grade 2 Hypertension


85-89and/or 130-139High Normal

80-84and/or120-129Normal

<80and<120Optimal

DiastolicSystolicCategory

Ipertensione arteriosa sistolica isolata: quali

valori?

Quali valori pressoriper la diagnosi di

ipertensione sistolica isolata?

ESH: Blood Pressure Levels (mmHg)

<90and≥140Isolated Systolic Hypertension

≥110and/or≥180Grade 3 Hypertension



85-89and/or 130-139High Normal

80-84and/or120-129Normal

<80and<120Optimal

DiastolicSystolicCategory

PP=Pulse Pressure = Pressione arteriosa differenziale. Adattata da : Third National Health and Nutrition. Examination Survey,

Hypertension 1995;25:305-13

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

70

80

110

130

150

Età

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

70

80

110

130

150

Età

Uomini Donne

PPPP

Comportamento della pressione arteriosa nelle

varie età

2004

Canadian Hypertension Education Program

CAD Death Rate per 10,000 Person-years

100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70<120

120-139

140-159

160+

Diastolic BP (mmHg)

Systolic BP (mmHg)

20.610.3 11.8 8.8 8.5 9.2

11.812.612.813.9

24.6 25.3 25.2 24.9

16.923.8

31.025.8

34.743.8

38.1

80.6

37.4

48.3

Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152:56-64.

Effect of SBP and DBP onAge-Adjusted CAD Mortality: MRFIT

Pressione arteriosa differenziale: rischio

negli anziani?

Quali valori PA differenziale sono

rischiosi negli anziani?

ESH PA differenziale

Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Anziano?Età, fattori di rischio

Grassi, zuccheri, calorie, sedentarietà

Quale farmaco?

SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255–3264.

0 12 24 36 48 60

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Follow-up (mesi)

Inci

den

za c

uku

lati

va d

i ic

tus

(per

100

par

teci

pan

ti) Placebo

Clortalidone

SHEP Systolic Hypertension in Elderly

Program

*P = 0.0003

*

- 36 %

Syst-EurSystolic Hypertension in Europe

Trial

Staesson JA, et al. Lancet 1997;350:757–764.

0 1 2 3 4

0

1

2

3

4

5

6PlaceboNitrendipina

Tempo dalla randomizzazione (anni)

Ictu

s fa

tale

e n

on

fat

ale

(eve

nt1

per

100

paz

ien

ti)

*P = 0.003

*

- 42 %

Strapotere dei diuretici…e l’ipertrofia ventricolare

sinistra?

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Mese di studio

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Sistolica

Diastolica

Arteriosa mediamm

Hg

Atenololo 145,4 mmHg

Losartan 144,1 mmHg

Atenololo 80,9 mmHg

Losartan 81,3 mmHg

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

Atenololo 102,4 mmHg

Losartan 102,2 mmHg

Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension: PA

LIFE: riduzione ictus

Losartan

Atenololo

Riduzione del rischio aggiustato 24,9%, p=0,001Riduzione del rischio non aggiustato 25,8%, p=0,0006

Mese di studio0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660

1

2

3

4

5

6

7

8

Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenololo 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897

Ictus fatale e non fatale

Pe

rce

ntu

ale

di

pa

zie

nti

co

n

un

pri

mo

ev

en

to (

%)

Numero a rischio


Per intenzione di trattamento

LIFE: nuovi casi di diabete

Losartan

AtenololoAtenololo (N= 3.979)

Losartan (N= 4.019)

Mese di studio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.10

Riduzione del rischio aggiustato 25 %, p<0,001Riduzione del rischio non aggiustato 25 %, p<0,001

Ta

sso

di e

nd

po

int


60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

0 3 6 3 6 12 18 24 36 48

Eprosartan SBP Nitrendipine SBP Eprosartan DBP Nitrendipine DBP

MonthsWeeks

Blo

od

pre

ssu

re (

mm

Hg

) Morbidity and Mortality After Stroke,

Eprosartan Compared with Nitrendipine for

Secondary Prevention

Schrader, Stroke 2005;36:1218-1226

MOSES: Primary endpoint(Total mortality plus total number of cardiovascular

and cerebrovascular events)E

ven

ts (

n)

Days

0

50

100

150

200

250

300

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Eprosartan Nitrendipine

Risk reduction with eprosartan: 21% (P=0.014)


0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Eprosartan Nitrendipine

MOSES: Secondary endpoint(cerebrovascular events)

Days

Eve

nts

(n

)

Risk reduction with eprosartan: 25% (P=0.02)


Antiipertensivi nell’ipertensione sistolica isolata

Quali antiipertensivi sono più utili

nell’ipertensione sistolica isolata?

Antihypertensive Treatment in the Elderly - 1

• Randomized trials in patients with systolic-diastolic or isolated systolic hypertension aged ≥60 years have shown that a marked reduction in cardiovascular morbidity and mortality can be achieved with antihypertensive treatment

• Drug treatment can be initiated with thiazide diuretics, calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists, ACE inhibitors and β-blockers, in line with general guidelines.

• Drug treatment should be tailored to the risk factors, target organ damage and associated cardiovascular and non cardiovascular conditions that are frequent in the elderly

• Trials specifically addressing treatment of isolated systolic hypertension have shown the benefit of thiazide and calcium antagonists but subanalysis of other trials also show efficacy of angiotensin receptor antagonists


• BP goal is the same as in younger patients, i.e. <140/90 mmHg or below, if tolerated

• Many elderly patients need two or more drugs to control blood pressure and reductions to <140/ mmHg systolic may be difficult to obtain

• In subjects aged 80 years and over, evidence for benefits of antihypertensive treatment is as yet inconclusive, however, there is no reason for interrupting a successul and well tolerated therapy when a patient reaches 80 years of age

JACC 80 anni

Setoguchi, J Am Coll Cardiol 2008;51:1247-54

HYVET - NEJM

Beckett, N Eng J Med 2008; 358:1887-98

HYVET: indapamide + perindorpril

nel 73,4%

Hyvet Sito Web

Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs

Thiazide diuretics

ACE inhibitors

β-blockers Angiotensin receptor

antagonists

Calcium antagonists

α- blockers

The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

Tutto il dibattito dove va a parare?

Birmingham Hypertension Square

AGEAGE

YoungerYounger(<55)(<55)

Older Older (>55)(>55)

Renin

AB/CD Rule for optimisation of

antihypertensive treatment AACEi,CEi, B Beta-blockereta-blocker CCaa++++-blocker, -blocker, DDiuretic)iuretic)AB/CD =(

Dickerson et al. Lancet 353:2008-11;1999

Resistant HT /Resistant HT /IntoleranceIntolerance

Add / substitute alpha blockerRe-consider 20 causes trial of spironolactone

4:4:5:5:

A or BA or B C or DC or D STEP:STEP:

1:1:

C or DC or D A or BA or B2:2:

A or BA or B C or DC or D++3:3:

Slide SourceHypertension Online

www.hypertensiononline.org

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6 wk 3 mon 6 mon

Blo

od

Pre

ssu

re R

esp

on

se

(mm

Hg

)

Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nishizaka MK, et al. Am J Hypertens. 2003;16:925-930, copyright 2003.

Effect of Low-Dose Spironolactone onEffect of Low-Dose Spironolactone onResistant HypertensionResistant Hypertension

Blo

od

Pre

ssu

re R

esp

on

se

(mm

Hg

)

African-Americans (n = 45) Whites (n = 31)

Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure

Grande anziano: low and slow


• Because of the increased risk of postural hypertension, BP should always be measured also in the erect posture

• Initial doses and subsequent dose titration should be more gradual because of a greater chance of undesirable effects, especially in very old and frail subjects

Ipotensione ortostatica: quale riduzione della PA

sistolica?

Ipotensione ortostatica: quanto cala la PA sistolica

in ortostatismo?

Ipotensione ortostaticaIpotensione ortostatica In ortostatismo: riduzione della PA sistolica ≥20 mm Hg e/o della diastolica ≥10 mm Hg Può anche causare sincope Può essere causata da diversi fattori, fra cui diabete, disturbi del sistema nervoso autonomo, Parkinson, ma anche da farmaci Tali farmaci dovrebbero essere evitati o assunti gradualmente e in dosi ridotte, magari la notte prima di sdraiarsi Misurare sempre la PA dopo 1- 3 -5 minuti di ortostatismo

Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica farmacifarmaci

Tre pressioni arterioseTre pressioni arteriose

< 140/90 mmHg< 135/85 mmHg

< 135/85 mmHg diurna

< 120/70 mmHg notturna

Clinica Automisurata

Monitorata

Low and slowIniziare con un solo farmaco a basso dosaggioAumentare progressivamente la dose o associarne un altroDiario valori pressoriNon cambiare troppo spesso la terapia (e i generici)Usare farmaci con lunga durata d’azioneMonitorare gli effetti della terapia, adeguandola durante eventi clinici intercorrenti (infezioni, squilibri idro-elettrolitici, ecc.)

Clinical Inertia

Phillips, Ann Intern Med 2001;135:825-834

Inerzia clinica: perché

L’arte della medicina consiste nel divertire il paziente……mentre la natura cura la malattia (Voltaire)La cosa più deliziosa non è non aver nulla da fare……è aver qualcosa da fare e non farla (Marcel Achard)

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