Morfo-eziologia dellipertensione nel rene ( cenni su cuore e vasi) DOTT. Giacomo DellAntonio...
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Morfo-eziologia dell’ipertensione nel rene
( cenni su cuore e vasi)
DOTT. Giacomo Dell’AntonioU.O.Anatomia Patologica20 aprile 2009
Note anatomiche sul rene
• Ogni rene pesa circa 125-170 g e misura 11,5 +/- 1cm
• Nei 2 reni va circa il 20-25% di ogni gittata di cui il 90% nella corticale.
• Arterie interlobari-arcuate-arciformi-afferenti-GLOMERULO-efferenti-vasa recta arteriosi
• 150 litri di pre-urina si concentrano in 1 litro di urina
•L’arteria renale riceve circa 1/5della gettata sistolica•Il 95% irrora la corticale, il 5% la midollare
IPERTENSIONE DANNO CORTICALEIPOTENSIONE DANNO MIDOLLARE
Considereremo:
•Principi fisiologia renale•Determinanti della normale pressione e ruolo del rene•Ipertensione e rene •Patologia dell’ipertensione
•Patogenesi dell’pertensione essenziale•Patogenesi dell’ipertensione secondaria
•Target fisiologici nella gestione dell’ ipertensione•Danno miocardico•Danno vascolare
Aspetti macro rene normale
La regola del “4” nel renemacro
• Glomeruli: filtrazione
• Tubuli:riassorbimento
• Vasi: nutrimento
• Interstizio: supporto, chemochine
La regola del 4 nel glomerulomicro
1
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Aspetti istologici
Aspetti istologici
IPERTENSIONE: ORGANI BERSAGLIO
Cuore malattia coronaria ipertrofia del ventricolo sinistroOcchi retinopatiaEncefalo malattia cerebrovasculare
di piccoli/grandi vasiReni nefrosclerosi
danno renale cronico
Vasi Aterosclerosi
Corrispondenza biunivoca tra rene che e’ causa ma anche bersaglio dell’ipertensione!
Quindi circolo vizioso:Ipertensione aumenta danno renale Danno renale aumenta l’ ipertensione
Relazione ipertensione e danno renale ( nefroangioclesclori)
Danno RenaleIpertensione
feed-back loop
DEFINIZIONE DI NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA
Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche del letto vascolare renale dovute
all’ipertensione arteriosa, sia essa essenziale che secondaria
CAUSA D’ INGRESSO IN DIALISI:USA: 34% Europa: 12 %Francia: 21%
Italia: 27%
(Data from European Dialysis and Transplant Association (EDTA) registry)
Presione e rene.....rene e pressione
Come controllarne l’equilibrio?Una semplice formula emodinamica per la pressione arteriosa e’
BP = CO x TPR
Blood pressure = cardiac output x total peripheral resistance
Il rene ha numerosi sistemi di controllo della pressione arteriosa
2principali fattori strettamente correlati con rene-pressione:
1) volume dei fluidi extracellulari (ECF)2) grado di vasocostrizione
T ito lo d iag ra m m a
Filtrato g lom erulare stabileo lenta riduzione
Pressione capillare norm ale
N orm ale
G lom erulosclerosifocale
Pressione capillare eflusso em atico g lom erulare
elevati
Inadeguata
Sclerosi g lom erulareglobale
Atrofia tubulare
Ischem iaglom erulare
Eccessiva
Autoregolazione arterio la afferente g lom erulare
Ipertensione sistem ica
SISTEMI DI COMPENSO
Esamineremo quindi:
1 Ipertensione PER CAUSAA> essenziale B> secondaria 2 Danno renale di tipo ipertensivo PER EFFETTO SULL’ORGANO a> benigna b> maligna…questo e’ quello che vediamo noi al microscopio
Nota: spesso clinicamente il paziente si presenta con quadro clinico avanzato in cui e’ difficile stabilire causa o effetto degli organi colpiti RICORDATE PERO’ CHE UN DANNO RENALE PUO’ DARE IPERTENSIONE!!!!!!!!!!
1A) Ipertensione essenziale 90-95%
Non vi e’ una causa specifica
nessuna patologia identificabile nei vari organiNessun modello preciso di patogenesi
Principalmente possiamo differenziarle in 3 gruppi
Genetici e/o familiariAbitudini alimentariMedicazioni
Patogenesi:
Esempio: afro-americani geneticamente selezionati per un ambiente di vita in cui rappresenta un vantaggio il basso fabbisogno di acqua e sale (acqua e sodio-ritentori)
Ipertensione essenziale volume-dipendente in razze sodio ritentrici
gene mutato dell’
adducina
1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali
Più frequente nel maschioEtà di comparsa verso 50 anni ( razza)EZIOPATOGENESI POSSIBILIEZIOPATOGENESI POSSIBILI
- idiopatica?- evoluzione di una nefrangiosclerosi benigna non curata- sclerodermia (crisi sclerodermica)
- alterazioni della coagulazione ( causa o effetto?)
Da incremento di ritenzione misconosciuta
Patogenesi ipertensione essenziale
Possibili cause:
Cambiamenti nell’espressione, attivita’ o livelli dei canali, trasporto o bilancio ionico (genetico)
Eccessiva assunzione sale, alcol, liquirizia
Alterazioni equilibrio renina/angiotensina o della regolazione dell’ aldosterone
Incremento delle restistenze periferiche per incremento tono vascolare ( fumo/farmaci)
DUE MECCANISMI RENALI PRINCIPALI
Attivazione del sistema renina-angiotensina nell’ischemia renale per patologia renovascolare (controllo della perfusione renale)
Meccanismi non renina-dipendenti in patologie del parenchima renale
1B) Ipertensione secondaria (5-10%)CAUSE:Renale (endocrina,vascolare,neurogena)
Relazione ipertensione e danno renale
Danno RenalePRIMITIVO Ipertensione
SECONDARIA
•Ipertensione crea danno renale sia diretto che indiretto
•Danno renale/patologie renali producono ipertensione
feed-back loop
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARERENE COME CAUSA
Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente alla riduzione del flusso ematico renale nell’arteria renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5% dei quadri ipertensivi.
DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:
EZIOLOGIA:EZIOLOGIA:
55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dell’arteria renale).prossimale dell’arteria renale). 40% Displasia fibromuscolare (donne 15-50 40% Displasia fibromuscolare (donne 15-50 anni, 2/3 distale dell’arteria renale, aspetto a anni, 2/3 distale dell’arteria renale, aspetto a collana di perle).collana di perle).
1. Renina - angiotensinastenosi arteria renale aumento secrezione renina ( rene con stenosi)
aumento angiotensina II aumento pressione per aumento
vasocostrizione ed aumento volumi ECF per incremento della ritenzione NaCl 2. Danno parenchima renale
Plurima eziologia per ipertensione in danno interstiziale renale: riduzione vasodilatatori prodotti tessuto renale con vasocostrizione sistemica Vasocostrizione secondaria da incremento dei volumi ECF per riduzione GFR
Patogenesi ipertensione renina-angiotensina
GFR
Renina da JGA
Angiotensina II
Vasocostrizione Resistenze perifer
Ritenzione sodicaVolume ematico
Aldosterone
IPERTENSIONE
RICORDARSI CHE RENE E’ CAUSA D’IPERTENSIONE
ANCHE IN NEFRITI
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA
2) DANNO RENALE IPERTENSIVOSUL RENE (BERSAGLIO)
Ipertensione Ipertensione arteriosaarteriosada > 5 anni :da > 5 anni :
Lieve proteinuriaLieve proteinuriaFRP molto ridottoFRP molto ridottoClearance renale Clearance renale ridottaridottaAzotemia elevataAzotemia elevataCreatininemia elevataCreatininemia elevata
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNALENTA PROGRESSIONE
Ipertensione arteriosa da < 5 anni : Microalbuminuria Microalbuminuria FRP ridottoFRP ridottoClearance renale nei Clearance renale nei limitilimiti
Interessa le arteriole (sclero-ilainosi arteriolare)inspessimento parietale
per accumulo medio-intimale di materiale
sclero-ialino, omogeneo ed eosinofilo.
Restringimento luminale
glomeruli dapprima esangui, poi sclerotici;
tubuli dapprima sofferenti, poi atrofici;progressiva sclerosi
interstiziale
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
IPERTENSIONE
lesioni retiniche
(I: rigidità vasale,
II: tortuosità ed incroci A-V, III: emorragie ed essudati, IV: edema papillare)
lesioni cardiache
(ipertrofia concentrica, aumento massa ventricolare sx, scompenso, edema polmonare)
lesioni cerebrali
(encefalopatia ipertensiva, ictus)
anomalie urinarie (micro-ematuria, con o senza lieve proteinuria) e lento, ma progressivo, deterioramento funzionale renale (IRC)
Aumento della pressione Aumento della pressione intraluminaleintraluminale
DannoDanno endoteliale endoteliale
Esposizione del connettivo subendotelialeEsposizione del connettivo subendoteliale
Deposito di lipidi e materiale Deposito di lipidi e materiale plasmaticoplasmatico
Attivazione piastrinicaAttivazione piastrinica
Rilascio in situ di fattori ad attività Rilascio in situ di fattori ad attività mitogenamitogena
(PDGF, TGF, ENDOTELINE,ETC.)(PDGF, TGF, ENDOTELINE,ETC.)Proliferazione cellulareProliferazione cellulare
Inspessimento della parete arteriolare con scleroialinosiInspessimento della parete arteriolare con scleroialinosi
Sofferenza ischemica glomerulare ed interstizialeSofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale
INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNAPatogene
si
Nefrosclerosi benigna:
Granularita’ da minute Granularita’ da minute cicatricicicatrici
Prognosi…
Relativamente buona. La funzionalità renale Relativamente buona. La funzionalità renale rimane discretamente conservata per molti anni rimane discretamente conservata per molti anni (15-20) dall’inizio della malattia ipertensiva (15-20) dall’inizio della malattia ipertensiva nell’ 85% dei pazienti.nell’ 85% dei pazienti.
La normalizzazione dei valori pressori è l’unico La normalizzazione dei valori pressori è l’unico modo per evitare la progressione verso modo per evitare la progressione verso l’insufficienza renale cronica. Infatti, ciò l’insufficienza renale cronica. Infatti, ciò provoca la regressione dell’iperplasia provoca la regressione dell’iperplasia arteriolare e il conseguente miglioramento arteriolare e il conseguente miglioramento dell’ emo-dinamica renale.dell’ emo-dinamica renale.
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
Terapia
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA
Modalità di Insorgenza e Caratteristiche Cliniche:
Rapido incremento dei valori pressori (> 130 (> 130 mm HG) mm HG) in soggetti con ipertensione essenziale.
Comparsa in soggetti con vascoliti renali. Comparsa improvvisa in normotesi. Interessamento di altri organi ed apparati
(cuore, occhio, sist. nervoso centrale).RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE
RENALE.RENALE.
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA
CLINICA
Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato confusionale (Encefalopatia Ipertensiva)
Alterazioni visive Calo ponderale Pressione diastolica > 130 mmHg Alterazioni renali Anomalie urinarie Rapido deterioramento della funzione
renale fino all’insufficienza renale cronica
NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA
QUADRO ISTOLOGICO:
Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole
efferenti ed intralobulari.
Endoarterite obliterante (arterie interlobulari): Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati
concentrici (bulbo di cipolla) dell’endotelio, associata a
frammentazione o scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume.
ASPETTI MORFOLOGICI I.MALIGNA
Ricordando l’anatomia -arteriola afferente-glomerulo-arteriola efferente-parenchima renale
Danno sia glomerulo che fibrosi parenchimarenale
Esempio di arteriole renali “a bulbo di cipolla” tipiche dell’ ipertensione maligna, dovute alla proliferazione di cellule muscolari lisce e alla ampia deposizione di collagene nell’intima dei vasi.
PROGNOSI: Se non trattata, conduce a morte il
90 % dei pazienti, entro il primo anno per accidenti cerebrovascolari, cause cardiache e renali. Un adeguato controllo dei valori pressori attraverso l’associazione di diversi farmaci antipertensivi ha ridotto questa percentuale al 10-15%.
NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA
TERAPIA:
Farmaci vasodilatatoriAce-inibitoriInibitori del recettore dell’angiotensina IICalcio-antagonisti
NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA BILATERALE
Septum.
Hypertrophy in all the layers in every whereConcentric hypertrophy. •Commonest cause is long standing systemic hypertension. Pressure over-load in the aortic valve stenosis or regurgitation that will end up in dilatation & heart failure.
Very thick fibers.
There are fibrosis (wavy fibers) & inflammation.
Atrial hypertrophy.
Patogenesi del danno vascolare in ipertensione maligna.
•Arteriolosclerosi•Sfiancamento•Aneurisma•Rottura
Vasi di grosso calibro
Dopo interventiendovascolari
Trombosi colesterolosica renale
VASI ARTERIOSI PICCOLO CALIBRO
Cambiamenti nella struttura vascolare sono fattori importanti nello sviluppo dell’ipertensione:l’ipertrofia delle fibre muscolari, l’ispessimento della parete e la
perdita di elasticita’ portano a
RESTRINGIMENTO CONCENTRICO DEL LUME
INCREMENTO DELLE RESISTENZE PERIFERICHE
TAKE HOME MESSAGGES
•Il rene e’ sia causa che effeto dell’ipertensione (FEED BACK LOOP)
•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi