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Ipertensione arteriosa, fattore di rischio principale di malattia cardiocerebrovascolare per il sesso femminile : evidenze e target terapeutici 13 marzo 2010 13 marzo 2010 Dr S.A. Berra Direttore USCMedicina I Presidio Garbagnate

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Ipertensione arteriosa, fattore di rischio principale di malattia cardiocerebrovascolare per il sesso femminile : evidenze e target terapeutici

13 marzo 201013 marzo 2010

Dr S.A. BerraDirettore USCMedicina I Presidio Garbagnate

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ALCOOL SEDENTARIETA

FUMO DISLIPIDEMIA ? IPERTENSIONE ?

f.faruffini

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From AtheromaFrom AtheromaTo Thrombus To Thrombus

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� epidemiologia

� fisiopatologia� fisiopatologia

� terapia

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Principali cause di morte in Italia

Tumori (91.407)Altro

(80.093)

Tumori (67.825)Altro

(77.565)

Uomini Donne

32,928,0

24,4

Malattie cardiovascolari (106.384)

Malattie cardiovascolari (132.228)

Rapporti ISTISAN 2006

28,832,9

38,3

28,024,4

47,6

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Fattori di rischio cardiovascolare

1. IPERTENSIONE ARTERIOSApressione arteriosa ≥≥≥≥ 160/95 mmHg o trattamento specificoborder linepressione arteriosa sistolica nell’intervallo [140-159 mmHg] o pressione arteriosa diastolica

nell’intervallo [90-94 mmHg]

2. IPERCOLESTEROLEMIAcolesterolemia ≥≥≥≥ 240 mg/dl o trattamento specificoborder line

2006

border linecolesterolemia nell’intervallo [200-239 mg/dl]

3. DIABETEglicemia ≥≥≥≥ 126 mg/dl o trattamento specificoborder lineglicemia nell’intervallo [200-239 mg/dl]

4. OBESITA’Indice di massa corporea ≥≥≥≥ 30 kg/m2

5. ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA

6. INATTIVITA’ FISICA

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Ipertensione arteriosa / 1

33%

19%20%

25%

30%

35%

2006

19%

0%

5%

10%

15%

20%

Ipertesi Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Ipertensione arteriosa / 2

Regioni Genere PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ipertesi (%) Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 135 + 17 87 + 9 33 20

donne 131 + 17 83 + 9 29 15

Nord-Est uomini 139 + 18 87+ 11 37 22

2006

Nord-Est uomini 139 + 18 87+ 11 37 22

donne 133 + 18 82 + 10 29 16

Centro uomini 135 + 18 84 + 10 31 18

donne 131 + 18 80 + 10 29 13

Sud e Isole uomini 134 + 17 85 + 11 33 17

donne 133 + 19 83 + 10 34 13

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Colesterolemia / 1

21%

36%

25%

30%

35%

40%

2006

21%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Ipercolesterolemia Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Colesterolemia / 2

Regioni Genere Colesterolo (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Ipercolesterolemia (%)

Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 212 + 39 52 + 14 26 35

donne 215 + 39 62 + 15 30 33

Nord-Est uomini 203 + 46 52 + 13 21 38

2006

donne 203 + 43 62 + 15 21 35

Centro uomini 203 + 40 45 + 12 19 36

donne 208 + 39 56 + 15 24 36

Sud e Isole uomini 202 + 41 48 + 13 18 34

donne 203 + 46 55 + 14 23 30

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Glicemia / 1

9% 9%

6%

8%

10%

2006

0%

2%

4%

6%

Diabetici Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Glicemia / 2

Regioni Genere Glicemia (mg/dl) Diabetici (%) Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 93 + 25 7 8

donne 85 + 21 4 4

Nord-Est uomini 93 + 30 8 7

2006

donne 88 + 26 6 3

Centro uomini 93 + 26 10 10

donne 88 + 25 7 7

Sud e Isole uomini 93 + 28 10 10

donne 88 + 28 8 4

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Abitudine al fumo di sigaretta / 1

30%

20%

25%

30%

35%

2006

0%

5%

10%

15%

20%

Fumatori

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Abitudine al fumo di sigaretta / 2

Regioni Genere Sigarette (sig/die) Fumatori (%)

Nord-Ovest uomini 17 + 9 29

donne 13 + 7 22

Nord-Est uomini 16 + 9 22

donne 12 + 7 19

2006

donne 12 + 7 19

Centro uomini 16 + 9 31

donne 13 + 7 25

Sud e Isole uomini 19 + 10 34

donne 13 + 8 20

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Indice di massa corporea / 1

18%

15%

20%

25%

2006

0%

5%

10%

15%

Obesi

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Indice di massa corporea / 2

Regioni Genere IMC (kg/ m2) Obesi (%)

Nord-Ovest uomini 26 + 4 15

donne 25 + 5 16

Nord-Est uomini 27 + 4 19

donne 26 + 5 18

2006

donne 26 + 5 18

Centro uomini 27 + 3 16

donne 26 + 5 19

Sud e Isole uomini 27 + 4 19

donne 28 + 5 31

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

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Nella popolazione femminile :

� I.A. maggior fattore di rischio CV

� principale causa di morte C.V.

� 24% prevalenza

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Burt V.L., Whelton et al., Hypertension 25: 305,1995

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Huang Z.,Willett W.C.,Manson J.E., Ann. Internal Med. 128:81,1998

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� terapia estroprogestinica

� gravidanza� gravidanza

� menopausa

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Estroprogestinico :

• maggior rischio di I.A.

• rischio I.A. aumenta con l’età, durata d’uso e• rischio I.A. aumenta con l’età, durata d’uso e

B.M.I.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

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• I contraccettivi orali provocano una lieve ipertens ione in molte donne ma una stabile ipertensione nel 5% di e sse.

• Il rischio di complicanze CV è più evidente nei sog getti > 35 aa ed in quelle che fumano

• Dopo circa 6 mesi dalla sospensione della terapia c on e/p si ha un ritorno ai preesistenti valori pressor ie/p si ha un ritorno ai preesistenti valori pressor i

• Poco conosciuti i meccanismi fisiopatologici

• Gli estrogeni hanno azione di protezione sull’endot elio

• Stimolano la sintesi epatica di angiotensinogeno

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

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• Associazione tra uso di E/P e stroke

• Nei soggetti ipertesi vi è maggior rischio di stroke e SCA in corso di assunzione di E/P

• Lo stroke trombotico è stato più volte segnalato nei soggetti che assumono E/P

• Maggior rischio di tromboembolismo venoso

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

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Meccanismi fisiopatologici :

• incremento ponderale

• incremento di volume plasmatico

• ritenzione di sodio

• relativa insulino resistenza

• incremento sintesi epatica di angiotensinogeno

• iperattivazione del sistema renina angiotensina aldosterone (dose estrogeni correlata)

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The effects of different formulations of oral contr aceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism

IF Godsland, D Crook, R Simpson, T Proudler, C Felton, B Lees, V Anyaoku, M Devenport, and V WynnIF Godsland, D Crook, R Simpson, T Proudler, C Felton, B Lees, V Anyaoku, M Devenport, and V Wynn

CONCLUSIONS. The appropriate dose and type of progestin may reduce the adverse effects of oral contraceptives on many metabolic markers of risk for coronary heart disease. Progestin-only formulations or combinations containing desogestrel or low-dose norethindrone were associated wtih the most favorable profiles.

Volume 323:1375-1381

November 15, 1990 Number 20

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Volume 55 , Issue 5 , Pages 267-272 , Contraception

Estrogen and progestin components of oral contraceptives: Relationship to vascular disease

Bruce R. Carr, Howard Ory

Volume 172 , Issue 2 , Atherosclerosis

Pages 281-286 (February 2004)

Third generation oral contraceptive use and

• Riduzione dosaggio estrogeni (meno di 20 microgrammi )

• Progestinici diversi con azione favorevole sul metabolismo lipidico < LDL > HDL

Third generation oral contraceptive use and cardiovascular risk factors

Angela Döring, Margit Fröhlich, Hannelore Löwel, Wolfgang Koenig

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2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

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� Incremento del rischio C.V.

� Ulteriore incremento nei sogg. ipertesi

di eventi C.V. maggiori

� Prudenza prescrittiva

� Adeguata azione educazionale di controllo dei fatto ri di rischio

� Periodica automisurazione

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� terapia estroprogestinica

� gravidanza

� menopausa

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P.A. misurata con MAP 24 H nella gravidanza fisiologica

RPT

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• Ipertensione in gravidanza rimane la maggior causa di morbilità materna, fetale e neonatale

• La sua definizione non è uniforme

• Attualmente si preferisce una definizione basato su un valore pressorio soglia ( 139/89 mmHg) corretto per un valore pressorio soglia ( 139/89 mmHg) corretto per periodo gestazionale - < 120/75 mmHg sino al 2 trimestre

- < 130/80 mmHg nel 3^ trimestre

• La diagnosi deve essere basata su almeno due misurazioni di elevati valori pressori

• Il MAP 24/h ha dimostrato la sua superiorità sulle misurazioni convenzionali

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PA :

� fino al 2^ trimestre < 120/75

� nel 3^ trimestre < 130/80

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� Ipertensione gestazionale

� Ipertensione cronica� Ipertensione cronica

� Preeclampsia (2%)

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ABPM :

• Profilo pressorio aderente

• Metodica sensibile ed oggettiva - congruo numero di rilevazioni

- valutazione variabilità

- variazione nictemerale

- white coat hypertension

• Indicatori : BP load - % di valori oltre soglia diurni e notturni• Indicatori : BP load - % di valori oltre soglia diurni e notturni

indice iperbarico – area sottesa alla curva di eccesso

sopra i limiti tempo specifici

identifica il sottogruppo di pz. affette da ipertensione

gestazionale non diagnosticata perché caratterizzata da

valori di indice di carico ancora compresi nella normalità

• Devices validati per l’uso in gravidanza

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Pattern pressori in gravidanza :

• Indentificazione dei trend in specifiche condizioni

- Donne normotese

pressione si riduce sign.dopo la 20 sett.

alzandosi il giorno del parto

- White coat hypertension

-Ipert. gest. diagnosticata stabile sino alla

non diagnosticata (< 140/90 ma con ind. iperbarico ) 20 sett. poi alla

preeclampsia 22 sett.

- Misurazione “office” non permette di identificare queste coorti

Hermoda R.C, Ayala D.E. Hypertension 38: 723,2001

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Differenze nella PA, sistematicamente misurata durante il periodo gestazionale, tra gruppi di donne in gravidanza mediante MAP 48 ore

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Assenza di differenze nella misurazione “office” della PA ottenuta al tempo del monitoraggio ambulatoriale in gruppi di donne in gravidanza durante il periodo gestazionale

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� terapia estroprogestinica

� gravidanza� gravidanza

� menopausa

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• Menopausa - insufficienza ovarica

- deficit relativo di estrogeni

- riduzione dell’estradiolo

- incremento dell’estrone (prodotto da

adipociti per conversione dell’androstenedione)

I valori pressori si eguagliano all’uomo - prolattina

- estrogeni

- progesterone

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• Estrogeni

Sistema renina angiotensina

Incremento renina plasmatica

• Maggior sensibilità al NaCl introdotto con la dieta

• Attivazione del s. n. simpatico – incremento noradrenalina

• Modificazioni reologiche

• Modificazioni del sistema di conduttanza

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• Terapia ormonale sostitutiva (Studio PEPI)

875 donne normotese in fase post menopausale

- da analisi bivariata non differenze tra PA pre e post

trattamento

- dopo correzione dati per – fumo, livello socio-econimico

dislipidemia, diabete, CVDdislipidemia, diabete, CVD

-tendenza a sviluppare ipertensione > 25% nonostante

che la terapia estrogenica aumenti la vasodilatazione,

migliori la compliance arteriosa con incremento di NO e PG

• Non ancora studi prospettici ampi e definitivi in soggetti ipertesi

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Manhem K. Hypertension in post-menopausal women J. Hum. Hypert., Berlin, Springler-velag, 1994 p. 3

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Estrogeni ed endotelio

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Taddei S. et alt., Hypertension 28:276,1996

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Grostein F., Stampfer M. Prog. Cardiovasc. Dis. 38: 199,1995

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Grostein F., Stampfer M. Prog. Cardiovasc. Dis. 38: 199,1995

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• E’ confermato che la terapia ormonale sostitutiva, intrapresa precocemente, prevenendo l’incremento ponderale post-menopausale e regolando il metabolismo lipidico, riduce il rischio CV

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95

175 177

113

131

169

100

120

140

160

180

200

n 516 f. age 65 sd 12,23 r.

n 563 m. age 64,7 sd 13,3 y.

Patients (n 1079)

712

33

15

18

54

71

1

55

0

20

40

60

80

100

<20 20/29 30/39 40/49 50/59 60/69 70/79 80/89 >90

AgeHypertension and Vasc. Disease Unit

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40

50

60

70

80

Indication

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovasc. risk

2 Cardiological syntoms

n 563 male

<19 20/29 30/39 40/49 50/5960/69 70/79 80/89

>90

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovasc. risk2 Cardiological syntoms

1 Neurological syntoms

0

10

20

30

Age

1 Neurological syntoms

Hypertension and Vasc. Disease Unit

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60

80

100

120

Indication

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovascular risk

2 Cardiological syntoms

n 516 fem.

20/2930/39

40/4950/59

60/6970/79

80/89

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovascular risk

2 Cardiological syntoms

1 Neurological syntoms

0

20

40

age

1 Neurological syntoms

Hypertension and Vasc. Disease Unit

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50

60

70

80

90

100

%

Atherosclerotic lesionn 563 male - n 516 female

a : normalyb : intima-media thickness c : isolated plain plaqued : multiple plain lesionse : isolated lesion st. < 70%f : isolated lesions st. > 70%g : multiple lesions. st. < 50% h : multiple lesions st. 50-70%i : multiple lesions st. > 70%l : morfological abnormalitym : int. car.obstruction

a b c d e f g h i l m

S 1

S 2

0

10

20

30

40

50%

male

female

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