Dermatologia e Malattie Veneree 23/03/2015 Prof.ssa CannavòMarta Catalfamo

Malattie sessualmente trasmesse

La sifilide

Probabilmente molti di voi hanno già sentito parlare di questa categoria studiando microbiologia o malattie infettive, ma affrontiamo adesso l’aspetto più squisitamente clinico. Contrariamente a quanto possa sembrare la sifilide non è una malattia completamente superata ma sta avendo negli ultimi anni una fase di spinta, di incremento.

Cosa si intende per malattie sessualmente trasmesse? Un gruppo abbastanza eterogeneo di malattie infettive che possono avere varia origine batterica, virale, protozoaria, per le quali il rapporto sessuale rappresenta la più frequente via di trasmissione, ciò vuol dire che in questo capitolo sono comprese anche quelle patologie che non si contagiano solo con il rapporto sessuale.

Si distinguono fondamentalmente:

- quelle propriamente dette, le malattie sessualmente trasmesse “classiche” cioè la sifilide, la gonorrea, l’ulcera molle e il linfogranuloma venereo.

- quelle cosiddette “di seconda generazione”: l’herpes genitalis, i condilomi acuminati che sono di origine virale, le uretriti non gonococciche, l’epatite virale che si può contagiare, nella sua forma B e C, anche con la trasmissione sessuale e l’HIV. Forme minori ma pur sempre contagiabili attraverso il rapporto sessuale sono la scabbia di cui abbiamo già parlato, la pediculosi cioè i pidocchi, in particolare i pidocchi del pube, e il mollusco contagioso.

La sifilide sicuramente è la patologia sessualmente trasmessa più importante sia per le caratteristiche che per la complessità. Oggi dedicheremo tutta la lezione solo alla sifilide, vi raccomando di studiarla bene perché, proprio perché si tratta di una patologia molto complessa con una serie di sfaccettature, ritengo che sia molto importante che voi la conosciate e, man mano che ci addentriamo nella lezione, capirete anche il perché ed è, inoltre, una delle domande più ricorrenti agli esami, per cui al solito, dando un taglio pratico, è bene che la studiate con attenzione.

Che cos’è? È una malattia infettiva, sessualmente trasmessa, dovuta a contagio interumano e transplacentare, quindi già nella definizione si introduce il concetto della possibilità che un neonato nasca con la sifilide, la cosiddetta forma congenita.

Cenni storici

Un breve raccontino dei cenni storici serve soltanto a farvi capire come la sifilide ha seguito sempre l’andamento dei grandi momenti della storia, i grandi eventi bellici o i grandi fenomeni migratori. Fu importata in Europa dai marinai che venivano dall’America intorno alla fine del 400 e chiaramente la malattia non si conosceva, non se ne conoscevano le cure, quindi dilagò nel vero senso della parola in tutti i paesi europei. Poi l’incidenza cominciò a diminuire alla fine dell’800, per avere un altro picco dopo la Prima Guerra Mondiale. Dopo la Seconda Guerra Mondiale, invece, i nuovi sistemi terapeutici e l’avvento della penicillina consentirono chiaramente un miglior controllo della malattia.

Epidemiologia

L’OMS dichiara la presenza di circa 12 milioni di persone concentrate soprattutto in Africa, Asia e America Latina affette da questa malattia, con chiaro andamento della sifilide, detta anche lue, con carattere ondulante nei secoli. Per quanto riguarda la realtà a noi più vicina: l’Europa, si è visto che c’è stato un incremento dei casi nell’ultimo ventennio e un incremento ancora più forte nell’ultimo decennio in rapporto alle problematiche migratorie - Vi assicuro ragazzi, io ho cominciato la mia esperienza da specializzanda in dermatologia nel 1984 e da allora casi di sifilide ne ho visti veramente pochi in giro, non soltanto a Messina, ma direi proprio in Italia nelle mie frequenze presso cliniche dell’Italia del nord. Negli ultimi 15 anni ho visto molti casi di sifilide in buona parte non diagnosticati. Il primo non l’ho diagnosticato neanche io perché era veramente strano e adesso vedrete perché è giustificabile il fatto che, se uno non ci pensa, non fa la diagnosi; ma questo vale per tutte le cose in generale: per poter arrivare a pensare ad una malattia la dobbiamo conoscere, ne dobbiamo conoscere l’esistenza e le mille facce con cui questa si presenta.

Questo ad esempio è quello che è successo in Italia, la diapositiva non è molto recente, però voi potete vedere come c’è una progressione di incremento. Questa è valutata fino al 2003; ma in realtà che cosa è successo? C’è stato un incremento di casi di sifilide quando si è tanto parlato di AIDS, perché soprattutto in America, ma un po’ dappertutto, anche in Italia, la paura di contrarre l’AIDS ha aumentato il controllo nei rapporti sessuali, le misure di prevenzione e quindi c’è stata una riduzione un po’ di tutte le malattie sessualmente trasmesse. Negli ultimi anni la sensazione di riuscire a controllare meglio questa

malattia, l’AIDS appunto, ha fatto si che un po’ che si abbassasse la guardia nei controlli, ne è conseguita, diciamo, una maggiore disinvoltura nei rapporti sessuali e quindi una maggiore diffusione anche della sifilide. Quindi l’AIDS ha inciso notevolmente sul decorso della malattia dal punto di vista epidemiologico e c’è un altro aspetto importante: è ovvio e ben comprensibile come un paziente che ha l’HIV si contagi più facilmente con la sifilide e viceversa, si è visto, infatti, che anche chi ha la sifilide ha un maggiore rischio di contrarre e di trasmettere le altre malattie sessualmente trasmesse. Questo ve lo dico perché quando facciamo un’indagine su un paziente in cui sospettiamo la sifilide, è sempre buona norma chiedere di fargli fare il controllo anche per l’HIV, quindi fare una valutazione a 360°.

Un altro aspetto riguarda le dinamiche migratorie, si è visto soprattutto che c’è un picco di incremento nella zona della Russia e in tutti i paesi dell’area sovietica. Noi oggi abbiamo la possibilità non soltanto di controllare la malattia, ma anche di porre molta attenzione al rilevamento epidemiologico. Quando noi denunziamo un caso di sifilide infatti, dobbiamo anche, laddove sia possibile, denunziare l’origine del focolaio. Quando il paziente è in grado di dircelo, ci deve dire anche più o meno con chi pensa di aver avuto il rapporto che ha determinato la malattia e molte volte si rilevano rapporti proprio con donne provenienti dall’Est - sapete che spesso queste povere donne arrivano qui in Italia magari immaginando di fare un altro lavoro e poi finiscono sulla strada, c’è proprio un focolaio di malattia che origina da questo zoccolo duro.

Fattori di rischio

Quali sono? Ovviamente un’attività sessuale con diversi partner (quindi talvolta non è neanche possibile risalire al momento in cui è avvenuto il contagio), un minore ricorso al condom e la possibilità, appunto, di un’attività sessuale promiscua.

L’agente etiologico

È nozionismo sapere quante spire ha il Treponema Pallidum, che è l’agente etiologico della malattia, ma mi interessa che voi capiate che questo batterio, dall’aspetto spiraliforme che noi definiamo a cavaturaccioli, in realtà è un batterio molto labile che non resiste al colore, all’essiccamento e ai deboli antisettici. Questo fa si che non resiste molto nell’ambiente, ecco perché il contagio deve essere interumano, ci deve essere l’inoculazione diretta del batterio dal donatore all’accettore e sembra che una mucosa abrasa sia ancora più facile come porta d’ingresso per i treponemi. Quindi non è pensabile come per altre condizioni, o è improbabile per lo meno, che lo scambio della biancheria possa indurre contagio, ci deve essere per forza un rapporto sessuale che determini il contatto.

Modalità di contagio

- Rapporto sessuale in primis- Contagio interumano non sessuale (veicoli?????), ma queste mi sembrano più bugie pietose

quando per esempio viene fuori la sifilide in una coppia, perché capite bene questo cosa causa da un punto di vista di equilibrio della coppia.

- Contagio attraverso la placenta (transplacentare), questo è il caso delle forme congenite. - Trasfusione ematica, perché c’è un momento della sifilide in cui i treponemi sono in circolo, quindi

se si passa il sangue di quel soggetto infetto ad un altro, naturalmente l’altro viene contagiato. Voi mi direte è impossibile che succede questo perché oggi, ovviamente, quando si dona il sangue ci sono i controlli e fra i controlli si fanno pure questi per la sifilide naturalmente, ma pensate anche al rischio di contagio, così come per l’epatite B, per i tatuatori, per i dentisti, ovviamente laddove le misure igieniche non sono adeguate.

- Contagio attraverso l’espletamento di attività professionali, in primis mettiamo medici e infermieri, una volta si parlava anche della sifilide dei musicisti di strumenti a fiato o dei soffiatori del vetro, ma questa è una cosa ben improbabile. Capirete, invece, perché il medico e l’infermiere, che si accostano ad una lesione sifilitica in fase iniziale, possono contagiarsi senza neanche rendersi conto; ecco perché vi dico che tutto sommato conoscerla è molto importante.

Il calendario sifilitico

FASE DURATA MANIFESTAZIONEContagioIncubazione 1-4 settimane AsintomaticaSifilide primaria Ca.30 giorni Sifiloma + Adenopatia satellite2° incubazione 4-6 settimane Fase setticemica e

positivizzazione delle reazioni sierologiche

Sifilide secondaria Ca. 2-4 anni Lesioni polimorfe cutaneo-mucose

Sifilide latente Indefinita AsintomaticaSifilide terziaria Granulomi cutaneo-viscerali

Una delle domande d’esame è il calendario sifilitico, che è in qualche modo il riassunto di come evolve la malattia se viene lasciata al suo destino, se non viene curata. Dopo il contagio attraverso il rapporto sessuale incriminato e dopo un periodo di incubazione che varia da 1 a 4 settimane e in media è di 3 settimane, compare una lesione che contraddistingue il cosiddetto periodo primario o sifilide primaria, che è il sifiloma accompagnato dall’adenopatia satellite. Ecco alcuni spunti per non avere troppa difficoltà a ricordare le cose: l’adenopatia satellite c’è sempre quando un soggetto immunocompetente contrae una malattia infettiva, quindi non c’è da fare sforzo mnemonico, certo il sifiloma ve lo dovete ricordare, le caratteristiche del sifiloma pure, ma che nell’arco di una settimana accanto al sifiloma compare l’interessamento e la tumefazione dei linfonodi loco regionali è un fenomeno che ci dobbiamo attendere, quindi anche se non lo studiate, ci dovreste arrivare col ragionamento. La fase della sifilide primaria, cioè questa lesione iniziale, dura 30 giorni, un mese circa dopodiché sparisce spontaneamente, non vedrete più ombra di questa lesione, per cui se non si fa presto a individuare e a fare diagnosi il paziente passa nella fase secondaria senza neanche rendersene conto.

C’è un periodo di intermezzo che è il periodo di seconda incubazione tra la fase primaria e la fase secondaria che è il periodo necessario a che i treponemi, che all’inizio sono tutti concentrati in questo nucleo del sifiloma, quindi a livello cutaneo (il sifiloma è un’area altamente infetta se noi tocchiamo il sifiloma ci infettiamo), passino nel sangue, si moltiplichino nel sangue e diano vita a quella cosiddetta fase setticemica. Da quel momento compare la sifilide secondaria. La seconda incubazione dure circa un mese, un mese e mezzo, dopodiché la fase secondaria clinicamente evidente dura alcuni anni, da 2 a 4, con periodi di manifestazioni quanto mai variabili, sfumate, a poussèe, che vanno e vengono e di cui spesso il paziente neanche si rende conto. Lo stesso medico di famiglia non riesce a capire, tranne che in alcuni casi con alcune lesione caratteristiche. Fare la diagnosi in fase secondaria quindi non è sempre facile.

Dopo questo periodo che può durare al massimo 4 anni, i treponemi si concentrano dal torrente ematico - dopo aver scorribandato nel sangue - in delle aree, in dei nuclei dove l’organismo li limita. Si formano così dei granulomi per cui c’è una circoscrizione del processo, ed ecco quindi la sifilide terziaria. Sifilide terziaria che può presentarsi anche dopo decenni. Pazienti che magari hanno contratto la sifilide a vent’anni poi a sessanta-settant’anni fanno la sifilide terziaria.

Sifilide acefala

Anche questa è domanda d’esame. “Acefalo” significa senza la testa, la testa è il periodo primario, ciò significa che la malattia va direttamente nella fase secondaria. Ma com’è possibile che il sifiloma non campare?

- Il paziente ha assunto per qualsiasi motivo, anche un mal di gola, un antibiotico che ha un’azione treponemastatica ma non treponemicida, che quindi va a determinare un acquattamento delle manifestazioni, una sorta di aborto. In realtà, però, i treponemi -quei pochi residui- riescono a recuperare, a passare nel sangue, a moltiplicarsi e la malattia, così, continua il suo decorso, anche se il sifiloma primario è stato abortito.

- Un’altra possibilità è la trasfusione di sangue infetto, perché in questo caso da sangue a sangue manca la fase primaria.

- Un’altra forma particolare di sifilide acefala è la sifilide ignorata. Il sifiloma primario è una lesione che può anche essere ignorata, soprattutto se si sviluppa in sedi non facilmente accessibili. Se pensate a qual è la struttura dell’apparato genitale capite che certamente in un uomo se il sifiloma

compare all’asta si vede, in una donna se compare a livello vaginale è più difficile, se parliamo di omosessuali contagiati a seguito di un rapporto anale -attraverso la comparsa del sifiloma capiamo infatti anche che tipologia di rapporto che c’è stato- capiamo come può effettivamente sfuggire la diagnosi, perché il paziente non vede la lesione, e non la riferisce.

Sifilide primaria

È avvenuto il contagio, dopo 3 settimane di periodo di prima incubazione, la lesione si sviluppa nella porta di entrata, per questo motivo si può capire che tipo di rapporto ha avuto il paziente. Si sviluppa una lesione che generalmente è singola, ma se l’inoculazione è multipla se ne possono sviluppare più di una. All’inizio è una papula, poi diventa nodulo quindi diventa un po’ più grande, cresce progressivamente e poi raggiunge una fase di stato. Questa lesione subisce una esulcerazione (non parlate di ulcerazione, è una esulcerazione!), che è una erosione superficiale spontanea con delle caratteristiche sulle quale io mi soffermo molto, perché proprio su queste caratteristiche facciamo la diagnosi di sifiloma e la diagnosi differenziale con un'altra ulcera che è l’ulcera molle.

L’esulcerazione della sifilide è una manifestazione a bordi netti, fondo deterso, pulito che viene definito per questo “a magro di prosciutto”, consistenza condroide, se la toccate (con i guanti naturalmente!) vedrete che ha una consistenza simile alla cartilagine e poi, soprattutto, è totalmente asintomatica, il paziente ha questa brutta lesione ma non riferisce alcuna sintomatologia. Quindi su questi elementi, se voi li conoscete, fare la diagnosi è facilissimo, anche perché non c’è nessun’altra lesione che si sviluppa in modo così rapido senza dare segno di se.

È un luogo comune che la sifilide è una malattia solo di una certa categoria di persone, non è così! Ad esempio un giovane che è capitato a noi, coetaneo vostro, un ragazzo di cosiddetta “buona famiglia”, che aveva un rapporto assolutamente sentimentale, normale e anche piuttosto consolidato con la sua ragazza. Sono entrati in crisi, si sono lasciati e in questo momento di crisi il ragazzo ha avuto delle esperienze e in una di queste avventure si è beccato la sifilide, che non è stata riconosciuta, è stata curata con Gentalyn Beta, perché la lesione sembrava una papuletta, il Gentalyn Beta aveva pure fatto effetto, perché gli era pure passata visto che guarisce spontaneamente, poi il ragazzo ha superato la crisi con la fidanzata, si è rimesso con la sua ragazza e avete già capito dove voglio arrivare… Poi questo innesca tanti altri problemi. I giovani fanno tante esperienze talvolta anche in modo imprudente e sono situazioni che possono colpire chiunque, ecco percgè non per forza si deve pensare alla signora che lo fa di mestiere al porto, perché esistono anche questi episodi, queste evenienze. Magari i buoni padri di famiglia, che non sembra assolutamente possibile che abbiano sviluppato una malattia del genere e poi invece l’hanno presa e possibilmente contagiata alla moglie. Quindi capite bene che a largo raggio bisogna pensarci.

Sono pochi elementi che dovete fissare: lesione

- esulcerata- a bordi netti - a fondo deterso- di consistenza condroide - asintomatica.

Da lì a pochi giorni compare, se il soggetto è immunocompetente, una linfadenopatia che avrà le stesse caratteristiche della lesione di partenza, quindi saranno linfonodi tumefatti, duri, mobili, non dolenti, anche in questo caso monolaterali. Perché vi sottolineo questi aspetti? Ho l’abitudine ormai dopo tanti anni

di farvi questi giochetti mentali in modo che vi facilito quello che voi comunque dovete imparare a memoria e allora vi anticipo sin d’ora che l’ulcera molle, che è un’altra manifestazione che non ha niente a che vedere con il Treponema Pallidum:

- ha un periodo d’incubazione, anziché di tre settimane, di tre giorni

- la esulcerazione della sifilide ha bordi tagliati a picco, mentre l’ulcera molle ha bordi sottominati

- il fondo del sifiloma è deterso, nell’ulcera molle è granuleggiante, sporco e sanioso

- la consistenza è condroide nella sifilide, nell’ ulcera molle, lo dice la stessa parola, è molle

- il sintomo subiettivo nella sifilide è assente, mentre l’ulcera molle è dolente.

- la linfadenopatia nell’ulcera molle sarà con linfonodi che tendono a convergere a formare un piastrone dolente molle che poi tende addirittura a colliquarsi e a fistolizzarsi all’esterno. Anche qui l’esatto contrario della sifilide.

SIFILOMA ULCERA MOLLEINCUBAZIONE Tre settimane Tre giorniBORDI LESIONE Netti, a picco SottominatiFONDO LESIONE Deterso Granuleggiante, sporcoCONSISTENZA Condroide MolleSINTOMATOLOGIA Assente DoloreLINFONODI Tumefatti, duri, mobili, non

dolentiDolenti, molli, tendono a convergenre, colliquare e fistolizzarsi

Quindi come vedete voi studiate una malattia e ne avete fatte due.

Per quanto riguarda il decorso della sifilide primaria, il sifiloma o lo curiamo o non lo curiamo dopo 30 giorni si risolve con restituito ad integrum.

In questa fase noi troviamo i treponemi nella lesione e in alcuni centri si può prelevare la secrezione e fare la ricerca dei treponemi nel microscopio a campo oscuro. Si vedranno questi treponemi che si muovono, proprio come delle spirali velocissime, però sinceramente in generale si preferisce poi fare un accertamento di tipo laboratoristico, che da una certezza assoluta.

Questa è la classica esulcerazione, il fondo è abbastanza pulito, i bordi sono netti e in questo caso la lesione si è sviluppata esattamente nel punto dove si può ipotizzare l’inoculo, l’entrata del treponema. Se potessimo toccare questa lesione, vedremmo che è proprio come toccare la cartilagine del naso o la cartilagine dell’orecchio. Il paziente non lamenta nessuna sintomatologia, ed è questo che vi deve meravigliare, chi di voi soffre di afte, che sono una patologia molto frequente, sa che un’afta può in qualche modo simulare quell’aspetto ma sa anche bene quanto duole un’afta, mentre invece una lesione così che non fa male, dura un mese e poi se ne va, insomma non c’è alternativa a una diagnosi di questo tipo. Quindi la diagnosi non è difficile, bisogna solo pensarci.

Questa ve la voglio mostrare perché è una lesione particolare, prima vi dicevo che per chi ha contratto una malattia sessualmente trasmessa c’è da valutare l’ipotesi che ne abbia contratta più di una. Esistono infatti anche le forme miste -tanto per complicare le cose- dove praticamente da un lato i bordi sono netti, dall’altro, quando io vi dico i bordi sotto minati, sono questi. Praticamente è come se ci fosse una scodella che ha la bocca più piccola e poi si allarga sotto, il fondo in alcuni punti è pulito, in altri punti è sanioso-granuleggiante.

La prof. mostra altre immagini:

Questo sifiloma è nella zona sovra pubica.

Questo è nella donna. Nella donna è più difficile che venga fatta diagnosi di sifilide primaria, perché la donna se non va dal ginecologo è difficile che si renda conto. Quindi non c’è necessariamente una volontà a ignorare la malattia e a trasmetterla perché si è superficiali, in buona fede la donna può anche non rendersi conto si essere ammalata.

Questa è una localizzazione a livello dell’ano.

In certi casi la diagnosi è dovuta, ma in altri casi non è facile e l’unica cosa che ti può aiutare è l’anmnesi, ma i pazienti in questo ambito sono particolarmente parchi di notizie, un po’ perché c’è un pudore fisiologico e ma anche perché in alcuni casi diciamo pure che gli interlocutori non ispirano confidenza. Capite che raccontare i fatti propri, cose anche un pochino delicate, di fronte a sei-sette camici… insomma sfido chiunque a farlo. Invece ci dovrebbero essere delle ambientazioni un po’ più opportune, per esempio si parla tanto di couselling venereologico ed è una cosa che veramente bisognerebbe realizzare.

Ecco ancora un’altra immagine: questo è il sifiloma. Qui il medico di famiglia -già pensarci non è facile di per sé- potrebbe tra l’altro pensare che si è bruciata, che ha avuto l’herpes e quindi ha una zona abrasa per l’herpes, però la consistenza e la totale asintomaticità sono elementi che vi devono far per lo meno venire il sospetto. Allora in quel caso si chiama il paziente in disparte e con garbo, con delicatezza si può cercare di risalire al momento del contagio. Il calendario sifilitico è importante anche perché importante è valutare il periodo di incubazione. È chiaro che se la

signorina in questione è una che si da alla pazza gioia, sarà difficile riuscire a capire qual è stato il rapporto che ha determinato la comparsa della lesione, però se questo non è e la persona, come nel caso del vostro coetaneo, ricorda –in quel caso perché è stato anche un vissuto in cui emotivamente ha sofferto per tutta quella situazione sentimentale- e sa pure la data in cui è avvenuto quel rapporto e si ricorda pure la persona con cui l’ha avuto, in queste situazioni è importante valutare che siano passate le famose tre settimane di incubazione. Appartenete ad una generazione in cui o c’è troppa disinvoltura o ce n’è veramente poca, e quindi ci sono quei giovani che non sanno assolutamente ricordare quando, come e perché e altri che vengono il giorno dopo che hanno avuto il rapporto non protetto all’uscita dalla discoteca e arrivano terrorizzati perché magari hanno una lesione al glande e pensano che chissà quale malattia terribile hanno contratto, mentre, in questo caso, la comparsa il giorno dopo esclude di per sé che possa

essere un sifiloma. Ecco perché il calendario sifilitico, il ricordare a memoria quei termini di tempo, è importante, perché fa parte del corredo diagnostico per poter arrivare a una diagnosi di certezza.

Altre immagini:

Questa sembra un’afta.

Questa lesione è nella zona periareolare.

Questo è un sifiloma al dito in un soggetto che evidentemente imprudentemente ha messo le mani sul sifiloma. Ecco perché in una situazione del genere anche la nostra categoria può essere esposta a questo tipo di manifestazioni.

La linfadenopatia che generalmente si accompagna in un soggetto immunocompetente, può sfuggire alla nostra osservazione, perché se il sifiloma è profondo, in sede cervicale o in sede rettale, può essere non apprezzabile con una normale visita.

Sifilide secondaria

Dopo i 30 giorni il sifiloma si riduce, si ha restituito ad integrum e i treponemi da quel punto sfioccano nel torrente ematico e cominciano a dare le manifestazioni tipiche di una forma setticemica. È una malattia che investe l’intero organismo perché i treponemi girano attraverso il sangue in tutto l’organismo e avremo delle manifestazioni generali che coinvolgono lo stato generale, la cute, le mucose e gli annessi, e possono essere coinvolti anche i visceri. Nei 2-3 anni di durata della sifilide secondaria le manifestazioni non sono costanti, durano 10-15-20 giorni, poi si risolvono da sole e poi ricompaiono, si dice “evoluzione a poussèe”.

La fase secondaria è veramente subdola, caratterizzata da malessere generale, insonnia, inappetenza, febbricola (sembra che uno abbia preso l’influenza), cefalea notturna gravativa o lancinante, l’adenopatia che alla primaria era loco regionale ora ovviamente si sposta a tutte le sedi palpabili, è una micro-poli-adenopatia diffusa a tutte le stazioni esplorabili. Inoltre il paziente lamenta dolori articolari, oste artralgie. Sembra un’influenza, ma tutte queste manifestazioni hanno un carattere prevalentemente notturno, la cefalea è notturna, le osteoartralgie sono notturne. Infine ci può essere anche un interessamento del fegato e un’anemia ipocromica.

Compaiono adesso le manifestazioni tipiche della sifilide secondaria, che fondamentalmente sono: il sifiloderma roseolico e il sifiloderma papuloso, poi accanto a questi ci possono essere tutta una serie di manifestazioni che hanno fatto si che la sifilide venisse definita la “grande simulatrice”, perché può assomigliare a diverse dermatosi.

- Il sifiloderma roseolico è quello che compare per primo. La roseola che cos’è? È una macula chiara, a fiore di pesco, quindi di un rosa chiaro che si localizza prevalentemente al tronco e alle superfici flessorie degli arti, sono forme asintomatiche che durano 10-20 giorni e poi scompaiono spontaneamente. Una manifestazione del genere si liquida pensando che si tratti un rush -chissà quello che ha mangiato, chissà che farmaco ha preso- o di una malattia esantematica virale. Quindi se siamo al buio su tutto il pregresso, purtroppo il rischio di sbagliare è elevatissimo. Potrebbe sembrare anche una pitiriasi rosea di Gibert.

Accanto al sifiloderma roseolico abbiamo il sifiloderma papuloso, in questo caso è la papula che caratterizza la manifestazione. La papula della sifilide è una papula dermica. Nella prima lezione vi ho detto che le papule possono essere epidermiche come la verruca, dermo-epidermiche come il lichen (abbiamo parlato del lichen ruber-planus) o dermiche come quelle della sifilide; significa che praticamente quello che determina il sollevamento, la rilevatezza della cute, è un’alterazione anatomica della struttura dermica, c’è un infiltrato a livello solo dermico, l’epidermide non è modificata. Il sifiloderma papuloso è generalmente più tardivo rispetto alla roseola, anche questo va avanti a poussèe, il colorito della roseola è a fiore di pesco, quello della papula è un rosso rame e spesso al bordo di questa papula c’è un orletto finemente desquamante, che viene chiamato l’orletto di Biett. Talvolta può assumere un aspetto che viene definito “a corimbo”, è come uno spruzzo di proiettile.

Più tardivamente rispetto al sifiloderma papuloso e roseolico possono comparire delle lesioni pigmentarie, che hanno un aspetto reticolato, per cui si crea quello che viene definito il collare di Venere perché le lesioni si localizzanosoprattutto al collo.

Questo è uno dei che, anche se siamo al buio, devono farci venire il dubbio che si tratti di una sifilide secondaria, perché sedi tipicamente colpite sono la regione palmare e quella plantare. Lesioni di questo tipo vi devono assolutamente far dubitare, anche se il paziente vi sembra un soggetto che possa aver contratto sifilide.

A me è capitato proprio un caso simile: ero stata chiamata in consulenza in oculistica, il paziente aveva un’uveite ed era in cura con buone dosi di cortisone, perché l’uveite si cura così. Era un signore vicino alla sessantina accompagnato dalla moglie amorevolissima, sembravano la coppia perfetta, questa moglie così presente perché lui comunque aveva grosse difficoltà visive, quindi la moglie sempre presente… una coppia perfetta! Io fui chiamata perché presentava queste manifestazioni, che non erano così chiare per la verità, sembrava più una forma di psoriasi palmo plantare. Aveva riferito che nei mesi prima aveva avuto un’alopecia del cuoio capelluto, ma ci poteva stare considerato anche lo stress del ricovero e di questa malattia oculare. Insomma alla fine a me sembrava veramente brutto, ti senti in difficoltà in una situazione così a dire “facciamo un controllo per la sifilide”, ma la sifilide si può controllare anche senza chiedere il permesso al paziente a differenza dell’HIV. Più per un fatto di sensazione ho detto “ma facciamolo, tanto che cosa si perde?!” e quel paziente, in effetti, alla fine aveva un titolo altissimo, era un paziente luetico e proprio questo successivamente dichiarò di frequentare il porto abitualmente, di frequentare un determinato tipo di donne. Vi assicuro che sembrava un padre di famiglia perfetto. Quindi è importante di fronte a certi tipi di segnali, non lasciarsi ingannare dall’aspetto del paziente. Quel paziente aveva preso, tempo prima, una pediculosi del pube, quindi era una persona proprio dedita a questo tipo di attività.

Le papule si possono ritrovare anche a livello dei genitali, soprattutto nella zona del perineo, in questo caso le papule vengono definite condilomi piani luetici. Una delle domande d’esame è “condilomi acuminati”, che sono quelli determinati dal virus HPV. Un’altra forma di condilomi, che assumono però delle caratteristiche diverse sono appunto i condilomi piani luetici, delle macule piane a superficie liscia, che

hanno origine batterica e sono molto caratteristici perché appunto si ritrovano nella zona del perineo in particolare nella zona perianale.

La sifilide secondaria può colpire anche gli annessi (peli e unghie). In particolare per quanto riguarda i peli - ve l’ho detto per il paziente dell’oculistica- può essere colpito il cuoio capelluto che può essere compromesso con un’alopecia transitoria, quindi i pazienti perdono i capelli a ciocche, presentano delle aree rotondeggianti senza capelli, però siccome dopo i capelli ricrescono, magari non gli si da importanza. Una forma caratteristica è l’alopecia del terzo esterno delle sopracciglia, praticamente ci si ritrova il sopracciglio mozzato nella parte più esterna, anche lì poi ricrescono, e questo viene definito il “segno dell’omnibus”. A livello delle unghia ci può essere invece un’onicopatia che verrà interpretata il più delle volte come onicomicosi, visto che tutti pensano sempre alle micosi.

Anche le mucose possono essere colpite con le stesse identiche manifestazioni della cute, quindi possiamo avere macule, cosiddette roseole, o papule che si localizzano a livello della cavità orale o faringea con la possibilità che queste papule confluiscano in placche -non so perché quando ve lo chiedo agli esami non me lo sapete mai dire- le placche opaline. Mi rivolgo alle donne: l’opale è una pietra dura bianca. Le placche opaline sono caratteristiche di sifilide secondaria.

Io ho fatto diagnosi di sifilide secondaria in un paziente che aveva lesioni alle regioni palmari che erano state trattate per verruche, mi sembravano delle verruche un poco strane per la verità, ma erano già state trattate con il diatermocoagulatore, quindi era veramente difficile fare diagnosi su una situazione del genere. Poi il paziente mi fece vedere la bocca e proprio a livello del palato aveva le placche opaline, che sono delle lesioni assolutamente caratteristiche. La cosa che mi fece poi proprio decidere sulla diagnosi, che fu confermata ovviamente dal laboratorio, è che aveva anche condilomi piani a livello genitale. È stato difficile formulare questa ipotesi e difficilissimo è stato il discorso anamnestico perché il soggetto in questione era un sacerdote. Questo per dimostrarvi appunto la difficoltà. Lo sto dicendo non per fare ironia sul fatto che era un sacerdote ma per farvi capire la difficoltà estrema del solo pensarci, perché tu non vai a pensare che una persona con un certo tipo di percorso di vita può imbattersi in una patologia del genere, però è chiaro che teoricamente è possibile.

Un’altra possibilità è la raucedine sifilitica perché se questo inspessimento, se questa infiltrazione colpisce le corde vocali naturalmente ci sarà un cambio del timbro della voce.

I sintomi della sifilide secondaria possono essere molto variegati e sfumati. Come si fa a fare diagnosi di sifilide secondaria? Io sfido chiunque. L’errore è possibilissimo.

Queste sono le placche opaline, potrebbero somigliare ad una placca leucoplasica. Ci sono delle lesioni del cavo orale che vengono così, delle placche biancastre che possono per esempio essere legate allo sfregamento di una protesi, oppure a un dente, a una mal posizione dentaria o a un dente aguzzo, che si è rotto e quindi lo sfregamento determina questo tipo di lesione. Però, a maggior ragione se vengono in una sede dove non c’è niente che possa averle determinate, uno per lo meno ci deve pensare, anche se poi è chiaro che la diagnosi non gliela fai solo su questa lesione, però è opportuno andare avanti e fare le indagini necessarie.

Sifilide latente

Passati questi 3-4 anni del periodo secondario, sembra che tutto sia passato, c’è un periodo clinicamente muto durante il quale solo se il paziente fa la sierologia salta fuori che è un sifilitico. Durante questo periodo, che può essere anche molto lungo, 25 anni per esempio, il treponema va a localizzarsi in un distretto, dove viene circoscritto, si crea una reazione granulomatosa, una sorta proprio di gomitolo immunologico che racchiude all’interno i treponemi e lì si avvia poi la cosiddetta fase terziaria.

Sifilide terziaria

È contraddistinta fondamentalmente dai tubercoli e dalle gomme, che noi possiamo ritrovare anche a carico della cute, quindi visibili, ma possono anche compromettere i visceri. Una delle sedi più frequenti di localizzazione della sifilide terziaria è l’apparato cardiocircolatorio e il sistema nervoso, questo è il motivo per cui anticamente si diceva che chi prendeva la sifilide diventava pazzo e che la sifilide poteva essere una malattia mortale (Proprio perché nel coinvolgimento del sistema cardiocircolatorio può determinare un aneurisma dissecante dell’aorta, quindi una morte quasi immediata; mentre nel coinvolgimento dei SN causa inizialmente modifiche dell’umore).

- A livello del sistema nervoso c’è una infiltrazione che può colpire le meningi, piuttosto che la struttura cerebrale. Sono due le manifestazioni della neurolue: la tabe dorsale e la paralisi progressiva. La paralisi progressiva si manifesta proprio con un iniziale modifica dell’umore, il paziente diventa irascibile, tende anche a perdere la memoria e proprio per questo molto spesso questi pazienti sembrano avere un Alzheimer, hanno i sintomi dell’Alzheimer. Dopo di che chiaramente la malattia va avanti, perdono completamente il controllo, anche il controllo dell’attività motoria, e diventano pazienti che non riescono più neanche ad alimentarsi, a vestirsi, quindi si ha un declino lento e inesorabile che poi porta alla morte. [Riporto quanto scritto nelle slide. La prof. ha comunque precisato che si tratta di aspetti che approfondiremo in neurologia]

- La forma cardiovascolare, più frequente nel sesso maschile, può provocare un’aortite, una valvulopatia, una coronaropatia, difetti di conduzione.

Paralisi progressiva: per distruzione della corteccia cerebrale.

Sintomi psichiatrici e neurologici.

Tabe dorsale: per interessamento dei cordoni posteriori e delle radici dorsali.

Atassia progressiva, segno di Romberg, dolori lancinanti, parestesie, assenza di riflessi tendinei profondi, turbe della sensibilità (male perforante plantare).

- Aortire (per infiltrazione da parte delle spirochete della tonaca media) aneurismi sacciformi (per necrosi) possibile rottura.

- Valvulopatia- Coronaropatia (per endoarterite delle coronarie stenosi.- Difetti di conduzione

Per quanto riguarda l’aspetto strettamente cutaneo le lesioni granulomatose possono essere rappresentate dai tubercoli o dalle gomme. In entrambi i casi si tratta di lesioni granulomatose ma:

- nel caso del tubercolo sono granulomi di colorito rosso-brunastro che occupano l’area più superficiale quindi grossomodo il derma, inoltre il tubercolo una volta che si instaura tende a persistere come tale infinitamente

- nel caso della gomma occupano il derma e l’ipoderma quindi sono più profonde, e inoltre nella gomma si crea, ad un certo punto, un’area di colliquazione centrale, come se il tessuto si sciogliesse, quindi fistolizza all’esterno creando una breccia a livello cutaneo da cui fuoriesce questo materiale gommoso orribile e poi residua una cicatrice indelebile nella zona della fistola. Questo è quello che resta di una gomma che si è aperta

Generalmente queste lesioni, le gomme soprattutto tendono a formarsi in corrispondenza dei tavolati ossei, quindi immaginate per esempio la superficie sternale.

A me sono capitati solo due casi di diagnosi in ambiente neurologico di neurolue, pazienti che avevano fatto la guerra e avevano preso la sifilide, non l’avevano curata bene e la diagnosi poi fu fatta così tardivamente sul liquor, perché i treponemi poi in queste forme li ritroviamo nel liquor.

Se aumentano i casi di sifilide, ma noi non siamo in grado di diagnosticarli perché non li sappiamo diagnosticare, ci dobbiamo preparare, non tanto io, ma voi a imbatterci più facilmente nelle forme di sifilide terziaria. Pensate anche a tutta questa migrazione che c’è, a tutti questi soggetti che arrivano nei nostri paesi che, poveracci, tutto fanno tranne che un controllo sanitario.

Sifilide congenita

Proprio a proposito del problema migrazione, l’altra volta un collega ginecologo mi poneva questo problema, perché una di queste donne che erano arrivate, aveva la sifilide ed era in attesa. Le nostre donne, nel nostro ambiente, chiaramente sono controllate quindi la sifilide congenita è molto rara. Vi dico la verità: bambini con sifilide congenita non ne ho mai visti ma è possibile che tutte queste donne che arrivano con i barconi, coi neonati nelle braccia, che più o meno poi sfuggono ai controlli, rischiano. È stato visto anche dall’OMS che in questi ultimi anni c’è un incremento dei casi di sifilide congenita.

Essa è determinata dal passaggio del treponema dalla madre al prodotto del concepimento attraverso la placenta. In buona sostanza è come se ci fosse nel bambino la sifilide secondaria, perché il bambino contagiato per via transplacentare non fa il sifiloma, il treponema va direttamente nel sangue. Ci sarebbe solo una evenienza, ma è solo un’evenienza teorica: nella circostanza del parto il bimbo passando attraverso il canale del parto contrae la sifilide e dopo tre settimane avrà su una zona cutanea il sifiloma. Ma è un po’ fantascienza, invece quello che non è fantascienza purtroppo è la possibilità di una trasmissione che avviene più facilmente dopo il quarto mese di gestazione, perché la placenta è più permeabile da questo momento in poi. La mamma deve essere in fase secondaria per trasmettere la malattia al piccolo.

La sifilide congenita si classifica grosso modo in fetale, congenita precoce e congenita tardiva, a seconda di quando sia avvenuto il passaggio:

- In quella fetale il passaggio è avvenuto molto presto e può essere responsabile di aborto, parto prematuro, parto a termine di feto morto. Capiamo di cosa si tratta perché la placenta, il cordone ombelicale e il liquido amniotico sono infarciti dei treponemi, che sono passati appunto per via transplacentare.

- Quella congenita precoce si chiama così perché è riscontrabile già nei primi giorni di vita. Il bimbo si presenta con una cute secca, pallida, grinzosa -sembra un vecchietto- ha coriza ostinata bilaterale, ragadi a livello della cute periorale che possono dare poi luogo a delle cicatrici permanenti; ci possono essere alterazioni a livello delle unghia e dei peli e anche sifiloderma roseolico e papuloso, pemfigo palmo-plantare sifilitico, ittero, epatosplenomegalia e linfadenopatia. Un altro aspetto importante sono le alterazioni scheletriche legate ad un coinvolgimento delle ossa e delle cartilagini con fenomeni di osteocondrite, di osteolisi e di periostite.

- Infine la forma tardiva è una forma clinicamente obiettivabile quando il bambino è già in età più o meno scolare. Una caratteristica è la triade di Hutchinson: 1) incisivi di Hutchinson (alterazioni dei denti incisivi che hanno un’incisura profonda, una forma aguzza) 2) cheratite interstiziale 3) sordità. Inoltre questi soggetti presentano delle alterazioni delle strutture ossee, che configurano il naso a sella, la fronte bombata, la tibia a sciabola, queste sono tutte manifestazioni correlate con un rimaneggiamento del tessuto osseo, con fenomeni appunto di osteocondrite.

Diagnosi di sifilide

Questa è un’altra domanda che si fa spesso all’esame. Importante è l’esame obiettivo completo, spesso il paziente mostra le mani e poi magari uno gli chiede di aprire la bocca o di abbassarsi i pantaloni, non è per il gusto di farlo spogliare ma è perché, se hai un’idea, devi escludere per lo meno che possa avere altre lesioni. Fondamentale è l’anamnesi clinico-orientata, perché è importante il periodo di incubazione; ma al di là di tutto quello che può il nostro sospetto, prima di formula la diagnosi di sifilide, per mille motivi bisogna avere la prova e la prova è solo la sierologia. Se poi abbiamo una fase secondaria o terziaria dove pensiamo ci sia il coinvolgimento di altre strutture è bene fare le consulenze specialistiche ortopediche, neurologiche, cardiologiche…

(Questo argomento lo ritrovate anche nelle dispensette che vi ho dato, perché se andate a guardare nei libri un po’ vi confondete) Ci sono una serie di indagini diagnostiche da fare e andando al pratico voi dovete considerare quelle che sono le indagini da far fare al paziente, le più economiche, e quelle che mi danno maggiore certezza di diagnosi. Oggi proprio per ridurre la spesa bisogna ridurre all’osso quello che noi chiediamo di fare al paziente.

- La VDRL è una delle principali indagini sierologiche, è una reazione di flocculazione, facilmente eseguibile, la fanno in tutti i laboratori, ha un costo molto contenuto ma ha un inconveniente: può dare dei falsi positivi in corrispondenza con collagenopatia, gravidanza, politrasfusioni, malattia di Lyme, quindi da sola non basta.

- Quello che sicuramente è un test di grandissima importanza è l’ELISA, che è un test immunoenzimatico che serve per ricercare la presenza degli anticorpi anti-treponema. Non so per quale motivo agli esami non me lo sapete dire, ma in realtà la prima ricerca che bisognerebbe fare è l’ELISA per la ricerca di cosa secondo voi? Anti-treponema totali, IgG anti-treponema o IgM-antitreponema? Ig-M! Io mi trovo un paziente con il sifiloma, potrebbe darsi che ancora le IgG, che hanno un tempo tecnico per svilupparsi, non siano presenti o non siano dosabili per lo meno, ma le

IgM sono le prime a muoversi, se ci sono le IgM il paziente è all’inizio della malattia. [Domanda collega: Dal momento che il treponema rimane in circolo, le IgM non dovrebbero essere sempre positive? Prof: No, le IgM si riducono e prevalgono le IgG] Oggi chiunque faccia un concorso e venga assunto in una struttura pubblica deve sottoporsi al test per la sifilide, così come per l’epatite, mentre per l’HIV no. Il test della sifilide, anche se il paziente si cura e si cura bene, a basso titolo resterà sempre positivo, noi la chiamiamo la “cicatrice immunologica”, quel paziente avrà per tutta la vita il marchio di aver contratto la sifilide.

- Un altro test è il TPHA, molto importante, è un test di emoagglutinazione passiva che pure ha un basso costo e una buona affidabilità.

- Poi per quanto riguarda gli altri due che voi trovate nei testi che sono l’FTA-ABS che è un test di immunofluorescenza e il test di immobilizzazione treponemica cosiddetto TPI, sono test che si eseguono in pochi laboratori e devono essere fatti da persone molto esperte e il costo è molto elevato.

Quando vi trovate davanti ad un paziente che sospettate possa avere la sifilide, il ricettario sulla scrivania e la penna nelle mani, gli dovete segnare le indagini da fare e dovete segnare - questo è quello che io voglio sapere:

- l’ELISA per le Ig totali anti treponema (per le IgM, per le IgG)- TPHA - VDLR

Stop, è inutile che vi impelagate! Sapere che esiste il TPI va bene, però nella pratica clinica non lo userete mai.

Esistono purtroppo dei casi, che a noi capitano relativamente spesso, di soggetti donatori di sangue che vengono solitamente sottoposti a questi test. Qualche volta è capitato che persone totalmente inimmaginabili fanno i test per donare il sangue e si ritrovano una sierologia dubbia, allora in quel caso, a parte il panico naturalmente, bisogna fare delle indagini più specifiche e l’indagine più specifica è la Western Blot per IgG e IgM - è un’indagine che qui da noi, la professoressa Iannello fa molto bene. È chiaro che un’indagine del genere si fa solo laddove il paziente non riesca ad immagine dove abbia potuto prendere questa malattia, e in effetti a volte col Western Blot si annulla l’ipotesi diagnostica di sifilide.

Anatomia patologica

Questo soltanto per dirvi che una caratteristica della sifilide è l’infiltrazione plasma cellulare, che è una nota distintiva, un pattern assolutamente caratteristico che connota la sifilide.

- Infiltrazione perivascolare costituita da linfociti, istiociti e plasmacellule

- Edema e proliferazione dei piccoli vasi (endoarterite obliterante)

- In fase terziaria: infiltrato granulomatoso (c.epiteliodi, c.giganti, plasmacellule), frequente necrosi caseosa

Terapia

Questa è un’altra domanda d’esami, molto importante perché, come vi ho detto, la sifilide acefala è quella che si sviluppa quando noi facciamo una terapia antibiotica inadeguata. Quanti di noi per un semplice mal di gola, magari abbiamo gli esami vicini o una partenza e vogliamo essere in forma, afferriamo il primo antibiotico che abbiamo a casa e lo prendiamo! È chiaro che nei nostri casi non succede nulla, ma se per puro caso il paziente avesse una sifilide in incubazione, se non prende l’antibiotico giusto e prende un antibiotico treponemastatico e non treponemicida, indurrà il passaggio nella sifilide secondaria in modo assolutamente silente (forma acefala).

A parte mercurio, bismuto, arsenico, iodio che risalgono al 1800, la terapia oggi in uso è la Penicillina G per via parenterale, malgrado la terapia antibiotica abbia determinato l’insorgenza di molte resistenze, nel caso del treponema per fortuna ancora la penicillina è estremamente efficace, tra l’altro supera la placenta, supera la barriera ematoencefalica per cui ci consente di agire anche sulle forme delle gestanti e sulla sifilide terziaria. È importante però nel momento in cui somministriamo la penicillina, tenere sotto controllo la risposta del treponema per un certo tempo: non avremo, infatti, immediatamente l’azzeramento delle reazioni anticorpali ma ci sarà un lento e progressivo declino, fino a un assottigliamento marcato. Oggi si tende a fare una dose unica piuttosto che la somministrazione in tre settimane, comunque quello che voi dovete ricordare è l’uso della benzilpenicillina benzatinica.

Esistono tuttavia i casi in cui il soggetto vi dichiara di essere allergico e non è che lo potete ammazzare, anche perché le reazioni allergiche alle penicilline sono piuttosto impegnative, e allora abbiamo delle buone terapie di supporto tetraciclina, doxiciclina, ampicillina; per esempio l’Augmentin, che tutti conoscete, è attivo, naturalmente a dosaggi piuttosto elevati.

La terapia se correttamente eseguita fa guarire ma non conferisce una immunità permanente nei confronti di successive esposizioni. Questo è un altro aspetto molto interessante. Certi pazienti devono essere seguiti, come quello dell’uveite, noi l’abbiamo seguito nel tempo perché abbiamo avuto la sensazione che lui le sue abitudini non le volesse proprio cambiare. Lì c’era proprio una questione psicologica-psichiatrica, non so come definirla, alcuni pazienti hanno proprio un comportamento compulsivo e non è come prendere il morbillo, che lo prendi una volta e ti immunizzi, se loro si espongono dopo due anni dalla guarigione clinica a un’altra persona affetta da sifilide, si dovrà rifare tutto il percorso da capo, come se la prendessero per la prima volta. I test sierologici comunque si manterranno positivi per sempre ed è necessario un monitoraggio per i seguenti 4-6 anni.

Reazione di Jarisch-Herxheimer

Altra domanda che ricorre spesso. Consiste nel fatto che, soprattutto in fase secondaria, quando i treponemi scorribandano nel torrente ematico, nel momento in cui noi andiamo a dare un antibiotico potente che determina la lisi abbiamo, in realtà, come una moltiplicazione della carica antigenica dei vari treponemi. Quindi la reazione di Jasisch-Herxheimer è in realtà una reazione paradossa, una reazione immunitaria determinata da una risposta esasperata, esuberante del SI nei riguardi dei treponemi . In realtà quindi il paziente anziché stare meglio, come vedete dai sintomi, starà peggio: febbre, cefalea, sudorazione, brividi, apparentemente la roseola o il sifiloderma papuloso aumenteranno; un’estrema gravità se siamo in fase terziaria e allora come si ovvia a questa situazione? Si somministra paradossalmente una piccola dose di cortisone proprio all’inizio della terapia,noi somministriamo l’antibiotico e insieme una piccola quantità di cortisone in modo tale da calmierare in qualche modo la reazione immunitaria.

Provvedimenti medico-legali

Quando ci imbattiamo in un paziente con sifilide vi assicuro che ci mettiamo le mani ai capelli poichè abbiamo una serie di problemi di gestione di questi malati. Innanzitutto dobbiamo denunziarli ovviamente mantenendone l’anonimato, quindi noi dobbiamo prendere i dati del paziente, fare un’anamnesi molto accurata per cercare di capire il focolaio da cui è partita l’infezione, dichiarare il paziente ai nostri uffici di igiene con le sole iniziali, perché in questi casi dobbiamo garantire il segreto professionale, dobbiamo pure prenderci cura che il paziente continui a venire e - è un po’ il lavoro dell’assistente sociale - capire se il paziente riga dritto, se fa la terapia, se continua a venire a sottoporsi ai controlli di laboratorio, perché nel momento in cui noi percepiamo che il paziente è un po’ discolo, che è un paziente inaffidabile noi dobbiamo richiamare l’ufficio d’igiene e comunicare nome, cognome, indirizzo, tutti i dati del paziente e in quel caso poi subentrerà l’autorità, perché dobbiamo comunque garantire la salute pubblica.

Un paziente può ignorare la sua situazione o perché è un po’ strampalato di testa o perché ha delle condizioni che gli rendono la situazione ancora più difficile; il sacerdote per esempio di cui vi ho parlato prima mi telefonò - vi raccontò questi fattarelli che sembrano aneddoti ma che fanno parte poi della vita, anche delle difficoltà che ha un medico, perché talvolta non è difficile fare la diagnosi ma è difficile la gestione del caso - questo poveretto, a cui avevo dato la penicillina, mi telefonò dopo un po’ di giorni dicendo che doveva andare dal dentista a fare un’estrazione dentaria e il dentista sicuramente gli avrebbe chiesto di fare l’antibiotico per la profilassi, allora lui mi chiese se avrebbe dovuto prendere l’uno e l’altro. Gli dissi assolutamente no! Di stare tranquillo perché già era coperto da un punto di vista di profilassi per l’estrazione dentaria, piuttosto doveva dire al dentista di essere affetto da sifilide perché doveva essere trattato come se avesse un’epatite, perché tutti i dentisti, mi auguro, fanno igiene ma se tu sai che hai il paziente con l’epatite B o C, lo metti proprio a fine giornata. E lui mi disse che non glielo poteva dire perché si vergognava di dirglielo, perchè gli aveva battezzato tutti i bambini. Quindi c’è quell’ aspetto di difficoltà. Io non sapevo qual’ era il dentista e francamente lui non me l’ha detto, io gli ho raccomandato “Guardi tra l’altro lei è sacerdote deve capire, non c’è nulla di male, lei deve dirlo”, però in queste situazioni dovete capire la difficoltà che abbiamo noi medici anche.

Nel caso di quel buon padre di famiglia con l’uveite noi abbiamo avuto il problema di gestire la moglie. Collega: in questo caso lei cosa fa? Cioè rispetta il segreto ma non dovrebbe essere informato il partner che corre il rischio? Prof: allora in quella situazione il partner o la partner deve essere informato. Io mi ricordo che chiamai pure il medico legale, perché poi alla fine tutto fa capo lì. Il medico legale mi ha spiegato che uno ha in questi casi il dovere di cercare di convincere il paziente a parlare con la moglie, la fidanzata, cioè deve essere lui in prima persona a dichiarare la sua malattia. Questo stesso problema c’è stato con il ragazzo coetaneo vostro e devo dire che il problema se l’è posto la mamma di questo ragazzo, che lo accompagnava. Lui poverino era stato curato per orticaria, cioè il ragazzo aveva già la fase secondaria e il medico siccome gli vedeva quelle manifestazioni pensava che si trattasse di un’orticaria. La madre, da persona matura, e molto per bene - non come fatto sociale ma come fatto morale perché essere per bene non è sempre legato all’avere la disponibilità economica - si poneva il problema di questa ragazzina che si

- Obbligo di denunzia- Rispetto del segreto

professionale- Garanzia della salute pubblica

era rimessa col figlio e che poteva essersi contagiata, si chiedeva se glielo avessero dovuto. Lei avrebbe dovuto fare i controlli, e voi capite che una ragazza che si becca la sifilide in questo modo…non è che sia proprio un bel regalo! Però loro glielo hanno detto, la ragazza ha fatto il controllo e per fortuna era negativa. Nel caso della moglie del paziente con l’uveite abbiamo cercato in tutti i modi di convincere questo signore, ma siccome questo signore non ci dava nessun affidamento, i colleghi dell’oculistica sono riusciti, devo dire con un piccolo stratagemma, inventando un’altra cosa, a fare il prelievo alla signora e farle il test. Allora lei (riferendosi al collega) mi ha fatto una domanda precisa e io la stessa domanda l’ho fatta al medico legale: di fronte ad una situazione del genere, se capisco che il paziente non lo farà mai di dire alla moglie di questo problema, che cosa può succedermi se glielo dichiaro io? Perché c’è comunque la salute pubblica che io devo garantire. E mi ha spiegato il medico legale che in quel caso il paziente mi può tranquillamente denunziare; finiamo in tribunale, io mi prendo l’avvocato… poi mi ha detto “stai tranquilla che verrai assolta perché invochi un principio che è quello che tu devi garantire la salute pubblica, però devi dimostrare che hai fatto di tutto per convincere il paziente a parlare alla moglie e che lui non l’ha fatto quindi tu hai dovuto prendere questa iniziativa”. Ecco perché vi ho detto che quando vi capitano pazienti così sudate freddo, perché poi alla fine non è la gestione della malattia il problema ma la gestione di tutto quello che ruota attorno. Collega: e se dovesse venire meno la garanzia della salute pubblica? Prof: si questo vale anche per la scabbia, se lei fa diagnosi di scabbia e omette dal fare la denunzia, l’omissione di denunzia è un reato penale. Collega: non intendevo l’omissione di denunzia, intendevo che il medico ha cercato di convincere il paziente ma… prof: guardi le dico cosa faccio io in questi casi, faccio come Ponzio Pilato. Richiamo l’ufficio d’igiene, al quale io in prima battuta non posso dare il nominativo del paziente per intero ma posso dare solo le iniziali, che poi in realtà è anche l’ufficio d’igiene che mi telefona dopo due mesi per chiedere della condotta del paziente e se io gli dico che non l’ho visto più, a quel punto gli devo dare tutti i dati e allora in quel caso subentra l’ufficio d’igiene. Certo è possibile che qualcuno la denunzia se la prende, ripeto questi sono i casi che sono capitati a me e siamo stati fortunati che siamo riusciti a fare il prelievo, ma questo lo puoi fare perché è sifilide, con l’HIV per esempio non è possibile. Per esempio a Milano ho visto un caso di un giovane padre di famiglia che sembrava una persona normalissima e io gli ho fatto diagnosi di sarcoma di Kaposi, da lì abbiamo riscontrato che aveva l’AIDS e questo era sposato e aveva due bambini di cui uno era nato da un anno. Il problema era come dirglielo alla moglie, perché non è che puoi farle il prelievo di nascosto, poteva avere l’AIDS anche lei, anche i bambini, specie l’ultimo nato da un anno.