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Lezione 09\03\2015

Prof.ssa S. Cannavò

Sistematica Malattie Dermo-venereologiche, Reumatologiche e Allergologiche

MALATTIE CUTANEE E VENEREE

Sbob: Roberta Formica

CUTE E MALATTIE SISTEMICHE Inauguriamo con oggi il corso di Sistematica delle malattie dermatologiche, venereologiche, allergologiche, ed è anche presente, nel corso, la Chirurgia Plastica. Vi raccomando di dare dignità di studio a tutte le discipline del corso integrato ed il voto scaturirà dall’equilibrio che ci sarà fra le varie discipline.

Questa è una lezione introduttiva. Perché vi raccomando di studiare dermatologia? Probabilmente, fra tutti voi, c’è chi farà l’ortopedico, chi farà medicina interna, chi sceglierà medicina generale, il rapporto del medico sul territorio, una professione che si era persa negli anni passati, invece è una professione di grandissimo valore sociale, perché è il primo filtro del paziente sul territorio che ha bisogno, per problemi sanitari di rivolgersi al medico.

Ebbene, il 20- 25 % dei pazienti che affluiscono in un ambulatorio di medicina generale presentano disturbi a carico della cute e degli annessi; talvolta il paziente non

li riferisce ma siamo noi che dobbiamo sviluppare uno scrupolo attento nei riguardi del nostro paziente, anche se il paziente viene perché ha un problema cardiologico, quindi si spoglia: voi dovete fare, da cardiologi, un elettrocardiogramma e potreste vedere, ad esempio, una lesione sul tronco, una lesione melanocitaria che può farvi pensare anche ad un melanoma; è chiaro che il paziente viene per fare un banale controllo cardiologico e voi avete il dovere di indirizzarlo, in questo caso, allo specialista dermatologo perché potreste, in questa circostanza, salvargli la vita. Quindi, come vedete….non è che siete obbligati a fare una diagnosi corretta di melanoma, ma per lo meno il sospetto merita, poi, un approfondimento.

Un altro aspetto, che a me piace molto sottolineare…credo che molti di voi, nella vostra giovane vita, avrete avuto qualche problema dermatologico o anche ( mi rivolgo soprattutto alle donne o agli uomini che tengono particolarmente al loro aspetto fisico..)..tante volte un’acne banale,…mi riferisco all’acne perché per noi è una patologia, e tante volte per l’opinione comune, di fronte ad un oncologo, per esempio, l’idea di un ragazzino con l’acne fa sorridere, perché chiaramente c’è una differenza di peso, di prognosi, fra le due cose che non è neanche rapportabile; ma chi di voi ha sofferto di acne o ha avuto persone vicine che hanno sofferto di acne, sa molto bene quanto l’aspetto esterno, la cute è il nostro biglietto da visita col quale noi ci rapportiamo all’esterno. Il paziente dermatologico è il paziente che più soffre perché c’è la vergogna della propria malattia. Se, per un certo verso, un’ulcera gastrica o un tumore del colon, fino a che noi lo possiamo nascondere, il paziente lo gestisce con una certa riservatezza, nel momento in cui hai una piccola lesione sulla pelle, più che mai se è in una zona esposta alla socializzazione, diventa motivo di vergogna. Quindi l’importanza del dermatologo di risolvere la dermatosi è perché restituisce l’integrità fisica e purtroppo,

Perché studiare dermatologia?

- il 20-25 % dei pazienti presentano disturbi a carico della cute o degli annessi

- i pazienti dermatologici, in virtù di modifiche del loro aspetto, visibili e “sotto gli occhi di tutti”, sono soggetti ad un coinvolgimento emotivo in grado di interferire sulla qualità di vita

- la cute manda “segnali” che, se saputi leggere e interpretati correttamente, consentono l’individuazione di patologie internistiche: CUTE ORGANO SPIA

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talvolta, restituisce anche la dignità; non è così ma il malato la vive in questo modo, gli restituisce la dignità dell’essere persona che si può rapportare nell’ambito della sua attività affettiva, professionale, ecc.

Poi, un altro elemento particolarmente importante è che la CUTE MANDA DEI SEGNALI, segnali che, se sono saputi leggere, vengono interpretati correttamente e consentono l’individuazione di patologie internistiche. Dunque la possibilità, attraverso la pelle, di risalire a patologie internistiche che possono, talvolta, anche salvare la vita al paziente. Quindi la CUTE COME ORGANO SPIA. (questa è una delle domande d’esami!)

Come vedete, quindi, patologie internistiche correlate a manifestazioni cutanee. Vedete cosa c’è qui, in questo elenco…se guardate bene ci sono praticamente tutte: endocrine, metaboliche, nutrizionali, gastrointestinali. Ne vedremo alcune.

Prima fra tutte, ho voluto mettere questa, abbastanza suggestiva di SINDROME DI CUSHING; è un quadro di Ipersurrenalismo, che può essere: PRIMITIVO, per un problema neoplastico a partenza surrenalica; può essere legato ad un’alterazione nella regolazione dell’asse ipofisi-surrene per un tumore ACTH secernente. Poi abbiamo anche le forme cushingoidi di tipo iatrogeno, laddove il paziente, per esempio, per un’artrite reumatoide, per una malattia autoimmune, per una condizione di immunosoppressione come i soggetti che devono fare un trapianto d’organo, sono bombardati da alte dosi di cortisone e quindi sviluppano un quadro cushingoide. A noi è capitato di sospettare di Sindrome di Cushing in una ragazzina di 13 anni che aveva delle manifestazioni; è stata una diagnosi velocissima che però le ha risparmiato, innanzitutto, l’evoluzione a carico degli organi, un quadro che sarebbe arrivato molto più in là, quando la malattia avrebbe fatto molto più danno. Quali sono gli elementi che ci devono far sospettare?

1- La facies lunare, a luna piena; 2- Buffalo Hump, la gobba di bufalo, è un accumulo di tessuto adiposo proprio alla base del collo,

posteriormente. 3- L’assottigliamento della cute, quindi l’atrofia cutanea. 4- Un assottigliamento della cute e una dilatazione vascolare che determina una eritrosi del volto, aree

rosse che quasi danno il senso di un paziente paonazzo, sembra quasi un paziente ubriacone. 5- Il Photoangin, il fotoinvecchiamento. 6- Una delle cose che più attira il dermatologo e ci deve far pensare che siamo in presenza di un

Cushing, sono le Strie Distensae Rubrae, le smagliature; è una patologia abbastanza comune non solo nelle donne, ma oggi è anche molto comune negli uomini, a soggetti che, per esempio, aumentano di peso e poi dimagriscono, che fanno molta attività sportiva, sono frequentissime. In realtà, le strie del Cushing sono un po’ particolari: come potete vedere ( riferito ad una slide)

Patologie internistiche con manifestazioni cutanee.

- Endocrine - Metaboliche - Nutrizionali - Gastrointestinali - Epatopancreatiche

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le sedi sono le stesse, i fianchi, l’addome soprattutto, perché nel Cushing l’addome assume un aspetto globoso. C’è questa dilatazione, la cute perde elasticità in conseguenza dell’ipersurrenalismo e si hanno queste smagliature che compaiono in modo improvviso nell’arco di 3-4 settimane. Il paziente si ritrova con lesioni “a frusta” molto larghe di dimensione e molto arrossate. Un’insorgenza così ingiustificata di smagliature deve far pensare alla possibilità di un Cushing; ovviamente, insieme ad altri segni che sono strettamente correlati alla condizione ormonale come

7- l’irsutismo nella donna o condizioni di femminilizzazione nel maschio, la ginecomastia nel maschio

8- l’acne: in tutti i casi di Cushing dove è presente l’acne, l’acne del Cushing è un’acne monomorfa, è un’acne che, su una base eritosica, su una cute genericamente molto arrossata, compaiono degli elementi micropapulosi, sembra come la Sudamina dei bambini; è ben diversa dall’acne papulo-pustolosa della giovinezza che fa l’acne volgare adolescenziale.

9- Le infezioni: l’aumento del cortisolo provoca una predisposizione alle infezioni batteriche ma anche fungine che diventano particolarmente resistenti alle consuete terapie che andiamo a fare.

IPERANDROGENISMO

L’iperandrogenismo è un’altra condizione patologica che si può leggere, prima ancora che dagli organi, dalla cute perché determina innanzitutto quadri di IRSUTISMO, ovvero un aumento della distribuzione dei peli, nel caso della donna in aree che non sono aree tipiche ma sono aree che ci aspetteremmo di trovare nel sesso maschile. Può essere una forma primitiva di Irsutismo, però tra le forme secondarie, ci sono molte condizioni che portano all’irsutismo:

l’OVAIO POLICISTICO. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è correlata ad una serie di problematiche: un discreto, di quantità variabile, aumento ponderale, un ciclo piuttosto irregolare… la donna si rivolge al medico, non tanto perché ha il ciclo irregolare,( perché magari l’ha sempre avuto

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irregolare e nemmeno gli dà importanza)…l’aumento ponderale ( magari pensa che ha un alimentazione un po’irregolare)…il motivo per cui si rivolge al medico è perché vede l’aumento della peluria, è quello l’impatto, poi magari ha anche difficoltà a procreare, perché vede che non resta incinta a causa dei cicli che sono anovulatori, ma non gli dà peso; la cosa a cui dà peso è l’irsutismo e, possibilmente, l’ACNE e la SEBORREA; anche il DIRADAMENTO DEI CAPELLI; sono tutte condizioni che investono fortemente quella che è l’immagine corporea che ognuno ha di se stesso.

Così come l’IPERTECOSI. A me è capitato il caso di una donna, che io la conosceva da anni, perché era nostra paziente, si è rivolta a me perchè improvvisamente si è trovata una IPERTRICOSI del volto nell’arco di pochi mesi e non riusciva a spiegarselo. Questa signora aveva un tumore a livello ovarico perché se un tumore produce androgeni, la prima cosa che provoca è un quadro di virilizzazione; il primo segno di virilizzazione è un aumento dei peli corporei.

CUTE E PATOLOGIE ENDOCRINE

CUTE E DIABETE (questa è un’altra domanda d’esame!) Possiamo sospettare un diabete, anche se il paziente non ce lo riferisce, in base ad una buona osservazione della cute. Molti segni sono correlati al diabete ( Prurito Infezioni cutanee Ulcera diabetica Piede diabetico Necrobiosi lipoidica Macchie pretibiali Dermatosi bollosa dei diabetici Scleroedema dei diabetici Mano diabetica).

Innanzitutto il PIEDE DIABETICO: è l’entità più eclatante perché è legato, da un lato ad un disturbo trofico, ad un problema di neurotrofismo e ad un problema di tipo circolatorio. Entrambi i problemi finiscono con il cumularsi e determinare il piede diabetico così come tutta una serie di patologie. Questi pazienti hanno problemi, nella camminata, di apposizione del piede e questo è legato al neurotropismo. Vanno incontro, proprio per l’alterazione all’appoggio,

1. alla formazione di IPERCHERATOSI REATTIVA, i famosi CALLI E DURONI.

2. Non soffrono perché hanno un problema del SISTEMA NEUROLOGICO e quindi, anche le lesioni che si provocano in questo traumatismo continuo, sono lesioni totalmente asintomatiche.

3. Il problema di tipo vascolare determina anche una difficoltà alla RIPARAZIONE DELLE FERITE;

4. quindi la formazione di ULCERE 5. di ASCESSI 6. la SOVRAINFEZIONE, che spesso si instaura in questi soggetti ed è legata alla

IPERGLICEMIA, che favorisce lo sviluppo dei batteri e dei funghi,

determina tutta una considerazione che ci deve far accendere la lampadina: questi pazienti, talvolta, iniziano con quadri di questo tipo, con lesioni ulcerative che scoprono tardivamente, magari sono soggetti anziani che vivono da soli ed hanno anche difficoltà oggettive a guardare la pianta del piede; eppure sono pazienti che, se controllati attentamente, potrebbero risparmiare l’amputazione dell’arto perché questo è il preludio ad una gangrena, che poi, se c’è un’ostruzione di un’arteria, pedidia o tibiale, determina poi la necessità di procedere con un’amputazione.

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In queste situazioni, una diagnosi precoce è un elemento di enorme importanza.

LE INFEZIONI

Questo è un glande ed è una BALANITE DA CANDIDA. Ci sono soggetti che vengono nei nostri ambulatori, soggetti anziani, spesso obesi con un diabete senile, non sanno di essere diabetici però vengono continuamente alla nostra attenzione perché hanno delle infezioni micotiche che non riusciamo a guarire; allora, in questo caso, sarebbe opportuno, proprio nella cronicizzazione dell’infezione, chiedere una Glicemia, un esame banale, di basso costo che però può farci scoprire una patologia che va ben oltre la cute, perché voi sapete che il diabete determina un danno…(penso dica globale…min 23:32) (?)…quindi prima di arrivare a danni più seri.

BULLOSI DIABETICA

La Bullosi diabetica è un’altra condizione tipica del diabete; sono delle bolle particolare che insorgono soprattutto alle estremità, su cute indenne, sembrano delle bolle che insorgono in assoluta autonomia, senza stimoli precisi e che si differenziano da altre patologie bollose di tipo autoimmune perché tutte le indagini, di

tipo istologico e di immunofluorescenza, sono negative. Quindi un paziente diabetico può avere questo tipo di quadro.

ACANTHOSIS NIGRICANS

L’ACANTHOSIS NIGRICANS è un’entità abbastanza complessa. E’ caratterizzata da questo aspetto sporco, rugoso. Questa manifestazione, pur “strofinando a sangue” non se ne va perché è determinata da una ipercheratosi e papillomatosi, una ipertrofia della struttura epidermica, che può essere legata a varie condizioni:

1- ad una condizione disendocrinopatica; il diabete spesso si associa all’acanthosis nigricans, soprattutto il diabete nei pazienti obesi; nella

forma della policistosi ovarica, donne obese con micropolicistosi ovarica presentano questa

Caratteristiche Bullosi diabetica:

1- compare alle estremità 2- comparsa improvvisa su cute indenne 3- risoluzione spontanea senza ulcerazioni

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manifestazione che si va a localizzare, tipicamente, nelle aree delle pieghe, (alle basi del collo, nuca, regioni ascellari, regioni inguinali).

2- Un’altra condizione di acanthosis nigricans è quella paraneoplastica: è una forma di acanthosis nigricans maligna che può rappresentare un segno di avviso di una neoplasia a livello viscerale; queste forme compaiono all’improvviso, in soggetti adulti; quindi un soggetto che non è diabetico, non è obeso e che improvvisamente presente quadri di questo genere, nelle sedi tipiche, ci deve fare scattare la necessità di fare un’indagine, per lo meno di chiedere se il paziente ha avuto un dimagrimento importante negli ultimi anni, se ha una qualche sintomatologia a livello polmonare o al livello gastrico, che ci può far pensare al fatto che quella acanthosis nigricans sia un’acanthosis nigricans maligna. ( che si chiama così proprio in rapporto alla presenza del tumore).

NECROBIOSI LIPOIDICA

Ancora un’altra manifestazione, abbastanza caratteristica, di diabete è la Necrobiosi Lipoidica; non è sempre, assolutamente, associata al diabete, però è una condizione frequentemente associata. E’ una forma abbastanza tipica: si tratta di placche di colorito rosso-brunastro, assomiglia al color camoscio, un marrone-giallastro; è una espressione di un danno del collagene, per cui si ha un nucleo del collagene che va in uno stato di sofferenza, un quadro necrobiotico, che poi viene circondato da un granuloma periferico che è il “granuloma a palizzata”. Può andare

incontro ad ulcerazione e, se è vero che si localizza prevalentemente alle regioni pre-tibiali, nei soggetti diabetici che sono giovani, può capitare di incontrare chiazze di necrobiosi lipoidica anche in altri distretti corporei.

PELLAGRA

La pelle soffre anche condizioni di malnutrizione e sembra strano, nella nostra società “di ricchi”, che possiamo imbatterci in questo tipo di manifestazioni. E’ chiaro che oggi abbiamo il dovere di aprirci all’assistenza di persone meno fortunate di noi e probabilmente ci imbatteremo, sempre più spesso, in condizioni di malnutrizione.

Caratteristiche Necrobiosi Lipoidica

1- Sedi: Regioni Pretibiali 2- Chiazze ovalari di colorito giallo-camoscio 3- Variante a tipo granuloma anulare 4- Istologia: granuloma “a palizzata” intorno ad aree

di necrobiosi del collagene

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Una delle forme è la PELLAGRA, è la cosiddetta MALATTIA DELLE 3 D, ed è legata ad una carenza di Niacina, di Vit. PP. 3 D perché si caratterizza per: DERMATITE, DIARREA E DEMENZA. La DERMATITE si manifesta con eritema, bolle, una cute atrofica, manifestazioni di stomatite e glossite, quindi un coinvolgimento della mucosa orale che talvolta può essere anche molto dolorosa. Più tardivamente compaiono i sintomi gastrointestinali, soprattutto legati alla diarrea, e poi una serie di sintomi, che all’inizio sono sfumati, espressione del coinvolgimento neurologico, quindi l’apatia, uno stato lieve di depressione che poi può progredire verso una vera e propria demenza.

PATOMIMIE

La cute rappresenta, per il nostro cervello, una porta, c’è un collegamento tra cervello e cute. Vi sarà capitato, qualche volta, quando qualcuno è un po’ più stressato e più nervoso, comincia a grattarsi; per il nostro cervello, per il nostro sistema nervoso, soprattutto per la componente emotiva, la cute, talvolta, rappresenta una sorta di parafulmine; noi abbiamo una serie di patologie dermatologiche che definiamo psicosomatiche. Questa è quasi la fisiologia. Ci sono poi, ovviamente, delle forme esasperate dove ci sono degli aspetti di vero e proprio autolesionismo e la cute rappresenta il distretto corporeo sicuramente di più facile aggressione; poi, il paziente che fa questo autolesionismo….PATOMIMIA significa proprio “mimare il dolore”, quindi sono dermatosi artefatte, provocate, ed è anche un modo, proprio perché la cute rappresenta il nostro biglietto da visita, di denunziare un disagio; per questo le patomimie le ritroviamo, molto spesso, nei soggetti anziani, nei soggetti che vivono soli che hanno dei figli lontani o dei figli che un po’ li trascurano per vari motivi, e questi poveretti iniziano a determinare delle lesioni in modo più o meno cosciente. Lo notiamo anche in una patologia del nostro tempo, i disturbi della condotta alimentare: l’Anoressia, per esempio; possiamo sospettare una anoressia da tutta una serie di manifestazioni cutanee, per esempio anche l’ipercheratosi che colpisce la zona interdigitale tra il pollice e l’indice perché è legata al fatto che soggetti bulimici che mangiano e vomitano, per stimolare il vomito introducono il dito e quindi l’arcata dentaria confligge con questa area cutanea e si crea un’ipercheratosi reattiva ( è un po’ quello che molti hanno con la ghiera dell’orologio che urta con il dorso della mano e si crea una piccola area, una piccola lesione puntiforme) che è un’area che occupa qualche cm. Una buona osservazione dei pazienti fa cogliere dei segnali ai quali bisogna dare il giusto significato. Quando sospettare una patomimia? Quando il paziente…delle volte vengono pazienti normali, (non pensate siano pazienti strani, ci sono dei pazienti anche molto presenti a se stessi )…vengono e ti sottopongono una lesione che spesso ha un carattere ulcerativo, sono quasi sempre aree facilmente aggredibili; talvolta dobbiamo tenere conto che, per esempio, sono solo asimmetriche ad un arto e bisogna capire, per esempio, se il paziente è mancino e ritroveremo le lesioni solo a destra, e viceversa. Sono lesioni di forma irregolare…di solto un’ulcera ha una forma ovalare, rotondeggiante, hanno talvolta una spetto quasi geometrico…il paziente nel momento in cui noi lo interroghiamo, cerchiamo di capire quando è comparsa, all’inizio come era la lesione, non sanno dirtelo, o perché sono in buona fede e magari provocano queste lesioni in uno stato di incoscienza, oppure non te lo vogliono dire; delle volte una patomimia può scaturire da una parassitofobia: c’è una epidemia di scabbia o di pidocchi nell’ambiente scolastico o lavorativo, qualcuno più fragile emotivamente si fissa di avere questi parassiti, e questi pazienti si scavano la pelle perché magari hanno un piccolo puntino, una micro-papula e sono convinti che la si è insediato il parassita, prendono l’ago, iniziano a scavare; in fondo anche la stessa acne escoriata è una forma di dermatite provocata: giovani donne che non sopportano di vedere la pustoletta e allora schiacciano il punto nero, che è una cosa microscopica, ma uno si fissa e tutte le sere non si riesce ad

Caratteristiche Pellagra

Eritema Bolle a contenuto sieroemorragico Cute atrofica pigmentata Stomatite\glossite Diarrea Apatia Depressione Disturbi sensitivi

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andare a letto se non abbiamo massacrato ogni cm della nostra pelle nel tentativo di depurarla da questo sebo in eccesso. In questo caso noi vediamo un massacro che certamente è legato alla spremitura di questa povera pelle martoriata che ha un oggettivo problema dermatologico. In fondo anche quella è una sorta di nevrosi che colpisce questi soggetti.

(..un taglio pratico alla lezione...la prof indica quali sono i testi di studio consigliati: sono tutti testi “piccoli” e comunque per la prof non fa differenza quale usiamo. A lei interessa che studiamo i concetti generali. I primi tre testi sono quelli di più facile consultazione, gli ultimi tre sono più specialistici. Ribadisce inoltre che le lezioni servono e che a lei fa piacere sentirsi dire i concetti che ha spiegato a lezione).

Un altro aspetto che ci tiene a sottolineare sono le didattiche elettive che si svolgeranno nei giorni

16\05\2015 “Infezioni cutanee in età pediatrica” 23\05\2015 “Invecchiamento e tumori cutanei”

Per parteciparvi è necessario iscriversi inviando una mail alla prof, 10 giorni prima della didattica

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Svolgimento dell’esame: ci saranno delle domande numerate, tipo tombola, verranno estratte ed in base al numero poi si scelgono le domande che faranno, una per disciplina.

(Per semplificare il tutto possiamo studiare anche dalle tesine che la prof ci ha fornito. )

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SEMEIOTICA DERMATOLOGICA E PATOLOGIE CORRELATE

La cute è un organo, nobile quasi quanto il cuore, il cervello e lo stomaco e vedete quante funzioni sono presenti nella cute, non è solo un involucro! Ma oltre alla protezione meccanica, il Padre Eterno ci ha differenziato la cute in modo tale da proteggerci: ci sono della aree cutanee, per esempio, la pianta dei piedi o la regione palmare che ha una cute più spessa, proprio perché è quella più esposta a determinati traumi, quindi una protezione meccanica in senso lato. Ma ha anche una funzione di barriera che non è una barriera solo fisica, ma anche funzionale, perché già al livello della cute noi abbiamo un primo step di tipo immunologico, di tipo immunitario che filtra la penetrazione di agenti esterni, sia di tipo microbiologico che di tipo chimico-fisico. Mantenimento dell’omeostasi termica: le ghiandole sudoripare. Voi sapete che l’eliminazione del sudore è uno degli elementi che ci consente di mantenere la temperatura sempre costante; c’è una patologia chiamata ECTODERMOSI, nella quale un danno genetico delle ghiandole sudoripare, l’assenza delle ghiandole sudoripare, è il primo elemento che ci fa capire il problema perché il bambino, alle prime partite di calcio o al primo movimento, che si agita, siccome non suda, va incontro a vere e proprie crisi di….( scusate ma non si capisce 53:43) ( cercando su Internet, dovrebbero essere crisi Ipertermiche), quindi l’assenza, prevista proprio come patologia genetica, è una DISPLASIA ECTODERMICA nella sua variante ANIDROTICA, dove c’è l’assenza delle ghiandole sudoripare, il primo segno per cui capiamo che il bambino è affetto da questa patologia può essere proprio l’impossibilità di rispondere allo stimolo termico. Funzione sensoriale: perché, se consideriamo che a livello cutaneo ci sono gli organi di senso più importanti, il tatto; al livello delle mucose abbiamo le papille gustative e quindi il gusto… Funzione di deposito e di sintesi: di sintesi della Vit. D per esempio, ma anche di deposito: voi sapete che ci sono dei farmaci che, ingeriti per bocca, poi si possono depositare a livello del tessuto sottocutaneo e del tessuto adiposo. Funzione escretiva: dalla cute, oltra al sudore, (che è un sistema emuntorio di grandissima importanza) si ha l’eliminazione di tutta una serie di tossine e sapete bene che quando si vuole fare l’esame tossicologico per vedere se un soggetto si droga, se fa uso di sostanze stupefacenti, si fa l’analisi del capello; (il capello fa parte della dermatologia, gli annessi sono i capelli e le unghie) quindi nel capello noi ritroviamo l’eliminazione di queste sostanze proprio come funzione escretiva della cute. Funzione immunologica: per la presenza delle cellule di Langherans. Quindi la cute non è un organo spento, un mantello che ricopre la cute e basta; la cute si differenzia in:

EPIDERMIDE DERMA IPODERMA

Come il banalissimo esempio del letto dove c’è la rete di sostegno che è l’ipoderma, che è prevalentemente tralci fibrosi e tessuto adiposo; il materasso che è la parte sicuramente spessa che è il derma, un tessuto estremamente importante perché all’interno del derma noi troviamo vasi, ghiandole, i vasi linfatici e la parte vascolare venosa e arteriosa, le funzioni più importanti, le fibre collagene, le fibre elastiche…è il tessuto principale; e poi l’epidermide che rappresenta il lenzuolo che mettiamo sopra il materasso, e a ciascuno

FUNZIONI DELLA CUTE:

Meccanica (Protezione) Barriera Mantenimento omeostasi termica Funzione sensoriale Funzione di deposito e di sintesi Funzione escretrice Funzioni immunologica

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viene data una funzione¸ proprio l’epidermide che, se voi guardate lo spessore, è lo strato più sottile ma ha una funzione estremamente nobile: di protezione meccanica e di barriera biologica.

VISITA DERMATOLOGICA

Come affrontare la visita dermatologica? Non sono cose ovvie! Oggi noi siamo incalzati dal tempo: il paziente arriva (e chissà perché…) la visita dermatologica deve durare per forza 1 minuto e si secca anche a spogliarsi. Si inizia a visitare il paziente raccogliendo i dati anamnestici familiari e personali: ci sono delle patologie ( mi riferisco alla cute ovviamente) dove la familiarità, già di per sé, è un elemento importante; la PSORIASI, per esempio: il paziente non sempre ha un quadro conclamato, assolutamente franco di tipo psoriatico, però se ha degli elementi che ci fanno sospettare una psoriasi, il fatto che il fratello o la madre soffrano di psoriasi conclamata è un elemento che va ad aggiungersi nel nostro “puzzle” che dobbiamo costruire; oppure un paziente che viene con la SCABBIA: uno degli elementi tipici è il contagio, chiedere se ci sono altri familiari che hanno il sintomo del prurito perché anche quello rafforza

il nostro sospetto diagnostico. Poi si passa all’esame del malato che va fatto a paziente spogliato, perché magari il paziente vi fa vedere solo quello che lui ritiene importante ma che in realtà può essere esteso ad altre aree corporee; in realtà la visita dermatologica è soprattutto una visita ispettiva, (quello che voi definite “un’occhiata”) però è vero che l’ispezione è il momento della visita più importante perché noi, attraverso questo momento, riusciamo a cogliere tutti quegli elementi importanti che sono: il colore, le dimensioni della lesione, la fine squama, perché anche sulla squama…noi dermatologi abbiamo tutta una serie di elementi distintivi…vi assicuro che fare una diagnosi dermatologica non è facile, non è dare la pomatina ( perché tanto con la pomata danno non ne facciamo), perché, talvolta, dare affrettatamente un topico, un farmaco che altera quella che è l’essenzialità di quella dermatosi mette fuori strada; spesso arrivano da noi, in ambulatorio, pazienti che hanno già messo 4\5 creme prima (il cortisone, l’antivirale, l’antibiotico, l’associazione…) e non si capisce più niente; è meglio per noi vedere la lesione a terreno vergine perché su quel dato noi riusciamo a cogliere tutti quegli elementi tipici che poi ci fanno fare la diagnosi. La Palpazione, questo è un altro elemento importante perché attraverso la palpazione stabiliamo, per esempio, la consistenza di una lesione: un nodulo, una rilevatezza della cute, può avere una consistenza duro-elastica, per esempio nel caso di una cisti, può avere una consistenza un po’ più molliccia se la cisti si sta ascessualizzando e quindi tende poi a pustolizzarsi; può avere una consistenza lignea, marmorea e questa è espressione di un NODULO METASTATICO: talvolta, prima ancora di fare diagnosi di tumore della mammella, noi abbiamo già la metastasi cutanea, oppure una paziente può aver avuto il tumore….a noi è capitato con un’anziana che l’aveva avuto vent’anni prima, se l’era completamente dimenticato, e poi si è fatta le metastasi cutanee. Noi attraverso questo riscontro...abbiamo dovuto insistere perché la signora non ricorda completamente più di aver avuto questo “incidente di percorso”, e poi facendo l’asportazione del nodulo e facendo l’esame istologico, l’istologia ci può dire la partenza di origine perché ha un corrispettivo citologico che, entro certi limiti, ci può indirizzare sulla neoplasia di partenza. Poi ci sono tutta una serie di manovre semeiologiche che possono arricchire la visita dermatologica, come il grattamento metodico nella psoriasi, la diascopia che è un sistema per cui si appoggia un vetrino sulla cute, determinandone l’ischemia e, in questo modo, possiamo capire se è una lesione vascolare di tipo attivo, cioè di tipo arteriolare, perché se è di tipo arteriolare, nel momento in cui noi blocchiamo l’afflusso del sangue, la lesione diventa ischemica, è come se abbiamo un tubo con l’acqua che irrora il terreno e noi ci mettiamo un piede

VISITA DERMATOLOGICA

Attenta raccolta dati anamnestici familiari e personali

Esame obiettivo (Ispezione, palpazione) con esecuzione di manovre semeiologiche specifiche, quali raschiamento metodico (Psoriasi), diascopia (TBC, lesioni vascolari)

Diagnosi o formulazione di un “sospetto” diagnostico meritevole di ulteriori esami (ematochimici, microbiologici, bioptico-istologici) o approfondimenti strumentali (Luce di Woods, VDS)

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sopra e l’acqua non passa più; se invece è una lesione di tipo venoso, il sangue è già lì in quel distretto, quindi lo “scolorimento” non avviene. Il vetrino, che è trasparente, ci consente di determinare l’ischemia, ma di valutare (attraverso la trasparenza del vetrino) che cosa è avvenuto. Sulla base del sospetto, poi, possiamo fare una serie di indagini che devono essere indagini ben precise, bisogna stare anche attenti al costo, alla spesa sanitaria, non possiamo prescrivere al paziente tutto lo scibile delle analisi; spesso quando ciò accade significa che il medico non ha capito nulla ed è completamente disorientato. Uno deve avere prima un minimo di sospetto e poi indica quegli esami che sono utili a fare diagnosi per quel sospetto, perché altrimenti, in questa enormità di dati che poi abbiamo, diventa ancora più difficile orientarsi.

SEMEIOTICA CUTANEA

LE LESIONI ELEMENTARI

(In ogni tesina del programma c’è una lesione elementare, le dovete conoscere! Siccome le patologie bollose hanno delle caratteristiche ben precise, non si può dire “questo paziente è pieno di bolle” e poi ha un’orticaria che invece è contraddistinta dai pomfi; questo rientra nella cultura generale che un medico, un professionista, dovrebbe conoscere!)

Le lesioni elementari si distinguono in:

PRIMITIVE SECONDARIE PRIMITIVO-SECONDARIE

(io cercherò, durante le lezioni, di darvi delle indicazioni per farvi ricordare i concetti con il ragionamento, perché le nozioni imparate a memoria si dimenticano; ma ci sono delle cose un pochino più nozionistiche che purtroppo non ho come semplificarvi, come questo elenco:

le lesioni elementari primitive sono rappresentate da:

Macule Papule, Noduli e Pomfi Vescicole, Bolle e Pustole

Le sto suddividendo così perché c’è un motivo: la Macula è una lesione piana della cute, per cui la apprezzate solo visivamente con l’ispezione, cambia il colorito e quindi poi la identificate come una lesione; Papule, Noduli e Pomfi sono lesioni rilevate della cute a contenuto solido; Vescicole, Bolle e Pustole sono lesioni rilevate della cute a contenuto liquido. Quindi già le abbiamo, in qualche modo, schedate.

MACULE

Oggi parleremo delle macule. Possono essere di vario tipo:

ERITEMATOSE EMORRAGICO-VASCOLARI PIGMENTARIE

In base alla natura che ha stabilito questa diversità cromatica che poi è quella che ci fa identificare la macula, Voi sapete che il colorito della cute è dato da alcuni elementi: innanzitutto dal pigmento prevalentemente melanico, dato dalla melanina, quella che ci fa venire l’abbronzatura d’estate, che fa diventare la cute più scura, quella della razza nera, dove la melanina è particolarmente rappresentata, così come alcune forme dove la melanina non c’è e quindi determina la comparsa di chiazze. Il colore della cute è dato anche dai vasi, quindi abbiamo la forma Vascolare-emorragica; il colorito della cute è dato anche dalla presenza di sostanze esogene che possono arrivare al livello della cute, come, per esempio, i tatuaggi.

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ERITEMA

Una forma di macula è l’ERITEMA; Macula eritematosa\eritema solare. Quando noi parliamo di eritema vogliamo semplicemente dire che quell’area cutanea è rossa, è di colorito rosso. Tutti sapete bene in che cosa consiste l’eritema solare perché penso che le prime esposizioni al sole d’estate comportano, generalmente, una variabile intensità di eritema, che può essere poi particolarmente cospicua tanto da

determinare anche la formazione di bolle quando questa quota di sole è stata eccessiva. Le macule eritematose sono anche quelle del RASH IATROGENO: di fronte ad un quadro del genere, legato ad un rush da farmaci, nella cartella clinica, voi dovete dire che il paziente presenta delle macule di colorito rosso vivo, rosso-brunastro, rosso rameico, distribuite al tronco; quindi questo è semplicemente un esame obiettivo, poi magari, se non siete dermatologi, potete anche non saper fare la diagnosi, però dovete assolutamente sapere descrivere un quadro cutaneo.

MACULE EMORRAGICHE

Il colorito della cute è dato fondamentalmente dal pigmento melanico ma anche dal pigmento emo-siderinico che è determinato dallo stravaso delle emazie a livello del derma e poi dalla trasformazione dell’emoglobina; quindi se la macula pigmentaria, di origine melanocitaria, ci aspettiamo sia una macula di colorito fisso e costante, il NEO per capirci, diversa è una macula di origine emorragica, l’ecchimosi, la petecchia, l’ematoma, la differenza sta nelle dimensioni:

la PETECCHIA è una macula emorragica puntiforme;

l’ECCHIMOSI è una macula emorragico di dimensioni maggiori, di qualche cm di diametro;

l’EMATOMA, la soffusione, si ha, per esempio, quando si ha una frattura scomposta di un arto ed in quel caso i monconi ossei tranciano dei grossi vasi e si può avere un grosso ematoma che si chiama soffusione; ma il motivo per cui si crea questa macula è lo stravaso ematico che, in questo caso, noi ci aspetteremmo di avere una modificazione ematica, nei giorni a seguire, che è legata a modificazioni dell’emosiderina. Alcune volte,

per esempio, ci sono delle macule nerastre che compaiono nel letto ungueale e che ci mettono molta ansia, perché è la prima cosa a cui si pensa è che possa essere un melanoma sub-ungueale; bisogna avere, in questo caso, il coraggio di aspettare alcune settimane per vedere, perché se è un ematoma, se è una lesione di origine emorragica, noi ci aspetteremo una modificazione del colorito: all’inizio è molto bruno, poi tende al verdastro e poi al giallastro, perché sono le modificazioni fisiologiche dell’emoglobina.

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Una forma tipica, per esempio, chi ha nonni, persone anziane in casa, conosce bene la cosiddetta PORPORA SENILE DI BATEMAN: è una condizione di particolare fragilità vascolare che hanno tutti gli anziani e che determina la formazione di ecchimosi, soprattutto agli arti superiori e inferiori, per traumi veramente modesti che talvolta il paziente non sa nemmeno riferire; è una condizione che rientra un po’ nei fenomeni dell’invecchiamento quasi fisiologico. Talvolta sono anziani che fanno anti-aggreganti, come le aspirinette, la ticlopidina, e quindi, in questo caso, ci vuole un pochino di attenzione per far fare un controllo, per far fare le prove emo-coagulative per vedere se il farmaco è dosato in modo corretto, però la Porpora di Bateman può insorgere anche in una condizione assolutamente normale di tipo coagulativo.

ANGIOMI

Gli ANGIOMI sono distinti in:

ANGIOMA PIANO ANGIOMA TUBEROSO ANGIOMA CAVERNOSO

L’ANGIOMA PIANO è proprio l’espressione più tipica e classica di macula; si può definire chiaramente, non è necessario toccarla, perché è una lesione assolutamente piana dove la differenza cromatica tra la cute perilesionale e l’area dell’angioma è bene evidente.

Che cos’è l’ANGIOMA? È una malformazione vascolare, una proliferazione di vasi che in quel punto è particolarmente raccolta; è una patologia estremamente frequente, devo dire che negli ultimi anni è forse più frequente che 30 anni fa. La si può ritrovare nel bambino appena nato, quindi può essere congenito, ma si può manifestare in qualsiasi epoca della vita ed insorge all’improvviso: noi possiamo andare a dormire e l’indomani mattina ci ritroviamo con un puntino rosso, con un angioma. Non è un dato di cui dobbiamo assolutamente preoccuparci; diventa un pochino più allarmante quando siamo in presenza di lesioni di questo

tipo, quando l’angioma (queste sono forme congenite) ha una espressività per tutto l’arto, perché, a parte il dato estetico che per alcuni diventa un grosso problema, ma il vero problema è che quell’arto, interessato alla proliferazione vascolare, sarà vascolarizzato e quindi sarà nutrito di più dell’altro arto; questa è definita SINDROME DI KLIPPER –TRENAUNAY, ed è una condizione certamente da attenzionare perché ci ritroveremo l’arto coinvolto dall’angioma verosimilmente più lungo e un pochino più largo, cioè è proprio più nutrito; quindi il paziente poi avrà bisogno di un leggero supporto nella scarpa

perché quest’arto sarà quel cm che fa la differenza e che poi si ripercuote a livello della colonna vertebrale; quindi questi bambini vanno attenzionati. Nel caso della SINDROME DI KLIPPER- TRENAUNAY

potrebbe essere soltanto una condizione limitata alla struttura cutanea, ma possiamo ritrovare condizioni che esulano dal problema estetico: i genitori che portano questi bambini sono avviliti perché tutte le persone che li vanno a trovare chiedono cosa abbia il bambino, quindi al solito il problema estetico; qui il problema va oltre il problema estetico: questi sono angiomi che possono sembrare angiomi piani ma che in realtà, nell’arco di poche settimane, questa proliferazione

vascolare è una proliferazione che in qualche modo spinge verso l’esterno, assume l’aspetto di un nodulo, però, in realtà, può crescere verso l’interno, quindi quando ci ritroviamo lesioni di questo tipo, soprattutto quando colpiscono il

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distretto oculare e temporo-parietale, abbiamo il dovere di fare dei controlli molto attenti sia della parte oculare, perché i bambini possono avere un danno proprio del distretto oculare, (quindi vanno controllati attentamente) con un coinvolgimento anche del nervo ottico, e poi una RMN, e qua si che si pone il problema, perché fare una rmn ad un bambino così piccolo…va sedato,… non è solo un problema estetico, è il problema di gestire una lesione del genere perché se è una lesione che si estende all’interno, una volta non c’era più niente da fare, oggi abbiamo un farmaco quasi prodigioso il PROPANOLOLO, che è un beta bloccante utilizzato per l’ipertensione, che, a dosaggi veramente molto attenti, riesce a ridurre marcatamente, nell’arco di pochi giorni, nel giro di poche settimane vediamo questo angioma che all’inizio cresce in maniera incontrollata, poi alla fine si sgonfia, e, ovviamente questa riduzione coinvolgerà, non soltanto la parte visibile, ma anche la parte interna.

Queste sono lesioni che, chi di voi farà il pediatra, sono delle tragedie, sono detti ANGIOMI “A BARBA” che, a parte il problema estetico, sono degli angiomi che possono mettere a repentaglio la vita del bambino perché, così come si estendono nella parte esteriore, andiamo oltre l’angioma piano, questo è un ANGIOMA TUBEROSO, è come un tubero, come una proliferazione esterna, quindi fa un nodulo che aggetta verso l’esterni, però può coinvolgere la parte interna, quindi coinvolgere anche le zone respiratorie: questi bambini possono andare incontro, da

un momento all’altro, al soffocamento; considerate anche che queste lesioni possono ulcerarsi, e in queste forme di ulcerazione, che possono avvenire verso l’esterno con una emorragia copiosa, ma quando la struttura è interna, per esempio a livello faringeo, e poi vi è una emorragia a livello interno, il bambino muore in poche ore; quindi sono delle situazioni da attenzionare con molto scrupolo.

Quando siamo in presenza di un ANGIOMA TUBEROSO di piccole dimensioni possiamo permetterci il lusso di una cauta attesa, perché l’angioma tuberoso così piccolo può anche riassorbirsi spontaneamente.

ANGIOMI RUBINI

Questa è una patologia frequente del soggetto anziano, soggetti che da adulti cominciano a sviluppare 2,3,5, 50 di questi angiomi che generalmente si localizzano al tronco; sono delle lesioni benigne che possono anche essere ignorate; l’unica cosa è che nel momento in cui dovesse traumatizzarsi, o perché si urta o perché si ulcera spontaneamente una lesione di queste, è chiaro che il paziente va avvisato che avrà una copiosa fuoriuscita di sangue, però non è una

patologia da allarmare.

ANGIOMA CAVERNOSO

Si vede la sporgenza però non ha quell’aspetto rosso-rubino di prima (angiomi rubini), perché, in questo caso, la proliferazione vascolare si esprime tutta all’interno nelle aree profonde.

Poi, immaginatevi quando un angioma colpisce la zona buccale di un neonato: diventa difficile anche alimentarlo perché lo stesso biberon, che porta latte caldo, che è un caldo relativo però il bambino ha proprio delle difficoltà, può coinvolgere tutta l’intera bocca, quindi la possibilità di ciucciare; sono delle problematiche, purtroppo, che a dispetto dei grandi progressi che vengono fatti oggi, restano sempre una delle paure cui vanno incontro le giovani mamme in attesa perché sono delle lesioni che non sempre si riescono ad individuare durante la fase della gestazione.

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MACULE PIGMENTARIE

Una espressione di MACULE PIGMENTARIE è la DERMITE OCRA; è una condizione banale ma del tutto frequente che si manifesta nel soggetto anziano, nel soggetto vasculopatico, soprattutto nel soggetto diabetico ed è caratterizzata da questa presenza, al livello delle aree inferiori degli arti inferiori, che generalmente è la zona malleolare e pre-tibiale, di macule di colorito giallo-camoscio.

Poi abbiamo le MACULE PIGMENTARIE DI ORIGINE MELANICA che possono essere da:

IPERMELANOSI IPOMELANOSI

I NEVI sono sicuramente le MACULE DA IPERMELANOSI, dove c’è una proliferazione dei nidi melanocitari che poi determina, a livello visivo, una macula nerastra che può essere di dimensioni variabili: nevi che possono essere giganti, come i NEVI CONGENITI GIGANTI, NEVO A MUTANDINA; sono delle lesioni estremamente inquietanti perché hanno un’altissima probabilità di evolvere in MELANOMA;

o il NEVO DI SUTTON è un nevo con alone, in questo caso è come il caffèlatte, bianco e nero, dove il neo è stato probabilmente attivato da uno stimolo, magari con stimolo attinico, è ha determinato una reazione immunitaria da parte dell’ospite che determina un’aggressione dei melanociti che vengono riconosciuti come melanociti attivi, melanociti alterati, atipici; in realtà, in questa

aggressione è come se noi spariamo ad una mosca su un muro, magari ammazziamo la mosca ma determiniamo un buco sul muro; in questo caso si è determinata una morte dei melanociti anche perinevici, quelli che avrebbero dato il normale colorito alla cute, per cui vediamo che l’area del neo ancora persiste, perché è una zona dove melanociti ce ne sono di più, c’è un “grumo” di melanociti in quel punto, ma tutta la zona periferica dove c’era una diffusione più fisiologica della melanina lì si è creata un’area vitiligoidea;

il NEVO DI BECKER è un’altra condizione particolare, di facile riconoscimento perché è una lesione brunastra, spesso localizzata, nelle sue forme cliniche, “a cavaliere”, nella regione pettorale e scapolo- omerale, come se fosse una bisaccia, talvolta ricoperta da peli, ed è una forma che si differenzia dal nevo congenito gigante perché il nevo congenito gigante è una lesione che è presente alla nascita o nelle prime settimane di vita, mentre il NEVO DI BECKER compare clinicamente in epoca puberale e sono più predisposti i maschi. In questo caso c’è una iperpigmentazione dello strato basale ma non c’è una struttura nevica tipo quella del nevo, a nidi.

L’opposto della macula iperpigmentaria è la MACULA LEUCODERMICA: leukòs in greco significa bianco, quindi leucodermica è un macchia biancastra. La VITILIGINE è una malattia apparentemente innocua, magari chi ce l’ha non è così filosofico perché crea un danno estetico notevole, ma in realtà la vitiligine può essere un segno premonitore di una patologia tiroidea, o comunque di una patologia autoimmune. La VITILIGINE rientra nel capitolo delle MACULE, perché è una lesione piana, ben delineata, caratterizzata da una perdita del normale

colorito cutaneo, perdita che è legata ad un danno dei melanociti; ancora l’etiologia certa di questa malattia non si conosce, ma una delle interpretazioni etiopatogenetiche è la TEORIA AUTOIMMUNE:

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l’organismo produce degli auto-anticorpi, rivolti contro i melanociti, che danneggiano in modo più o meno permanente i melanociti stessi e quindi ne determinano la morte; morendo i melanociti scompaiono i pigmenti. Perché si pensa questo? Si è visto che molti soggetti che fanno la vitiligine hanno altre patologie autoimmuni, per esempio sono celiaci oppure sono affetti da tiroidite di Hashimoto. Noi ormai abbiamo l’abitudine, quando viene un paziente nel nostro ambulatorio

per la vitiligine, di richiedere: EMA e tTGA, per esplorare la condizione di celiachia, e chiediamo FT3, FT4, TSH e auto-anticorpi per la tiroide perché molto spesso riusciamo così a diagnosticare una tiroidite o una celiachia che il paziente non sa di avere. Quindi, come vedete, CUTE OGANO SPIA. Il paziente, prima ancora di avere i sintomi di una tiroidite, perché magari ancora la tiroidite è in uno stadio iniziale, ovviamente, viene avvilito, disperato, perché la vitiligine colpisce elettivamente le aree esposte: il volto, le zone peri-orifiziali, le mani, le ginocchia e le aree genitali; quindi crea dei grossi problemi a livello emotivo, e queste difficoltà le vivono soprattutto coloro che sono più naturalmente colorati, quindi la razza nera o i soggetti anche caucasici che in estate odiano il sole, perché chiaramente un soggetto che ha la carnagione chiara finchè non si abbronza… perché è chiaro che, nel periodo estivo, questi soggetti si abbronzano in tutti i posti tranne dove hanno le chiazze di vitiligine; c’è un sistema che è l’esplorazione alla luce di Woods, che è una lampada a fluorescenza, che ci consente di evidenziare, anche in soggetti chiari con fototipo II o III, che è la massima parte dei soggetti di razza caucasica, noi riusciamo ad evidenziare delle macule bianche in fase ancora iniziale. La vitiligine può essere di varia entità, può essere di poche macule, può avere un andamento segmentario cioè prendere, per esempio, tutto un arto; può essere progressiva e invadere…purtroppo è difficile prevedere l’estensione e l’evoluzione della malattia; ad oggi ancora si riesce a controllarla molto poco. Ci sono dei soggetti che progressivamente hanno l’estensione della vitiligine quasi nella totalità della superficie corporea e poi per alcuni diventa più facile depigmentare le aree sane, è quello che ha fatto Michael Jackson, alla fine per lui era molto più semplice depigmentare ed era una persona che non si accettava, il concetto è sempre quello; ci sono altre persone che fanno di queste loro malattie un’occasione di combattere e portare avanti la loro battaglia. (la prof parla del caso di un giornalista di Chicago che ha conosciuto durante un congresso sulla vitiligine, il quale aveva una vitiligine universale ).

Le sedi tipiche: una delle sedi tipiche della vitiligine è la zona sottoposta ai traumi, perché una delle ipotesi etiopatogenetiche è quella dell’ISOMORFISMO REATTIVO (è una domanda d’esame!): è una condizione per cui la cute traumatizzata esprime una determinata malattia; questo vale per alcune patologie cutanee, come la PSORIASI e la VITILIGINE. Quindi quando io vi chiedo: quali sono le sedi tipiche in cui voi potete trovare chiazze di vitiligine? Dovete ricordarvi quali sono le sedi tipiche che vengono sottoposte a traumi; il volto, perché? Perché anche il sole può essere uno stimolo; quindi le aree foto-esposte: il volto, le mani, le ginocchia, i piedi, i genitali. Poi, teoricamente la vitiligine può colpire qualsiasi area corporea. Non è una patologia contagiosa ma, dai tempi più antichi, la vitiligine era avvicinata alla LEBBRA perché, in realtà, non è un caso; c’è una lesione sulla lebbra: la lebbra può comparire con delle chiazze bianche, quindi venivano isolati come se erano dei lebbrosi.

TATUAGGI

Sono delle tecniche estremamente pericolose perché andiamo ad inserire nella cute, proprio al livello del derma, delle sostanze estranee, dei coloranti. Nessuno va a fare un controllo che se quel colorante che va a infilarsi nella cute è una sostanza al quale lui è allergico. A me sono capitati dei casi, in particolare di una donna che è venuta con un eczema pruriginosissimo a tutto il corpo con un quadro

disperato e disperante, una signora che si era fatta fare una splendida rosa alla caviglia, con i petali rossi, e poi siamo risaliti al fatto perché questa donna riusciva a stare meglio solo quando era sotto cortisone, ma non si poteva tenere sempre sotto terapia anti-steroidea! Alla fine abbiamo fatto i PATCH TEST, abbiamo visto che la signora era allergica al rosso del colorante del tatuaggio; alla fine la signora, che sveniva per un

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prelievo di sangue, si è dovuta sottoporre ad un dolorosissimo intervento chirurgico per rimuovere gli strati, perché poi questo pigmento gocciola e tende a raccogliersi in dei veri e propri vacuoli, come dei serbatoi, che restano inglobati nel derma; il chirurgo è dovuto scendere fino a rimuovere gli strati più profondi; vi assicuro che ha avuto un intervento impegnativo, non solo sotto il profilo della sofferenza, ma anche del danno estetico perché ad oggi, con tutti i laser che hanno prodotto, non esiste un laser che veramente garantisce la rimozione del tatuaggio.