Professore D’Anna

02/03/2016

1° lezione

La gravidanza fisiologica

Adattamenti materni

INTRODUZIONE

La gravidanza per le donne di oggi rappresenta un tema caldo e difficile da affrontare. Le condizioni socio economiche sono inevitabilmente cambiate e quello che oggi definiremmo mera pedofilia un tempo era la norma, cioè sposare delle ragazze giovani di 12/13 anni per un scopo ben preciso: sostenere delle gravidanze nel periodo in cui la donna si potesse trovare nelle condizioni più ottimali per avere figli. Questo ci fa pensare a due cose: primo che la gravidanza per la donna è un impegno che andrebbe affrontato nelle migliori condizioni fisiche possibili e secondo che le migliori condizioni fisiche in tempi passati scadevano molto rapidamente, perché le bambine facevano lavori pesanti già dalla seconda età pediatrica ed in più c’erano un sacco di malattie che ora sono state totalmente debellate grazie ai vari antibiotici che hanno avuto un ruolo determinante. Potremmo dire che una donna di 3O anni di tre o quattro secoli fa era in condizioni fisiche peggiori di una attuale cinquanta-sessantenne. Nei tempi passati gran parte delle donne erano malate e non erano nelle condizioni di avere figli. Tuttavia per quanto le condizioni delle donne nella maggior parte del mondo siano quanto più possibili ottimali in realtà quella di 40/ 50 anni di età non è proprio l’età migliore per affrontare una gravidanza. Difatti, fino a diversi anni fa, veniva considerata ad alto rischio la donna con età superiore a 35 anni, ma è anche vero che ad oggi spesso è dopo questa età che si progetta la prima gravidanza. Questo un po contrasta con la biologia perché con l’evoluzione della specie umana non era previsto che le donne a questa età dovessero avere figli. Ciò non esclude la possibilità che tra qualche migliaio di anni le cose tendino a cambiare, dal momento che l’evoluzione è molto influenzata dall’ambiente.

Sappiamo bene che negli anni è stato abbattuto il tasso di mortalità della donna in gravidanza, ma sapete anche che si sentono ancora casi di morte materna e/o fetale. Noi in Italia abbiamo uno dei tassi più bassi al mondo circa la mortalità materna, ma considerate che per ogni 15000 - 20000 gravidanze c’è una morte materna e che ogni 1500 gravidanze c’è una morte fetale. Questa ovviamente è una media ed il feto può anche morire perché malformato. La gravidanza non è esente da rischi per madre e feto, tanto che non si parla di gravidanza esente da rischio, ma di gravidanza a basso rischio e di gravidanza ad alto rischio. Una gravidanza rappresenta sempre un rischio, ma in condizioni fisiologiche, e quindi a basso rischio, potrebbe essere seguita esclusivamente da un’ostetrica, figura professionale che dovrebbe essere in grado di gestire il decorso di una gravidanza. Nel 15% dei casi una gravidanza può complicarsi in relazione a diverse variabili che ne possono influenzare il decorso.

FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA

Vediamo cosa succede durante una normale gravidanza. Il fisico di una donna si deve adattare alla gravidanza stessa ed è necessario che queste modificazioni si realizzino nel corpo di una donna per consentire che si sviluppi una gravidanza fisiologica. Se questi adattamenti non dovessero aver luogo

l’evoluzione della gravidanza sarebbe assolutamente nefasta. Tutti i momenti necessari al concepimento fetale ed alla crescita del feto sono essenziali al fine di un decorso gravidico favorevole.

La Fecondazione

La fecondazione è l’evento affinché dallo zigote si vengano a maturare un gruppo di cellule che si realizza nel corso di primi giorni all’interno della tuba, così che in 5-7 giorni l’uovo fecondato detto blastociti possa annidarsi a livello uterino.

Quindi la blastocisti si deve impiantare, ma ha delle proprietà antigeniche miste. La blastocisti arriva dopo sette giorni di digiuno all’utero e per tutto il viaggio che fa dentro le tube e all’interno dell’utero la blastocisti non prende rapporti con tessuti materni ma trae nutrimento dalle riserve trofiche ricevute in eredità dallo spermatozoo e dalla cellula uovo. Da qui ne scaturisce l’assoluta necessità di dovere prendere rapporti con i tessuti materni a scopo prettamente nutritivo. Questo impianto potrebbe essere definito una sorte di eterotrapianto: la blastocisti, che rappresenta un gruppo di cellule esterne a quelle materne, prende rapporto diretto e violento con la mucosa che riveste le pareti dell’utero, quindi con l’endometrio che si sta differenziando in decidua. La blastocisti si deve annidare ai tessuti materni e ciò è reso possibile dalla differenziazione, sulla superficie esterna della stessa blastocisti, del trofoblasto, che ha attività a livello delle cellule più esterne tipicamente litica, un’attività simile a quella di una perforatrice che si adagia alla mucosa, la penetra completamente con lo scopo di raggiungere i capillari materni per potersi nutrire. Potremmo parlare di eterotrapianto in quanto la blastocisti è una struttura biologicamente ed antigenicamente diversa, con compatibilità pari al 50%. Una compatibilità che nel caso di un trapianto sarebbe eccessivamente scarsa, in genere siamo al 90% di compatibilità richiesta. Eppure i tessuti materni non rifiutano il prodotto del concepimento. Questo aspetto attiene molto alla disciplina della immunologia della gravidanza, di cui ancor tante cose non sappiamo . Tuttavia è molto probabile che sulla superficie del trofoblasto l’espressione antigenica non sia di tipo individuo-specifica, bensì specie-specifica. Se così non fosse non potremmo spiegarci come sia possibile l’attecchimento dell’uovo nell’ovodonazione: se la donna non avesse più la possibilità di sviluppare delle cellule uovo perché l’ovaio non funziona più, si potrebbe prendere una cellula uovo da un’altra donna, la quale va messa in provetta inducendo la formazione dello zigote(FIVET). Il prodotto del concepimento non avrebbe alcuna affinità con l’espressione antigenica della mamma, essendo il patrimonio genetico dello zigote appartenente per metà al padre e per metà ad un’altra donna. Eppure si annida, la regola è che si annidi; se dovesse essere rifiutato quella diventerebbe

un’eccezione. Pertanto è evidente che l’annidamento anche in queste condizioni si realizza perché c’è un qualcosa in comune a livello antigenico, ossia l’appartenenza alla stessa specie.

Il riconoscimento immunologico è essenziale al fine di favorire l’attivazione di tutta una serie di processi, meccanismi che inducono modificazioni importanti sia dal punto di vista emodinamico che dal punto di vista metabolico, vedremo come. Facciamo una sintesi dei fenomeni che caratterizzino una gravidanza:

L’aumento ponderale; Modifiche dell’apparato genitale; Modifiche del volume e della composizione del sangue; Modifiche dell’apparato cardio-vascolare, urinario, digerente e muscolo scheletrico.

Come vedete non c’è nulla del fisico della donna che non venga modificato dalla gravidanza.

INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA

Su quanto si debba aumentare di peso durante una gravidanza ci sono delle tabelle fatte da una associazione americana che indicano come tale aumento sia proporzionato al BMI che la donna aveva prima della gravidanza. Se volessimo considerare le varie componenti dell’aumento di peso vediamo come siano rappresentate da:

1. FETO: 2,5 Kg2. UTERO: durante la gravidanza si ha un graduale aumento del diametro dell’utero. Dopo il 3° mese

arriva a 28 cm.3. PLACENTA4. MAMMELLE: si passa dalla prima- seconda misura alla quarta o quinta in preparazione

all’allattamento.5. SANGUE6. LIQUIDI EXTRAVASCOLARI7. GRASSO

Questo fino ad un aumento di 12 kg. Se l’aumento dovesse essere maggiore aumenterà solo il grasso, difficile da rimuovere se non si ha una attenta gestione del peso durante la gravidanza. Pertanto la gestione dell’aumento di peso di una donna gravida non è di secondaria importanza, perché un eccessivo aumento di peso così come un’eccessiva magrezza ne possono condizionare negativamente il decorso. Bisogna spiegare alla donna che non è necessario che mangi per due! Pensate che nei primi tre mesi l’embrione pesa appena 150g e magari la donna ha già messo su 5 kg, ciò non si giustifica. Alcune donne hanno nausea forte e inappetenza mentre altre all’inizio hanno fame, senza nausea e vomito. Quindi diciamo che la gravida deve seguire un’igiene della gravidanza, c’è proprio una disciplina che regola la quantità di volte che la donna dovrebbe mangiare.

Le linee guida dello IOM (Institute Of Medicine) in funzione del BMI della donna prospettano di quanto dovrebbe essere l’aumento di peso della gravida:

per un BMI < 18,5 l’aumento previsto potrebbe essere fino a 12,5- 18 kg; per un BMI compreso tra 18,5 e 24,9 l’aumento dovrebbe essere di 11,5-16 kg; per un BMI compreso tra 25-29.9 l’aumento dovrebbe essere di 7-11.5 kg; infine per un BMI> 30 l’aumento massimo dovrebbe essere di 5-9 kg.

ATTEGGIAMENTO POSTURALE IN GRAVIDANZA

La caratteristica postura della donna gravida è contraddistinta da una iperlordosi. Immaginiamo una donna che per mesi deve sostenere il peso dell’utero gravidico! In una donna che ha una colonna normale, non interessata da processi cifotici o scoliotici, non succede nulla ed il peso è ben bilanciato. Ma chi ha questi problemi potrebbe a causa dell’iperlordosi comprimere sull’emergenza delle radici nervose che fuori escono dal rachide. Qualche donna arriva in sala parto anche in carrozzella perché a causa delle sciatalgie anche molto gravi non riesce più a camminare.

AUMENTO DELLE DIMENSIONI UTERINE

Abbiamo detto di come si venga a realizzare gradualmente questo aumento del diametro dell’utero. Il fondo dell’utero a sei mesi può raggiungere la zona sotto diaframmatica.

Oggi sapere dove arriva il fondo dell’utero ha una rilevanza inesistente, nessuno fa più le manovre semeiologiche ma si fa direttamente un’ecografia, metodica che è arrivata in Italia solo nella seconda metà degli anni ‘70. Prima non si poteva vedere il feto, conoscerne il sesso prima della nascita, nemmeno se si potesse trattare di un parto gemellare. In quest’ultimo caso si faceva una radiografia se c’era un forte sospetto.

MODIFICAZIONI DELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE

Si osserva:

-un aumento della volemia, ossia del sangue contenuto nei vasi; -un aumento della massa eritrocitaria; -diminuzione dell’osmolarità; -aumento dei leucociti; -aumento della VES; -aumento dei lipidi circolanti; -diminuzione della glicemia.

1. Aumento della volemia

Il riconoscimento del feto da parte della madre attiva una serie di meccanismi vasoattivi, come il sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone, che trattengono liquidi. L’aldosterone agisce con meccanismi di trattenimento dei liquidi a livello del tubulo contorto distale in presenza di perdita di liquidi, come in condizioni di sudorazione profusa. Bene, la donna è come se fosse in questa condizione in quanto si realizza una accentuazione della concentrazione di aldosterone che determina un recupero disperato di liquido, che resta nel torrente ematico. Per cui, se una donna in condizioni normali ha 4,5-5 L di sangue in circolo, in gravidanza ne avrà un 50% in più. Si avrà anche un aumento della vasodilatazione periferica che aumenta la portata ematica. Se ci fosse la ritenzione ma non la vasodilatazione la pressione schizzerebbe alle stelle, al contrario le gravide sono tendenzialmente ipotese grazie proprio alla vasodilatazione periferica, che quindi serve a contrabbilanciare l’altrimenti eccesso di liquidi a livello dei vasi. Ma l’aumento della volemia comporta un aumento del pre carico e quindi ci troveremo di fronte ad un incremento della gittata cardiaca pari al 30%.

Queste modificazioni emodinamiche in una donna sana si sviluppano senza problemi: aumentare la gittata comporta un aumento del lavoro cardiaco non irrilevante. Il cuore di una donna giovane non ha di solito problemi ne quello di una donna quarantenne o cinquantenne che non ha mai avuto patologie. Un tempo invece le patologie cardiache in età pediatrica erano molto frequenti, basti pensare alla malattia reumatica che ormai è scomparsa perché debellata dagli antibiotici contro lo streptococco. Ma il problema della malattia reumatica erano le sequele gravi a livello delle valvole cardiache, in particolare la valvola mitralica con rischio di steno-insufficienza. È molto rilevante tenere in considerazione come nel corso degli anni le patologie cardiache incidenti nella donna gravida si siano notevolmente ridimensionate, tanto è vero che nei vostri libri di testo il capitolo sulle patologie cardiache è di appena mezza pagina, mentre sui testi di ostetricia di inizi del ‘900 il capitolo dedicato alla malattia reumatica è di quasi 30 pagine. Questo fa intendere la frequenza di questa malattia e difatti anche donne giovani gravide morivano di malattia reumatica. Vi faccio un esempio: una ragazzina affetta da una endocardite reumatica da steno-insufficienza mitralica che limita notevolmente la sua qualità di vita. La ragazza dimostra difficoltà nella corsa o a salire le scale e nei tempi passati la sanità non era attenta come ai giorni nostri, non si visitavano bene le pazienti, si finiva per trascurare sintomi molto rilevanti. Nel momento in cui a 16 anni rimane incinta era molto frequente che il cuore si fermasse durante il decorso della gravidanza perché la steno-insufficienza mitralica determina lo sviluppo di ipertrofia cardiaca che all’aumentare della gittata cardiaca impedisce al cuore di poter reagire in maniera adeguata, causando così uno scompenso cardiaco. Ci sono delle patologie che minano fortemente la funzionalità cardiaca, che hanno una ricaduta vascolare importante e che ad oggi sono purtroppo molto diffuse. Una di queste patologie è il diabete. Capite bene che una donna affetta da diabete giovanile fa insulina da 20-30 anni e il sostenere una gravidanza ha i suoi rischi. Ci sono donne che sono molto attente alla gestione di questa malattia, ma ce ne sono di altre che rifiutano la malattia e non sono sotto stretto controllo. Chi non fa una corretta terapia insulina finisce per sviluppare tutte le complicanze riconducibili alla malattia diabetica, soprattutto a livello dei distretti vascolari che sono bersaglio frequente dell’iperglicemia, ovvero quelli renale, coronarico e retinico. Ne deriva la triade: proteinuria- deficit visivo e problemi cardiaci, che purtroppo sono quelli più difficili da diagnosticare.

Caso clinico Donna di 32 anni gravida con diabete giovanile da 20 anni circa, mal gestito perché presenta già retinopatia (ha eseguito un paio di trattamenti laser) e microalbuminuria. All’ECG non risulta alcuna alterazione cardiologica significativa. All’anamnesi risulta che la signora ha già avuto una gravidanza con morte fetale. Date le circostanze di elevato rischio per la donna, le viene sconsigliato dal prof di proseguire la gravidanza, ma la signora decide di portarla comunque avanti. Sviluppa un quadro grave di gestosi, si effettua un parto cesareo. Dopo l’intervento la madre sviluppa febbre elevata, favorita dalla presenza di una malattia di Hashimoto pregressa che ne ha complicato il decorso post-operatorio. Il bambino sopravvive ma la madre no, in quanto a distanza di 1 settimana dal parto sviluppa un infarto fulminante. Bisogna tenere presente che l’ECG era stato ripetuto sempre con esito negativo prima di effettuare il parto cesareo. All’autopsia il 90% delle coronarie era ostruito.

Potete ben capire che quello della coronaropatia diabetica è uno dei problemi più importanti e difficili da gestire durante il decorso di una gravidanza, problematica che fino ad un secolo fa non sussisteva. Questo perche? Perché in era pre-insulinica le donne con DMT1 finivano per sviluppare cheto-acidosi già in epoca pre-gravidica, difficilmente riuscivano a sostenere una gravidanza. Ovviamente la prevalenza del DMT2 è molto più bassa rispetto al giovanile, tuttavia è in incremento nel corso degli ultimi 10 anni. Al momento però non ci sono evidenze che mettano in risalto differenze di outcome tra diabete di tipo 1 e di tipo 2 circa la coronaropatia diabetica.

2. Aumento della massa eritrocitaria

L’aumento della massa eritrocitaria non segue pedissequamente l’aumento della volemia. Quindi nella gravida si avrà una emodiluizione che determina la cosiddetta “Anemia della gravida”, perché i livelli di Hb spesso sono pari a 11g/dl e in condizioni non gravidiche la donna sarebbe di certo anemica.

Ma qual è il motivo dell’aumento della volemia e della emodiluizione? Si assiste ad un aumento non solo dei liquidi intravascolari, ma anche di quelli extravascolari: se toccate la pelle di una donna al 8° mese di gravidanza sembra spugnosa, intrisa di liquidi. Perché l’evoluzione ha previsto queste modificazioni? Queste modificazioni sono assolutamente necessarie e determinanti nella perfusione placentare. Se non si modifica l’assetto emodinamico con la emodiluizione, non potrà giungere a livello placentare la corretta quota di sangue sufficiente a rispondere alle esigenze del feto. Nell’ultimo mese il feto aumenta di 200-250 grammi a settimana grazie all’assunzione di una grande quantità di sostanze nutritive e di ossigeno. Per questo motivo deve aumentare di molto la portata di sangue all’utero, motivo per il quale si realizzano queste modificazioni dell’assetto emodinamico materno che prevede l’espansione del volume plasmatico e della gittata cardiaca. Come si difende l’organismo materno? Cerca di difendersi con l’emodiluizione, che ha una serie di elementi positivi a favore della donna:

Riduce l’attrito : il sangue divenendo più fluido riduce lo sforzo cardiaco; Riduce il rischio trombotico : in gravidanza si ha un rallentamento della microcircolazione che

predispone al rischio trombotico, inoltre l’utero gravido pressa sulle strutture sottostanti favorendone anche la stasi ematica;

Durante il parto vaginale si perde dai 300 ai 500 ml di sangue e nonostante ciò la donna riesce a mettersi in piedi ed iniziare l’allattamento del bambino, che nella prima settimana è pari ad 1-1.2 L di latte ricco di liquidi, sostanze nutritive, lipidi e proteine. Questo perché? La donna ha perso si mezzo litro di sangue, ma diluito: invece di avere un ematocrito di 45% ne ha uno di 35-36%.

3. Aumento dei leucociti

Tutti i parametri biochimici variano e quando si va al laboratorio di analisi troviamo dei valori, dei range di riferimento per ciascuna sostanza specifici per la donna in gravidanza. Basti pensare ai globuli rossi che sarebbero sempre insufficienti per tutte le donne gravide. Ma tutto ciò che è sciolto nel sangue a causa della emodiluizione si riduce: l’azotemia scende a 12, le proteine plasmatiche si riducucono, ma alcuni dati vanno in contro-tendenza. Uno di questi è il dato relativo al numero dei globuli bianchi, ciò vuol dire che la gravida non è vero che è immunodepressa, anzi la donna si attrezza bene per poter rispondere ad eventuali infezioni che avrebbero un impatto negativo sul decorso della gravidanza. Quindi si ha un aumento dei leucociti e alla fine della gravidanza un aumento del fibrinogeno e di tutti i fattori della coagulazione. Questo si realizza per tempo al fine di contenere il dato emorragico che consegue al parto, che si realizza sempre al completamento della gravidanza, si spera sia solo una emorragia! A volte ci sono condizioni di minacce d’aborto, impianto placentare anomalo con perdite di sangue molto pericolose. Pensiamo agli edemi diffusi della gravida. Perché si realizzano? L’edema non è altro che liquido sequestrato a livello extravascolare e ,siccome tutto in natura è effetto di una evoluzione ben precisa, possiamo rispondere a questo quesito semplicemente pensando a come agiremmo se ci si presentasse una donna con emorragia in emergenza. La prima cosa da fare è stabilizzare la paziente con una flebo, presidi disponibili da poco tempo, un centinaio di anni massimo. Il problema della emorragia è il rischio di arresto cardiaco da shock ipovolemico, per questo bisogna reintegrare la volemia. Con l’edema si realizza una sorte di riserva di acqua che in questi casi passa dal distretto extravascolare a quello intravascolare così da reintegrare la volemia.

4. Aumento dei lipidi e riduzione della glicemia

Sia negli anni passati che ai giorni nostri l’approvvigionamento alimentare è un problema serissimo, per cui portarsi appresso un po di riserva non era male. Da qui ne deriva l’impatto metabolico di lipidi e glicemia in gravidanza. In effetti la glicemia a digiuno in gravidanza è più bassa che nelle donne non gravide e trigliceridi e colesterolo in una donna gravida senza storia pregressa di dislipidemia sono aumentati. Ciò è strettamente connesso alla crescita del bambino. Queste modificazioni non ci sarebbero mai state se tutte le donne di qualsiasi parte del mondo e appartenenti a qualsiasi epoca storica fossero state come le donne ai giorni nostri, che hanno maggiore tendenza a mangiare con atteggiamenti talvolta morbosi (testualmente: donne abbracciate al frigorifero). Se ci fosse stata anche in passato questa possibilità di alimentarsi senza problemi durante la gravidanza queste modificazioni noi non le avremmo. Mi spiego meglio. Un terzo della popolazione mondiale vive al di sotto del livello minimo di approvvigionamento alimentare: pensate ad una donna dell’America meridionale o dell’Asia che ha durante la giornata un unico pasto a disposizione, ad esempio una focaccina. Considerando che su circa 1 miliardo di persone in difficoltà 500 milioni di gravide hanno questi problemi alimentari. Cosa succede alla donna gravida quando si può nutrire di appena un solo pasto di carboidrati durante il giorno? Questo viene ad essere metabolizzato, viene assorbito e passa nel sangue. Qui l’insulina avrà la capacità di gestirne l’immagazzinamento a livello epatico. Ma allora di cosa si nutre il feto? L’evoluzione cosa ha previsto? Che la placenta a prescindere dalle disponibilità alimentari della madre garantisse anche nei momenti di magra il giusto apposto trofico al feto. L’insulina agisce con finalità di accumulo di glucidi e lipidi e interviene nel metabolismo proteico, ma ci sono degli ormoni che lavorano contrastando l’insulina come il cortisolo, la prolattina e ci sono tante altre sostanze, che non conosciamo tutte, prodotte dalla placenta e che in circolo antagonizzano l’azione insulinica. Questi fattori inibiscono l’attività glicogeno sintetasica dell’insulina e attivano i meccanismi di glicogenolisi durante il digiuno, così da rimettere in circolo sia i glucidi che i lipidi. Ne deriva che la nutrizione del feto è continua ed è garantita dalla produzione di sostanze ormonali rilasciate dalla placenta, come l’ormone lattogeno placentare(HPL) insieme a cortisolo, prolattina e tante

altre sostanze con attività opposta all’insulina. Quindi in gravidanza si sviluppa una INSULINO-RESISTENZA. Ciò comporta che se la donna dovesse fare un sovraccarico di alimenti l’attività di insulina per potere smaltire tale aumentato apporto deve intensificarsi. Queste donne, a causa di questo importante impatto metabolico, se non si sottopongono ad un corretto regime alimentare diventano diabetiche, in quanto il pancreas non è più in grado di adeguare la secrezione di insulina alle aumentate richieste metaboliche causate dall’insulino-resistenza. Ecco perché siamo arrivati a diagnosticare ben il 12% di diabete gestazionale, perché è aumentato il peso pre gravidico, sono aumentate le obese accanto ovviamente alla predisposizione genetica di ciascuna paziente. In questo caso la familiarità è sufficiente a causare il diabete in gravidanza, anche se la donna dovesse essere normopeso o magra.

Questo spiega perché si ha un aumento dei grassi ma una diminuzione della glicemia a digiuno. Al pasto serale la risposta insulinica materna sarà eccessivamente aumentata a causa dell’insulino-resistenza: si avrà una risposta iperinsulinemica che determina al mattino seguente una glicemia a digiuno anche di 60mg/dl.

5. Riduzione dell’osmolarità e dell’ematocrito

L’emodiluizione riduce anche l’osmolarità. Per quanto riguarda l’ematocrito questo varia a seconda del grado di emodiluizione, che sarà massimo in 34° settimana. Se l’ematocrito non scende la gravidanza non avrà un decorso favorevole. Siccome l’Htc tende a salire al termine della gravidanza, l’aumento in questa fase rientra nei limiti fisiologici se non supera il 4O%, in quanto anche a termine dovremmo avere valori intorno a 37-38%. Quindi superando il cut off di 4O avremo un outcome più sfavorevole.

6. Aumento della frequenza cardiaca

Il cuore aumenta di volume, è come se si coricasse sul diaframma. Questo è uno dei meccanismi intrapresi per compensare l’aumentato carico di sangue dovuto all’aumento della volemia suddetto. Però vi è un altro meccanismo ed è l’aumento della frequenza cardiaca.

Quindi l’aumento della gittata cardiaca determina sia l’ipertrofia cardiaca che un aumento della frequenza cardiaca, motivo per il quale la donna gravida è tachicardica. Quindi il lavoro cardiaco a riposo sarà maggiore perché viene mandato più sangue in circolo ed aumenta la frequenza. La donna a riposo è già tachicardica, motivo per il quale non si consigliano alla gravida sforzi fisici ne esercizi eccessivamente pesanti. Sono invece consigliati gli sport aerobiotici come l’aerobica, lunghe passeggiate ed una attività sana che non preveda che la donna si affatichi.

7. Sistema coagulativo

Un altro apparato che viene modificato in gravidanza è il sistema coagulativo. Abbiamo già detto che aumenta il fibrinogeno che potenzia la formazione del trombo e diminuisce l’attività fibrinolitica.

Si crea una sorte di mantenimento del coagulo. Sapete che la diminuzione dell’attività fibrinolitica sta alla base di infarti o ictus, in quanto noi facciamo coaguli in continuazione ma veniamo salvati dal sistema della fibrinolisi. Nella gravida l’attività fibrinolitica viene persa perché bisogna stabilizzare il trombo. Questo è essenziale per il processo di distacco ed espulsione della placenta, che si chiama Secondamento. La placenta assume dei rapporti molto intimi con il miometrio dell’utero: quando viene espulsa tutte le bocche vascolari che andavano dall’utero alla placenta restano aperte e se non ci fosse la contrazione del miometrio lo spandimento emorragico sarebbe fatale alla donna. Un tempo le morti peri partum erano frequentemente causate dall’emorragia. Quindi se l’utero non si contraesse la donna si anemizzerebbe e potrebbe anche morire. Fortunatamente oggi con le flebo e i farmaci si riesce a gestire bene anche questa complicanza. Tuttavia non è corretto parlare di ipercoagulabilità della gravida ma di una maggiore capacità/velocità di formare fibrina: una volta che si è formato il trombo la depressione dell’attività fibrinolitica lo stabilizza.

FUNZIONALITA’ RENALE IN GRAVIDANZA

Un altro aspetto importante è quello della funzionalità renale. Voi sapete che fisiologicamente la funzionalità renale tende a diminuire con l’età, che i soggetti giovani non fanno utilizzo di tutto il potenziale di funzionalità renale che invece viene sfruttato durante la gravidanza, in quanto aumentando la gittata cardiaca aumenta la funzionalità renale ed il rene deve lavorare di più. Quindi conoscere le condizioni del rene prima della gravidanza è essenziale. Guardiamo sempre con un certo sospetto la presenza di una microalbuminuria prima della gravidanza, perché potrebbe sottostare a quadri di glomerulonefrite o di glomerulonefrosi od ancora a complicanze diabetiche. Capite bene che il rene può andare in insufficienza renale durante la gravidanza nel momento in cui la donna avesse già un’insufficienza, però sub clinica, che viene slatentizzata nel decorso della gravidanza. Non è così frequente perché come vi dicevo le donne sono abbastanza in salute; mentre sono problematiche più frequenti per le donne trapiantate, che in genere solo in piccolissima parte desiderano di affrontare una gravidanza, o diabetiche.

Uno dei pattern più frequenti che caratterizza la gravida è la comparsa di microlbuminuria. È caratteristico trovare nelle urine della gravida la presenza di albumine, che in epoca extra-gravidica non avrebbe motivo

di esserci. Quindi una microalbuminuria in gravidanza è da considerarsi parafisiologica se in quantità modesta. Intanto è considerabile fisiologica all’intorno dei 15O mg/l e ci sono vari metodi per poter valutare la microalbuminuria: c’è il metodo quantitativo con le albumine radio-marcate oppure il dosaggio delle albumine su litro di urine. Facendo quest’ultimo metodo di dosaggio al di sopra del cut off di 15O è da considerarsi patologica.

Ma perché si sviluppa la microalbuminuria? Questo è dovuto al fatto che nella gravida si determina una sorta di iper-afflusso: l’aumento del filtrato renale determina anche l’aumento della quantità di albumine che passa a livello del filtrato glomerulare. Normalmente le albumine filtrate verranno poi totalmente riassorbite a livello dell’ansa di Henle e nel tubulo contorto distale. Tuttavia quando il flusso è eccessivo si perde la capacità di recupero totalitaria per saturazione dei sistemi di trasporto e fino a quando la perdita è di 1OO - 15O mg/l è da considerarsi nella norma.

Il prof ritorna sulle componenti del peso gravidico: 1L di liquido amniotico circa, il bambino 3,5 kg, la placenta mezzo chilo. La donna dopo il parto perde improvvisamente 5-6kg. Quindi se la donna ha preso 11-12 kg, di questo peso, parte viene perso con il parto, parte con le urine, dovendo drenare sia il liquido intravascolare che quello extravascolare soprattutto nei primi giorni, però restano quei 4-5 kg da smaltire gradualmente. Il problema si presenta per chi ha preso anche 3Okg, in quanto resteranno 25 kg da smaltire!

Dopo 3 mesi il feto pesa 15O grammi e tutto il resto del peso da acquisire lo si recupera nella seconda metà della gravidanza. Ma questo si spiega con il fatto che in una fase iniziale tutte le energie ottenute dal trofismo materno e placentare vengono impiegate per poter differenziare i vari organi dell’embrione, mentre dopo il 4°-5° mese il feto deve solo accumulare struttura, grasso e le altre componenti che lo devono sostenere, quali i muscoli.

PLACENTAZIONE FISIOLOGICA

Questa è un’immagine abbastanza schematizzata che però da bene l’idea di ciò che si viene a realizzare durante la gravidanza. Quindi esternamente all’utero ritroviamo la sierosa, segue la zona della vascolarizzazione uterina con le arterie arcuate da cui dipartono perpendicolarmente le arterie radiali, che attraversano il miometrio. In prossimità della decidua, di 2-3mm di spessore, siamo in presenza di spazi estremamente ristretti che però dal punto di vista della fisiologia e dell’outcome gravidico risulta essere fondamentale, perché fino alla decidua ed ad 1/3 dello spessore del miometrio arriva l’infiltrazione del trofoblasto. Il processo di placentazione perché sia fisiologico deve prevedere che il prodotto del concepimento si comporti come un sorta di “cancro”, in quanto infiltra le strutture uterine materne. In particolare infiltra la decidua interessando i vasi e distruggendone la componente muscolo-elastica. Sapete che l’arteriola anche a questo livello ha una struttura muscolo-elastica che garantisce al vaso il tono. Per cui i vasi perdono il tono, cioè si dilatano. Questi vasi hanno un calibro di 1mm, ma dopo l’infiltrazione del trofoblasto arrivano a 4mm. Questo vuol dire che si quadruplica il calibro del vaso e di conseguenza si quadruplica la quantità di sangue che giunge agli spazi intervillosi, ovvero a quelle lacune vascolari da cui pescano i villi. Questo è il luogo dove si realizza il nutrimento e l’ossigenazione del feto perché è qui che tutte le sostanze nutritizie e l’ossigeno giungono per poter poi essere destinate al feto. Il villo è simile a quello intestinale o bronchiolo-respiratorio: è costituito da un vaso terminale arterioso, uno di ritorno venoso anche qui al contrario, perché il vaso arterioso viene dalla circolazione fetale e quindi porta poco ossigeno e molti cataboliti, mentre quello venoso di ritorno è ricco di ossigeno e di metaboliti. C’è una piccola membrana del sincizio-trofoblasto che separa la circolazione materna da quella fetale. Quindi le circolazioni sono separate e gli scambi si realizzano attraverso l’endotelio del capillare e la membrana del sincizio-trofoblasto, che funge da vera e propria membrana filtrante interposta tra madre e feto. Quindi gli spazi intervillosi sono ricchi di sangue materno che deriva dalle arterie uterine che sono state dilatate nella

loro parte deciduale ma anche a livello del miometrio, per circa 1/3. Se queste modificazioni non si verificano la placentazione è patologica ed il bambino non cresce. Quando parleremo delle malattie da anomala crescita fetale sistemiche e non sistemiche vedremo che la placenta è anomala se il feto non cresce.

Qual è allora il significato di questa attività infiltrante e di questa distruzione? Da un lato si ottiene un aumento della portata e dall’altro si sottrae il controllo materno del tono e del calibro vascolare. Se la madre è emodinamicamente instabile, ha nausea, effetti che vengono gestiti dal parasimpatico, ciò non è più gestibile dalla madre perché i vasi non sono più sensibili agli ormoni materni. Pensate: la donna è depressa, si deprime il tono e si ridurrebbe anche l’afflusso di sangue materno alla placenta! Non è possibile che la portata fetale dipenda dall’umore della mamma, motivo per il quale in genere non influenza la perfusione placentare.

Silvia Rotulo