2° PARTE LEZIONE PROF. PERSICO (12.00-13.20)

ADHD (DISTURBO DA DEFICI DELL’ATTENZIONE)

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

DISTURBO DELLA CONDOTTA

(HO INSERITO LE SLIDE DEL PROF., trascrivendo tutto ciò che c’era in più, non ho integrato l’argomento con

la parte del compendio canale A perché la lezione mi è sembrata molto esaustiva)

Perché parlare di ADHD (DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’), DISTURBO

OPPOSITIVO-PROVCATORIO E DISTURBI DELLA CONDOTTA (questi ultimi due in particolare sono una

complicanza spesso dell’ADHD, anche se a volte sono autonomi ed indipendenti). Patologie sulle quali

soffermarsi ce ne sarebbero davvero tante altre, come l’anoressia o le cefalee dell’infanzia, però è

importante parlare di ADHD perché per vari motivi che sono più di natura sociologica che non di natura

razziale, l’ADHD in Italia è come se non esistesse. Infatti in Italia i bambini con ADHD sono solamente

BAMBINI VIVACI!! Invece, se un giorno voi vi troverete di fronte ad un bambino con tale diagnosi, è

importante sapere che si tratta di un disturbo vero e proprio che ha bisogno di CURE, poiché è curabilissimo

e di attenzione, e se queste non vengono fornite si va incontro ad alcuni rischi!

1)1)1)1) ADHDADHDADHDADHD , acronimo americano (ATTENTION DEFICIT AND

HYPERACTIVITY DISORDER) che corrisponde all’italiano:

DISTURBO DA DEFICDISTURBO DA DEFICDISTURBO DA DEFICDISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IT DELL’ATTENZIONE CON IT DELL’ATTENZIONE CON IT DELL’ATTENZIONE CON

IPERATTIVIIPERATTIVIIPERATTIVIIPERATTIVITA’TA’TA’TA’....

Questo disturbo si caratterizza per la presenza di disturbi in 3 grandi AREE:

• Iperattività= incapacità a “stare fermo” ! Il bambino, posizionato su una sedia, inizia

letteralmente a ballare su di essa nel senso che non riesce a stare fermo, si muove in

continuazione. Se è un bambino molto piccolo trotterella per tutta la durata della visita da un

lato all’altro della stanza, non si riesce a tenerlo fermo. Se viene posizionato sulle ginocchia della

madre si divincola perché deve muoversi.

• Disattenzione: definita a volte nei libri o negli articoli come INATTENZIONE ma in realtà è un

termine improprio perché in lingua italiana il termine “inattention” si deve tradurre con

DISATTENZIONE nel senso di MANCANZA DI ATTENZIONE. Qual è il significato di questo

termine? INCAPACITA’ A MANTENERE L’ATTENZIONE IN MODO STABILE E PROLUNGATO. Come

facciamo ad accorgerci di ciò? Tipico bambinetto piccolo di un anno e mezzo, due anni ma anche

tre con ADHD entra in ambulatorio o all’asilo, e inizia a toccare il primo giocattolo, poi lo lascia e

passa al secondo, poi passa al terzo e lo lancia e va a prenderne un quarto e così via passando da

un gioco all’altro nel giro di 10-15 secondi. Uniche cose alle quale si “incollano” perché si tratta

di qualcosa di tossicomanico, sono i VIDEOGIOCHI o comunque tutto ciò che è “telematico”.

Infatti il cellulare, videogiochi, tablet e così via attivano i CIRCUTI MESOLIMBICI delle

tossicodipendenze e quindi siamo in un’altra area (la televisione invece ha meno aggancio in

questi bambini di quanto non abbiano le cose portatili)! Il genitore vi contrasterà quando voi gli

parlerete di deficit dell’attenzione perché vi riferirà appunto la sua concentrazione con tali

oggetti!

INCAPACITA’ A MANTENERE L’ATTENZIONE si traduce:

• nell’ambito scolastico (8-9 anni) con la DISTRAIBILITA’: il bambino non riesce a concentrarsi in

quello che sta facendo, ma si distrae già dopo 1-2 minuti.

• Se è un bambino piccolo: INCAPACITA’ RIMANERE FOCALIZZATO SU QUALCOSA CHE NON

ABBIA VALENZA DI TIPO MOTIVAZIONALE molto forte (CIRCUITI MESOLIMBICI,PALLIDO

VENTRALE, NUCLEO ACCUMBENS)

Manca nella definizione della malattia l’elemento della terza area interessata: IMPULSIVITA’, che

peraltro è anche quello maggiormente importante, in quanto questi bambini non diagnosticati,

crescendo manterranno soprattutto questa caratteristica che li disturberà molto.

• IMPULSIVITA’: incapacità di pensare prima di agire e quindi di ESERCITARE UN AUTOCONTROLLO.

Avremo una traduzione dello schema motorio di quella che è una spinta motivazionale (trait)

prima di aver analizzato tutti i pro e tutti i contro (corteccia dorsolaterale e prefrontale).

Esistono almeno 2 sottogruppi di pazienti:

� Bambini impulsivi e disattenti ma NON IPERATTIVI= Sono quelli più difficilmente

diagnosticabili e che vengono molto maltrattati dalle maestre a scuola perché non sono

né “cattivelli”, né tra quelli che “non riescono a stare fermi sul banco”. Questo bambino

fa del suo meglio ma proprio NON RIESCE A STARE ATTENTO A SCUOLA. Ed è frustrante

sentirsi dire di essere pigri, di non impegnarsi a sufficienza, essere punito dai genitori

perché non si rende a dovere a scuola.

� Bambini impulsivi, disattenti e IPERATTIVI.

I bambini del secondo sottotipo tendono crescendo a PERDERE L’IPERATTIVITA’ ma la disattenzione

non passa!!! Per cui vale la pena curare l’ADHD nell’adulto? Certamente!!!! Perché se per caso il soggetto

è stato “infilato” dal padre a lavorare in banca, niente di più facile che alla fine della giornata terminerà

con i conti che non tornano perché la disattenzione è un suo tratto distintivo.

PREVALENZA

Dal 4 al 16% (nella slide riportava 3-7% dei bambini in età scolare)= dipende molto da dove metto la soglia

di diagnosi. C’è una forte variabilità. Qualche anno fa è stato evidenziato come negli stati uniti anche tra

i diversi stati vi fosse una sostanziale differenza, dalla California con il 3% all’a e la Louisiana intorno al

16%. Stranamente si vide come questa discrepanza si andava a sovrapporre all’orientamento politico

presente in tali Stati. Gli stati repubblicani presentavano una prevalenza maggiore rispetto agli stati

fortemente democratici e liberali. Questo vuol dire che è una diagnosi che tende a risentire molto del

CLIMA SOCIO CULTURALE più o meno RESTRITTIVO o PERMISSIVO che è presente in una regione o in

una nazione. Questo si può trasportare in Italia dove ci sono alcune regioni nelle quali proprio l’ADHD

non esiste ma abbiamo il “bambino un po’ vivace”. Comunque la prevalenza REALE è DEL 4% in qualsiasi

STATO DEL MONDO, proprio perché è un disturbo con una BASE BIOLOGICA!

RAPPORTO M:F= 5-10:1

SEGNI E SINTOMI

Nell’ambito delle tre aree citate in precedenza i sintomi si estrinsecano in tal modo:

DISATTENZIONE:

Bambino non attento ai dettagli

Commette errori di distrazione

Difficoltà a rimanere attento soprattutto a scuola

Non ascolta quando gli si parla, perché sta pensando ad altro

Non porta a termine i compiti assegnati

Difficoltà ad organizzarsi

Perde oggetti necessari ad effettuare compiti o attività (penne, matite, quaderni, infatti i

genitori riferiscono che il bambino dimentica sempre tutte le cose in giro per cui hanno dovuto

ricomprare pennarelli, astucci ecc tantissime volte)

Bambino spesso distratto da stimoli esterni (anche mentre gli stiamo parlando)

Dimentica le cose

1) Quando parliamo di attenzione dobbiamo stare attenti ai diversi costrutti che appunto

riguardano l’attenzione che quindi saranno carenti. Esistono:

• ATTENZIONE CONDIVISA: capacità di prestare attenzione e di elaborare le diverse informazioni

che si presentano CONTEMPORANEAMENTE. Il termine “condivisa” non indica una condivisione

con altre persone (non necessariamente) ma condivisa TRA DUE STIMOLI CONTEMPORANEI

(TAS)

• ATTENZIONE SOSTENUTA = CAPACITA’ DI MANTENERE L’ATTENZIONE SU STIMOLI TARGET

PER UN PROTRATTO PERIODO DI TEMPO. Questa purtroppo è un’altra maledizione di questi

bambini perché loro si AFFATICANO PRESTO e quindi non riescono a mantenere l’attenzione

appunto per un tempo protratto. È questa forse la forma più carente.

• ATTENZIONE SELETTIVA: capacità che permette di concentrarsi su UNO o PIU’ STIMOLI

TARGET (visuo-spaziali ed uditivo-verbali) selezionandolo tra gli altri stimoli che in quel

momento non devono essere prioritari, motivo per cui li chiamiamo DISTRATTORI (inglesismo

=stimolo che mi stacca dallo stimolo target), o tra informazioni in competizione tra loro.

• SHIFTING ATTENTION capacità di flessibilità mentale che consente alle persone di spostare il

loro focus di attenzione tra attività differenti. (questo è il motivo per cui si invitano gli studenti

ad essere puntuali a lezione, in quanto ogni volta che entra qualcuno gli altri si distraggono o

meglio Non è infatti una vera distrazione quanto piuttosto un esercizio di shifting attention). Per

cui anche un’incapacità ad avere una SHIFTING ATTENTION può essere un problema.

Di tutte queste quattro quella che troverete più carente nell’ADHD è l’attenzione sostenuta e a seguire

quella selettiva!

Nell’ambito DELL’IPERATTIVITA’ noteremo appunto che:

- Il bambino non tiene mai ferme le mani ed i piedi (non riesce a star fermo). In effetti, anche

se lo è apparentemente, in realtà non lo è completamente, magari sta giocando con le dita o

le sta tamburellando. Questa caratteristica la riscontriamo anche negli adulti con ADHD

(perché come dicevamo crescendo è difficile che passi se misconosicuta come patologia) e

quindi a volte ritroviamo anche un genitore con ADHD che pur essendo seduto sulla sedia

tende a non stare fermo completamente e assume una postura caratteristica.

- Si agita sulla sedia

- Il bambino con ADHD spesso tende ad assumere posture strane, tipico è il guardare la

televisione a testa in giù.

- Si alza spesso dalla sedia fuori contesto

- Corre, si arrampica in luoghi e/o momenti inappropriati. I chirurghi definiscono questi

bambini come “bambini da pronto soccorso”, perché sono iperattivi, si arrampicano, poi

cascano e finiscono in P.S. continuamente per cui alla fine hanno diverse cicatrici.

- Da adulti: si avverte un certo senso di irrequietezza interno che non si traduce in

comportamento ma sono persone tendenzialmente un pochino instabili.

- Il bambino ha difficoltà a giocare e divertirsi in modo tranquillo

- Sembra sempre pronto a partire e scattare

- Spesso è logorroico: questo perché il linguaggio in fondo non è altro che uno SCHEMA

MOTORIO che ha una finalità comunicativa. Quindi il vecchio detto americano “ingrana la marcia

del cervello prima di aprire la bocca” loro non lo mettono assolutamente in atto perché sono

macchine uscite dal concessionario senza un freno o con un freno che preme poco. Per cui a loro

viene di dire qualcosa, la frase viene pronunciata direttamente senza prima aver riflettuto se

fosse adeguata al momento. Questo aspetto si vede benissimo nell’adulto (mentre voi state

parlando il soggetto con ADHD non aspetta neanche che finiate ma esprime la sua opinione

dalle conclusioni che ha tratto senza sapere voi dove volete andare a parare, oppure risponde

ad una domanda che ancora voi non avete formulato).

Nell’ambito dell’impulsività: NON RIESCE A FENARE I PROPRI IMPULSI

Per impulsi intendo in questo caso SPINTE MOTIVAZIONALI nel fare o dire qualcosa ( niente che abbia

a che far con stimoli sensoriali). È un termine che sarebbe da usare il meno possibile, perché il termine

impulso può lasciare una molteplicità di profumi, è troppo generico. Però se parliamo di impulsività

non possiamo non usarlo.

- Non riesce a frenare i propri impulsi: spesso risponde prima che sia stata finita la domanda;

- Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno;

- Spesso interrompe la conversazione degli altri o si inserisce in modo inappropriato nei giochi

degli altri bambini.

I sintomi vengono identificati generalmente in età scolare, non perché i disturbi insorgano in tale età ma

perché solitamente ad un bambino piccolo si concede molto di più di quanto non si concede ad un

bambino di scuola elementare che dovrebbe appunto iniziare a rispettare gli orari e le regole e a star

fermo e seduto durante le lezioni.

Almeno alcuni di questi sintomi devono essere presenti GIA’ PRIMA DEI 7 ANNI;

I sintomi devono CAUSARE PROBLEMI IN ALMENO 2 CONTESTI (scuola/lavoro, casa, sport etc) e devono

influire in ambito sociale, scolastico e/o lavorativo. Ricordate infatti che non basta un singolo ambito in

cui si ha comportamento anomalo per definire un ADHD, poiché potrebbe essere disturbato per il

contesto sociale e questa è una cosa che con i bambini in determinati contesti familiari accade spesso.

Ecco perché abbiamo bisogno sempre di tre fonti di informazioni:

1) I nostri “occhioni belli” = insomma il bambino lo dovete OSSERVARE come medici e non vi

dovete fidare esclusivamente di quello che riferiscono gli altri.

2) Parere dei genitori

3) Parere degli insegnanti

Se questi tre pareri sono congrui avrete sicuramente la diagnosi. Se DUE SU TRE sono congrui avete

comunque la diagnosi, il punto è che il terzo ambito è quello che sta adottando dei CRITERI PIU’

GENEROSI (Per cui ad esempio a scuola il bambino è ingestibile, l’ADHD è visibile ai vostri occhi, mentre i

genitori non lo vedono perché magari si riconoscono loro stessi in un tale comportamento da piccoli e di

conseguenza minimizzano). Quando infine è solo in un contesto che si presentano le anomalie di

comportamento allora NON possiamo fare diagnosi di ADHD (potrebbe trattarsi semplicemente di un

insegnante di umore depresso post menopausale che inizia a non tollerare un bambino un po’ vivacino;

oppure può trattarsi di una situazione familiare alla quale il bambino assiste che scatena comportamenti

anomali o ancora che il bambino abbia guardato delle cose che non poteva vedere sul cellulare, su

internet o quant’altro).

ADHD è un disturbo “POCO PULITO” SPESSO ASSOCIATO A :

- Disturbo oppositivo-provocatorio

- Disturbo della condotta

- Disturbi affettivi (bambino depresso non è un bambino che piange, dice di non voler andare a

scuola, come farebbe un adulto. Al contrario il bambino depresso è INQUIETO, MOLTO

IRRITABILE, CON PROBLEMI DI SONNO)

- Disturbi d’ansia

- Disturbi dell’apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia)= moltissimi bambini con ADHD

li presentano e sono disturbi che vanno poi a peggiorare con I DEFICIT DI ATTENZIONE.

- Disturbi del linguaggio (espressivo, misto, fonologico, balbuzie) = sono bambini che magari da

piccoli hanno fatto un po’ di logopedia.

- Sindrome di Tourette (tic, incapacità, impulsività, disturbo ossessivo compulsivo)

Le comorbidità non è rara. Circa il 50% dei

bambini con ADHD presenta anche un

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO, IL 10%

DISTURBI DEL LINGUAGGIO, DISTURBI

DELL’APRENDIMENTO E D’ANSIA. Ricordate che

ci sono bambini che presentano più disturbi

messi assieme in quanto l’alterazione del

NEUROSVILUPPO , fondamento della malattia di

base, può comportare alterazioni a vari livelli.

Vedremo in fatti che l’ADHD è soprattutto un

problema di tipo “frontale” per cui troveremo

giustamente implicati “umore” ,ansia e altre problematiche.

Domanda studente: il tratto in comune è solamente l’impulsività? Però ci sono somiglianze con il

disturbo borderline di personalità?

Risposta prof: Il disturbo borderline di personalità è un disturbo che spesso esordisce nell’infanzia come

ADHD. È però un qualcosa che ha una componente aggiuntiva qual è l’INSTABILITA’ AFFETTIVA. Però

non è raro che la ragazza borderline con autolesionismo e tentativi di suicidio, se andiamo ad indagare

nell’anamnesi, probabilmente potrebbe aver avuto un ADHD.

Dicevo prima che un 50% dei ragazzi ADHD (ma anche degli adulti ADHD) hanno in realtà anche assieme

all’ADHD una diagnosi di DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO.

Disturbo Oppositivo-Provocatorio BAMBINO/RAGAZZO è caratterizzato da un comportamento NEGATIVO, OSTILE E PROVOCATORIO. (Per farvi rendere conto proprio della componente biologica di questa patologia e non solo psicologica volevo ad esempio dirvi come questi bambini spesso invece di dire come prima parola mamma o papà , magari dicono la parola NONNO a soli 10-12 mesi.) Il bambino con D.O.P. è caratterizzato da almeno 4 dei seguenti comportamenti: • Va facilmente in collera • Litiga o si mette a discutere con gli adulti • Sfida apertamente le regole e le richieste degli adulti oppure quantomeno si rifiuta di rispettarle • Da fastidio agli altri o cerca deliberatamente di irritarli (da porre attenzione all’avverbio DELIBERATAMENTE in quanto secondo il prof per essere un ADHD oppositivo provocatorio bisogna che il bambino sia INTELLIGENTE, deve avere un quoziente almeno nella norma; ha la capacità di scoprire il vostro “nervo dolente” e di colpire proprio in quel punto in maniera proprio deliberale. Ciò dunque è un qualcosa che crea problemi soprattutto nella crescita perché il bambino con D.O.P. risulterà sicuramente INSOPPORTABILE a tutti e quindi crescerà solo e avrà sempre un’autostima molto bassa. Sicuramente non ammetterà mai ciò a se stesso ma se facciamo fare dei disegnini, le immagini rappresentate sono: una nuvola che piove sopra di loro, oppure i compagnetti che giocano in cortile e loro soli in una casetta sopra il giardino che guardano gli altri dalla finestra, indici tutti di PROFONDA SOLITUDINE). • Accusare sempre gli altri per il proprio comportamento o per i propri errori • E’ molto suscettibile e facilmente irritato dagli altri • E’ rabbioso e pieno di risentimento • E’ dispettoso e vendicativo Il prof riferisce di star seguendo un bambino con tale disturbo ( e pare si sia riuscito a capire quali dei due genitori ha già questo disturbo, perché di solito c’è sempre un polo dal quale viene “l’igiene”) e dopo 5-6 incontri si sta riuscendo a fargli fare un minimo di introspezione per capire che la colpa di tutto quello che succede non è sempre degli altri, ma al contrario che spesso sono semplicemente reazioni degli altri a quello che è il suo atteggiamento primitivo.

- Prevalenza: 2%-16% - M:F > 1 in età pediatrica, = 1 dopo la pubertà (qualche maschietto che si redime sulla via di

Damasco c’è , mentre femminucce molte meno) Domanda studente: Questa differenza tra maschi e femmine in pubertà ha qualche correlazione con la tipologia di ormoni che aumentano in circolo? Risposta: penserei di si sulla base dei circuiti correlati all’ossitocina in quanto nella femmina, selezionata evoluzionisticamente per la garantire una discendenza, risponde con maggiore aggressività nei confronti di qualcuno

che tenta di portarle via tutto quello che è “proprio” e questo potrebbe indirettamente portare a tale persistenza della patologia ma questa è solo una mia ipotesi (del prof) e nessuno credo che riuscirà mai a dare una risposta proprio per la complessità dei sistemi implicati (ormonali, psicosociali ecc). Inoltre il rapporto maschi femmine nell’ADHD èdi 8:5. È Possibile che nei maschietti, diminuendo l’iperattività, magari migliorando un pochino l’impulsività o escono di spettro o comunque non peggiorano. In particolare dobbiamo tenere a mente che per fare diagnosi di un determinato disturbo nelle femminucce il carico genetico e psicosociale deve essere maggiore rispetto ad un maschietto. Quindi probabilmente è anche un discorso di maggiore severità (diagnostica) di base. Comunque questo è assolutamente un aspetto da non sovraccaricare di significati ma più collaterale.

- Viene identificato spesso in età scolare, ma almeno alcuni sintomi sono presenti prima dei 7 anni, quindi prudenza nel porre diagnosi in età prescolare, è molto più facile farla dai 6 anni in poi. ( A volte già nell’alimentazione al secondo anno di vita, i bambini con DOP sono dei piccoli DITTATORI poiché , pur di non sentirlo, riescono a governare la famiglia che si adegua al bambino per quanto riguarda la scelta degli alimenti da mangiare oppure la madre decide di preparare un cibo a parte proprio per lui).

- I sintomi devono causare problemi importanti PERSONALI O NELL’ENTOURAGE (familiare o meno) in ambito sociale, scolastico e/o lavorativo, altrimenti NON E’ UN DISTUBO!

(Naturalmente con un po’ di esperienza presterete attenzione a tante piccole sfaccettatura: ad esempio una persona con un determinato tipo di caratterino, ma tuttavia capace bene o male di adattamento, che ha un’introspezione, per cui riesce a cogliere quando è lui o lei che ha detto qualcosa che ha scatenato la reazione dell’altro, probabilmente non ha DOP. Allora è probabile che magari faccia venir fuori questo suo “lato” in alcuni contesti. In questo caso ad esempio bisogna immedesimarsi nel bambino stesso e pensare come noi stessi saremmo al suo posto vivendo con magari quel tipo di madre o padre. Se ciò genera in noi una tale rabbia che ci fa rendere conto che anche noi stessi saremmo in quella condizione tali a quel bambino allora NON ATTERIBUITE LA DIAGNOSI AL BAMBINO IN QUESTIONE perché probabilmente la stessa diagnosi non sarà supportata da un feed-back identico nell’ambiente scolastico. A questo punto parleremo di AMBIENTE DISFUNZIONALE IN CASA che comporterà l’inizio di un training familiare.) - Il paziente (bambino o adulto) non soddisfa i criteri diagnostici per Disturbo della Condotta o

per Disturbo Antisociale di Personalità (se è un adulto), perché ricordate che i pazienti con D.O.P. lo sono da bambini, adolescenti ed adulti!!!!

- Familiarità per DOP, ADHD, Dist. della Condotta, Dist. Antisociale di Personalità, Tossicomania, Dist. Affettivi. (se c’è alcolismo è alcolismo antisociale)

Domanda studente: crescendo non si attenua un po’ questo suo comportamento? Risposta prof: non particolarmente. Non è una diagnosi di un disturbo che passa con la crescita. Non è un discorso di egodistonico (io percepisco di essere così ma non vorrei essere così) o egosintonico (io tutto sommato mi piaccio così e quasi quasi non me ne accordo nemmeno), in quanto ci sono persone con D.O.P. sia egosintoniche che esgodistoniche. Disturbo della Condotta Tema molto molto caldo: basti pensare che sono stati finanziati ben tre consorzi europei per cercare di studiarne le basi eziopatologiche e biologiche e di trovarne una terapia. Questo vi sottolinea appunto il fatto di quanto essere terribile. DEFINIZIONE: Recidivante o persistente tendenza a violare i diritti degli altri o le norme/regole sociali (almeno tre dei seguenti negli ultimi 12 mesi ed uno dei seguenti negli ultimi 6 mesi). Stiamo parlando di : A) Violenza verso persone o animali • Bullismo, intimidazione

• Scontri fisici • Uso di armi che possono seriamente ferire gli altri • Crudeltà fisica verso persone • Crudeltà fisica verso animali (più frequente bel bambino piccolo= molte volte quello che sarà poi un disturbo della condotta conclamato da grande, inizia a manifestarsi ad esempio nel bambino di tre anni che si mette a far male al gatto, in quanto più alla sua portata. Però questo sottolinea il fatto di come questo disturbo si manifesti MOLTO PRESTO. Addirittura conosco dei bambini che erano delle perle prima di andare all’asilo, ma durante la frequenza invece, le maestre riferivano che aggredivano gli altri bambini soltanto dopo essersi assicurati che questi si erano già fatti male e quindi ormai incapaci momentaneamente di reagire alle proprie aggressioni. Quindi è una forma di aggressività molto intimidatoria, ma è una SPINTA MOTIVAZIONALE A CAUSARE UNA DANNO ALLA PERSONA.) • Furti perpetrati affrontando direttamente la vittima (per esempio, estorsione o scippo) • Violenza sessuale

Stiamo parlando quindi di ambiti molto seri che possono riguardare PERSONE O ANIMALI MA CHE IN OGNI CASO SONO LESIONI FISICHE O PSICHICHE MOLTO FORTI E GRAVI. B) Distruzione di proprietà • Avviare incendi dolosi (molto tipico) • Distruggere oggetti o proprietà altrui tramite altro mezzo che non sia il fuoco C) Frode o furto • Furto con scasso in appartamenti, automobili, ecc. (es. banda di 14enni che scassinavano il garage. Di solito il capo banda ha un disturbo della condotta, gli altri bisogna andare a vedere) • Frequente ricorso alla menzogna per ottenere vantaggi o evitare punizioni • Furti di oggetti di valore perpetrati senza affrontare direttamente la vittima (per esempio, asportare merce dai negozi, falsificare banconote o opere d’arte, ecc). Da ciò voi potreste pensare che il disturbo della condotta sia da attribuire solo ad alcune realtà e fasce sociali. In realtà, NON E’ ASSOLUTAMENTE COSI’! Il disturbo della condotta lo troviamo in TUTTI GLI STRATI SOCIALI (ES. bambina figlia di un duca di una certa zona d’europa , molto intelligente, ha rubato ad esempio delle caramelle in vetro di murano nella casa di un’altrettante famiglia altolocata alla quale era andata a far visita. Scoperta le è stata data dai genitori una “BELLA PUNIZIONE SEVERA NON NECESARIAMENTE FISICA”, perché purtroppo questi bambini riescono a capire solo le punizioni. Si tratta infatti di un vero e proprio DISTURBO PER DEFINIZIONE EGOSINTONICO. (Disturbo antisociale è diverso rispetto al DISTURBO DELLA CONDOTTA, in quanto l’antisociale è un disturbo di personalità e in particolare si sviluppa solitamente dopo l’adolescenza) D) Gravi violazioni delle regole • Trascorre spesso la notte fuori già prima dei 13 anni nonostante la proibizione dei genitori • E’ fuggito di casa almeno una volta • Manca spesso da scuola già prima dei 13 anni I sintomi devono causare problemi importanti in ambito sociale, scolastico e/o lavorativo Due sottotipi:

• esordio nell’infanzia (prima dei 10 anni) • esordio nell’adolescenza (dai 10 anni in poi)

Sicuramente è molto diversa la prognosi tra chi ha un esordio in infanzia e chi lo ha in adolescenza, perchè in quest’ultimo caso è più sfumato.

Ritornando al disturbo ADHD…

Queste sono le condizioni che potreste

riscontrare:

o pazienti con esclusivamente

disturbi nucleari tipici di ADHD (verde)

o pazienti con sovrapposti sintomi

associati ( es.bambino con ODD ad

esempio tipicamente ha una struttura

narcisitica di personalità)

o pazienti con DISTURBI ASSOCIATI

(in particolare Disturbo oppositivo

provocatorio/condotta, depressione/bipolare/ansia, disturbi dell’apprendimento e del linguaggio

sono le grandi 4 macro-aree coinvolte che si associano all’ADHD)

Esemplificativa riguardo l’evoluzione dell’ADHD

nelle varie fasce d’età è questa slide (accanto):

l’ADHD tende a migliorare nell’età adulta ma

NON POSSIAMO ASPETTARE di vedere cosa

succede, è necessario invece trattare

precocemente il bambino, soprattutto in casi

molto importanti vale la pena.

1/3 delle diagnosi di ADHD nel bambino

continua ad esserlo anche in età adulta e queste

sono PERSONE CHE CONOSCIAMO TUTTI!!! Un

adulto con ADHD è un dramma.

Ci sono però dei vantaggi (se tali li possiamo definire), nel senso che il paziente affetto da ADHD ha una

MAGGIORE VELOCITA’ DI ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI: il paziente ti dà la riposta infatti prima

degli altri, sperando che sia giusta, perché non ha atteso i termine della domanda; inoltre pare che nel

PRIMO ANNO DI VITA vengano acquisite più precocemente le tappe di sviluppo –ma su questo ancora

c’è poca letteratura-). Spesso infatti i genitori di questi

bambini non riferiscono che il bambino ha

camminato/parlato tardi, anzi esattamente il contrario.

Il punto però è che è stato dimostrato che gli adulti

con ADHD hanno delle conseguenze NEGATIVE

NOTEVOLI!

Le 3 conseguenze più frequenti sono:

� basso libello accademico e occupazionale: queste sono persone che spesso vengono licenziate o

loro stessi non reggono le regole del contesto lavorativo, e passano di lavoro in lavoro

velocemente.

� Cattivo adattamento psicosociale: per cui difficilmente riescono a stringere dei buoni rapporti

con i datori di lavoro o colleghi, o comunque difficilmente riescono a mantenere una relazione

sentimentale stabile, ecco perché nella maggior parte dei casi sono divorziati.

� Infine: personalità antisociale, alcolismo, criminalità! Questi ultimi sono dei rischi importanti e

indipendenti dalla fascia sociale di appartenenza. È normale che se si è figli di una prostituta e di

uno spacciatore, vivi in particolari zone della città e hai questa predisposizione genetica allora le

conseguenze saranno peggiori e la manifestazione di questi tre tratti sarà ancora più

esasperata. Viceversa se si è figli del PICCOLO LORD, magari se ne potrebbe discutere, però

magari finisci per far del male lo stesso perché magari realizzi delle TRUFFE AI DANNI DI

QUALCUNO. I grandi truffatori infatti sono gente INTELLIGENTISSIMA ma con disturbo di

personalità. (la truffa dà adrenalina).

Domanda : “la diagnosi, riduce la pena?”

Risp prof: attualmente che io sappia no, e spero che così non sia perché se così fosse, sarebbe un grosso

problema e soprattutto sarebbe “facile super diagnosticare” questo disturbo.

ADHD: prognosi a lungo termine • A lungo termine il disturbo è associato ad un aumentato rischio di criminalità, delinquenza, fallimenti educativi e malattie mentali • Gli adolescenti con ADHD hanno un più alto tasso di incidenti stradali • Il 45% della popolazione carceraria ha una diagnosi di ADHD • Bambini con associato disturbo della condotta sono a rischio di abuso di sostanze in età adolescenziale, perché oltre all’impulsività hanno pure un’identità negativa = sono soggetti che vogliono essere “RICORDATI” per quanto negativo sia il loro comportamento. (Piuttosto che essere un anonimo nessuno preferisco essere ricordato per quanto sono cattivo e trasgressivo!= questo è uno dei temi anche ricorrenti nella cultura occidentale) LA PRESENZA DI COMORBIDITA’ INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA PROGNOSI A LUNGO TERMINE

Eziopatogenesi dell’ ADHD:

Fattori genetici 1) Gli studi familiari indicano un rischio relativo pari a 4-5,4 volte nei familiari di I grado

2) Gli studi sui gemelli indicano che l’ereditabilità “pesa” per circa il 70%, con il restante 30% dovuto

a fattori ambientali non condivisi ed eventi stocastici

3) Negli studi sugli adottati, l’ADHD è presente nel: - 6% dei genitori adottivi di adottati con ADHD - 18% dei genitori biologici di adottati con ADHD - 3% dei genitori biologici di adottati di controlli. (questo significa che se si è stati presi il giorno della nascita da una famiglia biologica e si è stati dati ad una famiglia adottiva che non ha nulla a che vedere con l’ADHD, comunque la probabilità che tu abbia ADHD è TRE VOLTE MAGGIORE rispetto all’inserimento in una famiglia in cui uno dei genitori adottivi ha l’ADHD: 18% contro 6%). QUESTI SONO I TRE STEP PER DEFINIRE SE C’è O MENO UN CARICO GENETICO 4) Gli studi di linkage evidenziano picchi di LOD score in varie regioni del genoma, diverse da uno studio all’altro (4q13, 5p12, 7p13, 8q12, 8p23, 9q33, 10q26, 11q23, 12q23, 16p13, 17p11) 5)Gli studi di associazione:

Problema primario si è visto essere a livello delle monoamine e in particolare è il sistema dopaminergico

ad essere coinvolto. Ciò è stato definito anche da queste Associazioni con polimorfismi presenti nei geni

codificanti per determinati neurotrasmettitori/recettori/trasportatori (naturalmente qui ci stiamo

riferendo alle varianti comuni, quindi ognuna di queste incide solo per l’1% ma per quanto sia poco il

contributo è importante ed è nella maggior parte dei casi implicata la dopamina)

•il trasportatore della dopamina (DAT1) •i recettori dopaminergici D4 e D5 •la dopamina beta idrossilasi (DBH) •il trasportatore della serotonina (SLC6A4 o 5-HTT) •alcuni recettori per la serotonina •la triptofano idrossilasi (TPH-2) •la monoaminossidasi-A (MAO-A) •il trasportatore vescicolare delle monoamine (VMAT-1) = i topi knot-out per il VMAT-1 sono iperattivissimi, così come lo sono quelli per le monoaminossidasi-A (MAO-A knout-out). •la proteina associata al sinaptosoma SNAP-25. Il contributo quindi di questi polimorfismi, dopamina, monoamine e in particolare la serotonina, è veramente importante in termini di studio perché a differenza di altri disturbi, quali la depressione ecc nei quali si parla tantissimo di alterazioni delle componenti della neurotrasmissione e il contributo di queste molecole è conosciuto più per la terapia, nell’ADHD la conoscenza riguarda prevalentemente la componente eziologica.

È stata inoltre osserervata grande eterogeneità interindividuale Interazioni gene e ambiente= studi fatti su 10.000 ADHD e 10.000 controlli non dannodanno risultati significativi e congruenti in genetica,

questo perché qui 10.000 ADHD lo sono per altrettanti motivi diversi, però da un punto di vista “meccanistico” più o meno convergono su questi sistemi.

Fattori ambientali:

• nascita prematura e basso peso alla nascita (fattore di rischio importantissimo) • lesioni cerebrali, specie se coinvolgono la corteccia prefrontale • fattori psicosociali (separazione e divorzio, basso livello sociale, famiglia numerosa, criminalità

nel padre, disturbi mentali nella madre, affido o adozione) = qui ci si chiede se sia nato prima l’uovo o la gallina!

• uso di alcool e tabacco da parte della madre durante la gravidanza (qualsiasi tipo di malattia vedrete che avrà associazione significativa con uso di alcolici e sigarette durante la gravidanza, ma poiché l’uso di tabacco ha molto a che fare con le vie dopaminergiche, effettivamente un elevato utilizzo di tabacco durante la gravidanza, è segnale non solo di problematiche della madre ma anche con un futuro sviluppo di ADHD nel bambino)

• esposizione a elevate quantità di piombo, mercurio, manganese, bifenili policlorurati, pesticidi organofosforici specie durante la vita prenatale. ( i bifenili policlorurati nel Golfo di Pozzuoli sono ad un livello 3 volte superiore rispetto a quello previsto dalla comunità europea, quanto vi era a Bagnoli, uno stabilimento industriale grandissimo, o ancora paesi con discariche abusive elevate in numero, per cui queste sostanze facilmente finiscono nelle falde acquifere e inquinano le acque.)

Non esiste alcuna correlazione tra ADHD e metodi educativi o fattori dietetici.

ADHD: cause bio-psico-sociali

• Alterazione della struttura e dei circuiti neurali specie a livello della corteccia frontale, gangli della base e verme cerebellare. (ricordate= corteccia frontale in primis) I circuiti importanti sono quindi:

- fronto-striatali - cortico-ponto-cerebbellari

Consiglio del prof : se dovete ricordare solo uno, tenete a mente le regioni prefrontali e basta. • Ansia, disagio nell’interazione con gli altri, bassi livelli di autostima (più della metà dei bambini ADHD verrà bocciata a scuola almeno una volta). Il bambino ADHD, si convince di essere stupido, incapace o cattivo. Questo è quello che poi li porta agli sviluppi negativi con le comorbilità che abbiamo visto. • Ipofunzione del sistema dopaminergico • Struttura familiare: antisocialità nel padre, disturbi psichiatrici di varia natura nella madre. I geni dell’ADHD si esprimono infatti in modo diverso nelle donne, dalla depressione alla bulimia, eat binging disorder, disturbo da discontrollo così come nel padre potremmo avere un disturbo da gioco d’azzardo.

Alterazione della struttura e dei circuiti neurali fronto-striatali e fronto-cerebellari +

ipofunzione del sistema dopaminergico = Deficit delle funzioni esecutive (di alcune o di tutte):

Le funzioni esecutive sono quelle determinate funzioni che NON servono per migliorare e aumentare il quoziente intellettivo, ma che mi consentono, partendo dal MIO Q.I. IN “DOTAZIONE” di agire e quindi di spenderlo nel mondo e nella vita. Si tratta quindi eseguire i compiti ma non in senso di ROBOTICA.

Infatti io per “spendere i miei talenti, pochi o numerosi che siano “ (quoziente intellettivo) devo usufruire di :

1) Memoria di lavoro (working memory = es. memorizzazione rapida di un numero di telefono appena dettato) =serve per mantenere informazioni in mente, non è memoria a breve termine, non implica modificazioni post-traduzionali delle proteine, né tantomeno modificazioni dell’espressione genica del DNA. Implica semplicemente, l’aver creato una rete neurale di mantenimento delle informazioni ONLINE, tanto che se c’è un’interferenza si perde subito ciò che si era tenuto a mente.

2) Inibizione di risposte inappropriate (corteccia dorso-laterale e pre-frontale consentono il FRENO E IL CONTROLLO)

3) Flessibilità cognitiva e adattamento (capacità di modificare una strategia. Se non si riesce a fare ciò si parla di PERSEVERAZIONE!

4) Comportamenti finalizzati (coordinazione on-line delle diverse fasi di un processo finalizzato ad un obiettivo)

5) Pianificazione (previsione anticipata delle diverse fasi di un processo finalizzato ad un obiettivo) 6) Sistema attenzionale supervisore (concentrarsi su ciò che è rilevante e filtrare ciò che non lo è=

DISTRATTORI) Queste sei funzioni non hanno bisogno di linguaggio! Sono purtroppo anomale in moltissimi disturbi che possono andare nell’adulto dalle demenze frontali o nel MORBO DI PICK, così come in alcune forme depressive. Sono anomale anche nei bambini con disturbo ADHD, AUTISMO, DISABILITA’ INTELLETTIVE, IMPULSIVITA’.

Nel lobo frontale esistono tre grandi ambiti:

DORSO-LATERALE PRE-FRONTALE: riguarda freno, autocontrollo, impulsività

REGIONE ORBITARIA: implicati maggiormente nell’ambito della motivazione

REGIONE MESIALE: rientra nell’ambito del lobo limbico.

Le diapositive che seguono non sono state commentate dal prof, a parte qualcuna. Il prof ci invita semplicemente a studiare direttamente quello che troviamo scritto nelle slide sotto-riportate.

La diagnosi di ADHD

• Osservazione del bambino • Approfondimento psicodiagnostico per quantificare eventuali deficit o comorbidità (disturbi dell’apprendimento, disturbi del linguaggio, funzioni esecutive, depressione, bassa autostima, ecc) • Raccolta anamnestica dai genitori e dagli insegnanti (come minimo farvi portare il report dagli insegnati) • Test psicodiagnostici: - Scale di Conners (CRS, 3-17 anni) in tre versioni, per genitori, insegnanti e adolescenti di età 12-17 anni - Continuous Performance Test, Test di valutazione dell’attenzione visiva sostenuta. Importanti sono gli approfondimenti riguardo le funzioni esecutive in quanto non ci può essere assolutamente un bambino ADHD che non abbia compromissione di almeno una delle funzioni esecutive (non fosse altro che per l’attenzione). • Identificare forme sindromiche = bambini con ADHD nel contesto di una sindrome genetica. - diagnosi clinica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim - diagnosi molecolare: array-CGH o sequenziamento

La terapia dell’ADHD

Terapia farmacologica 1) metilfenidato: bloccante del reuptake della noradrenalina (neurotrasmettitore più fortemente implicato nei processi attenzionali) e della dopamina ( in quanto neurotrasmettitore più fortemente implicato nell’ADHD). 2) atomoxetina: bloccante selettivo del reuptake della noradrenalina, aumenta anche i livelli di dopamina nella corteccia prefrontale. (l’atomoxetina viene somministrata solo nei bambini non responder al metilfenidato oppure in quelli nei quali sospettiamo che appunto il metilfenidato per qualche motivo non possa andare bene). Per le procedure vedi: www.iss.it/adhd

Come potete vedere nell’immagine (accanto), il metilfenidato diminuisce il ligando con il Raclopride, il che vuol dire che il metifenidato sta facendo liberare dopamina endogena, la quale si sta legando al recettore D2 e quindi il Raclopride marcata (ligando della PET) non trova recettori D2liberi per potersi legare e quindi darà un segnale ridotto. Quindi ricorda: MENO SEGNALE ALLA PET= PIU’ DOPAMINA ENDOGENA!

Questa slide è molto interessante perché ci dice che a livello pre-frontale per avere un buon livello attenzionale bisogna avere dei livelli di NORADRENALINA che rientrano in una determinata FINESTRA! Se siamo al di sotto di tale livello parleremo di AFFATICAEMENTO ATTENZIONALE. Se invece i livelli di noradrenalina sono elevati si avrà un forte SENSO DI ANSIA E TENSIONE!

Terapia cognitivo-comportamentale CHE MIRI AD ALLUNGARE I TEMPI DI ATTENZIONE

Approccio psicoeducativo - per il bambino/ragazzo - parent training per i genitori - indicazioni per gli insegnanti (GLH)

I TRE APPROCCI NON SONO NE’ EQUIVALENTI NE’ INTERCAMBIABILI ma vanno COMBINATI!!!! E’ stato infatti ampiamente dimostrato che il massimo di efficacia lo hanno i farmaci e in particolare il metilfenidato. ( il terrorismo psicologico riguardo a tale farmaco è assolutamente da combattere perché noi stiamo dando uno psicostimolante che aumenta i livelli di noradrenalina in un bambino che ne è carente, così come diamo dell’insulina ad un bambino con DMT1. Se non dò il farmaco non lo sto curando!!!!) Se si può tollerare che un genitore sostenga che al proprio figlio non darà mai un farmaco, non è tollerabile che la stessa cosa la dica un PEDIATRA! Perché scatta la denuncia. Il solo approccio PSICOEDUCATIVO FUNZIONA SOLO NEI CASI LEGGERI LEGGERI LEGGERI ( quindi quelli che non vedrete quasi mai perché non arriveranno mai alla vostra attenzione)!

ADOLESCENZA

Io voglio solo soffermarmi su pochi concetti: perché durante l’adolescenza vengono fuori l’anoressia, il disturbo della condotta, la sperimentazione con droghe d’abuso, o ancora vi è l’esordio di disturbi dell’umore ecc? Perché ci hanno insegnato che si riducono in questa particolare fase della vita, il numero di sinapsi presenti nel cervello, ma questo cosa significa per un essere umano che NON E’ UN TOPO DI LABORATORIO? Dobbiamo iniziare a parlare

allora di Trasgressione ed identità nell’adolescenza!

Identità:

• Percezione di sé come ente unitario e relativamente invariante, collocato nello spazio e nel tempo • Rispetto allo spazio, prevede l’esistenza di un “confine” tra l’individuo ed il mondo esterno. • Rispetto al tempo, richiede la presenza e la riattualizzazione di una memoria autobiografica, che

permette di collocare il presente in continuità con il passato e con la proiezione del futuro. • Si fonda su più livelli, che si formano in fasi diverse dello sviluppo: il proto-sé, il Sé nucleare ed il Sé

autobiografico. [Antonio R. Damasio: Emozione e Coscienza, Ed. Adelphi, 2000]

Epigenesi e Personalità Epigenesi: crescita mediante il passaggio attraverso successivi stadi evolutivi, modellati dall’interazione individuo-ambiente. Formazione della Personalità: modalità persistente di percepire, relazionarsi e di pensare se stessi ed il mondo, presente in un’ampia gamma di situazioni e contesti. Schematizzando: Personalità = temperamento (genetica) +carattere (esperienze e valori acquisiti). QUINDI: Chi sono io? Il mio sé è qualche cosa che esce dall’adolescenza STRUTTURATO. Noi con l’adolescenza diciamo che FINISCE L’ETA’ EVOLUTIVA, ma non perché non ci sia altro tempo per imparare ma perché la mia struttura di personalità, il mio sé, esce STRUTTURATO COMPLETAMENTE! .

Questa percezione di me fa parte di tutte quelle diverse modalità di strutturare in fasi la nostra vita (vedi le fasi di freud, orale, anale ecc, le fasi di Damasio nella strutturazione del sé), sono tutti modi di sentirmi come ESSERE NEL MONDO, COME IO CHE HO UNA MIA IDENTITA’ , UN MIO CONFINE, UNA STORIA PREGRESSA E UNA PROGRESSIONE VERSO IL FUTURO (tanto che ognuno di noi sa cosa ha fatto stamattina e cosa succedere appena finita la lezione).

Erikson, uno psicanalista degli anni 50, vede nell’adolescenza la fase in cui SI FORMA L’IDENTITA’, E SE questo processo FALLISCE si ha quello che si definisce “CONFUSIONE DI IDENTITA’ che è una realtà molto complessa ma tangibile, non stiamo parlando solo di filosofia.

La crisi di identità come conflitto adolescenziale e suoi esiti

Caratteristiche fondamentali dell’adolescenza:

1) Continue fluttuazioni nella forza dell’IO, con altalenanti atteggiamenti “adulti” ed “infantili”; (l’adolescente è estremamente disorientante per i genitori nel suo comportamento. E’ UNA FISARMONICA).

2) Grande creatività; 3) Crisi di identità (quella infantile), ossia la ricerca di un nuovo senso di continuità interiore, più

ampio, tale da integrare le precedenti concezioni di sé; (è una crisi di identità sia a livello fisico che ideologico)

4) Ricerca di una “ideologia” alla quale aderire, intesa come “visione del mondo”. È infatti al liceo, e non prima che ci si comincia a porre i grandi problemi di tipo filosofico-esistenziale. Fino ai 14 anni circa, Berger ci dice che NON ABBIAMO ANCORA SVILUPPATO LA LOGICA ASTRATTA!

Il punto 3 di cui sopra, si sofferma sul fatto che l’adolescente INTEGRA QUELLO CHE GIA’ è ( poiché NON è che si smette di essere quello che già si è nell’infanzia) in un unicum che è ciò che sarà nell’ADOLESCENZA! POSSIAMO QUINDI RIASSUMERE IN QUESTE MASSIME ALCUNE CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENZA VISTA COME:

1) Periodo di moratoria dalle responsabilità della vita adulta, di tirocinio e di apprendimento che, nonostante inevitabili momenti di isolamento, incertezza, e senso di scarsa autostima, approda ad una identità positiva.

In Giappone ad esempio ai ragazzi dopo la scuola a 18 anni, finiti gli studi, è permesso un anno di pura libertà, durante il quale possono andare in giro per il mondo facendo ciò che vogliono. Questo ha un forte valore antropologico grandissimo perché dopo questo anno, inizierà un periodo molto rigido della loro vita che durerà fino alla pensione.

2) Periodo di sofferenza intensa, o addirittura di temporanea patologia, caratterizzata da una diffusione o confusione di identità, con “spaccatura delle immagini di sé…, una perdita

del senso di centralità, un senso di disperazione e confusione, e un timore di dissoluzione”, con ritiro dalla competitività ed ira a causa dei “potenziali non realizzati” (Erik H. Erikson) Distruttività = “vita non vissuta” (Erich Fromm) Se la sofferenza è troppo intensa ,se ci sono dei vissuti ambientali interiori particolari, se c’è una fragilità forte interiore però ,dopo tutto questo periodo di cambiamenti, invece di uscirne con una PERSONALITA’ POSITIVA, avremo la CONFUSIONE DI IDENTITA’. Il soggetto non sa chi è, a secondo di dove si trova cambia SE’! Questa carenza di identità è così sofferta, che ci si crea a quel punto un’IDENTITA’ NEGATIVA!!! 3) Sviluppo di una identità negativa, con comportamento antisociale, o francamente delinquenziale: “…più facile ricavare un senso di identità da una identificazione totale con ciò che si dovrebbe essere meno di tutto, anziché lottare per un senso della realtà in ruoli accettabili che sono irraggiungibili con i mezzi interiori dei pazienti.” “…molti tardo adolescenti malati o disperati, se agitati da continui conflitti, vorrebbero essere nessuno o qualcuno totalmente negativo o, in effetti, morto – e questo per libera scelta – piuttosto che essere non abbastanza qualcuno.” Significato della trasgressione nell’adolescenza Trasgressione “positiva”: ricerca creativa di identità, legata alla critica di comportamenti convenzionali familiari o sociali fondati sul conformismo (“Si fa così, perché nella nostra famiglia si è sempre fatto così!”). Trasgressione “negativa”: affermazione di una identità negativa che trova nella trasgressione l’unico ambito di affermazione del proprio essere-nel-mondo. E’ sempre caratterizzata da una evidente tendenza autodistruttiva.

Questo disegno è un rappresentazione di un paziente con DISSOCIAZIONE/CONFUSIONE DI IDENTITA’: c’è solamente una galassia familiare con padre, madre, sorella ma la protagonista non c’è! Ecco perché è importante fare prevenzione! Quando ormai si instaura un’IDENTITA’ NEGATIVA STRUTTURATA, purtroppo a quel punto diventa troppo difficile riuscire ad invertire la rotta. Lavorare con minori che hanno problematiche di comportamento è una cosa molto difficile e nobile. È stato dimostrato che la DOPAMINA nel NUCLEO ACCUMBENS si libera ,non quando si ricevono dei complimenti ma piuttosto quando si riceve un RIMPROVERO o si COMMETTE UN’AZIONE CATTIVA.