Riabilitazione in cardiologia

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Riabilitazione cardiologica

A me sembra che si debba, parlando di quest’arte, dire cose comprensibili per i

profani... Se si mancherà la comprensione dell’uomo comune e non si metterà gli

interlocutori in una tale disposizione, è la realtà che si mancherà Ippocrate

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“Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post acuta possano, con i propri mezzi, conservare o riprendere il proprio posto nella società”

Working Group on Cardiac Rehabilitation della Soc. Europea di Cardiologia)

è finalizzata a ridurre l’impatto fisico e psico-sociale delle condizioni invalidanti della malattia sia cronica che post acuta, mediante un intervento tempestivo rivolto a ripristinare il più alto livello di qualità di vita possibile.

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Obiettivi:• Ridurre sintomi legati alla malattia e

stabilizzazione clinica con ottimizzazione della terapia medica

• Promozione opportune modifiche del comportamento e dello stile di vita

• Miglioramento capacità funzionali e qualità di vita

• Riduzione disabilita e reinserimento sociale e lavorativo

• Controllo complicanze e riduzione del rischio di eventi

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BENEFICI per il paziente

• Miglioramento della tolleranza allo sforzo (evidenza scientifica tipo A)

• Riduzione dei sintomi (evidenza scientifica tipo A)

• Miglioramento del profilo di rischio cardio-vascolare e dello stile di vita (evidenza scientifica tipo B)

• Maggior grado di benessere psico-sociale e riduzione dello stress (evidenza scientifica tipo B)

• Riduzione della mortalità (evidenza scientifica tipo B) del 26% con intervento multifattoriale e del 16% solo con l’esercizio fisico

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Il profilo 14/9/94 n 739 al comma 2 specifica:

“l’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione della malattia, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”

L’educazione al paziente rappresenta una esperienza di apprendimento pianificato che impiega una combinazione di metodi quali l’insegnamento, il counseling, e la tecnica di modificazione del comportamento che influenzano le conoscenze e gli atteggiamenti e le abilità di autocura o prevenzione del paziente

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personale con conoscenze approfondite,

comprensione dei contenuti tecnici e scientifici da insegnare

valutazione di quanto il paziente è pronto per iniziare un intervento educativo

discutere le passate esperienze del paziente, le capacità cognitive, la conoscenza, il livello di istruzione, prontezza nell’apprendimento, possibili barriere all’apprendimento

partire tenendo in considerazione le specifiche preoccupazioni del paziente

accertare ruolo dei famigliari nell’influenzare e/o sostenere eventuali modificazioni nello stile di vita

creare un ambiente favorevole all’apprendimento

stabilire gli obiettivi a breve e medio termine

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Componenti riabilitazione cardiologica

1. Assistenza clinica, stratificazione del rischio e corretta impostazione terapeutica

2. Training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica

3. Educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei fattori di rischio

4. Valutazione psico-sociale ed occupazionale con interventi specifici

5. Follow-up clinico-strumentale individualizzato e supporto per il mantenimento di un’adeguato stile di vita e un’efficace prevenzione secondaria

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Indicazioni• Pazienti con cardiopatia ischemica (stabile post

IMA; post CABG; post PTCA)

• Pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare

• Pazienti con scompenso cardiaco cronico

• Pazienti con trapianto di cuore, cuore-polmone

• Pazienti operati per cardiopatie congenite

• Pazienti con arteriopatie croniche obliteranti periferiche

• Pazienti portatori di PMK o di defibrillatore

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Fasi:

• Intensiva

• Ospedaliera, ambulatoriale

• Domiciliare

• Estensiva

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Il piano di cura riabilitativo si pone degli obiettivi in questi settori:

• Valutazione del rischio, stabilizzazione clinica, ottimizzazione impostazione terapeutica

• A. Training fisico

• B. valutazione psico-sociale ed occupazionale con interventi specifici

• C. educazione sanitaria mirante a modificare lo stile di vita

• Follow up clinico strumentale individualizzato e supporto per il mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace prevenzione secondaria

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A. la mobilizzazione precoce viene programmata per ridurre o prevenire:

riduzione della capacità di esercizio fisico ( decondizionamento)

intolleranza ortostatismo con ipotensione e tachicardia

aumento della viscosità ematica

riduzione della ventilazione polmonare

aumento della possibilità di abbandono , di dipendenza, sfiducia, sensazione di invalidità

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B. L’infermiera deve saper dare risposte complete sia in ambito terapeutico, diagnostico, che psico-comportamentale sapendo rispondere ai bisogni di sicurezza e di autostima.

Quindi:

far esprimere al paziente le proprie paure, sentimenti

dare informazioni sulle procedure da attuare , anche quelle che possono sembrare le più semplici

favorire l’accettazione delle situazioni particolari del momento, renderlo partecipe degli effetti della terapia effettuata e delle manovre che vengono richieste ( es.: l’importanza del riposo a letto)

dare prospettive future concrete senza intimorire ma convincendo che bisogna dare importanza al rispetto di alcune norme fondamentali

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C. E’ necessario inserire il paziente in un programma riabilitativo personalizzato e controllato in base all’età, situazione generale ed esigenze individuali

bisogna incoraggiare il paziente ad adattare e a mantenere uno stile di vita più sano

I fattori che principalmente influenzano in modo negativo la fase della ripresa dopo l’infarto sono:

vita sedentaria

ipertensione arteriosa e diabete

fumo

obesità

l’adesione ad uno stile di vita più ottimale deve essere incentivato cercando di trovare motivazioni stimolanti insieme al paziente; ad esempio quelle attività che possono soddisfare sia il bisogno di movimento fisico che di divertimento

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Azioni per favorire la compliance• Reclutare i paziente durante il ricovero

• Programmi stabiliti durante la fase acuta della malattia

• Impostare frequenza, durata, modalità di esecuzione dei programmi

• Stabilire percorsi assistenziali appropriati e modulati in rapporto al livello di rischio dei pazienti

• Assecondare preferenze degli utenti

• Semplificare regime terapeutico

• Coinvolgere nella cura gli infermieri

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• Coinvolgere medico di base

• Rafforzare le relazioni tra operatori sanitari e famigliari

• Dare supporto psicologico

• Aver tempo

• Creare un gruppo di aiuto permanente

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Programma

informativo

Identificare i bisogni

d’informazione

Stabilire gli

obiettivi

Individuare la

disponibilità

a ricevere

informazioni

Svolgimento del

programma

Valutazione

OBIETTIVI STABILITI PER IL PAZIENTE CARDIOPATICO in UTIC

riduzione dell’ansia ad un livello accettabile

raggiungimento dell’adattamento ad un livello ottimale durante la fase acuta

adesione al programma terapeutico ed assistenziale

disponibilità di informazioni sufficienti per prendere decisioni

conoscenza dell’utilità del monitoraggio cardiaco e delle restrizioni in UTIC ( visite , mobilizzazione, alimentazione)

conoscenze del termine “attacco cardiaco “

descrizione dei fattori di rischio controllabili

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Linee guida al paziente con IMA in UTIC(1)PRIMA GIORNATARaccogliere l’anamnesi infermieristicaSpiegare al paziente perché si trova in UTICValutare lo stato psicologico del paziente e dei

famigliari e la prontezza nell’accoglier le informazioni

Spiegare utilità di:Ossigeno, monitor, infusioni

endovenose, assistenza infermieristica, procedure diagnostiche

Insegnare a riferire subito qualsiasi doloreSpiegare motivazioni delle limitazioni delle visite

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Linee guida al paziente con IMA in UTIC (2)

Istruzioni alla famiglia:

limitazioni visite, routine giornaliera, rapporto di competenze infermieristiche sulle condizioni del malato

Valutare condizioni culturali, sociali, economiche, e di educazione

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Linee guida al paziente con IMA in UTIC (3)

SECONDA E TERZA GIORNATA

Valutare interesse del paziente ad essere informato e ad accettare la diagnosi

Valutare risposta della famiglia

Riconsiderare componente psicologica del paziente

Parlare dei farmaci

Chiacchierare col paziente:

definizione di infarto, definizione e cause dell’angina, fattori di rischio controllabili, cenni di anatomia e fisiologia, patologia

Documentare le risposte individuali

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ESEMPIO INSEGNAMENTO DEL PAZIENTE CARDIOPATICO IN REPARTO DI DEGENZA

incontri con la dietista sia per stabilire una dieta adeguata da iniziare durante la degenza e da seguire successivamente ma anche per una educazione alimentare corretta ( consigli, modalità di cottura, descrizione proprietà nutritive di alcuni elementi, ecc.)

incontri per la fisioterapia

corsi di educazione sia individuali che di gruppo e alle famiglie per insegnare:

conoscenze fondamentali sull’uso dei farmaci e i loro effetti collaterali, riconoscimento dei sintomi e l’attivazione dei sistemi di emergenza, i fattori di rischio e come combatterli, ( letture, discussioni, selezione di programmi predisposti dai mass- media, documentari e film in videocassetta)

abilità particolari ( es. misurazione pressione arteriosa, manovre rianimatorie, ecc..) attraverso esercizi, dimostrazioni e guide pratiche

fiducia in se stessi, attraverso discussioni di gruppo, gruppi di gioco, espressione creativa, rinforzo positivo,

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STRATEGIE D’INSEGNAMENTO

METODO CARATTERISTICHE SVANTAGGI

istruzione

individualizzata al letto

del paziente

interazione personale

feedback immediato

spontaneità

richiede tempo

colloquio scambio di idee

maggiore opportunità di

adattamento dei

contenuti e di

valutazione del grado di

comprensione

richiede tempo

imbarazzante per

pazienti con problemi

culturali e di

comunicazione

comunicazione non

verbale

manifestazione dello

stato emozionale

invia informazioni

efficaci

rafforza il discorso

verbale

invia messaggi inconsci

messaggi non coerenti

con comunicazione

verbale

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• Rivolte al singolo

• Coinvolgimento della famiglia

• Sedute di piccoli gruppi

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Tecniche di

problem solving

Tecnica interattiva

( presentazione + discussione)

Strumenti adeguati:

audiovisivi, opuscoli

TRAINING FISICO

Rappresenta il nucleo centrale, se pur non unico, di un programma di riabilitazione cardiologica.

Un’attività fisica programmata, adeguata, aerobica e razionalmente somministrata deve essere iniziata superata l’emergenza ischemica e dovrà essere proseguita possibilmente per tutta la vita.

L’obiettivo prioritario è di migliorare la capacità funzionale , lo stato psico-sociale e possibilmente di ridurre la mortalità e la morbilità. Inoltre comporta una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa a sforzi sottomassimali. Innalzamento della soglia ischemica.

Favorisce la funzione metabolica dei carboidrati e dei lipidi, emostatica-coagulativa.

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TRAINING FISICO AUTOGESTITO

Riabilitazione svolta a domicilio secondo un programma di allenamento fornito al momento della dimissione utilizzando sistemi di controllo della risposta allo sforzo in modo autonomo (rilevazione polso) oppure trasmissione di ECG al centro di riabilitazione.

Limiti: mancano programmi di educazione sanitaria e di counselling, non verifica capacità di autogestione e di autoverifica

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TRAINING CONTROLLATI

Attuazione di protocolli di esercizio atti a determinare un effetto di allenamento che si possono realizzare sia in contesto di ricovero che di day hospital oppure struttura specifica.

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Necessità di personalizzare il programma di lavoro in relazione ad alcune caratteristiche

del paziente• Età

• Sesso

• Classe di rischio

• Patologie associate

• Situazione muscolo-schelettrica

• Terapia farmacologica

• Risultato del test da sforzo

• Abitudini precedenti in termini di esercizio fisico

• Gradimento dell’attività fisica

• Comprensione delle modalità esecutive del programma

• Adesione agli obiettivi prefissati

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