dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic

dottor Costantino AstaritaPrimario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania

Eco-stress Eco-stress ee

cardiopatia cardiopatia ipertensivaipertensiva

TEACHINGTEACHING

L’ECO-STRESSL’ECO-STRESS

NEL 2011NEL 2011

Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011

Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva

NapoliNapoli14-04-201114-04-2011

•L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa1-2

•L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso

•1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995.•2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, 937-952 (2004)



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Characteristics of a contemporary population with angina pectoris Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226

Ipertesi 60%

Normotesi 40%

n = 5125 paz.

In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa

Cardiopatia ischemica nel paziente ipertesoCardiopatia ischemica nel paziente iperteso



NapoliNapoli14-04-201114-04-2011

La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi

epicardici

Coronaria destra Coronaria sinistra

Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva

Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensivaRuolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli

15-04-201115-04-2011

Angiografiacoronaricanormale

Preparatoanatomicodel lettocoronarico

Coronaria destra Coronaria sinistra

Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale



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F

luss

o co

ron

aric

o

Percentuale di stenosi coronarica 0

0

1

2

3

4

20 40 60 80 100

Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance

Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48

Flusso basale

Flusso massimale

Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva

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Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and toolsLucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72

Ipertrofiaventricolare sin

Coronaropatia ostruttiva

Malattia del microcircolo

The classic (CAD) and the alternative(microvascular) ischemic cascadePicano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : 1177-1183

CFR

C.A. - IVUS

Function

PerfusionSTRESS

55 232

1

ECG

Microvascular disease

Normal CAD



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Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools*

- TARGETS -

- TOOLS -

HYPERTENSION

CAD LVH Microvascular Disease

M Y O C A R D I A L I S C H E M I A

Transient dyssynergy

ST segment changes

Perfusion defect

*Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72



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In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia

(*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

Prognosi in ipertesi con ischemia damalattia coronarica epicardica ostruttiva


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In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative

Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva

(*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:1013-1018

Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare

Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011


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ECG da sforzo: primo test da effettuare

Vantaggi > Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo

Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa)

>Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)

ECG da sforzo

? +

Non fattibileSottomassimale

Non interpretabile(BBS, pace-maker...)

Non conclusivoPos. a carico medio-alto

Pos. a basso caricoIpotensione

Test di immagine da stress

Basso rischioTerapia medica

Alto rischio Coronarografia

+

+


Teaching Eco-stress nel 2011Teaching Eco-stress nel 2011


ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR

Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008

Circulation 2008;117;1478-1497

Le linee-guida americane trattano la appropriatezza dell’ecocardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9.

Per punteggio da 7 a 9 il test è generalmente accettabile e ragionevole . Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo.

Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.

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European Association of Echocardiography Guidelines

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://pietrob.net/extrablog/images/europa.gif&imgrefurl=http://mieterre.it/archives/2004_05_01_leterredipietro_archive.html&h=331&w=473&sz=49&hl=it&start=3&usg=__lOB_4mrFFoEkJOCtjOqMQljE3rg=&tbnid=UWwbzqS1sANfFM:&tbnh=90&tbnw=129&prev=/images%3Fq%3Deuropa%2Bbandiera%26gbv%3D2%26hl%3Dit%26sa%3DX



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ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMRAppropriateness Criteria

for Stress Echocardiography 2008Circulation 2008;117:1478-1497

European Association of Echocardiography Guidelines

Stress echocardiography expert consensus statement

Eur J Echoc 2008 (9):415-437

Indicazioni all’eco-stress :Sforzo controindicato o non eseguibileSforzo sottomassimaleECG non interpretabileRisposta dubbia o ambiguaPositività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo

positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)


Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli

14-04-201114-04-2011

Perché l’eco-stress come test di immagine?Vantaggi dell’eco-stressLarga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”)Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilitàCosti minoriAssenza di impatto ecologico ambientaleBuona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%)Elevata accuratezza diagnostica (80-90%)

Limiti principaliSoggettività e necessità di competenza specificaDipendenza da una finestra acustica adeguataSensibilità limitata nei monovasali



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Diagnosis of CAD in hypertensives

67

92

74

92

67

46

60

76

0

20

40

60

80

100

Sensitivity Specificity Accuracy Feasibility

DETEET

Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole

Picano E et al. Hypertension 1988; 12:238-243

*

**

* = p<0.05



NapoliNapoli14-04-201114-04-2011

71

9182

54

7465

0

20

40

60

80

100

Sensitivity

Ex-echo

Ex-ECG%

p = 0.06 p = 0.01 p = 0.002

Specificity Accuracy

n = 147 pts

Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: 180-186



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93100

72

29

0

20

40

60

80

100

SensitivitySensitivity

%%

SpecificitySpecificity

p < 0.005 p = NS

Dobutamine

ExECG

n = 43 pts

Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar-diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:289-295



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Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in

hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423

80

85

90

95

100

Normotensives

Hypertensives

Feasi

bili

ty % 93.4

97.5

88.8

97.0 Dipy (n=1241)

Dobu (n=959)

p = 0.0006 p < 0.0001

n=2200 pts



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La SPECT scintigrafia perfusionale

Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia

meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite > Specificità bassa

Se negativa > esclude una coronaropatia rilevanteSe positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardi-che e riduzione di riserva a coronarie angiografica-mente “normali” (sebbene con un aumentato rischio

di sviluppare CAD nel secondo caso)



NapoliNapoli14-04-201114-04-2011

98

36

7161

91

74

8880 84

0

20

40

60

80

100

Sensitivity

Scintigraphy

Dipyridamole%

p < 0.05

Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG

Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): 441-447p < 0.05 p = NS

Specificity Accuracy

n = 101 pts

Dobutamine



14-04-201114-04-2011

78

10091

100

47

70

0

20

40

60

80

100

Sensibilità

Dip-atropina

Scintigrafia%

p = NS p < 0.01 p < 0.01

Specificità Accuratezza

n = 53 paz

Dipyridamole-atropine stress echocardiography versusexercise SPECT scintigraphy for detection of coronaryartery disease in hypertensives with positive exercise test

Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):495-502



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Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Eco-stress

Scintigrafia

ECG dasforzo



14-04-201114-04-2011

Cardiac imaging traffic lightsCardiac imaging traffic lightsCardiac imaging traffic lights

ZeroZeroeffecteffect

Zero costZero cost

CostCost

PerfusionPerfusionscintigraphyscintigraphy

StressStressechoecho

ECG stress testECG stress test

Effects

Acceptability

Acceptability

treshold

treshold



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Rischio addizionaledi cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace

Tac-PET

Gating Retrospettivo

15 mSv750 rx. tor.

Gating prospettico

2 mSv100 rx.tor.

Coronarografiadiagnostica

5 mSv 250 rx. tor.

. .

..

..

10 mSv500 rx. tor.



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In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale?

Eco-stress non disponibile

Mancata concessione del consenso informato

Finestra acustica inadeguata

Risposta dubbia dell’eco-stress

Esperienza inadeguata


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Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico1, che con dobutamina2 o dipiridamolo3.

Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione d’eiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità

(1) Marwick TH et al. Hypertension 39; 1113-1119 (2002)(2) Sozzi FB Am J Cardiol 94, 733-739 (2004)(3) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

Ruolo prognostico dell’eco-stress in pazienti ipertesi

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40

50

60

70

80

90

100

0 12 36 48Months

24

SE (+)

ExECG (-)SE (-)

ExECG (+)

Subjects at risk

281237

86130 86

237196

45

192

6534

1611441205228

9279

1832

Infa

rctio

n-fr

ee s

urvi

val (

%)

Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941

Prognostic value of stress echo and ExECG in chest pain hypertensive patients

n = 367 pts



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Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients

Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography,

and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.



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European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, 415-437)

“Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo-gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico”

“Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi-stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale importante dimensione all’ecocardiografia da stress”



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Cinesi e riserva è meglio?

Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88



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Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi?

Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)

Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value

SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%)

DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR

Rigo et al, Am J Cardiol 2003 74 90 91 94 82 93Lowenstein et al, JASE 2003 69 87 91 73 81 80Nohtomi et al, JASE 2003 72 93 95 70 82 83Chirillo et al, AJC 2004 67 93 91 93 71 93Ascione et al, Int J cardiol 2004 51 83 96 98 78 94

67 ± 9 90 ± 3 93 ± 2 86 ± 12 79 ± 5 89 ± 7



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Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi?

Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502



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Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA



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Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA

Vel. Diast. a riposo 33 cm/secVel. Diast. dopo dip 50 cm/secRiserva coronarica 1,51

Cinesi e riserva nella angina microvascolare

Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502



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Riduzione della RC concoronarie angiogr. normali

Vel. Diast. a riposo 35 cm/secVel. Diast. dopo dip 57 cm/secRiserva coronarica 1,62



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Conclusioni

1. Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare)

2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio

3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo

4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali)

5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro

Grazie per l’attenzione!

La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei

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