III CONVENTION DEGLIINFERMIERIDELLE UTIC LOMBARDE

26 marzo 2011

i sanguinamenti dopo punture arteriose

La formazione di ematomi dopo procedure coronarografiche

Bruno Fusetti

Coordinatore infermieristico

UTIC Ospedale di Saronno

Obiettivo

Ricercare in letteratura evidenze scientifiche sui sanguinamenti dopo puntura arteriosa

Valutare le diverse metodologie gestionali

Valutare costi e benefici

Proporre esperienze assistenziali valide ed efficaci nella prevenzione dei rischi derivanti dalla puntura arteriosa femorale

Ricerca

La ricerca è stata effettuata tramite internet collegandosi al sito del centro EBN Policlinico

S.Orsola di Bologna con accesso diretto alle seguenti banche dati:

. Medline . Cochrane

limiti della ricerca:. Documenti in lingua inglese. Ricerca risalente agli anni 2002 e 2005

Formazione ematoma

In uno studio su 41 pazienti l’ematoma si è formato:

in 21 pz. nella cateterizzazione

in 6 pz.dopo rimozione catetere in 9 pz: durante la compressione in 6 pz. dopo compressione durante il

trasporto in 2 pz. Durante cateterismo presso il letto

di degenza in 18 pz. Nel letto di degenza in 9 pz. A letto in 9 pz. Dopo mobilizzazione

Kristen Andersen 2005

Formazione ematoma

VariabiliSessoPressione sistolica sup.160 mmHgTempo della procedura sup. a 16 m’Terapia scoagulante e antiaggregante

Kristen Andersen 2005

sanguinamenti ed ematomi

Il sanguinamento e la formazione di ematomi locali, retroperitoneali e pseudoaneurismi dopo puntura arteriosa femorale per coronarofrafia diagnostica e terapeutica(PTCA) sono da ritenersi tra le complicanze maggiori (5%)

Ematoma è da considerarsi un raccolta di sangue superiore ai 5 cm di diametro in prossimità della sede della puntura arteriosa

Problema assistenziale? Questo argomento non può lasciare

indifferente l’equipe infermieristica e ha stimolato la necessità, visto che non esistono protocolli in merito, di ricercare metodi assitenziali atti a contenere questo problema

QUINDI Ricercare in letteratura i vari sistemi di

compressione arteriosa con relativi costi e benefici

Stimolare la necessità di scambio di esperienze che superino le carenze in letteratura

Metodi di emostasi

Emostasi con medicazioni compressive meccaniche

Emostasi con medicazioni compressive manuali

Emostasi con dispositivi a base di collagene

Compressione manuale o uso di dispositivi meccanici?In 12 studi si erano raccolti dati misurabili nel tempo

Tempo necessario per raggiungere l’emostasi

Formazione di ematoma, pseudoaneurismi,fistole arterovenose,emorragie

Disagio da parte del paziente

Kristen Andersen 2005

Emostasi

Anche se i gruppi randomizzati erano di numeri contenuti si poteva dedurre che non risultavano esserci differenza di risultati tra l’utilizzo della compressione manuale e dispositivi meccanici tipo il femo- stop o il clamp-ease(collagene)

Non differenze significative nella formazione di ematomi

Un lieve aumento nel gruppo si compressione manuale rispetto all’uso del femo-stop nella formazione di pseudoaneurismi

Emostasi

Tempo di emostasi dimezzato con l’uso della compressione manuale rispetto l’uso di compressione meccanica

Non significative differenze per quanto concerne il livello di comfort riferito dopo 15 minuti mentre a 30 minuti risultava maggiore con l’uso di compressione meccanica

Citazione di un caso di controllo

Da uno studio del 2002 si evince che il sistema di chiusura percutanea permette un’anticipata mobilizzazione rispetto alla compressione manuale

Dopo un periodo di 18 mesi presentavano dopo puntura di arteria femorale complicazioni:

- 21 dopo compressione manuale - 10 dopo uso di dispositivo di chiusura percutanea

Le complicazioni dei dispositivi percutanei sono rare ma possono essere devastanti e pericolose.Le complicazioni infettive sembrano essere le più severe con prolungamento dell’ospedalizzazione

Wilson,Jonson…..2002

Emostasi dopo terapia con reo-proStudio su 185 soggetti Dei 52 trattati con Angio-seal per 41 (78%) l’emostasi

è stata un successo per il restante 22% si è dovuto ricorrere al Femo-stopo senza successive conseguenze

Dei 56 trattati con Perclose per 48 (85%) l’emostasi è riucita, in un paziente si è ricorso a riparazione chirurgica, un caso di sanguinamento retroperitoneale, per i restanti 6 si è ricorso al Femo-stop

Dei 77 pazienti trattati con Femo-stop si è raggiunto nel 100% il successo di emostasi

Al controllo ecocolor-doppler due casi per ciascun gruppo presentava lacerazione della parete arteriosa

Obiettivo:identificare interventi efficaci per raggiungere l’emostasi dopo rimozione catetere arterioso femorale

Limiti Difficoltà nel reperire in letteratura metodi di

ricerca rigorosi Dai risultati non è possibile asserire che un metodo

sia più efficace di un altro

Proposte Produzione nelle varie U.O di protocolli

assistenziali efficaci, non dispendiosi e ben tollerati dal paziente

Raccolta dati nelle varie U.O

Compressione manuale

Comprimere manualmente la sede d’iniezione per almeno 15m’

Confezionare in seguito medicazione compressiva con tensoplast o fixona

Controllo periodico medicazione, P.A, presenza polsi pedidei, calore e colore arto

Invitare il paziente a mantenere il letto

Compressione con femo stop Applicare Femo-stop Rilevare P.A Gonfiare cupola ad una pressione di 20mmHg

superiore a quella sistolica e mantenerla per 3 minuti

Sgonfiare fino a raggiungere una pressione inf. alla sistolica e sup. alla diastolica da mantenere per 15m’

Sgonfiare fino a raggiungere una pressione di 20 mmHg inferiore alla diastolica riducendola di altri 20 mmHg ad intervalli di 2 m’

Sgonfiare a 30 mmHg e mantenere per 2-3 ore Sgonfiare e rimuovere entro 10 m’

Analisi del sistema Femo-Stop

SvantaggiScarsa tollerabilità da parte del pazienteEsigenza di controlli frequenti e

monitorizzazione

VantaggiPossibilità di minitotare attraveso la cupola

trasparente eventuali sanguinamentiCosti contenuti

Femo-stop

Dispositivi a base di collagene

Emostasi con Angio-Seal L’Angio-seal è un sistema di emostasi del sito di

accesso dell’arteria femorale E’ costituito da tre componenti completamente

riassorbibili : - una spugna in collagene bovino - un’ancora in acido polilattico-coglicolico o poliglicolico - una sutura riassorbibile a serraggio

automatico L’emostasi si ottiene per effetto meccanico dell’accoppiamento ancora-arteriotomia-collagene Tali accoppiamenti assicurano un’emostasi

immediata, e un riassorbimento in 60-90 giorni

Vantaggi e svantaggi

Vantaggi Mobilizzazione precoce del paziente Buona tollerabilità

Svantaggi Richiesta di buona manualità nell’applicazione Costi del dispositivo Rischi infettivi Rischi di sanguinamenti retroperitoneali Non utilizzabilità della stessa via

Esperienza di SaronnoEssendo il nostro un centro dove non è

presente l’emodinamica i pazienti ci pervengono dopo la procedura primaria o d’elezione effettuata presso altro centro

Al rientro nell’U.O. possono presentare:

- presenza di catetere arterioso ancora in

sede

- presenza di angio-seal

- presenza di medicazione compressiva

Medicazione compressivaControllo medicazioneControllo parametri vitaliControllo periodico arto inferiore (presenza

polsi periferici, colore e calore)Sintomi del pazienteControllo emocromo e coagulazione nel

pomeriggio (4 ore circa dopo la procedura), sera e mattino successivo

Rimozione bendaggio la sera o mattina successivo secondo coagulazione e sintomi del paziente

Medicazione con angio-seal

Controllo medicazioneControllo parametri vitaliControllo emocromo e coagulazione nel

pomeriggio e al mattino successivoRinnovo medicazione mattino successivo

Presenza di catetere arterioso

Controllo medicazione Controllo parametri vitali Controllo emocromo e coagulazione nel

pomeriggio (4 ore circa dopo il termine della la procedura), sera e mattino successivo

Rimozione del catetere con PTT normalizzato possiblimente nel pomeriggio o alla sera

Compressione manuale e successiva applicazione di Safeguard (da ormai un anno)

Safeguard

Applicazione e gestione Safeguard

Il Safeguard è un dispositivo composto da una parte adesiva a forma di farfalla,da una finestra e da una vescica di poliuretano trasparenti, e da un tubo di gonfiaggio

Applicazione: Detergere e asciugare la cute Apporre il cerotto in modo che la porta di gonfiaggio

sia agevolmente accessibile Applicare il cerotto in modo che la vescica gonfiabile

sia 1 cm sopra il punto di puntura arteriosa Gonfiare con 40 cc.di aria

Gestione Safe-guardNon esistono protocolli sull’uso e gestione

del Safeguard

Inizialmente si gonfiava con 40 cc.di aria e dopo 2 ore si sgonfiava completamente per poi rigonfiarlo con altri 40 cc. di aria dopo un minuto in cui si valutavano eventali sanguinamenti

Alla quarta ora si sgonfiava fino a 30cc

Alla sesta ora si sgonfiava fino a 20 cc per poi rimuoverlo al mattino successivo

Gestione condivisa nell’uso del Safeguard nella nostra U.O

Attualmente abbiamo, in base all’esperienza e consigli tecnici. adottato una procedura assistenziale efficace:

Gonfiaggio a 40 cc.di ariaSgonfiaggio completo per un minuto dopo due

ore e successivo rigonfiaggio a 30cc rimozione dopo 6-8 ore previo controllo

clinico

Safe-Guard

Vantaggi Facile gestione del dispositivo Buona tollerabilità da parte del paziente Costi contenuti Si evitano lesioni cutanee provocate dalle

medicazioni adesive compressive Visione della situazione cutanea sottostante la

medicazione

Svantaggi se lasciato a lungo, senza controllo, si potrebbero

verificare lesioni cutanee da pressione

Conclusione

Non esistono in letteratura metodi migliori ad altri per prevenire sanguinamenti e formazioni di ematomi

Una rigorosa raccolta dati e il confronto tra le diverse U.O possono migliorare il nostro approccio assistenziale

Proposte-prospettive

Esigenza di monitorare questo fenomenoProporre raccolta dati e ricercaProdurre dei protocolli assistenziali in

merito al problemaSensibilizzare il gruppo infermieristico

sull’importanza del problemaUniformare i processi assistenziali se si

vuole che i dati raccolti siano rilevanti

Grazie !