Eraldo Occhetta SSD Elettrofisiologia e

Cardiostimolazione Dipartimento Cardiologico

AOU Maggiore della Carità - Novara

Il paziente critico tra DEA ed UTIC

Gestione del paziente con

tempesta aritmica

Storm �elettrico� o �aritmico�: Situazione clinica caratterizzata da tachiaritmie ventricolari gravi e subentranti con altissimo rischio di morte per il paziente

Prima dell�avvento degli ICD tale situazione clinica era piuttosto rara da vedersi in DEA/UTIC in quanto il paziente non arrivava alle aree intensive. La situazione era quasi sempre correlata ad:

-  ischemie/infarti miocardici acuti o gravi squilibri elettrolitici con TV/FV subentranti che richiedevano numerose e continue defibrillazioni esterne

-  Torsioni di punta in QT lungo spontaneo o iatrogeno

Su queste situzioni: Pochi lavori di letteratura, sostanzialmete focalizzati alle problematiche terapeutiche

-  Intravenous Amiodarone Multicenter Trial Group

-  Levine JH, et al. JACC 1996; 27:67-75 -  Scheinman MM, et al. Circulation 1995; 92:3264-3272 -  Kowey PR, et al. Circulation 1995; 92:3255-3263

- Blocco del simpatico -  Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102:742-747

-  Sedazione profonda con Propofol -  Burjorjee J, et al. Can J Anaesth 2002; 49:973-977

L�avvento degli ICD ha cambiato lo scenario: l�ICD interviene interrompendo le gravi tachiaritmie

ventricolari Viene così evitata la morte improvvisa Ma puo� verificarsi che l�aritmia riparta entro breve tempo, con nuovo intervento dell�ICD Tale situazione puo� persistere se rimane la causa di aritmia (ischemia/squilibrio elettrolitico/ecc.): l�ICD puo� intervenire con numerosi shock nel giro di poco tempo

ICD: Mortality reduction in heart failure patients +

1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS1 2 3

31% 28% 20%

% M

orta

lity

Red

uctio

n w

/ IC

D R

x

Secondary Prevention Trials Reduction in Overall Mortality with ICD Therapy

3 Years 3 Years 3 Years

AVID CASH CIDS

Primary Prevention - MADIT II

ICD

Conventional therapy

P = 0.007

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

Surv

ival

pro

babi

lity

0 1 2 3 4 Years Risk Pts number ICD 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

Primary prevention - SCD-HeFT

Electrical storm Inappropriate ICD shock ICD system malfunctions Mechanical Problems (infections, decubitus, pain, …) Psichological problems (themself, shock related, ….)

ICD PROBLEMS

11

Electrical storm in ICD patients:

( =/> 3 episodes/24 hours) - a dramatic experience for the patient - a hard emergency for the cardiologic equipe (physicians and nurses)

ELECTRICAL STORM in ICD patients ( =/> 3 episodes/24 hours)

Some Premature Ventricular Complexes produce the short-long cycle phenomenon. After a long cycle (postPVC compensatory cycle) a ventricular pacing within the relative refractory period induce a iatrogenic polimorphic ventricualar tachyarrhythmias (secondary ICD unnecessary shock)

Ventricular tachyarrhythmias

ICD �induced�

Electrical storm in ICD patients Licterature

Incidence: 10-20% of ICD patients Occurrence: 24 hours after implant

(problema all�inizio con impianti epicardici) during normal follow up pre-dead phase

Mean of episodes number: 8

range: 3 - 50 % of hospitalization: 85%

Group A Group B Group C

No ICD therapy

Isolated ICD therapy

Electrical Storm

N. pts 83 135 32Years 64+/-12 64+/-10 65+/-8

SexMen 72 (87%) 118 (87%) 26 (81%)

Women 11 (13%) 17 (13%) 6 (19%)EF (%) 37+/-12 31+/-10 31+/-10

p=0.01 ( C )Cardiopaty

Ischemic 57 (69%) 97 (72%) 24 (75%)Dilatative 12 (14%) 26 (19%) 4 (12,5%)

Others 13 (16%) 11 (8%) 4 (12,5%)None 1 (1%) 1 (0,7%) 0 (0%)

Primary pr. 47 (57%) 34 (25%) 7 (22%)Secondary

pr. 36 (43%) 101 (75%) 25 (78%)

Population - Arrhytmologic Center - Novara

13% 54% 33%

Devecchi P, et al. G Ital Cardiol 2006; 7:695-701

32 patients with Electrical Storm •  50 episodes of storm (1,5/patient) •  First storm: 42+/-37 months from implant •  14 patients (43%) had 2 episodes •  3 patients had 3 episodes •  1 patient had 4 episodes

Population - Arrhytmologic Center - Novara

34%

13%25%

13%

6%3% 6%

Triggering factors

Unknow

SV tachyarr

Disionia

ischemia

Heart failure

BPCO

fever

50 episodes of storm (32 pts)

Population - Arrhytmologic Center - Novara

18

RESULTS – END POINT Cardiac MORTALITY and/or Cardiac Transplantation

B C A

Percentuale cumultiva di sopravvivenza

Tempo (giorni)

Pere

cntu

ale

Cum

ulat

iva

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

0 730 1460 2190 2920 3650 4380 5110

Cumulation Survival Curve

%

No shock STORM

ICD shock

Significato prognostico Storm aritmico Discrepanza in letteratura

Pazienti con storm aritmico non prognosticamente negativo:

-  Credner SC, et al. JACC 1998; 32:1909-1915 (136 pts con ICD -  Grene M, et al. Europace 2000; 2:263-269 (227 pts con ICD)

Storm aritmico come predittore di maggiore mortalità cardiaca: -  Villacastin J, et al.Circulation 1996; 93:753-762 (80 pts con ICD) -  Exner DV, et al. Circulation 2001; 103:2066-2071 (457 pts con ICD) -  Gatzoulis K, et al. Europace 2005; 7:184-192 (169 pts con ICD) -  Manolis AG, et al. MESPE J 2003; 3:135-138 (145 pts con ICD) -  Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:1265-1270 (208 pts con ICD)

Jordaens LJ, Mekel JM. Editoriale – Europace 2005; 7:181-183

Sottolineano come le maggiori casistiche danno un significato prognostico negativo allo storm -> mortalità aumentata per insufficienza cardiaca

In realtà la prognosi dipende molto di piu� dalla causa che induce lo storm e dalla persistenza della stessa.

Visione terapeutica

- Non mirata solo all�interruzione della tachiaritmia -> la causa puo� persistere e autoalimentare lo storm -  Non mirata a farmaci antiaritmici ->

possono ridurre lo storm ma anche peggiorarlo con effetto «proaritmico»

-  Mirata principalmente a cercare di capire e rimuovere la causa: - ischemia (PTCA/bypass) - squilibrio elettrolitico - studio ed eventuale rimozione di macrocircuiti di rientro ventricolare (mappaggio e ABLAZIONE)

La rivascolarizzazione miocardica come risoluzione del riscaldamento aritmico in pazienti con defibrillatore-cardiovertitore impiantabile (ICD): due casi clinici. Paffoni P, Bortnik M, Pedrigi C, Perucca A, Occhetta E, Vassanelli C. Italian Heart Journal Supplement 2000; 1(12):1591-1596.

1° caso: GL, m, 74 ys. 3 mesi dopo ICD: 70 shock appropriati per storm elettrico -> lidocaina 3 Bypass aorto-coronarici in urgenza

2° caso: CG, m, 68 ys. Rivascolarizzazione con bypass e impianto ICD Dopo 6 anni storm elettrico

-> PTCA su safena stenotica critica su coronaria destra

Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm. Vern Hsen Tan, Jonathan Yap, li-Fern Hsu, Reginald Liew. (Singapore) Europace 03/2012; DOI:10.1093/europace/eus050

Ventricular tachycardia ablation in implantable cardioverter-defibrillator recipients: a need to catch up with current recommendations Katja Zeppenfeld. Europace (2012) 14(6): 778-780

MG anni 65 Pregresso IMA antero-settale ICD - CRT

MG anni 65 Pregresso IMA antero-settale ICD - CRT

AP#

LAO#

AP

MAPPA$ELETTROANATOMICA$

RF

Inappropriate VT detection due to SUPRAVENTRICULAR tachyarrhythmias:

-  Atrial Fibrillation, Atrial Flutter, Atrial ectopic tachycardia, SVPT) -  Sinus Tachycardia > TV detection cut-off

Complex Algorhythms to reduce inappropriate shocks due to Supraventricular tachyarrhythmias

Sudden Onset Stability QRS Width QRS Morfology Atrial Sensing

�Pseudo storm� Inappropriate ICD shocks

OFF

SVT SVT

V rate > A rate

V > A BRANCH

Evaluate Rate Branch Qualifier

Tach

VT

Diagnosis Setting: - Any - All

Possible Qualifiers: - Morphology - Sudden Onset Diagnosis

Setting: - Any - All

Possible Qualifiers: - Morphology - Interval Stability w/ or w/o AVA

VT

Deliver VT Therapy

VT

Inhibit Bigeminy Bigeminal Avoidance

VT

ON + Dissoc.

V rate = A rate V rate < A Rate

V < A BRANCH AV Int ON

Off or Assoc..

V = A BRANCH

Inhibit

Very complex ICD AV algorhythm to VT/SVT discrimination

Iatrogenic ICD tachyarrhythmias worsening

Inappropriate ICD shock due to EMI from Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

�NOISES� due to a bad connection between lead and extension False VF detection and inappropriate shock ICD site change (abdominal -> pectoral) without extension

Abdominal myopotentials misdetected as VF potentials: pacing inhibition and inappropriate shock New additional pacing-sensing septal lead

TRIPLE signals detection: R1-R2-T waves Pseudo high rate (VF zone) and inappropriate shocks

Partial pacing/sensing lead fracture Continuous noises and a lot of inappropriate ICD shocks (pseudo-storm!!)

noise

noise

noise

�Prevention� Algorhythm

to early diagnose the problem and change the lead BEFORE inappropriate ICD schoks

MAGNET application to temporary deactivated Cardiac Rhythm Management Devices (PM/ICD)

(Europace 2011)

Storm e Problemi Psicologici

STORM ELETTRICO >n°3 shock ICD/24h

Monitorare ecg Valutare terapia antiaritmica Accesso venoso Infusione polarizzante

Interrogare ICD

Attendere 1° intervento ICD per valutare aritmia

Shock inappropriati * Fibrillazione atriale * Tachicardia sinusale

TV ben tollerata (<160/min)

TV mal tollerata (>160-200/min) TV > 200/min

FV

Sedazione leggera Sedazione leggera Sedazione profonda

SI magnete ICD OFF

SI magnete ICD OFF NO magnete

ICD ON

Pz perde coscienza NO magnete

ICD ON RCP

(BLS-ALS) Terapia farmacologica: Xylocaina - Amiodarone

Betabloccanti-Verapamil-Digitale

MAGNET application to temporary deactivated ICD tachyarrhythmias therapy

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Electrical storm in ICD patients: - a dramatic experience for the patient -  a hard emergency for the cardiologic equipe

(physicians and nurses)

Conclusione

Grazie per l�attenzione