Criticità e bisogni della persona con diabete

Bologna, 9 giugno 2014

IMPORTANZA DELLA

PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO:

IL PUNTO DI VISTA DEL DIABETOLOGO

Franco Tomasi

LO SCENARIO L’iperglicemia costituisce il maggior ostacolo alla attivazione di un supporto nutrizionale dal momento che, erroneamente, la NA viene considerata una delle prime cause di tale condizione.

Nella pratica quotidiana, la maggior parte dei diabetici ricoverati e non in grado di alimentarsi non riceve un supporto nutrizionale adeguato ai fabbisogni e la malnutrizione calorico-proteica rappresenta un rilevante problema.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’ANDAMENTO GLICEMICO IN DIABETICI

CHE RICEVONO N.A.

Apporto calorico totale

Composizione della dieta-formula somministrata

Quantità somministrata

Modalità di somministrazione (bolo, continua, infusione per gravità o tramite pompa nutrizionale)

Se per bolo, numero dei boli giornalieri

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Perché e quando iniziare il trattamento

nutrizionale ?

Quali diete-formula utilizzare

(formule standard o formule patologia

specifiche) ?

Fra le diete-formule patologia

specifiche disponibili, quali utilizzare ?

Come gestire la nutrizione parenterale ?

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Perché iniziare il trattamento

nutrizionale ?

La Nutrizione artificiale (NA) migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della morbilità e mortalità, e miglioramento del decorso clinico e della qualità di vita. (Statement 1)

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Quando iniziare il trattamento

nutrizionale ?

•La Nutrizione Artificiale va iniziata, di norma, solo quando la glicemia è ≤ a 200 mg/dL, in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) •L’induzione della NA deve essere lenta e graduale, specie per la quota di glucosio. Il fabbisogno calorico-proteico della persona con diabete non è dissimile da quello dei non diabetici. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) •Nei soggetti in NA e iperglicemia il raggiungimento di target glicemici “prossimi alla normalità” deve essere graduale: anche nelle terapie intensive deve realizzarsi in 6-24 ore, per non aumentare il rischio di ipoglicemia. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B).

L’obiettivo è quello di portare la glicemia

< 150 mg/dL con il trattamento insulinico che deve essere adattato alle modalità con cui viene somministrata la NA. Glicemie > 250 mg/dL riducono la risposta immunitaria aumentando il rischio di infezioni. (NA nel paziente diabetico – Linee guida SINPE per la

Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 – Parte speciale)

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Quali diete-formula utilizzare

(formule standard o formule patologia

specifiche) ?

(Diabetes Care 28: 2267-2279, 2005.)

Sono stati valutati 23 studi dei quali 16 condotti in T2DM; 4 in T1DM; 1 in entrambi i tipi di diabete; 2 in pazienti con iperglicemia da stress. La maggior parte degli studi ha confrontato fra di loro formule standard con formule specifiche per diabetici (iperlipidiche con elevato contenuto di MUFA, ridotto apporto di CHO, iperproteiche, con fibre, fruttosio, antiossidanti) che sono state somministrate per os come integratori o per SNG. 13 studi erano di breve durata (< 24 h) e hanno valutato solo integratori, i rimanenti sono durati da 6 giorni a 3 mesi e hanno valutato sia integratori, sia diete-formula somministrate per SNG.

PARAMETRI VALUTATI

Glicemia: glicemia postprandiale, picco glicemico, area sottesa alle curve (AUC) glicemica e insulinemica, HbA1c, fruttosamina, glicemia a digiuno

Lipidemia: colesterolo totale e HDL, trigliceridi

Fabbisogno della terapia ipoglicemizzante

Complicazioni

Mortalità

ALTRI PARAMETRI VALUTATI

La metanalisi non ha invece fornito

una risposta esaustiva ed univoca

relativamente ad un diverso

andamento dell’area sottesa alla

curva insulinemica, dell’HbA1c,

della fruttosamina e della glicemia a

digiuno

LIPIDEMIA

L’utilizzo di diete-formula patologia

specifiche rispetto a diete-formula

standard determina:

Nessun effetto significativo sul colesterolo totale e sui trigliceridi.

Effetto contraddittorio sul colesterolo HDL (in 2 studi non ci sono differenze, in 2 studi lo fanno aumentare).

FABBISOGNO DELLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE,

COMPLICAZIONI, MORTALITA’

L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina:

Riduzione del fabbisogno insulinico per il mantenimento del target glicemico

Non differenze per quanto riguarda l’evenienza di ipoglicemie

Minore incidenza di I.V.U., polmonite, iperpiressia

Non differenze per quanto riguarda la mortalità

CONCLUSIONI (1)

Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-

formula patologia specifiche è associato con un

migliore equilibrio glicometabolico rispetto a

quello ottenibile con diete-formula standard.

L’utilizzo di diete-formula specifiche, infatti, si

associa a:

minore incremento della glicemia postprandiale: - 18 mg/dL (CI: 9-26 mg/dL);

più basso picco glicemico: - 29 mg/dL (CI: 15-42 mg/dL);

ridotta AUC glicemica.

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Fra le diete-formule patologia

specifiche disponibili, quali utilizzare ?

DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER

IL DIABETE

DIETE-FORMULA IPERLIPIDICHE (MUFA) E IPOGLUCIDICHE

DIBEN® (45%-37%-18%)

GLUCERNA® (50%-33%-17%)

GLUCERNA SELECT 1.0® (49%-31%-20%)

GLUCERNA SELECT 1.2® (45%-35%-20)

NOVASOURCE DIABETES PLUS® (41%-40%-19%)

DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER

IL DIABETE

DIETE-FORMULA MODERATAMENTE IPOGLUCIDICHE

NOVASOURCE DIABETES® (33%-51%-16%)

NUTRISON ADVANCED DIASON® (37%-44%-17%)

NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY®

(37%-43%-16%)

DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER

IL DIABETE: QUALE UTILIZZARE ?

CONCLUSIONI (2)

Fra le diverse diete-formula patologia

specifiche per il diabete attualmente

disponibili, sembrerebbe più

opportuno utilizzare quelle a più

elevato contenuto di MUFA e a

più basso contenuto di SFA; a ridotto

apporto di CHO (basso IG); con

fruttosio; ricche di fibre e di FOS.

TERAPIA INSULINICA NELLA NUTRIZIONE ENTERALE

In caso di somministrazione per boli ripetuti, utilizzare analogo rapido prima di ogni bolo + analogo lento a lunga durata (basal-bolus).

In caso di somministrazione ciclica (notturna), utilizzare analogo lento a durata media bid + analogo rapido all’inizio della somministrazione.

In caso di somministrazione a flusso continuo, utilizzare analogo lento a lunga durata.

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE

Come gestire la nutrizione parenterale ?

N.P. NEL DIABETICO

CHO (glucosio): iniziare con 100-150 g/die e poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico. INSULINA: va infusa e.v. separatamente dalla sacca per NP (0,1-0,5 U.I./g di glucosio infuso) tramite pompa a siringa (50 U.I. insulina regolare in 49,5 mL di sol. fisiologica). Può anche essere somministrata s.c. (analogo a lunga durata di azione).

(Le raccomandazioni ADI-AMD sul trattamento insulinico dell’iperglicemia nei pazienti in

nutrizione artificiale)

CONCLUSIONI (3) Nel tempo il miglior equilibrio glicometabolico

(soprattutto secondario al contenimento dell’iperglicemia postprandiale) ottenibile con l’utilizzo di diete-formula specifiche per il diabete (> MUFA, < SFA, < CHO a basso IG + fruttosio, fibre) può contribuire a migliorare l’outcome in questi pazienti soprattutto per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari, la cui evoluzione, come è noto, è direttamente influenzata da un cronico stato di iperglicemia.

Grazie per l’attenzione