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AGITAZIONE, DOLORE, DELIRIUMAGITAZIONE, DOLORE, DELIRIUMNEL PAZIENTE CRITICONEL PAZIENTE CRITICO

Dolore: è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno Nocicezione: modalità sensoriale che

permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo

parte esperienziale:stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno. Diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa).

Effetti collaterali dei farmaci Effetti collaterali dei farmaci sedativi/analgesicisedativi/analgesici

Depressione respiratoria Coagulopatia Insufficienza renale Ulcera gastica/duodenale Immunodepressione Insufficienza cardiocircolatoria

5

SEDARE LA ZEBRA?SEDARE LA ZEBRA?

SEMPRE E VOLENTIERI

SEMPRE E VOLENTIERI

QUANDO POSSIBILE

QUANDO POSSIBILE

PRIMO: MISURAREPRIMO: MISURARE

MISURARE DOLORE MISURARE AGITAZIONE/SEDAZIONE

MISURARE AGITAZIONE E SEDAZIONE:MISURARE AGITAZIONE E SEDAZIONE:SCALA RASSSCALA RASS

La sedazioneLa sedazione

Obiettivo ideale della sedazione è ottenere un paziente sveglio e tranquillo (punteggio 0).

Non è appropriato sedare pazienti che abbiano livello 0 o 1.

Quando si decide di sedare un paziente agitato, bisogna avere come obiettivo il raggiungimento di un punteggio 0 (=sveglio e tranquillo)

Il doloreIl dolore

•Visual Analogue Scale (VAS)

•Numeric Rating Scale (NRS)

•Pain Intensity Scale (PI)

•Behavioral Pain Scale (BPS)

SCALE DI MISURA DEL DOLORE

Nessun dolore

Il peggior dolore possibile

VISUAL ANALOGUE SCALE(VAS)

NUMERIC RATED SCALE(NRS)

Nessun dolore

Il peggior dolore possibile

0123456789

10

Crit Care Med 2002; 30:119-141

Because patients can complete the NRS by writing or speaking, and

because it is applicable to patients in many age groups, NRS may

be preferable to VAS in critically ill patients.

123456

nessun doloredolore lieve

dolore moderatodolore forte

dolore fortissimoil più forte dolore possibile

PAIN INTENSITY SCALE(PI)

rilassataparzialmente rigida (es.: fronte abbassata)totalmente rigida (es.: occhi chiusi)smorfia di dolorenessun movimentoparzialmente piegaticompletamente piegati con flessione delle ditapermanentementi retrattitollera la ventilazionetossisce ma tollera la ventilazione per la maggior parte del temposi oppone al ventilatoreimpossibile l’adattamento al ventilatore

12 34

12 34

12 34

espressione facciale

movimenti degli arti superiori

adattamento alla ventilazione meccanica

BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

nessuna vocalizzazione dolorosa

< di 3 mugolii/min di < di 3’’

> di 3 mugolii/min o > di 3’’

pianto o lamenti verbali

doloredolore VASVAS NRSNRS PIPI BPSBPS

assente/non significativo 0-3 0-3 1-2 3-5

moderato 4-5 4-5 3 6-7

forte 6-8 6-8 4 8-10

fortissimo 9-10 9-10 5-6 11-12

Confronto misure dolore

doloredolore VASVAS NRSNRS PIPI BPSBPS

MAI 0-3 0-3 1-2 3-5

RACCOMANDATO 4-5 4-5 3 6-7

OBBLIGATORIO 6-10 6-10 4-6 8-12

Trattamento dolore

PROTOCOLLI?PROTOCOLLI?

UTILI MA NON INDISPENSABILE(Brook Crit Care Med 1999; 27:2609-2615, Bucknall Crit Care Med 2008; 36:1444-1450)

staff più importante del protocollo(Brochard Lancet 2008; 371:95-97)

TRATTAMENTO DEL DOLOREOPPIOIDI

morfina

fentanyl

sufentanil

remifentanil

NON OPPIOIDI

paracetamolo

FANS (???!!!)

DELIRIUMDELIRIUM

24

DIAGNOSI DI DELIRIUM

25

Modificazioni acute dello Modificazioni acute dello stato di coscienza o decorso stato di coscienza o decorso

fluttuantefluttuante

26

DisattenzioneDisattenzione

27

ASE uditivoASE uditivo

28

ASE visivoASE visivo

29 30

Pensiero disorganizzatoPensiero disorganizzato

31

Alterato livello di coscienzaAlterato livello di coscienza

32

La dimesione del problemaLa dimesione del problema

20%1 65%1 15%1

Giornate di degenza con delirium: 6% (10% 1)

Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.

1) dati personali

Delirium ed agitazioneDelirium ed agitazione

Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.

Delirium ipoattivo 81.2%

Delirium iperattivo 9.4%

Delirium misto 9.4 %

Figueroa-Ramos MI et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med. 2009;35:781-95

Durata degenzaDurata degenza

Thomason JW et al. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005; 9:R375-81

Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-62

mortalitàmortalità

Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62

Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, Wisemandle W, Shintani A, Ely EW. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311-8

Danni cognitivi a lungo termineDanni cognitivi a lungo termine

Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, Gordon SM, Canonico AE, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness.

Crit Care Med 2010; 38:1513-20

In sintesi...In sintesi...

Il delirium in Terapia Intensiva:

È frequente

Aumenta degenza

Aumenta mortalità

Disturbi cognitivi a lungo termine

Prevenire il deliriumPrevenire il delirium

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI

Van Rompaey B et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit Care 2009;13:R77

Salluh JI et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit Care 2010;14: R210

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104):21-6

Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62

van den Boogaard M et al. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. BMJ 2012;344:e420

Van Rompaey B et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit Care 2009;13:R77

Colombo R et al. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study. Minerva Anestesiol 2012; 78:1026-33

Strategia di riorientamentoStrategia di riorientamento Strategia di riorientamentoStrategia di riorientamento


Strategia di riorientamentoStrategia di riorientamento

Età: HR 1.03, [95% CI: 1.01-1.06], p=0.001

Midazolam + oppioide: HR 2.15, [95% CI: 2.25-4.03], p=0.02

Riorientamento: HR 0.50, [95% CI: 0.31-0.89], p=0.03


Van Rompaey B et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlledtrial in intensive care patients.

Crit Care 2012; 16:R73

Rispetto del sonno notturnoRispetto del sonno notturno

Van Rompaey B et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlledtrial in intensive care patients.

Crit Care 2012; 16:R73

Rispetto del sonno notturnoRispetto del sonno notturno

Schweickert WD et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874-82

Esercizi assistiti o indipendenti in posizione supina

Mobilizzazione attiva nel letto

Partecipazione nelle Activities of Daily Living

Esercizi per l'indipendenza funzionale

Trasferimento letto-poltrona

Deambulazione assistita

Terapia fisica ed occupazionale precoceTerapia fisica ed occupazionale precoce













Prevenzione del delirium in Prevenzione del delirium in Terapia IntensivaTerapia Intensiva

o I farmaci sono inutili o dannosi

o Sono efficaci gli interventi non farmacologici:

o Riposo notturno

o Strategie di riorientamento

o Terapia fisica ed occupazionale precoce

le risposte della tecno-medicina al deliriumle risposte della tecno-medicina al delirium

Trattamento farmacologico del Trattamento farmacologico del deliriumdelirium

Aloperidolo

Sedazione in assenza di dolore e deliriumSedazione in assenza di dolore e delirium

Se il paziente è agitato ed abbiamo escluso (o già trattato) dolore e delirium, si può procedere alla somministrazione di sedativi puri:

- Propofol (infusione continua)

- Benzodiazepine: il meno possibile e preferibilmente a boli

- Oppioidi (remifentanil): una particolare modalità di sedazione è l'analgo-sedazione che utilizza gli oppioidi come sedativi e non come analgesici

Per riassumere: il trattamento dipende Per riassumere: il trattamento dipende dalla diagnosidalla diagnosi

DOLORE -> ANALGESIA:

• OPPIOIDI: morfina, fentanyl (Fentanest ®), remifentanil (Ultiva®)

AGITAZIONE->SEDAZIONE:

• BENZODIAZEPINE: midazolam (Ipnovel®), lorazepam (Tavor ®)

• Propofol (Diprivan ®)

DELIRIUM

• aloperidolo (Serenase®)

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