A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’AragonaSalerno

Rosa Napoletano

DELIRIUM:

ALGORITMO DECISIONALE

stato confusionale acuto;

sindrome (reazione) organica cerebrale acuta;

encefalopatia metabolica;

psicosi tossica esogena;

stato crepuscolare

Il delirium o stato confusionale viene classicamente definito come un disturbo acuto , transitorio, globale, organico delle funzioni nervose superiori che comporta perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza.(1)

De lira Fuori dal solco

(1)Brown TM, Boyle MF Delirium BMJ 2002; 325:644-7

The natural history of delirium in olderhospitalized patients: a syndrome of

heterogeneityM A. RUDBERG, Age and Ageing 1997; 26: 169-174

Delirium nell’anziano

In ospedaleDipartimenti medici 10-25 %Ictus 13-50 %Dipartimenti chirurgici 7-52 %Fratture d’anca 20-30% Chirurgia coronarica 23-34 % Terapie intensive (a tutte le età 40%) 70%

Nelle residenze Sanitarie per Anziani 70%

Delirio Prevalente: entro le prime 24 ore dal ricovero o periodo preoperatorio

Delirio Incidente: Lo sviluppo di delirio dopo le prime 24 ore dal ricovero o 24 ore dopo l'intervento chirurgico con valutazioni quotidiane fino alla dimissione .

Delirium /non Delirium nei pazienti ospedalizzati

mortalità ( 8% vs 1%),

durata di degenza (12 gg vs 7 gg ),

ricorso all’istituzionalizzazione (16% vs 3% ).

Kakuma R, du Fort GG, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette J, Moride Y, Wolfson C Delirium in older emergency department patients discharged home: effect on survival.J Am Geriatr Soc ,2003 Apr;51(4):443-50

Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc ,1994 Aug;42(8):809-15

LG NICE 2010

McCusker J,Cole M.Abrahamowicz M.Prineau F.Belzile E.Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med ,2002 Feb 25;162(4):457-63

243 patients had Prevalent or Incident Delirium118 controls had no delirium

Delirium is an independent marker for increased mortality among older medical inpatients during the 12 months after hospital admission

Patient CharacteristicsAgeSex DementiaSensory impairmentSeverity of illnessDepressionMultiorgan failurePolypharmacy (having more than one drug) DehydrationElectrolyte disturbanceContinenceConstipationHypoxiaImmobility/ bedriddenInfectionMalnutritionSleep deprivation

Procedural Type ofanaesthesia

Cardiac surgeryHip fracturesInsertion of urinary catheterAny iatrogenic interventionSmoking cessationPhysical restraint

EnvironmentalSettingLightingOrientationSensory overload

LG NICE 2010

Monossido di carbonio Solventi organici Piombo Manganese Mercurio Disolfuro di carbonio Metalli pesanti

AlcolismoFarmaciSostanze psicoattive

Malattie neurologiche

Malattie internistiche

Stati post operatori e pazienti in terapia intensiva

Intossicazioni esogene

Disturbi metabolici e malattie internisticheEncefalopatia epatica Uremia Ipoglicemia Ipossia Ipo / ipernatriemiaIpo / ipermagnesiemiaAltri disturbi elettrolitici Acidosi Iper / ipoosmolaritàPorfiria Infezioni (AIDS)EndocrinopatieTiroide Paratiroideo PituitarioCarenza di vitamineTiamina B12 Acido nicotinico Acido folico

Traumi craniciSindrome da ipertensione endocranicaEncefaliti e meningitiMalattie cerebrovascolariFase ictale e post ictale dell’epilessia

Farmaci e SostanzePsicotropi

FenotiaziniciClozapinaLitio TricicliciTrazodoneAnticonvulsivanti FenobarbitalFenitoinaValproatoCarbamazepina

Altri farmaci del SNCFarmaci antiparkinsonSedativi ipnotici Anticolinergici Antistaminici CimetidinaDisulfiramAlcaloidi della segale cornuta Metildopa

Cardiovascolare agentiI beta-bloccanti ClonidinaDigossina

Gli agenti anti-infettivi AcyclovirAmphotericine B CefalexinaClorochinaIsoniazide Rifampicina

Citotossici antineoplastici Farmaci anti-infiammatori

Salicilato Steroidi

Droghe Alcol

Caffeina Allucinogeni Anfetamine Cocaina Meperidina, altri narcotici

Sindrome da astinenzaAlcol BenzodiazepineBarbiturici

Ofloxacin-induced delirium.Fennig S, Mauas L. - J Clin Psychiatry. 1992 Apr;53(4):137-8.

Levofloxacin-induced delirium with psychotic features.Kiangkitiwan B, Doppalapudi A, Fonder M, Solberg K, Bohner B.Gen Hosp Psychiatry. 2008 Jul-Aug;30(4):381-3.

Occurrence of mirtazapine-induced delirium in organic brain disorder. Bailer U, Fischer P, Küfferle B, Stastny J, Kasper S Int Clin Psychopharmacol Jul 2000; 15(4) :239-43

Delirium in the elderly resulting from azithromycin therapy. Cone LA, Padilla L, Potts BE - Surg Neurol Jun 2003; 59(6) :509-11

Acute delirium induced by metoprolol.Fisher AA, Davis M, Jeffery I - Cardiovasc Drugs Ther Mar 2002; 16(2) :161-5

Il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi

Inouye et al 2007

La diagnosi è clinica

DeliriumStato confusionale Forme cliniche

Criteri diagnostici

DSM IVDisturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione

Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo -spaziale, disturbi del linguaggio) o disturbi percettivi non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.

Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.

Evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza

DeliriumStato confusionale Forme cliniche

Criteri diagnostici

DeliriumStato confusionale Forme cliniche

Lieve : Il disturbo può passare inosservato e solo occasionali osservazioni non coerenti e l’ incapacità di rievocare gli avvenimenti delle ore precedenti ne tradiscono la presenza; orientamento spazio/temporale relativamente conservato

Moderato: Capacità di conversare per brevi attimi, ma pensiero lento e incoerente; Incapacità di persistere sullo stesso argomento e di fornire risposte appropriate; Disorientamento spazio-temporale; Facile distraibilità; Incapacità di rievocare ciò che è successo nelle ore precedenti; Possibile alternanza di irritabilità/agitazione e ipoattività /sonnolenza

Grave: Incapacità di fare di più che eseguire i comandi più semplici; Scarsa coscienza di ciò che accade, spesso incapacità di riconoscere persone e oggetti; Processi ideativi: pochi o del tutto mancanti; Linguaggio: poche parole, senza un filo logico; Deficit attenzionale spesso oscurato dal quadro delirante-allucinatorio

Ann Intern Med 2011; 154(2)

CAM : Confusion Assessment MethodStrumento con maggiori evidenze scientifiche

CAM: Confusion Assessment Method

Inouye SK et al. in Inouye SK et al. in Ann Intern Ann Intern MedMed 1990; 113: 9411990; 113: 941--948948

CAM-ICU (Confusion Assessment Method-Intnsive Care Unit)

La prima fase consiste nel valutare il livello di coscienza attraverso una scala validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

I osservazione : THINK DELIRIUM

ANAMNESI :Recenti alterazioni o fluttuazioni del comportamento abituale che interessano:

Terapie farmacologicheESAME CLINICO GENERALE (funzione cardiaca e polmonare) e NEUROLOGICO (segni focali)

FUNZIONI COGNITIVE (difficoltà di concentrazione,risposte lente, Confusione)

DISTURBI PERCETTIVI : allucinazioni visive ed uditive

ATTIVITÀ MOTORIA: ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione,

COMPORTAMENTO SOCIALE: mancanza di cooperazione a richieste dei familiari,tendenza ad appartarsi o alterazioni della comunicazione, dell’umore e o dell’atteggiamento

ALTERAZIONI DELL’ APPETITO,DISTURBI DEL SONNO

IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO

DeliriumStato confusionale

Somministra CAM

Forme clinicheCriteri

diagnostici

CAM NEGATIVOPaziente con fattori di rischio

PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVOMONITORAGGIO QUTIDIANO

Riduce del 40% l’incidenza di delirium in pazienti anziani ospedalizzatiFacilitare l’orientamento :un orologio e un calendario dovrebbe essere facilmente visibili ,fornire i nomi e i ruoli delle figure professionali che assistono il paziente Interrogare frequentemente il paziente su dove si trova e perché

Garantire l’uso degli ausili acustici e di occhiali

Controllo della idratazione

Controllo dell’ossigenazione

Controllo del dolore

Ricerca e trattamento infezioni

Mobilizzazione precoce

Adeguata nutrizione

Igiene del sonno

Politerapie = ridure il numero di farmaci

Funzioni sfinteriche Evitare cateterizzazione

The intervention consistedof standardized protocolsfor the management of six risk factors for delirium:

cognitive impairment, sleep deprivation, immobility,visual impairment, hearing impairment, and dehydration.

DeliriumStato confusionale

Somministra CAM

Considera:• Ictus acuto• Encefalite• Manifestazione epilettica• Disturbo psichiatrico• Demenze rapidamente

progressive

Forme clinicheCriteri

diagnostici

CAM NegativoPaziente con fattori di rischio

PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVOMONITORAGGIO QUOTIDIANO

CAM POSITIVO

Anamnesi di epilessiaAssociati fenomeni motori ES non convulsivo, ….

Escludi: Ictus acuto

Encefalite

Manifestazione epilettica

Disturbo psichiatrico

Demenze progressive

Esordio iperacutoSegni neurologici focaliSegni di irritazione meningeaTrauma cranico recente

Ipertermia e Segni di irritazione meningea

Anamnesi di disturbo cognitivo

Anamnesi psichiatricaSituazioni emozionali / stress

EEG of a 53-year-old man with one day history of acute confusion and slowness of motor responses, shoalmostcontinuous generalized spike wave activity.

Depressione41% delle forme di delirium può essere erroneamente diagnosticato come

depressione

DemenzaMalattia di AlzheimerMalattia a Corpi di LewyDemenza vascolare

SE È DIFFICILE DISTINGUERE TRA DELIRIO, DEMENZA, DELIRIO CON DEMENZA ,TRATTARE PRIMA IL DELIRIUM (LG NICE 2010) (

VVascularascularIInfectionsnfectionsNNutritionutritionDDrugsrugsIInjurynjuryCCardiacardiacAAutoimmuneutoimmuneTTumorsumorsEEndocrinendocrine

DDrugsrugsEEyesyes//earsearsLLow ow OxygenOxygenIIschemiaschemiaRRetentionetentionIInfectionsnfectionsUUnderhydratationnderhydratationMMetabolicetabolicdisordersdisordersSSleepleep deprivationdeprivationSSubduralubdural

Mnemotecniche

normale fase del tutto iniziale o di quadro psicogeno, anormalità focali, epilettiche, attività lenta diffusa (patologia tossico-dismetabolica), onde trifasiche

lesioni focali (acute o in esiti) vascolari, infiammatorie, traumatichepatologie diffuse

cellularità, sangue e pigmenti ematici etc

glicemia, uremia, equilibrio idro-elettrolitico, funzionalità epatica ,PCR,es.urine,osmolalità

plasmaticaDosaggi ormonali,dosaggio farmaci,es. colturali etc

alterazione dell’equilibrio acido-base

Infarto-aritmia-etc

SospendiSospendi//modificamodifica l’usol’uso didi farmacifarmacipotenzialmentepotenzialmente dannosidannosi-- ricorriricorri a a prodottiprodotti piupiu’ ’ maneggevolimaneggevoli-- riduciriduci le le dosidosi-- proponiproponi approcciapprocci non non farmacologicifarmacologici

TerapiaTerapia didi supportosupporto e e prevenzioneprevenzionecomplicanzecomplicanze-- SostieniSostieni parametriparametri vitalivitali-- ProtezioneProtezione vie vie aereeaeree-- SupportoSupporto nutrizionalenutrizionale-- PrevenzionePrevenzione trombositrombosi

venosavenosa profondaprofonda

Primo Primo interventointervento

Condizioni cliniche e Condizioni cliniche e Farmaci potenzialmente Farmaci potenzialmente

implicatiimplicati

TrattaTratta e/o e/o rimuovirimuovi potenzialipotenzialifattorifattori causalicausali o o concausaliconcausali

TUTTI I PAZIENTITUTTI I PAZIENTI

Strategie non farmacologiche RiorientaRiorienta ilil pazientepaziente

CoinvolgiCoinvolgi ii familiarifamiliari

EvitaEvita mezzimezzi didi contenzionecontenzione

IncoraggiaIncoraggia usouso didi occhialiocchiali, , didi protesiprotesi acusticheacustiche

FavorisciFavorisci mobilizzazionemobilizzazione precoceprecoce

CercaCerca didi ristabilireristabilire ilil correttocorretto ritmoritmo

nictemeralenictemerale (no (no sonnellinisonnellini diurnidiurni))

Durante la Durante la nottenotte, , faifai in in modomodo cheche ilil

pazientepaziente riposiriposi in in unauna stanza stanza quietaquieta

e non e non completamentecompletamente buiabuia

TUTTI I PAZIENTITUTTI I PAZIENTIPAZIENTI CON GRAVE PAZIENTI CON GRAVE

AGITAZIONEAGITAZIONE

StrategieStrategie non non farmacologichefarmacologiche RiorientaRiorienta ilil pazientepaziente CoinvolgiCoinvolgi ii familiarifamiliari EvitaEvita mezzimezzi didi contenzionecontenzione IncoraggiaIncoraggia usouso didi occhialiocchiali,, didi protesiprotesi acusticheacustiche FavorisciFavorisci mobilizzazionemobilizzazione precoceprecoce CercaCerca didi ristabilireristabilire ilil correttocorretto ritmoritmo nictemeralenictemerale (no (no sonnellinisonnellini diurnidiurni))Durante la Durante la nottenotte, , faifai in in modomodo cheche ilil pazientepaziente riposiriposi in in unauna stanza stanza quietaquieta e non e non completamentecompletamente buiabuia

Strategie farmacologicheRiserva questo trattamento a pazienti con grave agitazione, o potenzialmente pericolosiper se’ o altri Utilizza le minime dosi efficaciMantienile per 2 – 3 giorni Neurolettici di prima scelta, tranne chenello stato confusionale da astinenzaalcoolica (in questo caso, benzodiazepine)

Low dose haloperidol may be effective in decreasing the degree and duration of delirium in post-operative patients, compared with placebo.

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T Antipsychotics for delirium.

Cochrane Database Syst Rev ,2007

There is no evidence that haloperidol in low dosage has different efficacy in comparison with the atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the management of delirium or has a greater frequency of adverse drug effects than these drugs.

La dose minore possibile, es. 0.5-1.0 mg BID, e graduale riduzionequando la sintomatologia recede

0.5mg, ripetuti ogni 30 minuti fino a controllo della sintomatologia

HALOPERIDOL

DROPERIDOLO può essere usato EV – per un più rapido effetto

Prophylactic low dose haloperidol may reduce severity and duration of delirium episodes and shorten length of hospital admission in hip surgery.

Siddgi Nstockdale R,Britton AM,Holmes JInterventions for preventing delirium in hospitalised patients.

Cochrane Database Syst Rev 2007

HALOPERIDOL

36

Gli Antipsicotici Atipici riducono la gravità del delirium negli anziani e/o nel post operatorio Alao & Moskowitz, 2006; Straker, Shapiro, & Muskin, 2006. Evidence Grade = C1.

.Olanzapina : m. di Parkinson con allucinazioni/deliriumDose iniziale: 2.5mg per os singola dose o BID

meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto a quelli trattati con haloperidolo. Skrobik et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444–9

Quetiapina25 mg due volte al giorno

più rapida risoluzione, minore gravità e maggior numero di pazienti al domicilio rispetto al placeboDevlin, et al. Crit Care Med 2010;38:419-27

Risperidone utilizzabile in pazienti con effetti collaterali dahaloperidolo o controindicazioni

Dose iniziale: 0.5mg singola dose o BID

Mancano trials controllati Effetto più rapido rispetto ai neurolettici, picco breve ed effetti di sedazione più frequenti, possono aggravare paradossalmente il delirium

Utilisindromi da astinenza etilicadelirium associato ad alte dosi di sostanze stupefacenti e a mioclono

Lorazepam 0,5-1 mg IV o PO eventuali dosi addizionali ogni 4 ore

Lonergan E,Luxenberg J,Areosa Sastre ABenzodiazepines for delirium.

Cochrane Database Syst Rev. 2009

BENZODIAZEPINES

Importante riconoscere,diagnosticare e trattare i pazienti con Delirium considerando l’elevata frequenza della patologia e gli elevati costi sia in termini di salute che economici

Utilizzare sistematicamente nei pazienti a rischio di delirium uno strumento di valutazione clinica validato che faciliti il riconoscimento

Utilizzare un protocollo terapeutico algoritmico con semplici personalizzazioni

Effettuare con urgenza gli esami che possono confermare o escludere le cause

Promuovere un programma educativo per personale ospedaliero e caregivers

LA DIAGNOSI È CLINICA

THINK DELIRIUM

Delirium: algoritmo diagnostico

A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’AragonaSalerno

Rosa Napoletano

Ospedale o Lungodegenza

Confusion Assessment Method [long version] (CAM);

Terapie Intensive

CAM-ICU and RASS

Paziente a rischio :65 anni o più vecchi. Deterioramento cognitivo (passato o presente) e / o dementia.Frattura dell'anca Malattia grave (una condizione clinica che si sta deteriorando o è a rischio di peggioramento )

Delirium nei pazienti con ictus

Minore incidenza nei pazienti ricoverati in Stroke Unitrispetto a quelli ricoverati in reparti generalisti (1)

Rischio aumentato se:

⤬Demenza presistente(0R 18,1)⤬ Emianopsia (0R 12,3)⤬ Aprassia (0R 11,0)⤬ Età avanzata (0R 5,5)⤬ Infezioni vie urinarie o polmonari (0R 4,9)

VVascularascularIInfectionsnfectionsNNutritionutritionDDrugsrugsIInjurynjuryCCardiacardiacAAutoimmuneutoimmuneTTumorsumorsEEndocrinendocrine

DDrugsrugsEEyesyes//earsearsLLow ow OxygenOxygenIIschemiaschemiaRRetentionetentionIInfectionsnfectionsUUnderhydratationnderhydratationMMetabolicetabolic disordersdisordersSSleepleep deprivationdeprivationSSubduralubdural

Mnemotecniche per i fattori di rischio

Flaherty and Morley, 2004