Dolore e delirium nel paziente anziano: quale relazione? Focus … Delirium 2017/09...

Diego Fornasari

Dolore e delirium nel paziente anziano: quale relazione?

Focus sul trattamento del dolore nel paziente anziano

DDipartimento Biotecnologie Mediche

eMedicina Traslazionale

Università degli Studi di Milano

Verona, 24 marzo 2017

C.N.R. Istituto di NeuroscienzeSezione di Farmacologia Cellulare e Molecolare

Milano

Abbondante letteratura recente sul tema

ATTENTION

LEARNING AND MEMORY AND GENERAL COGNITION

SPEED OF INFORMATION PROCESSING

EXECUTIVE FUNCTION

Diego FornasariDiego Fornasari

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SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

il dolore neuropatico presenta un’elevata prevalenza

e può significativamente ridurre la qualità della vita

Si definisce dolore neuropatico (DN) un dolore che insorge come

diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che

interessa il sistema somatosensoriale a livello periferico o centrale [1]

La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di

adulti nello popolazione generale [1]

La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l’età

Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale

della popolazione [2]

• Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente

• In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una

peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1]

• Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta

un importante problema di salute pubblica [3]

[1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5.

[2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002.

[3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27. Diego Fornasari

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DOLORE NEUROPATICO

Aumento espressione

di circa 10 volte


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LE VIE DISCENDENTI INIBITORIE

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SENSIBILIZZAZIONE

SPINALE

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PLASTICITÀ FUNZIONALE

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PLASTICITÀ STRUTTURALE

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STRATEGIE TERAPEUTICHE

• RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

• BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE

• RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

• POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI


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• RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA


Drugs Aging 2010, 27 (10): 775-789

Diego Fornasari

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Diego Fornasari modificata da Patrignani et al., BBA 2015

modificata da Brune et al. J Pain Res, 2015

Diego Fornasari

modificata da Warner et al. , PNAS 1999Diego Fornasari

Soglia di base

Riduzione della

soglia per

sensibilizzazione

periferica del

nocicettore

Stimolo

Intensità del

dolore

FANS

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• BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE



DOLORE NEUROPATICO

Canale al sodio voltaggio-dipendente

Tratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- ElsevierDiego Fornasari

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x x

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FARMACO APPLICAZIONE CLINICA

REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

ESTESAMENTE METABOLIZZATA DAL SISTEMA DEL CYP450, E’ RESPONSABILE DI NUMEROSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

CARBAMAZEPINA DOLORE NEUROPATICO (NEVRALGIA DEL TRIGEMINO)

ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSI, PIASTRINOPENIA, CARDIOTOSSICITA’, SINDROME DI STEVENS-JOHNSON

STORIA DI DEPRESSIONE MIDOLLARE, CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO

FENITOINA COME CARBAMAZEPINA

COME CARBAMAZEPINA

BLOCCO DEL NODO SENO-ATRIALE, ATRIO-VENTICOLARE O BLOCCHI DI BRANCA

LAMOTRIGINA Sindrome di Stevens-Johnson

FARMACI ANTI-CONVULSIVANTIBLOCCANTI CANALI AL SODIO


REAZIONIAVVERSE

CONTROINDICAZIONI

LIDOCAINA ANESTESIA PER INFILTRAZIONEBLOCCO NERVOSO PERIFERICOANESTESIA SPINALE, EPIDURALE, TOPICA

TRATTAMENTODOLORE NEUROPATICO LOCALIZZATO

TOSSICITÀ CARDIACA NELLASOMMINISTRAZIONE SISTEMICA

Metemoglobinemiaidiopatica o congenita

BLOCCANTI CANALI AL SODIO


• RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE




NON SUPERARE I 3 GRAMMI GIORNALIERI PARACETAMOLO DOLORE DA LIEVE A MODERATO

EPATOTOSSICITA’ IPERSENSIBILITA’ALCOLISMOMALNUTRIZIONE

PARACETAMOLO



SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATA MA ELIMINATA CON LE URINE IMMODIFICATA

PIU’ POTENTE DI GABAPENTINASCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATO MA ELIMINATO CON LE URINE IMMODIFICATA

GABAPENTINA DOLORE NEUROPATICO(NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA DOLOROSA, NEUROPATIA POST-ERPETICA)

SONNOLENZA, VERTIGINI, FATICA. QUESTI EFFETTI, DI GRADO MODERATO, SI ESAURISCONO SPESSO DOPO 2 SETTIMANE DI TRATTAMENTO

PREGABALIN COME GABAPENTINA COME GABAPENTINA

BLOCCANTI CANALI PER IL CALCIO (SUBUNITA’ α2δ)

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PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A MORFINA

PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A DESMETIL-TRAMADOLO. IL TRAMADOLO IN QUANTO TALE INIBISCE IL REUPTAKE DELLA SEROTONINA

PREFERENZIALMENTE SOMMINISTRATO PER VIA SUBLINGUALE O PER VIA TRANSDERMICA. HA LUNGA DURATA D’AZIONE.

CODEINA DOLORE DA LIEVE A MODERATO

COME MORFINA

TRAMADOLO DOLORE DA LIEVE A MODERATO

COME MORFINA IN ASSOCIAZIONE CON SSRI PER RISCHIO SINDROME SEROTONINERGICA

BUPRENORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO

COME MORFINA

OPPIACEI DEBOLI

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DIRETTAMENTE GLUCURONATA A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. IL METABOLITA 6-GLUCURONIDE HA ATTIVITA’ FARMACOLOGICA COME LA MORFINA. IL 3-GLUCURONIDE POTREBBE CONTRIBUIRE AGLI EFFETTI ECCITATORI

DIRETTAMENTE GLUCURONATO A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. DISPONIBILE UNA FORMULAZIONE A RILASCIO CONTROLLATO CHE CONSENTE UN’UNICA SOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA

METABOLIZZATO DAL CYP2D6 E DA L CYP3A4. DISPONIBILE UN’ASSOCIAZIONE CON NALOXONE IN OPPORTUNI RAPPORTI PER IL CONTROLLO DELLA STIPSI

MORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO

NAUSEA, VOMITO STIPSI, SONNOLENZA, CONFUSIONE, DEPRESSIONE RESPIRATORIA.

ASMA SEVERA, BPCO,ILEO PARALITICO

IDROMORFONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA

OSSICODONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA

OPPIACEI FORTI


• POTENZIARE L’ATTIVITA’ DELLE VIE DISCENDENTI


Diego Fornasari



IMIPRAMINA DOLORE NEUROPATICO CARDIOTOSSICITA’ CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO, DIFETTI DI CONDUZIONE CARDIACA

DULOXETINA DOLORE NEUROPATICOLOW-BACK PAIN

COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA

VENLAFAXINA DOLORE NEUROPATICO COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA

ANTIDEPRESSIVI

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Patrizia Romualdi

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