Delirium: i diversi sottotipi clinici di delirium nel DSM-IV TR Silvia Ferrari, Marco Rigatelli U.O....

Delirium: Delirium: i diversi sottotipi i diversi sottotipi clinici di delirium clinici di delirium

nel DSM-IV TRnel DSM-IV TRSilvia Ferrari, Marco Silvia Ferrari, Marco

RigatelliRigatelli

U.O. di Psichiatria, Policlinico di U.O. di Psichiatria, Policlinico di ModenaModena

Università degli Studi di Modena e Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaReggio Emilia

Scuola invernale di PsichiatriaScuola invernale di Psichiatria

Catania, 6 Febbraio 2006Catania, 6 Febbraio 2006

4.4. DELIRIUM DELIRIUM

EpidemiologiaEpidemiologia

Il delirium nell’Ospedale Il delirium nell’Ospedale Generale – 1 Generale – 1

Un quadro clinico estremamente Un quadro clinico estremamente frequente nel frequente nel paziente medico e chirurgicopaziente medico e chirurgico, una delle cause , una delle cause più frequenti di comorbilità medico-psichiatricapiù frequenti di comorbilità medico-psichiatrica

Interessa dal Interessa dal 10 al 30%10 al 30% dei pazienti ricoverati dei pazienti ricoverati nell’OGnell’OG

Una delle più frequenti cause di Una delle più frequenti cause di richiesta di richiesta di consulenza psichiatricaconsulenza psichiatrica (dati variabili a (dati variabili a seconda degli studi e della metodologia)seconda degli studi e della metodologia)

Impatto socio-economicoImpatto socio-economico: negli USA, il : negli USA, il delirium colpisce 2.3 milioni di anziani ogni delirium colpisce 2.3 milioni di anziani ogni anno, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di anno, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 4 bilioni di dollari in spese degenza ed a 4 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per l’istituzionalizzazione, la dimissione per l’istituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare riabilitazione, la cura domiciliare [Minden et al, 2005][Minden et al, 2005]

Il delirium nell’Ospedale Il delirium nell’Ospedale Generale – 2 Generale – 2

Non nota l’epidemiologia del delirium nella Non nota l’epidemiologia del delirium nella medicina generale ed in comunitàmedicina generale ed in comunità, ma , ma prevedibile un aumento della frequenza in prevedibile un aumento della frequenza in questi contesti, in relazione all’accorciamento questi contesti, in relazione all’accorciamento delle degenze ospedaliere ed all’aumento degli delle degenze ospedaliere ed all’aumento degli interventi in day-surgeryinterventi in day-surgery

La sua frequenza aumenta, fino anche La sua frequenza aumenta, fino anche all’80%,all’80%, in presenza di determinati in presenza di determinati fattori di rischiofattori di rischio

Individuati 61 possibili fattori di rischio in 1365 Individuati 61 possibili fattori di rischio in 1365 casi di delirium! casi di delirium! [Elie et al, 1995][Elie et al, 1995]

Essi costituiscono una “Essi costituiscono una “vulnerabilità di vulnerabilità di basebase”: più alta è (più fattori di rischio si ”: più alta è (più fattori di rischio si sovrappongono), più alto è il rischio di innesco sovrappongono), più alto è il rischio di innesco del delirium anche per minime stimolazionidel delirium anche per minime stimolazioni

I fattori di rischio – 1 I fattori di rischio – 1 a) a) Età avanzataEtà avanzata PrincipalePrincipale fattore di rischio (rilevanza sociale fattore di rischio (rilevanza sociale

del delirium, invecchiamento della popolazione)del delirium, invecchiamento della popolazione) Rischio direttamente Rischio direttamente proporzionale all’etàproporzionale all’età, ,

oltre la soglia dei 60 anni, in relazione oltre la soglia dei 60 anni, in relazione all’invecchiamento cerebraleall’invecchiamento cerebrale

Range di rischio: 10-56% Range di rischio: 10-56% [Jacobson, 1997; Brown & Boyle, [Jacobson, 1997; Brown & Boyle, 2002]2002]

Fattore di rischio Fattore di rischio direttodiretto, ma anche , ma anche indirettoindiretto: : l’età aumenta la probabilità che vi siano altri l’età aumenta la probabilità che vi siano altri fattori di rischiofattori di rischio

Il sesso maschile incrementa ulteriormente il Il sesso maschile incrementa ulteriormente il rischio nella popolazione geriatrica rischio nella popolazione geriatrica [APA, 2000][APA, 2000]

Non evidenza scientifica che anche Non evidenza scientifica che anche l’età l’età pediatricapediatrica sia un fattore di rischio sia un fattore di rischio

I fattori di rischio – 2 I fattori di rischio – 2 b) b) Delirium post-chirurgicoDelirium post-chirurgico Range di frequenza: 32-65% Range di frequenza: 32-65% [Minden et al, 2005; [Minden et al, 2005;

Kaplan & Palmer, 2003]Kaplan & Palmer, 2003]

Tipicamente in Tipicamente in 2°-3° giornata2°-3° giornata Interventi di Interventi di chirurgia maggiorechirurgia maggiore: :

cardiotomia, chirurgia aortica, protesi cardiotomia, chirurgia aortica, protesi dell’anca, trapianti…dell’anca, trapianti…

Fattori generaliFattori generali: marcato stress somato-psichico, : marcato stress somato-psichico, anestesia generale, dolore, insonnia, febbre, anestesia generale, dolore, insonnia, febbre, emorragia, poli-terapie…emorragia, poli-terapie…

Fattori specifici del tipo di interventoFattori specifici del tipo di intervento: durata, : durata, dimensioni ed estensione della lesione e dimensioni ed estensione della lesione e dell’intervento, ischemia critica degli arti…dell’intervento, ischemia critica degli arti…

Concomitanza di altri fattori di rischio: Concomitanza di altri fattori di rischio: ipertensione arteriosa pre-operatoria, preesistente ipertensione arteriosa pre-operatoria, preesistente disturbo cerebrovascolare o demenza, BPCO…disturbo cerebrovascolare o demenza, BPCO…

I fattori di rischio – 3 I fattori di rischio – 3 c) c) Preesistente sofferenza cerebrale, Preesistente sofferenza cerebrale,

compromissione cognitivacompromissione cognitiva Delirium più frequente in pazienti con Delirium più frequente in pazienti con

stroke, morbo di Parkinson, demenza, stroke, morbo di Parkinson, demenza, depressionedepressione

Delirium come fattore slatentizzante una Delirium come fattore slatentizzante una sottostante demenza sottostante demenza [Rahkonen et al, 2000][Rahkonen et al, 2000]

d) d) Sieropositività HIVSieropositività HIV È la più frequente complicanza neuro-È la più frequente complicanza neuro-

psichiatrica dell’AIDS: colpisce il 30-40% dei psichiatrica dell’AIDS: colpisce il 30-40% dei pazienti con AIDS ospedalizzati pazienti con AIDS ospedalizzati [Brown & Boyle, [Brown & Boyle, 2002]2002]

Danno cerebrale diretto dovuto alla presenza Danno cerebrale diretto dovuto alla presenza del virus (del virus (AIDS-dementia complexAIDS-dementia complex))

Debilitazione generale e/o infezioni Debilitazione generale e/o infezioni opportunisticheopportunistiche

I fattori di rischio – 4I fattori di rischio – 4

e) e) Altri fattori di rischioAltri fattori di rischio Debilitazione sistemica severa: Debilitazione sistemica severa:

paziente terminale, grande ustionato, paziente terminale, grande ustionato, dializzato…dializzato…

Paziente oncologicoPaziente oncologico Abuso di sostanze (spt. alcool)Abuso di sostanze (spt. alcool) Pregressi episodi di deliriumPregressi episodi di delirium Predisposizione genetica (?)Predisposizione genetica (?)

Il delirium: sindrome da Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 1 ospedalizzazione? – 1

Delirium: Delirium: sindrome multifattorialesindrome multifattoriale che deriva che deriva dall’interazione complessa tra fattori connessi dall’interazione complessa tra fattori connessi all’ospedalizzazione e/o all’intervento chirurgico all’ospedalizzazione e/o all’intervento chirurgico e la vulnerabilità basale pre-ospedalizzazione e la vulnerabilità basale pre-ospedalizzazione dell’individuo dell’individuo [Inouye et al, 1996][Inouye et al, 1996]; distinzione tra:; distinzione tra:

Fattori precipitantiFattori precipitanti – contenimento fisico e – contenimento fisico e immobilizzazione, malnutrizione, più di 3 farmaci immobilizzazione, malnutrizione, più di 3 farmaci introdotti in 24 ore, catetere vescicale, eventi introdotti in 24 ore, catetere vescicale, eventi iatrogeni, deprivazione di sonno…iatrogeni, deprivazione di sonno…

Fattori predisponentiFattori predisponenti – disturbi della vista, – disturbi della vista, compromissione cognitiva, comorbilità medica grave, compromissione cognitiva, comorbilità medica grave, disidratazione…disidratazione…

Fattori indipendentemente connessi Fattori indipendentemente connessi all’aumentato rischio di delirium: tanto all’aumentato rischio di delirium: tanto maggiore più se ne associanomaggiore più se ne associano

Delirium come “Delirium come “cartina al tornasolecartina al tornasole” della ” della qualità dell’assistenza ospedalieraqualità dell’assistenza ospedaliera

Il delirium: sindrome da Il delirium: sindrome da ospedalizzazione?ospedalizzazione? – 2 – 2

L’assistenza ospedalieraL’assistenza ospedaliera si è profondamente si è profondamente modificatamodificata negli ultimi anni negli ultimi anni (managed care, (managed care, contenimento costi sanitari)contenimento costi sanitari)::

Maggiore focus tecnologico, Maggiore focus tecnologico, ritmo veloceritmo veloce (ricoverati (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi “quicker and durata dei ricoveri, pazienti dimessi “quicker and sicker”, day surgery…)sicker”, day surgery…)

Riduzione dello staff infermieristico Riduzione dello staff infermieristico professionaleprofessionale, sostituito con personale non , sostituito con personale non qualificatoqualificato

Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: 15-25% del totale dell’orario di lavoro; 3.5 pazienti: 15-25% del totale dell’orario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993][Parenti & Laurie, 1993]

Il delirium si diagnostica stando a contatto Il delirium si diagnostica stando a contatto continuato col paziente e non richiede particolari continuato col paziente e non richiede particolari tecnologie: “occhio clinico”tecnologie: “occhio clinico”

Questi fattori aumenteranno ulteriormente in Questi fattori aumenteranno ulteriormente in futuro, come l’invecchiamento della popolazione: futuro, come l’invecchiamento della popolazione: aumento del rischio di deliriumaumento del rischio di delirium

Il delirium: sindrome da Il delirium: sindrome da ospedalizzazione?ospedalizzazione? – 3 – 3

Il delirium è un ottimo Il delirium è un ottimo indicatore di indicatore di outcome dell’assistenza ospedalieraoutcome dell’assistenza ospedaliera, , specie nella popolazione geriatrica specie nella popolazione geriatrica [Inouye [Inouye

et al, 1999]et al, 1999]: la sua alta prevalenza indica che : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorarevi sono molti fattori da migliorare

È cioè un valido target su cui basare È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento interventi di miglioramento dell’assistenza: è frequente e grave, dell’assistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere correttapuò essere corretta

Può essere Può essere prevenuto nel 50% dei casiprevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effectivecon espedienti semplici e cost-effective


Cenni di fisiopatologiaCenni di fisiopatologia

Fisiopatologia – 1 Fisiopatologia – 1 Ancora complessivamente Ancora complessivamente misteriosamisteriosa, oggetto di , oggetto di

ricercaricerca Alterazioni Alterazioni diffuse del SNCdiffuse del SNC, corticali e sottocorticali , corticali e sottocorticali

(corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, [Trzepacz,

1994; 1997]1994; 1997]), ), nessuna specificanessuna specifica e comune a tutte le forme e comune a tutte le forme di deliriumdi delirium

Ipotesi della centralità del Ipotesi della centralità del ruolo del talamoruolo del talamo [Gaudreau & [Gaudreau &

Gagnon, 2005]Gagnon, 2005]:: Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso

cortico-striatale regolato dal glutammato cortico-striatale regolato dal glutammato riduzione riduzione dell’influenza inibitoria delle vie GABAergiche dell’influenza inibitoria delle vie GABAergiche riduzione riduzione del filtro talamicodel filtro talamico sovraccarico di stimolazione sensoriale sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale corticale sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) sintomi psicotici (schizofrenia, delirium)

Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente all’interferenza con la rete complessa dell’attività centrale di all’interferenza con la rete complessa dell’attività centrale di glutammato, GABA, DA e Achglutammato, GABA, DA e Ach

Fisiopatologia – 2 Fisiopatologia – 2 Il ruolo dei Il ruolo dei neurotrasmettitorineurotrasmettitori::a) a) AchAch: :

Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium dunque nella patogenesi del delirium

L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del deliriumalla risoluzione del delirium

Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il deliriumdelirium

Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: l’aloperidolo è efficace nella terapia del delirium da l’aloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergicianticolinergici

Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l’azione del glutammato e della dopamina e riducono l’azione del glutammato e della dopamina e riducono quella dell’Achquella dell’Ach

b) b) GABAGABA: : Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es.

encefalopatia epatica: aumento dell’ammoniemia encefalopatia epatica: aumento dell’ammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ)recettoriali BDZ)

Attività ridotta nel delirium tremensAttività ridotta nel delirium tremens

Fisiopatologia – 3 Fisiopatologia – 3 c) c) NA, DANA, DA::

Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti)clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti)

d) d) 5-HT5-HT:: Variazioni nella sua attività sono associate all’insorgenza Variazioni nella sua attività sono associate all’insorgenza

di deliriumdi delirium La sua concetrazione cerebrale aumenta nell’encefalopatia La sua concetrazione cerebrale aumenta nell’encefalopatia

epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo)serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo)

e) e) CortisoloCortisolo:: Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a

stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidistress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico

interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono l’esordio del controllo del suo funzionamento precedono l’esordio del deliriumdelirium

f) Ruolo di f) Ruolo di istamina ed endorfineistamina ed endorfine (effetti sul (effetti sul delirium delle sostanze che modificano questi delirium delle sostanze che modificano questi sistemi)sistemi)

Fisiopatologia – 4 Fisiopatologia – 4 Ruolo della Ruolo della fisiologia dell’invecchiamento fisiologia dell’invecchiamento

cerebralecerebrale: riduzione della circolazione : riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori neurotrasmettitori riduzione della riserva riduzione della riserva funzionalefunzionale, maggiore esposizione alle noxae, maggiore esposizione alle noxae

Meccanismi Meccanismi neuro-immuno-endocrinineuro-immuno-endocrini:: Ruolo neurotrofico della Ruolo neurotrofico della somatostatinasomatostatina e e

dell’Insulin-like Growth Factor 1 (dell’Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1IGF-1): ): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sull’apoptosi e la alfa), hanno effetti inibitori sull’apoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dell’Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; dell’Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & [Broadhurst &

Wilson, 2001]Wilson, 2001]


Per fare diagnosiPer fare diagnosi

Per fare diagnosi di Per fare diagnosi di delirium – 1 delirium – 1

Diagnosi di statoDiagnosi di stato: presenza delle : presenza delle caratteristiche cliniche suddettecaratteristiche cliniche suddette

++ Diagnosi eziologicaDiagnosi eziologica: :

riconoscimento della correlazione riconoscimento della correlazione temporale-causale con una o più temporale-causale con una o più eziologie medicheeziologie mediche

Internista e psichiatra Internista e psichiatra

contribuisconocontribuiscono ad entrambe ad entrambe

Per fare diagnosi di Per fare diagnosi di delirium – 2 delirium – 2 La diagnosi di delirium si fa La diagnosi di delirium si fa al letto del pazienteal letto del paziente

Valutazione clinicaValutazione clinica: orientamento, memoria a : orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia)verbale e scritta, compressione, prassia)

Il Il Mini-Mental State ExaminationMini-Mental State Examination [Folstein et al, 1975][Folstein et al, 1975] valuta in modo efficace e sintetico tutte queste valuta in modo efficace e sintetico tutte queste aree cliniche: aree cliniche: Molto adatto ad un setting di consulenzaMolto adatto ad un setting di consulenza Mantiene sensibilità e specificità anche in una versione Mantiene sensibilità e specificità anche in una versione

contratta (anno, data, spelling all’indietro, copia del contratta (anno, data, spelling all’indietro, copia del disegno) disegno) [Fayers et al, 2005][Fayers et al, 2005]

Non in grado di discriminare tra delirium e demenzaNon in grado di discriminare tra delirium e demenza Influenzato dal livello culturaleInfluenzato dal livello culturale

Utili anche esercizi come fare recitare i giorni Utili anche esercizi come fare recitare i giorni della settimana all’indietro o fare ripetere senza della settimana all’indietro o fare ripetere senza errori una sequenza numerica (segnalano il calo errori una sequenza numerica (segnalano il calo d’attenzione) d’attenzione)

Per fare diagnosi di Per fare diagnosi di delirium – 3 delirium – 3

Completare la valutazione con la raccolta Completare la valutazione con la raccolta di di un’accurata anamnesiun’accurata anamnesi: familiari, : familiari, personale di reparto (consegne personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di infermieristiche), MMG, compagni di stanzastanza

EEGEEG: eventuale, non necessario: eventuale, non necessario Scale di valutazione specificheScale di valutazione specifiche: :

Delirium Rating Scale Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988][Trzepacz et al, 1988], , Confusion Assessment Method Confusion Assessment Method [Inouye et al, [Inouye et al,

1990]1990], Memorial Delirium Assessment Scale , Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997][Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom , Delirium Symptom Interview Interview [Albert et al, 1992][Albert et al, 1992]

Delirium Rating ScaleDelirium Rating Scale[Trzepacz et al, 1988][Trzepacz et al, 1988]

Strumento a 10 items Strumento a 10 items (esordio nel tempo, disturbi (esordio nel tempo, disturbi percettivi, allucinazioni, deliri, psicomotricità, stato cognitivo, percettivi, allucinazioni, deliri, psicomotricità, stato cognitivo, disturbo medico, disturbo ritmo sonno-veglia, labilità affettiva, disturbo medico, disturbo ritmo sonno-veglia, labilità affettiva, variabilità dei sintomi)variabilità dei sintomi), con score per item da 0 a 3/4 , con score per item da 0 a 3/4 e punteggio finale tra 0 e 32, cut-off a 10-12e punteggio finale tra 0 e 32, cut-off a 10-12

Pensato per essere somministrato da uno Pensato per essere somministrato da uno psichiatra, in seguito alla valutazione psichiatra, in seguito alla valutazione psichiatrica tradizionale, riferita ad un periodo psichiatrica tradizionale, riferita ad un periodo di osservazione di 24 oredi osservazione di 24 ore

Buona capacità di dirimere il delirium dalla Buona capacità di dirimere il delirium dalla demenza, la schizofrenia e l’assenza di demenza, la schizofrenia e l’assenza di patologiapatologia

Più lungo da somministrare, ma ritenuto Più lungo da somministrare, ma ritenuto adatto ad un contesto di psichiatria di adatto ad un contesto di psichiatria di consultazione consultazione [Trzepacz, 1999][Trzepacz, 1999]

Validato in italiano Validato in italiano [Grassi et al, 2001][Grassi et al, 2001]

Confusion Assessment Confusion Assessment MethodMethod

[Inouye et al, 1990][Inouye et al, 1990]Il paziente risulta positivo per la presenza di Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o

il Dil D

A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere al mattinoal mattino

B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l’attenzione vaga durante il colloquiol’attenzione vaga durante il colloquio

C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerentemantenere un flusso di pensiero coerente

D. Alterazione del livello di coscienza: D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioniincubi/allucinazioni

1) Basato sul DSM-III-R (dovrà essere adattato ai criteri DSM-IV)2) Pensato per essere usato da medici formati NON psichiatri3) Richiede 5 minuti per essere somministrato4) Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

Memorial Delirium Memorial Delirium Assessment ScaleAssessment Scale

[Breitbart et al, 1997][Breitbart et al, 1997]

Strumento a 10 item, con scala a 4 puntiStrumento a 10 item, con scala a 4 punti Punteggio massimo di 30, cut-off a 13Punteggio massimo di 30, cut-off a 13 Basato su criteri DSM-III-R e IVBasato su criteri DSM-III-R e IV Pensato specificatamente per il Pensato specificatamente per il

monitoraggio nel tempo, oltre che per la monitoraggio nel tempo, oltre che per la valutazione inizialevalutazione iniziale

Deve essere utilizzato da specialisti “psi”Deve essere utilizzato da specialisti “psi” Validato in italiano Validato in italiano [Grassi et al, 2001][Grassi et al, 2001]


Gestione clinica e tGestione clinica e terapiaerapia

La prevenzione del delirium La prevenzione del delirium – 1 – 1

Prevenzione primaria e secondaria = Prevenzione primaria e secondaria = riconoscimento e riconoscimento e gestione dei fattori di gestione dei fattori di rischiorischio

FdR spesso FdR spesso trascuratitrascurati Elaborare uno Elaborare uno strumento routinario di strumento routinario di

screeningscreening per popolazioni ad alto rischio per popolazioni ad alto rischio (anziani, pazienti chirurgici, oncologici, (anziani, pazienti chirurgici, oncologici, AIDS…)? AIDS…)? [Strain et al, 1994; Franco et al, 2001][Strain et al, 1994; Franco et al, 2001]

Attività di Attività di ricercaricerca che perfezionino la che perfezionino la definizione e la quantificazione del rischio definizione e la quantificazione del rischio specifico in popolazioni e setting distinti specifico in popolazioni e setting distinti per aspetti demografici, clinici e di per aspetti demografici, clinici e di gestione all’interno dell’Ospedale gestione all’interno dell’Ospedale Generale Generale [Britton & Russell, 2003][Britton & Russell, 2003]

La prevenzione del delirium La prevenzione del delirium – 2 – 2

Scarseggiano le iniziative di ricercaScarseggiano le iniziative di ricerca ed i ed i trial clinici; quei pochi principalmente rivolti trial clinici; quei pochi principalmente rivolti alla prevenzione del delirium post-chirurgico alla prevenzione del delirium post-chirurgico [Minden et al, 2005][Minden et al, 2005] Un intervento psichiatrico pre-operatorio si associa Un intervento psichiatrico pre-operatorio si associa

ad una riduzione significativa dell’insorgenza ad una riduzione significativa dell’insorgenza successiva di delirium successiva di delirium [Smith & Dimsdale, 1989][Smith & Dimsdale, 1989]

I lavori di Inouye e collI lavori di Inouye e coll. . [1999; 2000][1999; 2000]:: Intervento integrato basato sullo screening e la Intervento integrato basato sullo screening e la

gestione di 6 fattori di rischio, associati gestione di 6 fattori di rischio, associati indipendentemente all’insorgenza di delirium indipendentemente all’insorgenza di delirium (vd. prima)(vd. prima)

Interventi specifici diretti alla popolazione Interventi specifici diretti alla popolazione geriatrica ospedalizzatageriatrica ospedalizzata

Ok per prevenzione primaria, non per Ok per prevenzione primaria, non per secondariasecondaria

La prevenzione del delirium La prevenzione del delirium – 3 – 3 Le proposte di Inouye et alLe proposte di Inouye et al [1999] [1999]

Interventi localiInterventi locali (direzione sanitaria ed (direzione sanitaria ed amministrativa del GH)amministrativa del GH) Valutazione cognitiva per tutti i pazienti anziani (MMSE + Valutazione cognitiva per tutti i pazienti anziani (MMSE +

CAM al momento del ricovero)CAM al momento del ricovero) Monitorare il funzionamento mentale insieme agli altri Monitorare il funzionamento mentale insieme agli altri

parametri vitali (al pari di diuresi e PA…)parametri vitali (al pari di diuresi e PA…) Modificare alcune pratiche ospedaliere (eccesso di terapia Modificare alcune pratiche ospedaliere (eccesso di terapia

sedativa, cambio dei cateteri vescicali…)sedativa, cambio dei cateteri vescicali…) Messa a punto di linee guida specificheMessa a punto di linee guida specifiche Formazione infermieristica, stabilità presso il reparto degli Formazione infermieristica, stabilità presso il reparto degli

infermieri espertiinfermieri esperti Case managementCase management

Interventi nazionaliInterventi nazionali (organizzazione del SSN) (organizzazione del SSN) Potenziare la formazione medica sul delirium nei curricula Potenziare la formazione medica sul delirium nei curricula

universitariuniversitari Potenziare una reale ECM sul tema, non solo per gli Potenziare una reale ECM sul tema, non solo per gli

psichiatripsichiatri Potenziare ed incentivare il Quality Management Potenziare ed incentivare il Quality Management

La terapia del deliriumLa terapia del delirium

Persegue Persegue 3 obiettivi3 obiettivi::

A.A. Identificare e trattare la/e causa/eIdentificare e trattare la/e causa/e

B.B. Controllare i sintomiControllare i sintomi

1.1. Terapia sintomatica generaleTerapia sintomatica generale

2.2. PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia

C.C. Migliorare le condizioni Migliorare le condizioni ambientaliambientali

A.A. Trovare la causa! – 1 Trovare la causa! – 1 Priorità assolutaPriorità assoluta nella gestione del delirium: la nella gestione del delirium: la

definizione causale e la correzione, laddove definizione causale e la correzione, laddove possibile, sono la parte fondamentale della possibile, sono la parte fondamentale della terapiaterapia

Le cause di delirium rappresentano tutte, a Le cause di delirium rappresentano tutte, a livelli di gravità variabile, livelli di gravità variabile, emergenze medicheemergenze mediche

La sintomatologia psichiatrica è raramente La sintomatologia psichiatrica è raramente l’unica presente, ma spesso è la più l’unica presente, ma spesso è la più appariscente ed eclatanteappariscente ed eclatante, con un effetto , con un effetto disorientante sullo staff medicodisorientante sullo staff medico

Da questo discende il Da questo discende il ritardo nella diagnosiritardo nella diagnosi: : l’internista può essere indotto a pensare che si l’internista può essere indotto a pensare che si tratti di un “caso psichiatrico”, da trasferire tratti di un “caso psichiatrico”, da trasferire tout-courttout-court in Diagnosi e cura in Diagnosi e cura

A.A. Trovare la causa! – 2 Trovare la causa! – 2 Altra difficoltà: una sindrome per un numero Altra difficoltà: una sindrome per un numero

pressoché pressoché infinito di causeinfinito di cause (e non, come di solito: (e non, come di solito: una sindrome una sindrome una causa una causa una terapia) una terapia) Le 3 più frequenti sono: infezioni, dismetabolismi, farmaciLe 3 più frequenti sono: infezioni, dismetabolismi, farmaci Nel 50% le cause sono multipleNel 50% le cause sono multiple

Il delirium è uno dei pochi disturbi psichiatrici che, se Il delirium è uno dei pochi disturbi psichiatrici che, se gestito bene, va incontro a gestito bene, va incontro a remissione completaremissione completa, , ma…ma…

Mettere in guardiaMettere in guardia lo staff medico riguardo al lo staff medico riguardo al potenziale di morbidità e mortalità associato al potenziale di morbidità e mortalità associato al deliriumdelirium

Indispensabile la Indispensabile la collaborazione tra le due equipecollaborazione tra le due equipe, , psichiatrica e medico-chirurgica, per la psichiatrica e medico-chirurgica, per la condivisione condivisione delle competenzedelle competenze nel percorso diagnostico- nel percorso diagnostico-terapeuticoterapeutico

Lo scenario clinico tipico – Lo scenario clinico tipico – 1 1

La consulenza psichiatrica viene chiesta La consulenza psichiatrica viene chiesta in genere come in genere come urgenzaurgenza

Il paziente è marcatamente agitato, urla, Il paziente è marcatamente agitato, urla, è allucinato, aggressivo, infastidisce gli è allucinato, aggressivo, infastidisce gli altri pazienti, rischia di farsi malealtri pazienti, rischia di farsi male

Richiesta implicita o esplicita di Richiesta implicita o esplicita di trasferimento psichiatricotrasferimento psichiatrico

Funzione “Funzione “diplomaticadiplomatica” dello psichiatra ” dello psichiatra di CL, che deve motivare la necessità che di CL, che deve motivare la necessità che il paziente rimanga nel reparto medico-il paziente rimanga nel reparto medico-chirurgico, sotto stretta sorveglianza chirurgico, sotto stretta sorveglianza congiunta medico-psichiatricacongiunta medico-psichiatrica

Lo scenario clinico tipico – Lo scenario clinico tipico – 2 2

I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una delirium: necessaria una revisione della revisione della terapiaterapia, sospendendo i farmaci non , sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci efficaci [APA, 1999][APA, 1999] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono

farmaci inadeguati e in particolare si tratta di farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci psicofarmaci [Brook et al, 1990][Brook et al, 1990]

Non dare per scontatoNon dare per scontato che il paziente stia che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopediachirurgia o ortopedia

Tenere Tenere altoalto nelle equipe medico-chirurgiche il nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospettolivello di sospetto per il delirium per il delirium

Non è “normale” che il paziente anziano “vada Non è “normale” che il paziente anziano “vada fuori di testa” quando è in ospedalefuori di testa” quando è in ospedale

B1.B1. Terapia sintomatica Terapia sintomatica generalegenerale

Idratazione – equilibrio idro-Idratazione – equilibrio idro-elettroliticoelettrolitico

Nutrizione – glicemiaNutrizione – glicemia OssigenazioneOssigenazione Temperatura corporea ed altri Temperatura corporea ed altri

parametri neuro-vegetativiparametri neuro-vegetativi SonnoSonno

B2.B2. La terapia La terapia psicofarmacologica psicofarmacologica

Scopo della terapia Scopo della terapia psicotropica è la psicotropica è la sedazionesedazione e la e la correzione dei correzione dei sintomi psicoticisintomi psicotici

Di conseguenza, il Di conseguenza, il trattamento d’elezione è trattamento d’elezione è costituito dagli costituito dagli antipsicotici ad alta antipsicotici ad alta potenzapotenza

L’aloperidolo – 1 L’aloperidolo – 1 Di gran lunga il neurolettico più utilizzato e studiato:Di gran lunga il neurolettico più utilizzato e studiato: Azione anti-psicotica Azione anti-psicotica veloce ed efficaceveloce ed efficace Effetto sedativo discretoEffetto sedativo discreto Può essere somministrato sia per os che per via Può essere somministrato sia per os che per via

parenteraleparenterale Sicuro e ben tolleratoSicuro e ben tollerato anche ad alti dosaggi (fino anche ad alti dosaggi (fino

a 100/1000 mg die a 100/1000 mg die [Levenson, 1995][Levenson, 1995]), farmaco ben ), farmaco ben conosciutoconosciuto

Non ha metaboliti attivi, non provoca ipotensioneNon ha metaboliti attivi, non provoca ipotensione Dosaggio iniziale di Dosaggio iniziale di 0.5-1 mg 3 volte al giorno0.5-1 mg 3 volte al giorno, ,

che può essere aumentato fino a 10 mg/die ed che può essere aumentato fino a 10 mg/die ed aggiustato nella suddivisione giornaliera in base aggiustato nella suddivisione giornaliera in base all’andamento cronologico dei sintomi, in genere all’andamento cronologico dei sintomi, in genere sufficiente sufficiente

L’aloperidolo – 2 L’aloperidolo – 2 EPSEPS relativamente rari, generalmente precipitati relativamente rari, generalmente precipitati

da altri fattori di rischio (demenza da HIV ed a da altri fattori di rischio (demenza da HIV ed a corpi di Lewy)corpi di Lewy)

La somministrazione parenterale è a maggior La somministrazione parenterale è a maggior rischio di rischio di tossicità cardiacatossicità cardiaca (allungamento del (allungamento del QTc) ma a minor rischio di EPSQTc) ma a minor rischio di EPS

Il rischio di tossicità cardiaca è comunque basso Il rischio di tossicità cardiaca è comunque basso anche ad alti dosaggi (su 1100 pazienti di terapia anche ad alti dosaggi (su 1100 pazienti di terapia intensiva in 3 anni, solo 4 casi di torsioni di punta, intensiva in 3 anni, solo 4 casi di torsioni di punta, e in pazienti in poli-terapia e in pazienti in poli-terapia [Wilt et al, 1993][Wilt et al, 1993]))

La somministrazione per os ad un La somministrazione per os ad un dosaggio fisso dosaggio fisso giornalierogiornaliero (non “al bisogno”) è la soluzione (non “al bisogno”) è la soluzione ideale e dovrebbe essere continuata per qualche ideale e dovrebbe essere continuata per qualche giorno dopo la remissione della sintomatologia, giorno dopo la remissione della sintomatologia, quindi gradualmente sospesa quindi gradualmente sospesa [Lobo, 2001][Lobo, 2001]

Altri neuroletticiAltri neurolettici Fenotiazine alifaticheFenotiazine alifatiche – meno usate in – meno usate in

quanto meno incisive e più tossiche (effetti quanto meno incisive e più tossiche (effetti collaterali anticolinergici e cardiovascolari)collaterali anticolinergici e cardiovascolari)

AtipiciAtipici – intensa attività di ricerca; definiti – intensa attività di ricerca; definiti un “ragionevole approccio di prima scelta”, un “ragionevole approccio di prima scelta”, meno effetti collaterali, ma meno effetti collaterali, ma non vi sono non vi sono evidenze di una loro superioritàevidenze di una loro superiorità rispetto rispetto ai neurolettici tradizionali (costo) ai neurolettici tradizionali (costo) [Schwartz & [Schwartz & Masand, 2002; Han & Kim, 2004]Masand, 2002; Han & Kim, 2004] Olanzapina: 2.5-10 mg/dieOlanzapina: 2.5-10 mg/die Risperidone: 1-4 mg/die (fino a 8 mg/die Risperidone: 1-4 mg/die (fino a 8 mg/die [Burgeois & Hilty, [Burgeois & Hilty,

2005]2005])) Quetiapina: 25-200 mg/die (fino a 400 mg/die Quetiapina: 25-200 mg/die (fino a 400 mg/die [Al-Samarrai [Al-Samarrai

et al, 2003]et al, 2003]))

Altri farmaci – 1 Altri farmaci – 1 BenzodiazepineBenzodiazepine – l’unica indicazione, in – l’unica indicazione, in

monoterapia, è il delirium astinenziale da monoterapia, è il delirium astinenziale da alcool e BDZ (vedi dopo); negli altri casi, alcool e BDZ (vedi dopo); negli altri casi, sono da sono da evitare in monoterapiaevitare in monoterapia perché perché associate ad un peggioramento dello stato associate ad un peggioramento dello stato confusionale confusionale Utili e sicure Utili e sicure in associazione alla terapia in associazione alla terapia

neuroletticaneurolettica, per potenziare l’azione sedativa , per potenziare l’azione sedativa e mantenere il dosaggio del neurolettico più e mantenere il dosaggio del neurolettico più bassobasso

Utilizzati per lo più diazepam e lorazepam, Utilizzati per lo più diazepam e lorazepam, generalmente per via endovenosa ad alti generalmente per via endovenosa ad alti dosaggidosaggi

Altri farmaci – 2 Altri farmaci – 2

Clonidina nel delirium da oppiaceiClonidina nel delirium da oppiacei Fisostigmina per il delirium da Fisostigmina per il delirium da

anticolinergicianticolinergici DonezepilDonezepil ECT (case report di un caso di ECT (case report di un caso di

delirium insensibile ad altre terapie delirium insensibile ad altre terapie [Levin et al, 2002][Levin et al, 2002]))

Immunoterapia (sperimentale, a fronte Immunoterapia (sperimentale, a fronte dell’ azione neuroprotettiva di IGF-1 e dell’ azione neuroprotettiva di IGF-1 e somatostatina) somatostatina) [Broadhurst & Wilson, 2001][Broadhurst & Wilson, 2001]

Il delirium tremens – 1 Il delirium tremens – 1 Caratteri clinici:Caratteri clinici:

1.1. Sintomi Sintomi psicopatologicipsicopatologici Confusione mentale, deficit cognitivi (amnesia di Confusione mentale, deficit cognitivi (amnesia di

fissazione)fissazione) Agitazione psicomotoria (tipico delirium iperattivo)Agitazione psicomotoria (tipico delirium iperattivo) Dispercezioni (le tipiche microzoopsie, intenso Dispercezioni (le tipiche microzoopsie, intenso

coinvolgimento emotivo)coinvolgimento emotivo) Disforia, idee deliranti (delirio occupazionale)Disforia, idee deliranti (delirio occupazionale)

2.2. Sintomi Sintomi neurologicineurologici Tremori a grandi scosseTremori a grandi scosse DisartriaDisartria Atassia cerebellareAtassia cerebellare ParestesieParestesie ConvulsioniConvulsioni

3.3. Sintomi Sintomi generali / internisticigenerali / internistici Ipertermia, ipersudorazione, ipocaliemia, ipercalcemia, Ipertermia, ipersudorazione, ipocaliemia, ipercalcemia,

disidratazione, polipneadisidratazione, polipnea Ipertensione, tachicardiaIpertensione, tachicardia Miosi Miosi

Il delirium tremens – 2 Il delirium tremens – 2 Quadro clinico descritto già nel 1700, messo in Quadro clinico descritto già nel 1700, messo in

relazione all’astinenza da alcool nel 1955relazione all’astinenza da alcool nel 1955 [Isbell et [Isbell et al]al]

La più graveLa più grave delle manifestazioni cliniche della delle manifestazioni cliniche della dipendenza ed astinenza da alcooldipendenza ed astinenza da alcool Mortale in relazione alla polmonite ab ingestis o all’aritmia Mortale in relazione alla polmonite ab ingestis o all’aritmia

cardiacacardiaca Esordio brusco Esordio brusco da 24 a 72 ore dopoda 24 a 72 ore dopo “l’ultima bevuta” “l’ultima bevuta” Durata da 2 a 5 giorni (anche in base alla terapia)Durata da 2 a 5 giorni (anche in base alla terapia) Mortalità dall’1 al 5%, elevata anche la morbilitàMortalità dall’1 al 5%, elevata anche la morbilità FisiopatologiaFisiopatologia – venir meno dell’azione inibitoria del – venir meno dell’azione inibitoria del

sistema recettoriale GABAergico (nell’alcolista cronico, i sistema recettoriale GABAergico (nell’alcolista cronico, i recettori alfa-2 presinaptici sono down-regulati – ridotta recettori alfa-2 presinaptici sono down-regulati – ridotta inibizione presinaptica, cui consegue una diminuzione inibizione presinaptica, cui consegue una diminuzione compensatoria della sensibilità al GABA)compensatoria della sensibilità al GABA)

Fattori predittiviFattori predittivi di delirium tremens sono: di delirium tremens sono: Anamnesi positiva per precedenti episodiAnamnesi positiva per precedenti episodi Tachicardia > 100 b/min al momento del ricovero (marker clinico Tachicardia > 100 b/min al momento del ricovero (marker clinico

di iperattività autonomica)di iperattività autonomica)

Il delirium tremens – 3 Il delirium tremens – 3 TerapiaTerapia del delirium tremens: del delirium tremens:

Primo targetPrimo target = controllo dell’agitazione, = controllo dell’agitazione, mantenere uno stato di sedazione leggera mantenere uno stato di sedazione leggera continuacontinua

BDZBDZ Efficaci rispetto a mortalità, durata, controllo Efficaci rispetto a mortalità, durata, controllo

dell’agitazione, meno complicanzedell’agitazione, meno complicanze Non grandi differenze tra le varie molecole, ma Non grandi differenze tra le varie molecole, ma

diazepam e lorazepam sono le più usate e studiatediazepam e lorazepam sono le più usate e studiate Scegliere in base a: rapidità d’azione (bene diazepam), Scegliere in base a: rapidità d’azione (bene diazepam),

azione prolungata per controllo più stabile dei sintomi azione prolungata per controllo più stabile dei sintomi (bene diazepam), azione più breve se la sedazione (bene diazepam), azione più breve se la sedazione prolungata può essere pericolosa (anziani, epatopatici – prolungata può essere pericolosa (anziani, epatopatici – bene lorazepam), costobene lorazepam), costo

Terapia tipica: diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg IV 3 Terapia tipica: diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg IV 3 volte al giorno (aumentabili fino a 1 g/die e 12 mg/die volte al giorno (aumentabili fino a 1 g/die e 12 mg/die rispettivamente) a goccia lenta in 500 cc di idratazionerispettivamente) a goccia lenta in 500 cc di idratazione

Il delirium tremens – 4 Il delirium tremens – 4 Altri provvedimenti farmacologiciAltri provvedimenti farmacologici::

Neurolettici Neurolettici Solo di supporto, mai come unica terapiaSolo di supporto, mai come unica terapia Bene se c’è un dubbio sull’eziologia del delirium Bene se c’è un dubbio sull’eziologia del delirium

(paziente con marcata comorbilità medico-(paziente con marcata comorbilità medico-internistica)internistica)

Terapia sintomatica internistica Terapia sintomatica internistica (idratazione, antipiretici…)(idratazione, antipiretici…)

Baclofen (agonista recettoriale del GABA) – Baclofen (agonista recettoriale del GABA) – ancora evidenza troppo limitata per impiego ancora evidenza troppo limitata per impiego diffusodiffuso

Vitamine del complesso BVitamine del complesso B Eventualmente associare a tiapride (100 mg Eventualmente associare a tiapride (100 mg

x 3 die - anticraving)x 3 die - anticraving) Carbamazepina, valproato Carbamazepina, valproato [Fele et al, 1999][Fele et al, 1999]

3.3. Provvedimenti non Provvedimenti non farmacologici farmacologici

ed ambientali – 1 ed ambientali – 1 TrascuratiTrascurati e ritenuti meno importanti e ritenuti meno importanti

rispetto alla terapia farmacologica nel rispetto alla terapia farmacologica nel “corri-corri” dell’urgenza“corri-corri” dell’urgenza

Evidenza in letteratura sulla loro Evidenza in letteratura sulla loro importanza, ma ancora empirica importanza, ma ancora empirica (necessario approfondimento)(necessario approfondimento)

Cosa si consiglia?Cosa si consiglia? Proteggere il pazienteProteggere il paziente e le altre persone: e le altre persone:

rimuovere oggetti pericolosi, rendere sicura la rimuovere oggetti pericolosi, rendere sicura la postazione del paziente; il contenimento fisico è postazione del paziente; il contenimento fisico è solo raramente necessariosolo raramente necessario

Collocare il paziente in un letto vicino alla Collocare il paziente in un letto vicino alla postazione infermieristica, così da consentire postazione infermieristica, così da consentire un un monitoraggio frequente e rapidomonitoraggio frequente e rapido


ed ambientali – 2 ed ambientali – 2 Cosa si consiglia?Cosa si consiglia?

Evitare sia l’eccessiva Evitare sia l’eccessiva esposizione a esposizione a stimoli sensorialistimoli sensoriali (luci, rumori, voci), che (luci, rumori, voci), che l’isolamento completo della stanza del l’isolamento completo della stanza del pazientepaziente

Consentire un’illuminazione naturale Consentire un’illuminazione naturale durante il giorno e una luce artificiale durante il giorno e una luce artificiale attenuata durante la notte attenuata durante la notte

Collocare Collocare punti di riferimento temporalipunti di riferimento temporali (orologio, calendario) a vista del paziente(orologio, calendario) a vista del paziente

Se il paziente di solito indossa occhiali o una Se il paziente di solito indossa occhiali o una protesi per l’udito, farglieli indossare per protesi per l’udito, farglieli indossare per ripristinare il normale input sensorialeripristinare il normale input sensoriale



Il personale di reparto ed i familiari vanno Il personale di reparto ed i familiari vanno istruiti perché diano istruiti perché diano frequenti stimoli di ri-frequenti stimoli di ri-orientamentoorientamento al paziente, sia in risposta a al paziente, sia in risposta a quello che dice che spontaneamente (nel quello che dice che spontaneamente (nel delirium ipoattivo); dovranno inoltre delirium ipoattivo); dovranno inoltre mantenere un mantenere un atteggiamento calmo e atteggiamento calmo e rassicuranterassicurante nei confronti del paziente nei confronti del paziente

Invitare i familiari a portare da casa Invitare i familiari a portare da casa oggetti oggetti personalipersonali del paziente da lasciargli vicino al del paziente da lasciargli vicino al letto (foto, una coperta, una tazza…)letto (foto, una coperta, una tazza…)

Mantenere il Mantenere il paziente attivopaziente attivo (passeggiate, (passeggiate, esercizio fisico a letto)esercizio fisico a letto)



Nel parlare al paziente, chiamarlo per nome e Nel parlare al paziente, chiamarlo per nome e spiegargli quello che si sta facendo, evitando di spiegargli quello che si sta facendo, evitando di parlare tra colleghi in stretto gergo, che parlare tra colleghi in stretto gergo, che potrebbe stimolare potrebbe stimolare l’ideazione persecutorial’ideazione persecutoria

Durante la remissione dei sintomi, rassicurare il Durante la remissione dei sintomi, rassicurare il paziente che non sta “diventando pazzo” e che paziente che non sta “diventando pazzo” e che non si deve sentire in colpa o vergognarsi per il non si deve sentire in colpa o vergognarsi per il suo comportamentosuo comportamento

Costante monitoraggio e rivalutazione delle Costante monitoraggio e rivalutazione delle condizioni generali da parte del personale di condizioni generali da parte del personale di repartoreparto

Ruolo Ruolo chiave dell’assistenza infermieristicachiave dell’assistenza infermieristica Eventuale utilizzo di strumenti di monitoraggio Eventuale utilizzo di strumenti di monitoraggio

(CAM)(CAM)

L’attività di liaison – 1 L’attività di liaison – 1 Programmare Programmare follow-up regolarifollow-up regolari dopo la dopo la

prima visitaprima visita Al di fuori dell’urgenza sul singolo caso, è Al di fuori dell’urgenza sul singolo caso, è

responsabilità dell’equipe di CLP responsabilità dell’equipe di CLP organizzare preliminarmente il piano organizzare preliminarmente il piano d’interventod’intervento, in modo che alla successiva , in modo che alla successiva urgenza tutti siano “pronti all’azione”urgenza tutti siano “pronti all’azione”

Il delirium è troppo frequente perché Il delirium è troppo frequente perché l’equipe di CLP di un ospedale possa l’equipe di CLP di un ospedale possa gestire direttamente tutti i casi: istruire e gestire direttamente tutti i casi: istruire e coordinare le equipe di reparto perché coordinare le equipe di reparto perché possano possano gestire in modo autonomo i gestire in modo autonomo i casi non complicaticasi non complicati

L’attività di liaison – 2 L’attività di liaison – 2 Attività di liaison e formazione formalizzateAttività di liaison e formazione formalizzate, ,

promosse dal servizio di CLP e rivolte a medici promosse dal servizio di CLP e rivolte a medici ospedalieri e di MG, chirurghi, infermieri, ospedalieri e di MG, chirurghi, infermieri, specializzandi (in psichiatria e non) ed allievi specializzandi (in psichiatria e non) ed allievi infermieriinfermieri Lezioni frontaliLezioni frontali Attività didattiche interattive (discussione di casi Attività didattiche interattive (discussione di casi

clinici, lavoro di gruppo, consensus conferences)clinici, lavoro di gruppo, consensus conferences) Il Il ruolo-cardine dell’infermiereruolo-cardine dell’infermiere::

A contatto 24 ore al giorno col paziente: possono A contatto 24 ore al giorno col paziente: possono notare le fluttuazioni di coscienza, attenzione, notare le fluttuazioni di coscienza, attenzione, cognizione cognizione (prevenzione primaria e secondaria)(prevenzione primaria e secondaria)

Bene su coscienza ed attenzione, ma scarsa capacità Bene su coscienza ed attenzione, ma scarsa capacità di valutare alterazioni delle funzioni cognitive: elevata di valutare alterazioni delle funzioni cognitive: elevata specificità (non falsi positivi), ridotta sensibilità (molti specificità (non falsi positivi), ridotta sensibilità (molti falsi negativi) falsi negativi) obiettivo di interventi formativi obiettivo di interventi formativi specifici specifici [Inouye et al, 2001][Inouye et al, 2001]

L’attività di liaison – 3 L’attività di liaison – 3

Attività di liaison informaliAttività di liaison informali, nel corso dei , nel corso dei contatti quotidiani anche per altri motivi, su cui contatti quotidiani anche per altri motivi, su cui si basa la conoscenza e la stima reciproca tra si basa la conoscenza e la stima reciproca tra colleghi ed equipecolleghi ed equipe

Nelle iniziative formative, coprire i temi Nelle iniziative formative, coprire i temi rilevanti: prevenzione, il delirium come rilevanti: prevenzione, il delirium come sindrome medico-psichiatrica, l’eziologia sindrome medico-psichiatrica, l’eziologia medica, i rischi di una diagnosi errata – medica, i rischi di una diagnosi errata – delirium ipoattivo, la messa a punto di linee delirium ipoattivo, la messa a punto di linee guida condiviseguida condivise

Referti consulenziali dettagliati per il Referti consulenziali dettagliati per il MMGMMG, per ottimizzare la cura post-dimissione e , per ottimizzare la cura post-dimissione e mettere in guardia rispetto al rischio aumentato mettere in guardia rispetto al rischio aumentato di recidive nel corso di future ospedalizzazionidi recidive nel corso di future ospedalizzazioni

L’attività di liaison – 4 L’attività di liaison – 4 Attività di liaison dirette ai familiariAttività di liaison dirette ai familiari del del

paziente: raccogliere accuratamente paziente: raccogliere accuratamente l’anamnesi, coinvolgerli nella gestione, l’anamnesi, coinvolgerli nella gestione, spiegare quello che sta succedendo e spiegare quello che sta succedendo e tranquillizzarli, organizzare il post-dimissionetranquillizzarli, organizzare il post-dimissione

Interventi Interventi ambientaliambientali a lungo termine: a lungo termine: Potenziare l’architettura di reparto e le condizioni Potenziare l’architettura di reparto e le condizioni

ambientaliambientali Modificare le procedure infermieristiche Modificare le procedure infermieristiche Rendere più flessibile ed integrata l’organizzazione Rendere più flessibile ed integrata l’organizzazione

di reparto e fra repartidi reparto e fra reparti L’esperienza pioneristica delle unità medico-L’esperienza pioneristica delle unità medico-

psichiatriche di Summergad psichiatriche di Summergad [1994][1994] o Kathol o Kathol [1998][1998]

Conclusioni Conclusioni Il delirium è stato indicato come Il delirium è stato indicato come una delle una delle

3 condizioni target3 condizioni target per il miglioramento per il miglioramento della qualità della vita nel paziente anziano della qualità della vita nel paziente anziano e vulnerabile e vulnerabile [Sloss et al, 2000][Sloss et al, 2000]

Identificare e monitorare il paziente ad alto Identificare e monitorare il paziente ad alto rischio al momento del ricovero e rischio al momento del ricovero e potenziare l’intervento precoce per potenziare l’intervento precoce per prevenire efficacemente il deliriumprevenire efficacemente il delirium

Lavorare sulla Lavorare sulla culturacultura: il delirium non è : il delirium non è “normale” nel paziente anziano“normale” nel paziente anziano

Potenziare la Potenziare la ricercaricerca, soprattutto negli , soprattutto negli ambiti della fisiopatologia e della terapiaambiti della fisiopatologia e della terapia

Principali riferimenti Principali riferimenti bibliografici:bibliografici:

NB: NB: 14.29414.294 articoli sul Delirium in PubMed articoli sul Delirium in PubMed (al 16.1.2006)(al 16.1.2006)1.1. AAVV: Practice guideline for the AAVV: Practice guideline for the

treatment of patients with delirium. treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999; 156: 1-20.Psychiatry 1999; 156: 1-20.

2.2. Roche V: Etiology and management of Roche V: Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003; 325: 20-30.delirium. Am J Med Sci 2003; 325: 20-30.

3.3. Inouye S, Schlesinger MJ, Lydon TJ: Inouye S, Schlesinger MJ, Lydon TJ: Delirium: a symptom of how hospital care Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and window to is failing older persons and window to improve quality of hospital care. Am J improve quality of hospital care. Am J Med 1999; 106: 565-573.Med 1999; 106: 565-573.

4.4. Meagher D: Delirium: optimising Meagher D: Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322: 144-149management. BMJ 2001; 322: 144-149

Delirium: i diversi sottotipi clinici di delirium nel DSM-IV TR Silvia Ferrari, Marco Rigatelli U.O....

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