Due passi nel delirium in medicina

Paola Gnerre

Ospedale San Paolo

Savona

Epidemiologia

Due passi nel delirium in medicina: perché?

30% di tutti i pazienti ospedalizzati

Gruppi di pazienti Incidenza e prevalenza del delirium

Pazienti chirurgici 10-15% nel post-operatorio

40 -55% dei pazienti operati in urgenza per frattura di femore di

età > 60 anni

14.7% dei pazienti di età > 60 anni operati in elezione per

artroprotesi di femore (4)

25-35% incidenza del delirium in pazienti con età > 65 anni

sottoposti a interventi cardio-chirurgici (4)

Pazienti Medici 18% prevalenza del delirium in pazienti di età > 65 anni nelle

prime 72 ore dall’ammissione in ospedale (4)

6-54% incidenza durante il ricovero ospedaliero

Dipartimento di Emergenza 10-15% prevalenza all’ammissione in ospedale.

Terapia intensiva 70-80% incidenza dei pazienti con età > 65 anni

Lungodegenze 6-14 % dei pazienti ricoverati (7)

Delirium in elderly patients hospitalized in internal medicine

wards

560 included patients, 19 (3 %) had delirium on admission (prevalent) and 44 (8 %)

developed delirium during hospitalization (incident).

Fortini A. et al. Internal and Emergency Medicine 2014

Nice Clinical Guidelines 103

Due passi nel delirium in medicina: perché?

Fattori di rischio

Qualunque paziente ammesso in regime ospedaliero o in lungo

degenza

Qualunque paziente ammesso in regime ospedaliero o in lungo

degenza

Sono presenti i seguenti fattori di rischio?

-Età > 65 anni -Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza -

Frattura del femore -Patologia acuta severa

Sono presenti i seguenti fattori di rischio?

-Età > 65 anni -Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza -

Frattura del femore -Patologia acuta severa

Paziente a

rischio

Paziente a

rischio

Paziente

non a rischio

Paziente

non a rischio

SiSi NoNo

Fattori predisponenti

Fattori precipitanti

Legati al paziente

Legati all’ambiente

Legati alle procedure

Fattori predisponenti

Età avanzata

Preesistente demenza

Storia di ictus cerebri

Malattia di Parkinson

Presenza di multiple comorbidità

Ridotta acuità visiva

Ipoacusia

Peggioramento delle capacità funzionali

Sesso maschile

Storia di abuso alcolico

Fattori precipitanti

legati all’ambiente

Modifiche

dell’ambiente

Illuminazione

ambientale

Sovraccarico

sensoriale

Fattori precipitanti legati alle

procedure

Tipo di anestesia

Intervento cardiochirurgico

Frattura di femore

Posizionamento di catetere

vescicale

Qualsiasi tipo di intervento

iatrogeno

Cessazione del fumo

Restrizioni fisiche

Think delirium.

Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e

prevenzione.

Rimini, 6 Maggio 2012

Fattori precipitanti legati al paziente

Insorgenza di un problema acuto medico

Esacerbazione di una condizione medica cronica

Anestesia/intervento chirurgico

Introduzione di nuovi farmaci antipsicotici

Ictus cerebri

Dolore

Ritenzione acuta di urine

Stipsi

Alterazioni elettrolitiche

Disidratazione

Sepsi

Correlazione tra fattori predisponenti e precipitanti

Alti livelli di vulnerabilità

Bassi livelli di acuzie

Da moderato ad alto

rischio di sviluppare il delirium

Alti livelli di vulnerabilità

Alti livelli di acuzie

Rischio altissimo di

sviluppare il delirium

Bassi livelli di vulnerabilità

Bassi livelli di acuzie

Basso rischio di sviluppare il

delirium

Bassi livelli di vulnerabilità

Alti livelli di acuzie

Da moderato ad alto

rischio di sviluppare il delirium

Due passi nel delirium in medicina: perché?

Sottotipi clinici

Lipowsky1983

Sottotipi clinici

Ipoattiva

Iperattiva

Mista

Non classificabile

Delirium notturno

Delirium persistente

Due passi nel delirium in medicina: perché?

Diagnosi

Sono presenti i seguenti fattori di rischio?

Età > 65 anni

Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza

Frattura del femore

Patologia acuta severa

Sono presenti i seguenti fattori di rischio?

Età > 65 anni

Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza

Frattura del femore

Patologia acuta severa

SiSi

Paziente a rischio di delirium

Paziente a rischio di delirium

Osservazione giornaliera degli indicatori di delirium

Osservazione giornaliera degli indicatori di delirium

SiSi

Ci sono recenti cambiamenti (nell’ordine di ore o giorni) nelle:

funzioni cognitive

percezioni

funzioni fisiche

comportamenti

Ci sono recenti cambiamenti (nell’ordine di ore o giorni) nelle:

funzioni cognitive

percezioni

funzioni fisiche

comportamenti

Effettuare la diagnosi utilizzando il DSM-IV o il metodo CAM. Nelle terapie intensive utilizzare il CAM-ICU

Effettuare la diagnosi utilizzando il DSM-IV o il metodo CAM. Nelle terapie intensive utilizzare il CAM-ICU

Criteri diagnostici per il delirium (DSM-IV)

Per porre diagnosi di delirium il paziente deve presentare tutti e quattro i seguenti criteri (A-D):

A) Disturbo della coscienza con una chiara riduzione della consapevolezza dell’ambiente che comporta un’alterata capacità di

mantenere l’attenzione

B) Modifica di funzioni cognitive come un deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio o lo sviluppo di un disturbo

della percezione che non è giustificato da una pre-esistente o dall’ evoluzione di una demenza

C) Il disturbo si sviluppa in un periodo di tempo breve (usualmente da ore a giorni) e tende a essere fluttuante nel corso della giornata

Per il delirium dovuto ad una condizione medica

D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che il disturbo è una diretta conseguenza di una

condizione medica sottostante, di una intossicazione o di un’astinenza farmacologica.

Per il delirium dovuto ad una intossicazione da sostanze

D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che i sintomi ai criteri A e B si verificano durante

l’intossicazione da sostanze o l’uso di un farmaco.

Per il delirium dovuto ad una sindrome astinenziale

D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano come i sintomi ai criteri A e B si sviluppano durante o

subito dopo una crisi astinenziale

Per il delirium dovuto ad eziologia multipla

D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che il delirio ha più di un eziologia (per esempio più di

una condizione medica, una condizione medica più una intossicazione o un effetto collaterale di una sostanza)

Scale di valutazione per la diagnosi di DeliriumConfusion assessment

method (CAM)

La più rapida e più utilizzata. Richiede circa 5 minuti

Neelon and confusion scale (NEECHAM)

Consiste di tre scale (funzionalità cognitiva,comportamento e controllo psicologico). Eseguibile daparte del personale infermieristico; richiede 10 minuti.

Nursing delirium screening scale (Nu-

DESC)

Consiste di 5 punti (orientamento, comportamento,comunicazione, presenza di disturbi della percezione erallentamento psicomotorio). Eseguita dal personaleinfermieristico durante il turno. Sono necessari circa 1-2minuti

Confusion assessment method-intensive care

unit (CAM-ICU)

La scala maggiormente utilizzata nelle terapie intensive.Consiste di 4 punti ed è effettuata dal personaleinfermieristico. Il paziente non deve avere problemiuditivi.12

Intensive care delirium Screening checklist

(ICDSC)

Consiste di 8 punti. Può essere somministrata dalpersonale medico o infermieristico

CAM (Confusion assessment method)

Per la diagnosi di delirium è richiesta la presenza dei criteri A e B e dei criteri C o D

A) Comparsa acuta con andamento fluttuante: si è verificato uncambiamento acuto dello stato mentale del paziente rispetto alla suasituazione di base con variazioni in intensità nell’arco della giornata?

0= no 1= si

B) Inattenzione: il paziente ha difficoltà nel focalizzare l’attenzione o è

facilmente distraibile e non riesce a mantenere il filo del discorso?

0= no 1= si

C) Disorganizzazione del pensiero: il pensiero del paziente èdisorganizzato o incoerente come dimostra la sua conversazione che passada un argomento all’altro? 0= no 1= si

D) Alterazione della coscienza: il grado di livello di coscienza del paziente èvigile, letargico e soporoso o comatoso. 0=vigile 1=iperallerta, letargia,stupore, coma

Diagnosidifferenziale

Mittal V. et al. American Journal of Alzhaimer’s Diseas and other Dementia 2009

Due passi nel delirium in medicina: perché?

Trattamento non farmacologico

Trattamento farmacologico

Ripristino

dell’orientamento

temporo-

spaziale

Ruolo della

comunicazione

Ruolo della

famiglia

Mantenimento

ritmo sonno-veglia Idratazione

Mobilizzazione

Prevenzione delle

complicanze

Effettuare interventi multicomponente focalizzati sui bisogni

del paziente

Controllo del

dolore

Start general management with non-pharmacological measures.

ONLY ONCE THIS HAS ALL BEEN DONE, then considerpharmacology therapy

Clinical Practice Guidelines for the Management of delirium in Older people

Non ci sono trials controllati a supporto

dell’uso delle benzodiazepine per il

trattamento del delirium non alcool correlato tra i

pazienti ospedalizzati

Pertanto l’uso delle benzodiazepine non è

raccomandato

Due passi nel delirium in medicina: perché?

Un prolungamentodei tempi di degenza9 verso 21

Un aumentato tasso di istitutalizzazione18% verso 47%

5 volte maggiore il rischio di complicanze

nosocomiale

10 volte maggiore il rischio di morte

Delirium in elderly patients hospitalized in internal medicine wards

560 included patients, 19 (3 %) had delirium on admission (prevalent) and 44 (8 %) developed delirium during

hospitalization (incident).

Fortini A. et al. Internal and Emergency Medicine 2014

Incident delirium was associated with increased length of hospital stay (p < 0.01) and

institutionalization (p < 0.01, OR 3.026).

Incident delirium was associated with increased length of hospital stay (p < 0.01) and

institutionalization (p < 0.01, OR 3.026).

Cognitive impairment on admission Diabetes Chronic kidney failure Male gender

Think delirium.

Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e prevenzione.

Rimini, 6 Maggio 2012

il delirium può essere prevenuto in più di un

terzo dei casi

There is strong evidence supporting multi-component interventions to prevent delirium in hospitalised patients. We found multi-component interventions reduced the incidence

of delirium compared to usual careThere is no clear evidence that cholinesterase inhibitors,

antipsychotic medication or melatonin reduce the incidence of delirium.

There is strong evidence supporting multi-component interventions to prevent delirium in hospitalised patients. We found multi-component interventions reduced the incidence

of delirium compared to usual careThere is no clear evidence that cholinesterase inhibitors,

antipsychotic medication or melatonin reduce the incidence of delirium.

Interventions for preventing delirium in hospitalisednon-ICU patients

Siddiqi et al. 2016

HELP

Mantenere l’orientamento

Mantenere i bisogni nutrizionali, l’idratazione e il sonno

Promuovere la mobilità

Favorire l’adattamento sensorio e uditivo in pazienti con limitazioni

Mittal et a. American Journal of Alzhaimer’s disease and other dementia, 2011

Evitare di spostare i pazienti a rischio all’interno dello stesso reparto o fra un

reparto o una stanza e l’altra, a meno che non sia assolutamente necessario

Room transfers and the risk of delirium incidence amongst hospitalized elderly medical patients: a case-control study.

We included patients 70 years of age or older. The cases consisted of patients who developed delirium during the first

week of hospital stay

Goldberg A. et al. BMC Geriatr. 2015

An increased number of room transfers per patient days is associated with an increased incidence of delirium

among hospitalized elderly medical patients.

An increased number of room transfers per patient days is associated with an increased incidence of delirium

among hospitalized elderly medical patients.

Indicatore di qualità di cura sanitaria e sicurezza del

paziente

Tamara G et al Nat Rev Neurol 2009.

Perché rimane così oscuro?

EDITORIALS. Age and Ageing 2011

Think delirium.

Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e prevenzione.

Rimini, 6 Maggio 2012

1

2

3

4

Age and Aging 2011

Why has delirium remained so obscure?

Asl 2 Savonese-Ospedale San Paolo di Savona

Dipartimento di Medicina InternaDirettore Dott. R. Tassara

SC Medicina Interna 1Direttore Dott. R. Tassara

SC Medicina Interna 2Direttore Dott. L. Parodi

DeliriumIl delirium è una comune patologia medica

che interessa circa il 30% di tutti i pazienti

ospedalizzati.

Si manifesta con alterazioni delle funzioni

cognitive e si verifica più frequentemente nei

pazienti anziani

I pazienti colpiti dal delirium sono spesso confusi

e potrebbero essere agitati o soporosi e

aggressivi

L’insorgenza del delirium è sempre improvvisa.

Dura generalmente pochi giorni ma potrebbe

persistere anche per un periodo più lungo

Come puoi aiutare la persona affetta da delirium?

La persona affetta da delirio risente positivamente della visita

delle persone a lui care o conosciute.

Puoi seguire le seguenti raccomandazioni:

Parla lentamente, scandisci bene le parole e chiamalo sempre

con il suo nome quando ti rivolgi a lui.

Assicurati che il paziente riceva un adeguato apporto

nutrizionale e di liquidi.

Conoscere l’andamento temporale del giorno riduce i sintomi

e la durata del delirio. Ricorda al paziente costantemente

dov’è, che giorno è e che ore sono.

Le alterazioni del sensorio uditive e acustiche possono

peggiorare i sintomi del delirio. Qualora il paziente è portatore

di occhiali o di apparecchio acustico aiutalo a indossarli.

Se il paziente è agitato o aggressivo non cercare di contenerlo.

Lascialo libero di muoversi e di camminare rendendo in

sicurezza l’ambiente che lo circonda.

Cerca di stimolare il ricordo di casa e delle persone a lui care

attraverso ad esempio fotografie, oggetti significativi, la sua

musica preferita.

Riferisci al personale sanitario medico e infermieristico

eventuali informazioni che possono tranquillizzare e ri-

orientare il paziente affetto da delirio (il nome delle persone a

lui care, la sua attività lavorativa i suoi hobby ecc…)

Ospedale San Paolo

Savona

Chi sono i pazienti a rischio di delirium?

I soggetti malnutriti

I soggetti affetti da demenza

I soggetti di età> 65 anni

I soggetti affetti da depressione

I soggetti con ridotta acuità visiva e acustica

I soggetti in poli-terapia farmacologica

I soggetti sottoposti a intervento cardiochirurgico o ortopedico

(frattura dell’anca)

Quali sintomi manifesta il paziente affetto da delirium?

Il soggetto affetto da delirio può apparire confuso, incapace di mantenere

l’attenzione e presentare disturbi della memoria.

Può essere agitato ma anche soporoso.

Può essere disorientato nel tempo e nello spazio.

Può essere aggressivo, arrabbiato e irritato.

Può presentare inversione del ritmo sonno-veglia (agitato nella notte dorme

durante il giorno)

Può presentare allucinazioni sensoriali

Può perdere il controllo degli sfinteri (incontinenza fecale e urinaria)

Qual è l’incidenza del delirium?

Il delirio colpisce circa il 30% di tutti i soggetti anziani ospedalizzati.

Quali sono le prinicpali cause del delirium?

Infezioni acute

La presenza di pluripatologie

La stipsi, la disidratazione, la malnutrizione

Dolore mal controllato

Alcuni farmaci

Una storia di abuso etanolico

L’astinenza da alcool e farmaci specie i farmaci sedativi

Come si manifesta il deliirium?

Il delirio è una patologia che si instaura rapidamente, nell’arco di ore o di

giorni e in alcuni casi può avere un decorso fluttuante anche nel corso della

medesima giornata. Il delirio è spesso mis-diagnosticato come demenza o

depressione. Pertanto è estremamente importante che i familiari

comunichino tempestivamente al personale sanitario ogni modifica dello

stato cognitivo del paziente.

Quanto dura il delirium?

Il delirio generalmente dura pochi giorni ma in alcuni casi può durare

anche settimane o mesi. Se il delirio non si risolve rapidamente può

determinare serie conseguenza come aumentare il rischio di cadute, ulcere

da decubito, prolungare i tempi di ospedalizzazione e quindi favorire

l’insorgenza di complicanze nocosomiali fino al rischio di morte.

Il delirium può recidivare?

Si. I pazienti che hanno presentato il delirio hanno un alto rischio di

recidiva.

Come si tratta il delirium?

Il delirio è generalmente causato da una sottostante patologia medica

Quindi il trattamento principale consiste nel tratatre la patologia che lo ha

favorito. Alcuni casi però specie le forme iperattive del delirio possono

necessitare di un breve periodo di terapia con farmaci antipsicotici.