IL DELIRIUMIL DELIRIUM

CESENA, AA 2008-2009CESENA, AA 2008-2009

IL DELIRIUMIL DELIRIUM

• DISTURBO DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA CARATTERIZZATO DALLA TRIADETRIADE– CAMBIAMENTO ACUTO DEL CAMBIAMENTO ACUTO DEL

COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO– DECORSO FLUTTUANTEDECORSO FLUTTUANTE– COMPROMISSIONE COMPROMISSIONE

DELL’ATTENZIONEDELL’ATTENZIONE

IL DELIRIUMIL DELIRIUM

• E’ IL PIU’ COMUNE DISTURBO CHE SI E’ IL PIU’ COMUNE DISTURBO CHE SI RISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICIRISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICI– 5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE 5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE

CHIRURGICOCHIRURGICO– 18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O.18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O.– 2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C.2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C.

• PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI ANZIANI (> 65 anni)ANZIANI (> 65 anni)– Nel 10-24% è presente prima del ricoveroNel 10-24% è presente prima del ricovero– Un 5-32% lo sviluppa duranteUn 5-32% lo sviluppa durante

IL DELIRIUM IL DELIRIUM

• GRAVI CONSEGUENZEGRAVI CONSEGUENZE– ALLUNGAMENTO DELLA DEGENZAALLUNGAMENTO DELLA DEGENZA– AUMENTO DELLA MORTALITA’AUMENTO DELLA MORTALITA’– ELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONIELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONI– INCREMENTO DEI COSTI SOCIALIINCREMENTO DEI COSTI SOCIALI

IL DELIRIUMIL DELIRIUM

• SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO FIN DALL’ANTICHITA’FIN DALL’ANTICHITA’

• SUBDOLO NEGLI ANZIANISUBDOLO NEGLI ANZIANI• SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE

PROBLEMATICHE CONFONDENTI PROBLEMATICHE CONFONDENTI (DEMENZA p.e.)(DEMENZA p.e.)

DELIRIUMDELIRIUMCRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR)CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR)

• DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA CAPACITA’ DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE CAPACITA’ DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE

• MODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVOMODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVO– MEMORIAMEMORIA– ORIENTAMENTOORIENTAMENTO– LINGUAGGIO OLINGUAGGIO O

• DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO STATO COGNITIVO PRECEDENTESTATO COGNITIVO PRECEDENTE

• ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO FLUTTUANTEFLUTTUANTE

• EVIDENZA DALL’ANAMNESI, DALL’ESAME OBBIETTIVO O EVIDENZA DALL’ANAMNESI, DALL’ESAME OBBIETTIVO O DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA’ RISPETTO DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA’ RISPETTO AD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASEAD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASE

ESORDIO ACUTO CON ESORDIO ACUTO CON DECORSO FLUTTUANTEDECORSO FLUTTUANTE

• SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI ORE O GIORNIORE O GIORNI

• LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE , LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE , CON INTERVALLI DI “LUCIDITA’”CON INTERVALLI DI “LUCIDITA’”

• GROSSOLANE VARIAZIONI GROSSOLANE VARIAZIONI DELL’ATTENZIONE, DELL’AROUSAL O DI DELL’ATTENZIONE, DELL’AROUSAL O DI ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ASPETTIASPETTI

DEFICIT DI ATTENZIONEDEFICIT DI ATTENZIONE

• E’ IL SINTOMO CARDINALEE’ IL SINTOMO CARDINALE– DISTRAIBILITA’DISTRAIBILITA’– VARIABILITA’ ATTENTIVA CON VARIABILITA’ ATTENTIVA CON

COMPORTAMENTO “ANARCHICO”COMPORTAMENTO “ANARCHICO”– ATTENZIONE ATTIRATA VERSO ATTENZIONE ATTIRATA VERSO

STIMOLI APPARENTEMENTE STIMOLI APPARENTEMENTE INSIGNIFICANTIINSIGNIFICANTI

DEFICIT DI ATTENZIONEDEFICIT DI ATTENZIONE

• COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE FUNZIONI ATTENTIVEFUNZIONI ATTENTIVE– DIFFUSADIFFUSA– SOSTENUTASOSTENUTA– SELETTIVASELETTIVA– CAPACITA’ DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLICAPACITA’ DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLI– CAPACITA’ DI ORIENTAMENTO CAPACITA’ DI ORIENTAMENTO

DELL’ATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSIDELL’ATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSI– CONTROLLO DELL’AMBIENTECONTROLLO DELL’AMBIENTE– CAPACITA’ DI SPOSTARE L’ATTENZIONE CAPACITA’ DI SPOSTARE L’ATTENZIONE

QUANDO NECESSARIOQUANDO NECESSARIO

PENSIERO PENSIERO DISORGANIZZATODISORGANIZZATO

• INTRUSIONI DI PENSIERI E INTRUSIONI DI PENSIERI E SENSAZIONI CONTRASTANTISENSAZIONI CONTRASTANTI

• INCAPACITA’ DI INCAPACITA’ DI – ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICOATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICO– PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UN’ATTIVITA’ PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UN’ATTIVITA’

IN SEQUENZAIN SEQUENZA– ORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATOORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATO

• CONFUSIONE (CONFUSIONE (incapacità di mantenere incapacità di mantenere il flusso di pensiero con l’abituale il flusso di pensiero con l’abituale chiarezza, coerenza e velocità)chiarezza, coerenza e velocità)

IL LINGUAGGIOIL LINGUAGGIO

• RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI PENSAREPENSARE– CONTENUTO CONTENUTO

• INCOERENTEINCOERENTE• DIGRESSIVODIGRESSIVO• CIRCONLOCUTORIOCIRCONLOCUTORIO• RICCO DI RICCO DI

ESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONIESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONI

– ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA’ ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA’ INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori semantici e sintattici)semantici e sintattici)

LIVELLO DI VIGILANZALIVELLO DI VIGILANZA

• RIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIARIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIA• IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA’IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA’

– DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità)DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità)

• POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE CONDIZIONICONDIZIONI

• CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO MOTORIOMOTORIO– RALLENTAMENTO vsRALLENTAMENTO vs– IPERATTIVITA’ CON DISPERCEZIONIIPERATTIVITA’ CON DISPERCEZIONI

DISTURBI DELLA DISTURBI DELLA PERCEZIONEPERCEZIONE

• SONO SECONDARI ALLA PERDITA SONO SECONDARI ALLA PERDITA DEI RIFERIMENTI SPAZIO DEI RIFERIMENTI SPAZIO TEMPORALITEMPORALI– CONFABULAZIONICONFABULAZIONI– DELIRIDELIRI– ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

• VISIVEVISIVE• A CONTENUTO SGRADEVOLEA CONTENUTO SGRADEVOLE

– MANIFESTAZIONI “ONIROIDI”MANIFESTAZIONI “ONIROIDI”

ALTERAZIONI RITMO ALTERAZIONI RITMO SONNO-VEGLIASONNO-VEGLIA

• INVERSIONE DEL RITMOINVERSIONE DEL RITMO– IRREQUITEZZA E CONFUSIONEIRREQUITEZZA E CONFUSIONE– VAGABONDAGGIOVAGABONDAGGIO

• ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNAECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA

• ELEMENTO CONFONDENTE NELLA ELEMENTO CONFONDENTE NELLA D.D.D.D.

PROFILO COGNITIVOPROFILO COGNITIVO

• DISORIENTAMENTO S-TDISORIENTAMENTO S-T• RARAMENTE PERDITA DELLA RARAMENTE PERDITA DELLA

PROPRIA IDENTITA’PROPRIA IDENTITA’• DEFICIT DELLA MEMORIADEFICIT DELLA MEMORIA

– DIFFICOLTA’ DI IMMAGAZZINAMENTODIFFICOLTA’ DI IMMAGAZZINAMENTO– PARAMNESIA REDUPLICATIVAPARAMNESIA REDUPLICATIVA

• RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI RECENTI E PASSATIINFORMAZIONI RECENTI E PASSATI

• SOSTITUZIONE CONFABULANTESOSTITUZIONE CONFABULANTE– SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON

RICONOSCIUTI COME TALI (“IMPOSTORI”)RICONOSCIUTI COME TALI (“IMPOSTORI”)

PROFILO COGNITIVOPROFILO COGNITIVO

• ALTERAZIONE DELLE CAPACITA’ ALTERAZIONE DELLE CAPACITA’ VISUO-PERCETTIVEVISUO-PERCETTIVE– RICONOSCIMENTO OGGETTIRICONOSCIMENTO OGGETTI– ELABORAZIONE DATI SPAZIALIELABORAZIONE DATI SPAZIALI– ORGANIZZAZIONE GRAFICAORGANIZZAZIONE GRAFICA

• DISTURBO DELLLA SCRITTURADISTURBO DELLLA SCRITTURA– SEGNO GRAFICOSEGNO GRAFICO– ORGANIZZAZIONE SINTATTICO-ORGANIZZAZIONE SINTATTICO-

SEMANTICASEMANTICA– TRADUCE LA CONFUSIONE MENTALETRADUCE LA CONFUSIONE MENTALE

DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVADELLA SFERA EMOTIVA

• IDEE PERSECUTORIEIDEE PERSECUTORIE• DELIRI PARANOIDEIDELIRI PARANOIDEI• DISTURBI DELLA PERSONALITA’DISTURBI DELLA PERSONALITA’• FALSI CONVINCIMENTIFALSI CONVINCIMENTI

– VARIAMENTE STIMOLATI DALL’AMBIENTEVARIAMENTE STIMOLATI DALL’AMBIENTE– TEMATICHE PERSECUTORIETEMATICHE PERSECUTORIE

• UMORE SPIRITOSO UMORE SPIRITOSO • COMPORTAMENTO ACRITICO, CON COMPORTAMENTO ACRITICO, CON

ALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONIALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONI

DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVADELLA SFERA EMOTIVA

• LABILITA’ EMOTIVALABILITA’ EMOTIVA– DISFORIA CON INCAPACITA’ AL CONTROLLO DISFORIA CON INCAPACITA’ AL CONTROLLO

DELLE EMOZIONI DELLE EMOZIONI – DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA, DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA,

ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E DELL’APPETITODELL’APPETITO

– SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, CADUTE A TERRACADUTE A TERRA

FISIOPATOLOGIA

•CORTECCIA PREFRONTALE

•MANTENIMENTO DEL SISTEMA ATTENTIVO

•CORTECCIA PARIETALE

•SPOSTAMENTO DELL’ATTENZIONE

•NUCLEI DEL TALAMO

•SELEZIONE DELLE INFORMAZIONISENSORIALI DELLA ARAS

•PICCOLE LESIONI POSSONO CAUSARE DELIRIUM

VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO

L‘input sensoriale viene trasmesso, attraverso il talamo, alle aree sensitiva primarie, dove vengono elaborate le informazioni relative all’ATTENZIONE SELETTIVA. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano l’attenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Le più importanti aree polimodali sono la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore, in particolare dlel’emisfero destro. Il controllo ambientale e la funzione “gate” dell’attenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo che funge da modulatore dell’input sensoriale.

VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• ALTERAZIONE DEI ALTERAZIONE DEI NEUROTRASMETTITORINEUROTRASMETTITORI– SISTEMA COLINERGICOSISTEMA COLINERGICO– DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL

PD)PD)– OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E

DEL GLUTAMATO)DEL GLUTAMATO)– REAZIONE PARADOSSA ALLE REAZIONE PARADOSSA ALLE

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• DEPLEZIONE DEI DEPOSITI DEPLEZIONE DEI DEPOSITI COLINERGICI COLINERGICI ECCESSO DI ECCESSO DI ATTIVITA’ DOPAMINERGICAATTIVITA’ DOPAMINERGICA– RUOLO DI MOLTI FARMACI RUOLO DI MOLTI FARMACI

• ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI…ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI…

• ““INFLAMMATORY REFLEX”INFLAMMATORY REFLEX”– ““COOPERAZIONE” DOPO ATTIVAZIONE COOPERAZIONE” DOPO ATTIVAZIONE

DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI (ruolo dei mediatori di flogosi)(ruolo dei mediatori di flogosi)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CON LE ATTUALI TECNOLOGIE CON LE ATTUALI TECNOLOGIE DISPONIBILIDISPONIBILI– RECUPERO NON COMPLETORECUPERO NON COMPLETO– PROGRESSIONE PROGRESSIONE – COINVOLGIMENTO MULTIORGANO COINVOLGIMENTO MULTIORGANO

NELLA SEPSI: PERCHE’ NON NELLA SEPSI: PERCHE’ NON CEREBRALE?CEREBRALE?

DELIRIUMDELIRIUMFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• SUSCETTIBILITA’ SUSCETTIBILITA’ DELL’ANZIANO LEGATA ADELL’ANZIANO LEGATA A– RIDOTTA CAPACITA’ DI RIDOTTA CAPACITA’ DI

OMEOSTASI CEREBRALEOMEOSTASI CEREBRALE– DEFICIT SENSORIALIDEFICIT SENSORIALI– RIDUZIONE DELLA RISERVA RIDUZIONE DELLA RISERVA

FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL SNC SNC

DELIRIUMDELIRIUM

• FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI– DEFICIT VISIVO O UDITIVODEFICIT VISIVO O UDITIVO– GRAVE MALATTIAGRAVE MALATTIA– DETERIORAMENTO COGNITIVO “SUBCLINICO”DETERIORAMENTO COGNITIVO “SUBCLINICO”– DISIDRASTAZIONEDISIDRASTAZIONE

• FATTORI PRECIPITANTIFATTORI PRECIPITANTI– CONTENZIONECONTENZIONE– MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE– ASSUNZIONE DI NUOVI FARMACIASSUNZIONE DI NUOVI FARMACI– POSIZIONAMENTO DI CATETEREPOSIZIONAMENTO DI CATETERE– EVENTO CLINICO AVVERSOEVENTO CLINICO AVVERSO

DELIRIUM E DEMENZADELIRIUM E DEMENZA

• COMPROMISSIONE SISTEMA COMPROMISSIONE SISTEMA COLINERGICOCOLINERGICO– SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO

STESSO PROCESSOSTESSO PROCESSO• UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO’ UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO’

FACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUMFACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUM• IL DELIRIUM PUO’ RAPPRESENTARE IL IL DELIRIUM PUO’ RAPPRESENTARE IL

PRODROMO DI UNA DEMENZAPRODROMO DI UNA DEMENZA

ASSESSMENT E MANAGEMENT DEL DELIRIUM

EEG

CONFERMA QUANTO EMERGE DALL’ESAME CLINICO

GLOBALE DIFUNZIONE CEREBRALE

REGISTRAZIONE DI CRISI SUBCLINICHE

EVIDENZA DI DANNO ISCHEMICO

EVIDENZA DI PATTERNS DI INCERTO SIGNIFICATO: PERIODIC LATERALIZED EPILEPTIFORM DISCHARGES (PLEDs)

LA TERAPIA DEL DELIRIUMLA TERAPIA DEL DELIRIUM

• FUNZIONI VITALIFUNZIONI VITALI• AMBIENTEAMBIENTE

– TRANQUILLO TRANQUILLO – LIMITAZIONE DEI CONTATTILIMITAZIONE DEI CONTATTI– COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARICOINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI– RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E

TEMPORALETEMPORALE

• EVITARE CONTENZIONIEVITARE CONTENZIONI

LA TERAPIA DEL DELIRIUMLA TERAPIA DEL DELIRIUM

• LIMITARE L’INTERVENTO LIMITARE L’INTERVENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO– CORREGGERE L’EVENTUALE CAUSA (ipoNa; CORREGGERE L’EVENTUALE CAUSA (ipoNa;

ipoCa…)ipoCa…)– DOSAGGIO MINIMO EFFICACEDOSAGGIO MINIMO EFFICACE– PER IL MINOR TEMPO POSSIBILEPER IL MINOR TEMPO POSSIBILE– EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE)EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE)– MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL

LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI SIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONESIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONE