26° Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva

Il Delirium:valutazione e trattamento

Firenze, Palazzo degli Affari14-15-16 novembre 2013

GdL: S. Felici, D. Donati, S. Sbolci, L. Fusco, M. Sozzi, R. CammelliRianimazione e Terapia intensiva PO Santa maria NuovaAzienda Sanitaria Firenze

Definizione

Disfunzione Cerebrale AcutaCondizione Clinica d’Urgenza

Disfunzione d’Organo

fluttuazione dello stato di coscienzadisattenzione

pensiero incoerente

alterazione del pensiero e della coscienza

(manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-IV-TR, 2000)

Perché parlare di delirium

• “Segni e sintomi di delirium sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi”

(Gustafson et al.1991, Fick e Foreman, 2000)

• “L’infermiere documenta il 60-90% del delirium, ma solo quando è iperattivo”

• “Tutti i familiari intervistati erano in grado di riconoscere un cambiamento mentale del proprio congiunto … nell’88% dei casi non era stato riconosciuto dal personale sanitario … in tutti i casi si trattava di delirium”

(Fick e Foreman, 2000)

Caratteristiche delirium

• rapida insorgenza

• disattenzione

• alterazione fluttuante dello stato mentale

• disorientamento

• peggioramento nelle ore notturne

E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.orgG. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it

E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.orgG. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it

Tipologie delirium

• Iperattivo • agitazione• irrequietezza• rischio rimozione invasività

• Ipoattivo

• estraniamento

• appiattimento emotivo

• apatia

• letargia

• diminuzione della responsività

• Misto

(E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.org)(G. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it)

(E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.org)(G. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it)

delirium iperattivo

<5%

Incidenza delirium

60% di tutti i degenti > 65 aa

11-80% dei degenti in T.I

80% dei pazienti ventilati

Sedal ICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti

Distribuzione ricoveri per età

Terapia Intensiva SMN

Eziologia

cause favorenticause favorenti

• intossicazione da sostanze esogene

• crisi astinenziali (droghe,

farmaci, alcool)

• interventi chirurgici

• demenze

• frattura femore

• condizioni cliniche di alta severità

• sepsi

• patologie con compromissione cerebrale

• ipo-iperglicemia

• ipossia

• febbre

• diselettrolitemie

• acidosi-alcalosi

(Inouye, JAMA 1996 - Chaput A., Can J Anesth 2012)(Inouye, JAMA 1996 - Chaput A., Can J Anesth 2012)

Eziologia

fattori predisponenti/scatenanti

• età > 65 aa• degenza in T.I e polifarmacologia• procedure invasive e presenza devices• dolore mal controllato• restrizioni fisiche• deprivazioni sensoriali/iperstimolazione sensoriale• rimozione protesi (acustiche, dentarie..)

• difficoltà comunicazione• assenza persone di riferimento• ansia• stipsi/globo vescicale

• età > 65 aa• degenza in T.I e polifarmacologia• procedure invasive e presenza devices• dolore mal controllato• restrizioni fisiche• deprivazioni sensoriali/iperstimolazione sensoriale• rimozione protesi (acustiche, dentarie..)

• difficoltà comunicazione• assenza persone di riferimento• ansia• stipsi/globo vescicale

Conseguenze delirium

morbilità e mortalità ospedaliera di circa 3 volte(Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George1997, McCusker 2002)

durata della VAM e degenza in T.I (E. Wesley Ely et al 2000-2001)

• peggioramento ripresa neurologica a lungo termine (Francis 1990,

Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997,O’Keeffe and Lavan 1997, Fong T.G. et al, Nat. Rev. Neurol 2009)

costi ospedalieri (Older Adult Services Inpatient StrategiesTurker et al, 2006)

(Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013 www.ccmjournal.org)

Buona Pratica Clinica

• la prevenzione del delirium(azioni farmacologiche e non)

• il monitoraggio del delirium(almeno una volta per turno infermieristico)

• la risoluzione tempestiva delle cause sottostanti

• l’eventuale terapia antipsicotica(una volta eliminate le cause risolvibili)

• la prevenzione del delirium(azioni farmacologiche e non)

• il monitoraggio del delirium(almeno una volta per turno infermieristico)

• la risoluzione tempestiva delle cause sottostanti

• l’eventuale terapia antipsicotica(una volta eliminate le cause risolvibili)

(SeadalICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti)

Raccomandazioni Internazionalivalutazione, monitoraggio e trattamento

DELIRIUMin Terapia IntensivaL.G. Nord America

gennaio 2013

Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013 www.ccmjournal.org

Protocollo PAD

Valutazione dolore (livello B)

• Behavioral Pain Score (BPS)• Critical care Pain Observation Tool (C-POT)

Valutazione livello di coscienza (livello B)

• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)• Sedation Agitation Scale (SASS)

Valutazione funzionamento cognitivo (livello A)

• Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)• Intensive Care Delirum Screening Check list (ICDSC)

Raccomandazione livello 1B

Strength of recommendations

1 STRONG

2 WEAK

+ FOR

- AGAINST

0 NO RECOMMENDATIONS

Level of Evidence

Quality of Evidence

Type of Evidence

A high High quality RCT

B moderate bRCT with significant limitations or high quality OS

C low/very low

OSRCT= randomized controlled trial;bRCT= with significant limitations

OS= observational study

Raccomandazioni

Outcomes associati a delirium in ICU

aumento mortalità (A)

aumento degenza e ospedalizzazione (A)

sviluppo deterioramento cognitivo post ICU (B)

Raccomandazioni

Rilevazione e Monitoraggio del delirium

Si raccomanda il monitoraggio di routine del delirium in ICU (+1B)

CAM-ICU e ICDSC sono gli strumenti di monitoraggio più validi

e affidabili (A)

Il monitoraggio di routine del delirium in ICU è fattibile nella pratica clinica (B)

Raccomandazioni

Fattori di rischio del delirium

4 fattori di rischio sono associati positivamente e inmodo significativo allo sviluppo del delirium in ICU:

Demenza preesistente (B)

Storia di ipertensione (B)

Alcolismo (B)

Condizioni cliniche di alta severità all’ammissione (B)

Raccomandazioni

Fattori di rischio del delirium

Il coma è un fattore di rischio indipendente per sviluppo delirium (B)

Ci sono dati conflittuali che correlano uso di oppioidi e sviluppo delirium in ICU (B)

Uso di benzodiazepine può essere un fattore di rischio (B)

Dati insufficienti per determinare relazione fra propofol e sviluppo delirium in ICU (C)

La dexmedetomidina è associata a una minor prevalenza di delirium rispetto alle benzodiazepine nel paziente ventilato meccanicamente (B)

Raccomandazioni

Prevenzione delirium

Precoce mobilizzazione per ridurre durata e incidenza (+1B)

No raccomandazioni per protocollo farmacologico prevenzione delirium pazienti adulti in ICU (0), i dati non dimostrano riduzione incidenza e durata (C)

No raccomandazione per uso combinato protocollo prevenzione farmacologico e non farmacologica in ICU, non riduce incidenza (0)

No raccomandazioni per uso aloperidolo o antipsicotici atipici in prevenzione (-2C)

No raccomandazione per uso dexmedetomidina in prevenzione in ICU (0), no evidenze sugli effetti (C)

Raccomandazioni

Trattamento

In delirium in paziente con precedente uso di alcool o benzodiazepine l’infusione continua di dexmedetomidina è più indicato rispetto alla somministrazione di benzodiazepine (+2B)

No evidenze di riduzione durata in trattamento con aloperidolo

Antipsicotici atipici (quetiapina) possono ridurre la durata (C)

No raccomandazione per somministrazione rivastigmina per ridurre durata delirium (-1B)

Non suggerito uso di antipsicotici in elevato rischio di torsione di punta (-2C)

Prevenzione

orientamento del paziente

• incoraggiare la comunicazione

• coerenza di intervento

• supporti visivi e uditivi personali

• presenza continua dei familiari

• oggetti personali del paziente

• impiego grandi orologi e calendari

• tv/musica

• minimizzare la contenzione fisica

Prevenzione

miglioramento ambientale

• illuminazione

• controllo dell’eccesso di rumore

• igiene del sonno

• luce del sole

• fkt precoce

• no procedure notturne

(Lezione sedalICU n°10- 2 novembre 2011 P.Formenti e G. Mistraletti)

Il sonno in T.I

La deprivazione del sonno è un fenomeno rilevabile nella maggior parte dei pazienti di

terapia intensiva sia in termini quantitativi che qualitativi.

(Feeley k., Garden A., 2006)

Le alterazioni del sonno possono avere effetti sulla salute e sulla morbilità dei pazienti

( Tamburri L., 2004)

Il sonno in T.I

L’aspetto dormiente di un paziente grazie alla

somministrazione di propofol o di benzodiazepine spesso

NON corrisponde ad una soddisfacente ristoratività del

sonno per il paziente.

(NEJM 2010 Brown- general anesthesia, sleep and coma)

(SLEEP 2006 Weinhouse- Sleep in the critically ill patients)

Studi preliminari monocentrici hanno dimostrato che la

somministrazione di melatonina esogena potrebbe svolgere

un ruolo più simile all’ipnoinduzione fisiologica.

P. Formenti e G. Mistraletti, Manuale SedalICU n°10- 2 nov 2011

Prevenzione Clinica

Razionale trattamento farmacologico

Sospensione della terapia deliriogenica:

• benzodiazepine• oppiacei• antidepressivi triciclici• propofol• anticolinergici• neurolettici• antibiotici

(Whitlock E.L, Minerva Anestesiology 2011)

...e noi??

• Valutazione conoscenza del problema

• Valutazione grado di sensibilità al problema

• Valutazione effettivo bisogno formativo

Struttura questionario

Prima Parte:• dati anonimi compilatori (età, anni di servizio in T.I ruolo, livello di

soddisfazione) elaborati in forma aggregata.

Seconda Parte: 12 domande

• le competenze sul delirium (domande a scelta multipla)

• la sensibilità riguardo il problema (likert 4 scelte)

• la necessità e la disponibilità ad approfondire l'argomento (domande chiuse con la possibilità di aggiungere un commento)

ADESIONE 89%

4

33

NON RESTITUITI 11%

RESTITUITI 89%

Analisi questionario

età media 41,8

anni di servizio 12,4

soddisfazione 7,5

I risultati degli item della seconda parte del questionari sono stati correlati sulla base dell’età, degli anni di servizio in TI e

della professione:non sono emerse differenze statisticamente

significative tra i gruppi analizzati.

Analisi questionario

Domanda 1:

• segni e sintomi che contraddistinguono il delirium

• “ipossiemia”(30%),

• “difficoltà respiratoria”(21%)

• “tremori”(41%)

• “atteggiamento negativo”(51%),

• “diminuzione reattività agli stimoli”(42%)

• “mordere il tubo”(24%)

• “irrequietezza”(84%),

• “tentativo rimozione devices”(88%)

• “alterazione ciclo sonno-veglia”(82%)

• “agitazione psico-motoria”(100%)

Analisi questionario

Domanda 2: • Percentuale di pazienti che manifestano delirium

nella TI, SMN

35,7% (media)

Domanda 3:• Percentuale di pazienti che manifestano delirium in

TI

42,2% (media)

MISCONOSCENZA DEL PROBLEMA

Critical Care medicine - L.G 2013

Analisi questionario

Domanda 5:(scala Likert a quattro punti)

forte disaccordo/disaccordo/accordo/forte accordo

• 94% d’accordo o fortemente d’accordo:delirium sindrome non diagnosticata, poco riconosciuta, frequente in TI, richiede interventi precoci, aumenta il carico assistenziale, sarebbe prevenibile, riduce la possibilità di weaning

• 76% d’accordo o fortemente d’accordo:

interventi farmacologici

• 36% non è d’accordo:

interventi non farmacologici

Analisi questionario

Domanda 8:

Comportamento appropriato nell’approccio al paziente con delirium iperattivo

• 18,8% la “contenzione fisica” è un comportamento appropriato

Domanda 9:

Comportamento appropriato nell’approccio al paziente con delirium ipoattivo

• 6% appropriata “la sola prescrizione dei farmaci”

Protocollo PAD

Valutazionedolore

Valutazionelivello di coscienza

Valutazionefunzionamento cognitivo

Valutazione dolore

Behavioral pain scale (BPS)

Valutazione agitazione (RASS)

Richmond Agitation-Sedation Scale

valore definizione descrizione

4 combattivo Chiaramente combattivo, violento, imminente pericolo per se stesso o per lo staff

3 molto agitato Aggressivo, rischio evidente rimozione devices

2 agitato Frequenti movimenti afinalistici, disadattamento alla ventilazione meccanica

1 irrequieto Ansioso ma senza movimenti aggressivi e vigorosi

0 sveglio e tranquillo Comprende i periodi di sonno fisiologico

-1 soporoso Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale, mantiene il contatto visivo >10 secondi

-2 lievemente sedato Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi

-3 moderatamente sedato Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale (senza contatto visivo)

-4 sedazione profonda Non risposta allo stimolo verbale, movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica

-5 non risvegliabile Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa

Se RASS ≥ -3 somm.stra CAM ICUSe RASS ≤ -4 rivaluta più tardi

Valutazione delirium

Punto1:Alterazione Acuta o Fluttuazione dello Stato Mentale

Punteggio Segna se presente

Il paziente si presenta in modo diverso dal suo stato mentale di base? OPPURE Il paziente ha presentato fluttuazioni dello stato mentale nelle ultime 24 ore come evidenziato da una variazione in una scala di sedazione (RASS), di stato di coscienza (GCS), o in un precedente assessment sul delirium?

Se almeno una risposta

è SI

CAM-ICU

Valutazione delirium

Punto 2: Disattenzione Punteggio Segna se presente

Test ‘Lettere’ :dire al paziente: “Sto per leggerle una serie di 10 lettere. Mi stringa la mano quando dico la lettera A”. Leggere le lettere dalla seguente lista con un tono di voce normale e costante ad intervalli di 3 secondi. S A V E A H A A R T Viene contato un errore quando il paziente non stringe la mano sulla lettera “A”, o quando la stringe in risposta alle altre lettere(in alternativa consulta il manuale per il test ‘Immagini’)

Numero di errori > 2

CAM-ICU

Valutazione delirium

Punto 3: Alterato Livello di Coscienza Punteggio Segna se presente

Il paziente è agitato, sedato o incosciente? RASS≠0

CAM-ICU

Valutazione delirium

CAM-ICU

Punto 4: Pensiero Disorganizzato Punteggio Segna se presente

Domande a cui si può rispondere solo Sì/No, come ad esempio: 1. Un sasso galleggia nell’acqua? 2. Ci sono pesci nel mare? 3. Un chilo pesa più di due chili? 4. Si può usare il martello per piantare un chiodo? Errore: quando il paziente risponde in maniera scorretta alla domanda. Ordine semplice 5. Dire al paziente: “Mi mostri queste dita” (mostrare 2 dita); “Ora faccia lo stesso con l’altra mano” (senza mostrarle) se il paziente non riesce a muovere entrambe le braccia dire: ”Aggiunga un altro dito” Errore: quando il paziente non è in grado di completare l’intero esercizio

Numero totale di errori > 1

Valutazione delirium

CAM-ICU

Punto 1 +Almeno uno +fra punto 3 e 4

Soddisfazione dei criteri CAM-ICU POSITIVO(presenza di delirium)

Punto 2 +

Criteri non soddisfatti CAM-ICU NEGATIVO(assenza di delirium)

• Programmazione intervento educativo per tutta l’equipe clinico-assistenziale (entro dicembre 2013)

• Implementazione protocollo PAD DAD

Adesione Linee Guida

PREVENZIONEVALUTAZIONE

MONITORAGGIOTRATTAMENTO

Grazie per l’attenzione