Il delirium(stato confusionale acuto)(stato confusionale acuto)

nell'anziano

EpidemiologiaSoggetti ospedalizzati >65enni:

�� al momento del ricovero in P.S. presente nel 10al momento del ricovero in P.S. presente nel 10--25%25%

� un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel corso del ricovero in ospedale per acuti

Frequenza negli >65enni nei diversi setting di cura:

- 20-80% dei pazienti in Terapia Intensiva- 20-80% dei pazienti in Terapia Intensiva

- 15-53% nei pazienti post-chirurgici

- 50-60% dei pazienti in lungodegenza

- 9-11% in RSA

Soggetti residenti in comunità: prevalenza 1-2%, (14 % > 85 anni)Rahkonen T et al, Int Psycogeriatr 2001

Inouye SK, N Engl J Med, 2006Morandi A et al., Int.Rev.Psychiatry, 2009Kiely et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004McCusker J, et al Int J Geriatr Psychiatry, 2011

Prognosi

Il verificarsi di uno stato confusionale nell’anziano è stato associato a:

- maggior durata dell’ospedalizzazione

- maggior disabilità alla dimissione

- maggior rischio di istituzionalizzazione- maggior rischio di istituzionalizzazione

- maggior mortalità intraospedaliera, a 1 mese e a 12 mesi

- maggior rischio di riospedalizzazione

- maggior rischio di demenza a distanza di 3 anni

Rischio maggiore nelle forme persistenti alla dimissione

Witlox J et al., JAMA, 2010Cole MJ et al, Age Ageing, 2009

Definizione di delirium (1)

Disturbo dell'attenzione (ridotta capacità di dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione) e della consapevolezza (ridotto orientamento nell'ambiente),

che si sviluppa in un breve periodo di tempo (solitamente ore o giorni), rappresenta una variazione (solitamente ore o giorni), rappresenta una variazione rispetto alla condizione di base e tende a fluttuare in gravità nel corso del giorno,

associato ad almeno un altro deficit cognitivo (p.e. disturbo di memoria, orientamento, linguaggio, abilità visuospaziali, percezione).

Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione (DSM-V)

Definizione di delirium (2)

Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo cognitivo preesistente (stazionario o in evoluzione)

Vi è evidenza da anamnesi, esame obiettivo o risultati Vi è evidenza da anamnesi, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il disturbo è una diretta conseguenza di un'altra condizione medica, di intossicazione o sospensione di sostanze (inclusi i farmaci), di esposizione a tossine, o di molteplici eziologie

Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione (DSM-V)

Sottotipi di delirium (DSM-V)

Delirium da intossicazione di sostanze(es. alcool, oppiodi, ...)

Delirium da astinenza di sostanzeDelirium indotto da farmaciDelirium indotto da farmaci

(effetto avverso di un farmaco prescritto)

Delirium dovuto ad altra condizione medica(sulla base dei dati di anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio)

Delirium da eziologia multipla

Cause principali� Alterazioni idro-elettrolitiche

• disidratazione (diarrea, vomito ,diuretici, scompensodiabetico,…);

• Iposodiemia, ipo- e ipercalcemia

� Infezioni: broncopolmonite, infezione urinaria, sepsi

� Disturbi endocrino-metabolici• insufficienza renale ed epatica;• insufficienza renale ed epatica;• ipoglicemia, ipertiroidismo, iposurrenalismo

� Insufficienza cardiaca o respiratoria, ipossia(compreso infarto miocardico acuto)

� Ritenzione urinaria, fecaloma

� Patologie del Sistema Nervoso Centrale (in particolare ictus)

� Farmaci (soprattutto nuove assunzioni) o sostanze tossiche

Modificato da Mussi, G Gerontol, 2000

• Farmaci ad azione anticolinergica

� Antidepressivi triciclici

� Antipsicotici

� Antispastici

� Anti-istaminici

Principali farmaci potenziali causa di delirium nell’anziano

� Anti-istaminici

• Ipnoinduttori-ansiolitici

• Anti-parkinson (dopaminergici, anticolinergici)

• Oppioidi

• Corticosteroidi

• Antibiotici (es. fluoro-chinolonici)

• Cardiologici (digitale)

• …e altri…

� “ Iperattivo ”: stato di coscienza “ipervigile”,agitazione psicomotoria, disturbo delirante

Sottotipi clinici

� “ Ipoattivo ”: sonnolenza, apatia, riduzione dellareattività agli stimoli

� “ Misto ”

Identificazione dei pazienti a rischio di delirium in Ospedale

Età avanzata (75+ anni)Decadimento cognitivo preesistente

Condizioni specifiche (frattura di femore)Gravità della malattia acutaGravità della malattia acuta

DisabilitàElevata comorbosità

IpovisusStoria di abuso alcolico

NICE, 2010; Inouye SK et al., Lancet, 2014

Delirium associato a demenza (1)� Il 20% dei pazienti con demenza ha almeno un episodio di

delirium nella vita

� Il delirium si manifesta in >50% dei pazienti con demenza

ricoverati in Ospedale

� Spesso non è riconosciuto (disturbi attribuiti alla demenza!) �

inappropriata prescrizione di farmaci sedativi

� E’ necessario ricercare variazioni recenti e/o fluttuanti dello stato

mentale (attenzione, vigilanza)

� Sono sufficienti minimi fattori scatenanti

Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002 Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002

Delirium associato a demenza (2)

� Un episodio delirium aumenta il rischio di sviluppare demenza

negli anni successivi

� Talvolta il delirium “smaschera” la presenza di una demenza

fino ad allora non riconosciuta

� Quando si associa a demenza il delirium ha un effetto

prognostico negativo (anticipa/accelera la progressione della

malattia di base)

� Le strategie di prevenzione del delirium sono efficaci anche in

pazienti con demenza (probabilmente di più!)

Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002 Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002

La diagnosi di delirium

Presenza di deliriumrilievo di alterazioni comportamentali

(Confusion Assessment Method-CAM)

++Causa del delirium (diagnosi eziologica)

riconoscimento della correlazione temporale-causale con una (o più) cause

mediche/farmacologiche

Confusion Assessment Method (CAM)

E

E

O

Inouye SK et al., Ann Intern Med. 1990

Deliriumsensibilità 94-100% specificità 90-95%

• Valutazione standardizzata degli item

• Durata: 3 minuti

• Sensibilità 95% e

CAM: intervista standardizzata

• Sensibilità 95% e specificità 94% per la diagnosi di delirium

Marcantonio ER et al. Ann Intern Med, 2014

Diagnosi eziologica: primo livello

• Anamnesi

� farmacologica (farmaci prescritti e farmaci realmente assunti, compresi i farmaci da banco e le assunzioni occasionali!)

� tossicologica

• Parametri vitali

• Esame obiettivo generale e neurologico

• sO2 e stick glicemico

• Esami di laboratorio di routine

• Ricerca di siti di infezione occulta (esame urine, RX torace)

• ECG

modificato da Inouye SK, N Engl J Med, 2006Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006

Diagnosi eziologica: secondo livello

• Esami ematochimici selezionati

ormoni tiroidei, dosaggio di farmaci, screening tossicologico, ammoniemia, cortisolemia, vitamina B12

• Emogasanalisi• Emogasanalisi

• Neuroimagingprimo livello se non è possibile raccogliere l’anamnesi o effettuare l’esame obiettivo (pz. agitato)

• Puntura lombare

• EEG

modificato da Inouye SK, N Engl J Med, 2006Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006

Trattamento

A. Terapia eziologica (50% cause multiple)

B. Terapia di supporto e prevenzione delle complicanzedelle complicanze

C. Terapia non farmacologica

D. Terapia farmacologica sintomatica dell’agitazione

La prevenzione delle complicanze

1. Screening della disfagia e prevenzione dell’ inalazione di cibo

2. Somministrazione di liquidi (per os o e.v.) e per prevenire la disidratazione

3. Supporto nutrizionale per prevenire la 3. Supporto nutrizionale per prevenire la malnutrizione

4. Mobilizzazione per prevenire ulcere da pressione e trombosi venosa profonda

5. Prevenzione delle cadute (deambulazione sotto supervisione, valutare effetti avversi dei farmaci, regolare altezza del letto.....)

Terapia non farmacologica

• Stimolazione cognitiva/riorientamento, rassicurazione

• Facilitare la presenza dei familiari

• Ridurre al minimo mezzi di contenzione e utilizzo di presidi invasivi (catetere vescicale, linee di presidi invasivi (catetere vescicale, linee venose)

• Facilitare il ritmo sonno-veglia

• Favorire la mobilizzazione

• Trattamento dei deficit sensoriali (occhiali)

Modificato da Inouye, N Engl J Med, 2006

Terapia farmacologica nel delirium

-Indicata nel trattamento di pazienti con agitazione grave:� se mettono a rischio se stessi o gli altri� se il delirium rischia di interrompere un

trattamento essenziale (es. intubazione orotracheale)orotracheale)

- Iniziare con un solo farmaco (minore rischio di eventi avversi) e con bassa dose, da ripetere a breve fino al raggiungimento della dose efficace

- Proseguire il trattamento 2-3 giorni alla dose efficace

-Continuare gli interventi non farmacologici

MA….NON TUTTI I FARMACI SONO UGUALI!

Aloperidolo:Aloperidolo: farmaco di prima scelta, efficacefarmaco di prima scelta, efficace-- dosaggio inizialedosaggio iniziale: : 0,50,5--1 mg da ripetere al bisogno 1 mg da ripetere al bisogno

dopo 30 minutidopo 30 minuti- mantenimento: 0,50,5--1 mg 11 mg 1--3 volte al dì3 volte al dìForma farm.: Cpr 1Forma farm.: Cpr 1--55--10 mg Gtt 210 mg Gtt 2--10 mg/ml (1 ml = 20 gtt) Fl 210 mg/ml (1 ml = 20 gtt) Fl 2--5 mg/2 ml5 mg/2 ml

Terapia farmacologica Delirium (1)

(capostipite dei butirrofenoni, neurolettico ad effetto incisivo, antipsicotico e sedativo; (capostipite dei butirrofenoni, neurolettico ad effetto incisivo, antipsicotico e sedativo; antidopaminergico selettivo per i recettori d2 della dopamina ed antiadrenergico)antidopaminergico selettivo per i recettori d2 della dopamina ed antiadrenergico)

�� Elevato rischio diElevato rischio di parkinsonismo parkinsonismo (dipendente da dose, (dipendente da dose, particolarmente se durata della terapia > 7 giorni)particolarmente se durata della terapia > 7 giorni)

�� Rara ma grave sindrome maligna da neuroletticiRara ma grave sindrome maligna da neurolettici

�� Controindicato nel cardiopatico instabile, no Controindicato nel cardiopatico instabile, no somministrazione e.v. per maggior rischio di somministrazione e.v. per maggior rischio di tossicità cardiaca (allungamento del tratto QTc (allungamento del tratto QTc �� lieve ma lieve ma significativo aumento del rischio di torsioni di punta ed arresto significativo aumento del rischio di torsioni di punta ed arresto cardiaco)cardiaco)

Terapia farmacologica Delirium (2)

Antipsicotici atipiciAntipsicotici atipici –– efficacia paragonabile ad aloperidolo con < effetti collaterali extrapiramidali; maggior costomaggior costo

Olanzapina: 2,5Olanzapina: 2,5--10 mg die (anche i.m.)10 mg die (anche i.m.)Risperidone: 0,5Risperidone: 0,5--1 mg due volte al dì1 mg due volte al dìQuetiapina: 12,5Quetiapina: 12,5--100 mg due volte al dì100 mg due volte al dì

OLANZAPINA : grande affinità per i recettori di dopamina e serotoninaOLANZAPINA : grande affinità per i recettori di dopamina e serotoninaRISPERIDONE : attività antidopamininergica e di blocco recettori serotoninaRISPERIDONE : attività antidopamininergica e di blocco recettori serotoninaQUETIAPINA : attività agonista sui recettori di dopamina e serotonina e QUETIAPINA : attività agonista sui recettori di dopamina e serotonina e

antiadrenergicaantiadrenergica

Terapia farmacologica Delirium (3)Benzodiazepine a breve-media emivita(lorazepam, midazolam)

Utilizzabili come seconda scelta quando gli antipsicoticinon funzionano o quando prevale la componente ansiosaLorazepam 0,5-1 mg i.m. o p.o.Midazolam 1-2 mg i.m. o e.v. (sedazione rapida,brevissima emivita): necessità di monitorizzare il pazientebrevissima emivita): necessità di monitorizzare il paziente(rischio di depressione respiratoria).Caratteristiche:

– rapida insorgenza d’azione– rischio di effetto paradosso nell’anziano– Indicata per delirium secondario ad astinenza da

alcool o benzodiazepine o barbiturici– Sconsigliate le BDZ a lunga emivita (no diazepam!)

Terapia farmacologica Delirium (4)

Trazodone

Ben tollerato (minor rischio di parkinsonismo degliantipsicotici, minor rischio di effetto paradosso dellebenzodiazepine).

Possibile effetto ipotensivo.

Non disponibili studi controllati nel delirium, molto usatoper i disturbi del comportamento nella demenza.

Dose: 25-150 mg die per os.

Disponibile anche formulazione per uso parenterale.

La prevenzione è possibile? Evidenze scientifiche

Studio controllato su 852 soggetti ultrasettantenni, senzadelirium al momento del ricovero. Il trattamento nonfarmacologico di

� deficit cognitivo� deprivazione del sonno

9 vs. 15%; HR 0.6 (0.49 vs. 15%; HR 0.6 (0.4--0.9)0.9)

� deprivazione del sonno� immobilità� deficit visivo� deficit uditivo� disidratazione

ha ridotto del 40% l’incidenza di nuovi casi di deliriumnell’arco del ricovero, rispetto alle usuali cure ospedaliere.

Inouye et al., N Engl J Med, 1999

Hshied, Jama Int Med 2015

Strategie di prevenzione specifiche (1)

Deficit cognitivo e disorientamento: � illuminazione appropriata e segnaletica ben

leggibile;

� fornire un orologio e un calendario chiaramente visibili;

�attuare il ri-orientamento illustrando luoghi e �attuare il ri-orientamento illustrando luoghi e persone;

�provvedere ad attività cognitivamente stimolanti, mantenere i ritmi abituali della giornata (es. il thè del pomeriggio, la camomilla della sera);

�promuovere regolari visite di familiari e amici.

NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010

Strategie di prevenzione specifiche (2)

Disidratazione e stipsiassicurare un apporto adeguato di fluidi,

incoraggiando a bere ed eventualmente

somministrando fluidi per le vie sottocutanea e/o

endovenosa (tenere conto della possibile coesistenza di endovenosa (tenere conto della possibile coesistenza di insufficienza cardiaca o nefropatie).

Valutare la presenza di ipossia eventuale somministrazione di ossigeno

Infezionievitare cateterizzazioni non indispensabili

NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010

Strategie di prevenzione specifiche (3)

Immobilitàincoraggiare il paziente a deambulare (con eventuali

ausili);

incoraggiare i soggetti che non possono deambulare a fare esercizi di mobilità articolare;

mobilizzare precocemente gli operati.mobilizzare precocemente gli operati.

Doloreavere presente la possibilità che il paziente possa

avere dolore, ricercare segni non verbali (postura, smorfie) nei pazienti con difficoltà comunicative (demenza, ventilazione meccanica); trattare il dolore se lo si rileva o si sospetta

NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010

Strategie di prevenzione specifiche (4)

PolifarmacoterapiaRivalutazione terapia farmacologica

NutrizioneConsistenza adeguata del ciboCura del cavo orale e della dentaturaCura del cavo orale e della dentatura

Deficit di vista e uditoCorreggere se reversibili, ausili specifici

Sonnoevitare se possibile attività sanitarie nelle ore del sonnocontenere la rumorosità al minimo

NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010

Concludendo• Patologie somatiche acute, spesso localizzate al di fuori del

sistema nervoso centrale, si possono manifestare con uno statoconfusionale acuto. Tale evenienza è particolarmente frequentenell'ANZIANO, soprattutto con disturbi cognitivi, e spesso nonviene riconosciuta.

• Lo sviluppo di stato confusionale acuto è un fattore prognosticonegativo (aumentato rischio di mortalita' e disabilità).

Il delirium è una sindrome clinica da CONOSCERE e RICONOSCERE anche da parte dei medici di medicina generale per:

�ricercare le possibili cause e rimuoverle/trattarle evitando, se possibile, accessi al PS ed ospedalizzazioni

�gestire con più consapevolezza un anziano confuso dopo un ricovero, rivalutando sempre la terapia psicotropa consigliata alla dimissione ospedaliera

Per iniziativa del Consiglio Sanitario Regionale, con la collaborazione Regionale, con la collaborazione del Formas e dell’Università di

Firenze, nel 2014 è stato preparato un corso FAD sul Delirium che sarà

disponibile a breve.