“DELIRIUM”(stato confusionale acuto)

nel paziente oncologico

““DELIRIUMDELIRIUM””

(stato confusionale acuto)(stato confusionale acuto)

nel paziente oncologiconel paziente oncologico

Daniele GoviDaniele Govi

Corso di formazione specifica in Medicina

Generale 2012

Reggio Emilia

Etimologia latina della parola

“DELIRIUM”

prefisso “DE”→ “via da”

e

“LIRA”→ “solco”, “traccia”

……essere fuori essere fuori

dal tracciatodal tracciato……

DEFINIZIONE

• Sindrome cerebrale organica transitoria caratterizzata da compromissione acuta della sfera attentiva, cognitiva, psicomotoria e percettiva.

• La vigilanza e la coscienza sono anch’esse compromesse ed il delirium può quindi essere descritto come una particolare anomalia del livello di coscienza sul continuum che va dalla veglia normale al coma.

• Tipica è l’elevata fluttuazione dei sintomi, con caratteristiche esacerbazioni notturne.

• Sindrome cerebrale organica transitoria caratterizzata da compromissione acuta della sfera attentiva, cognitiva, psicomotoria e percettiva.

• La vigilanza e la coscienza sono anch’esse compromesse ed il delirium può quindi essere descritto come una particolare anomalia del livello di coscienza sul continuum che va dalla veglia normale al coma.

• Tipica è l’elevata fluttuazione dei sintomi, con caratteristiche esacerbazioni notturne.

DEFINIZIONE

A. Alterazione della coscienza (cioe’ riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente) con ridotta capacità di focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione.

B. Una modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio),o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione

C. L’alterazione si sviluppa in breve periodo di tempo (generalmente ore o giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere

D. Vi è la dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il disturbo è causato dalle conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale

A. Alterazione della coscienza (cioe’ riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente) con ridotta capacità di focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione.

B. Una modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio),o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione

C. L’alterazione si sviluppa in breve periodo di tempo (generalmente ore o giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere

D. Vi è la dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il disturbo è causato dalle conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale

Criteri diagnostici del DSM-IV

Masson 2001

del ritmo sonno-veglia

del ritmo sonno-vegliadelll’attenzione

delll’attenzione

della memoriadella memoriaalterazioni delle capacitàprassiche più complesse

alterazioni delle capacitàprassiche più complesse

sindrome cerebraleorganica

del linguaggiodel linguaggio

…quadro polimorfo e di variabile gravità

dell’orientamentodell’orientamento

disturbi dell’ideazionedisturbi dell’ideazione

disturbi della percezionedisturbi della percezionedisturbi dell’affettività

disturbi cognitividisturbi cognitivi

fluttuazione dei sintominell’arco di breve tempo:diversi osservatori possono registrare

situazioni e impressioni diverse

fluttuazione dei sintomifluttuazione dei sintominell’arco di breve tempo:diversi osservatori possono registrare

situazioni e impressioni diverse

esordio in genere acutoe conclamato con

alterazioni dello stato dicoscienza e difficoltà amantenere l’attenzione

esordio in genere acutoesordio in genere acutoe conclamato con

alterazioni dello stato dicoscienza e difficoltà amantenere l’attenzione disturbi della coscienza

e della vigilanza

disturbi della coscienzae della vigilanza

ASPETTI CLINICI DELIRIUM DEMENZA PSICOSI ACUTA

Esordio acuto insidioso acuto

Decorso nelle 24 ore

fluttuante stabile stabile

Livello di coscienza ridotto risparmiato tranne che nei casi gravi

risparmiato

Attenzione compromessa inizialmente risparmiata

può essere compromessa

Funzioni cognitive compromesse compromesse possono essere compromesse

Allucinazioni in genere visive spesso assenti spesso uditive

Illusioni poco sistematizzate e fugaci

spesso assenti sistematizzate e sostenute

Attività psicomotoria aumentata, ridotta mista e fluttuante

spesso normale variabile con comportamenti bizzarri

Movimenti involontari asterixis, mioclonie o tremori, frequenti in alcuni sottotipi

assenti nelle forme più frequenti

assenti

EEG anormale anormale normale

…parliamo quindi di

un disturbo complesso (“delirium”)

che non si identifica con il “delirio”

(che è solo un sintomo che può far parte delle

manifestazioni del disturbo)

…parliamo quindi di

un disturbo complesso (“delirium”)

che non si identifica con il “delirio”

(che è solo un sintomo che può far parte delle

manifestazioni del disturbo)

Il delirium è una delle più comuni

complicazioni neuropsichiatriche

nei pazienti con malattia oncologica

avanzata

• Nelle differenti casistiche studiate si osserva una larga variabilità della prevalenza del delirium:

dal 4 fino all’80%

• Alcuni recenti studi su pazienti con malattia oncologica avanzata descrivono una prevalenza

del 30% al momento del ricovero in Hospice o

della presa in cura da parte di servizi territoriali

di CP

• La prevalenza sale all’80% dei pazienti negli ultimi giorni di vita

Minagawa H. et al., Cancer 1996; Gagnon P. et al., JPSM 2000; Caraceni A. et al., Cancer 2000

Il comportamento del paziente con

delirium è molto variabile e compreso

in un ampio spettro che va dalla

“agitazione” allo “stato stuporoso”.

3 forme:

1. Iperattiva

2. Ipoattiva

3. Mista

1. Iperattiva

2. Ipoattiva

3. Mista

forma ipoattivaforma ipoattiva

forma iperattivaforma iperattiva

Fattori generali di rischio

(particolarmente per il paziente anziano)

• Eta’ avanzata• Gravita’ della malattia • Deficit cognitivo preesistente• Deficit visivo • Multiterapia farmacologica (più di tre farmaci)• Frattura (immobilizzazione)• Catetere vescicale • Copatologie a rischio di squilibri metabolici• Istituzionalizzazione• Stress psicosociali (lutti, separazioni, cambiamenti di

ambiente)

• Storia di alcolismo (→ neoplasie testa-collo)

• Eta’ avanzata• Gravita’ della malattia • Deficit cognitivo preesistente• Deficit visivo • Multiterapia farmacologica (più di tre farmaci)• Frattura (immobilizzazione)• Catetere vescicale • Copatologie a rischio di squilibri metabolici• Istituzionalizzazione• Stress psicosociali (lutti, separazioni, cambiamenti di

ambiente)

• Storia di alcolismo (→ neoplasie testa-collo)

Nei pazienti con malattia oncologica

in fase avanzata, il delirium ha

frequentemente

un’eziologia multifattoriale

Alcune cause di delirium in pazienti con malattia

oncologica in fase avanzata

Cause oncologiche dirette:

• Tumore primitivo cerebrale• Metastasi cerebrali

Cause indirette:

• Metaboliche:iperCa, ipoNa, uremia ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica

• Disidratazione• Infettive

Cause oncologiche dirette:

• Tumore primitivo cerebrale• Metastasi cerebrali

Cause indirette:

• Metaboliche:iperCa, ipoNa, uremia ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica

• Disidratazione• Infettive

• Iatrogene: oppiacei, FANS, BDZ, anticolinergici, corticosteroidi, digitale, antibiotici,antivirali, anticonvulsivanti, levodopa, ranitidina…CT, RT

• Dolore non controllato• Ritenzione urinaria (globo

vescicale!)

• Fecaloma• Ipossiemia

• Iatrogene: oppiacei, FANS, BDZ, anticolinergici, corticosteroidi, digitale, antibiotici,antivirali, anticonvulsivanti, levodopa, ranitidina…CT, RT

• Dolore non controllato• Ritenzione urinaria (globo

vescicale!)

• Fecaloma• Ipossiemia

Delirium e prognosi

• Il delirium si associa a prognosi breve

• Nel paziente terminale è un fattore prognostico negativo (Caraceni et al., Cancer 2000 - PaP score , Maltoni et al JPSM 1999)

• Il delirium si associa a prognosi breve

• Nel paziente terminale è un fattore prognostico negativo (Caraceni et al., Cancer 2000 - PaP score , Maltoni et al JPSM 1999)

Se [il paziente] sta delirando, non

riconosce i suoi amici

e non può sentire o capire,

questo è un sintomo mortale.

Ippocrate, AforismiIppocrate, Aforismi

Una

diagnosi precoce

aumenta le possibilità

terapeutiche

Una

diagnosi precoce

aumenta le possibilità

terapeutiche

Possibili prodromi

• Insonnia

• Sogni vividi, incubi• Agitazione• Irritabilità

• Distraibilità• Ipersensibilità a suoni

e luci

• Ansia

• Difficoltà di concentrazione

• Difficoltà di controllare il proprio pensiero

• Comportamenti inusuali

• Modificazioni del comportamento

• Ipo o iperattività

Attenzione a…

•Riconoscere gli elementi principali della storia del malato in quanto il significato dei sintomi èsempre da interpretare come manifestazione di una storia individuale e di eventi che si riallacciano nella loro espressività attraverso i sintomi stessi (L. Grassi)

•Dinamiche relazionali all’interno della famiglia

Attenzione a…

•Riconoscere gli elementi principali della storia del malato in quanto il significato dei sintomi èsempre da interpretare come manifestazione di una storia individuale e di eventi che si riallacciano nella loro espressività attraverso i sintomi stessi (L. Grassi)

•Dinamiche relazionali all’interno della famiglia

16

55

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grave Moderato Lieve

% pazienti che

ricordano

Ricordo del delirium in base alla gravità del quadro clinico

Breitbart et al 2002Breitbart et al 2002

I consigli dell’infermiere…I consigli dell’infermiere…

• Limitare l’uso delle spondine• Curare l’ambiente evitando ulteriori stimoli

o pericoli (oggetti, finestre chiuse)

• Evitare stimoli esterni “forti”: televisione, giornali…

• Camera tranquilla e ben illuminata• Oggetti familiari vicino al paziente

• Limitare l’uso delle spondine• Curare l’ambiente evitando ulteriori stimoli

o pericoli (oggetti, finestre chiuse)

• Evitare stimoli esterni “forti”: televisione, giornali…

• Camera tranquilla e ben illuminata• Oggetti familiari vicino al paziente

• Assecondare il malato instaurando una relazione “nel suo delirio”

• Eliminare eventuali “oggetti” di allucinazione • Garantire la presenza di persone non

percepite come minacciose

• Limitare le visite esterne • Favorire la vicinanza di persone significative

(familiari, amici…)

• Favorire la comunicazione non verbale, evitando contatti che possano essere vissuti dal paziente come minacciosi

• Assecondare il malato instaurando una relazione “nel suo delirio”

• Eliminare eventuali “oggetti” di allucinazione • Garantire la presenza di persone non

percepite come minacciose

• Limitare le visite esterne • Favorire la vicinanza di persone significative

(familiari, amici…)

• Favorire la comunicazione non verbale, evitando contatti che possano essere vissuti dal paziente come minacciosi

• Utilizzare toni bassi e calmi della voce• Porre dei “limiti” al malato quando

particolarmente in collera o aggressivo

• Rassicurazione verbale• Provare a spostare l’attenzione del malato da

argomentazioni e bisogni sui quali èparticolarmente insistente

• Favorire, nei limiti di sicurezza, i desideri del paziente

• Valutare i pazienti con i quali è utile la spiegazione delle manovre che si eseguono: in alcune situazioni, spiegazioni dettagliate possono incrementare l’irritabilità

• Utilizzare toni bassi e calmi della voce• Porre dei “limiti” al malato quando

particolarmente in collera o aggressivo

• Rassicurazione verbale• Provare a spostare l’attenzione del malato da

argomentazioni e bisogni sui quali èparticolarmente insistente

• Favorire, nei limiti di sicurezza, i desideri del paziente

• Valutare i pazienti con i quali è utile la spiegazione delle manovre che si eseguono: in alcune situazioni, spiegazioni dettagliate possono incrementare l’irritabilità

LA FAMIGLIA

• Il delirio è spesso fonte di enorme stress per

la famiglia del malato.

• La famiglia non riconosce il proprio caro

come quella “persona” con i propri valori e la

propria affettività.

• La famiglia non si sente riconosciuta dal

familiare nel suo valore e nella sua affettività.

• Il delirium viene percepito dai familiari come

anticamera di morte.

• Il delirio è spesso fonte di enorme stress per

la famiglia del malato.

• La famiglia non riconosce il proprio caro

come quella “persona” con i propri valori e la

propria affettività.

• La famiglia non si sente riconosciuta dal

familiare nel suo valore e nella sua affettività.

• Il delirium viene percepito dai familiari come

anticamera di morte.

• mantenere la comunicazione: enfatizzare

che la comunicazione è ancora possibile,

anche quando non lo è un discorso

razionale

• educare e coinvolgere i familiari “nella

relazione” con il malato, spiegando le

possibilità di contatto con lui

• mantenere la comunicazione: enfatizzare

che la comunicazione è ancora possibile,

anche quando non lo è un discorso

razionale

• educare e coinvolgere i familiari “nella

relazione” con il malato, spiegando le

possibilità di contatto con lui

• aiutare ed ascoltare i familiari ad esprimere i

sentimenti ed i risentimenti provati

• accogliere e tollerare le possibili reazioni della

famiglia, in particolare la rabbia rivolta all’equipe,

che spesso viene presa di mira come responsabile

diretta di quanto sta accadendo

• dare spiegazioni chiare e definite sul significato dei

sintomi del proprio caro e rassicurare, quando

possibile, circa l’evoluzione del quadro

• illustrare le modalità degli interventi farmacologici

• favorire la vicinanza dei familiari, non dimenticando

il loro bisogno di riposo e di “stacco” dalla

situazione

• aiutare ed ascoltare i familiari ad esprimere i

sentimenti ed i risentimenti provati

• accogliere e tollerare le possibili reazioni della

famiglia, in particolare la rabbia rivolta all’equipe,

che spesso viene presa di mira come responsabile

diretta di quanto sta accadendo

• dare spiegazioni chiare e definite sul significato dei

sintomi del proprio caro e rassicurare, quando

possibile, circa l’evoluzione del quadro

• illustrare le modalità degli interventi farmacologici

• favorire la vicinanza dei familiari, non dimenticando

il loro bisogno di riposo e di “stacco” dalla

situazione

Lo stato confusionale acuto produce negli

operatori un profondo impatto emotivo.

Gli operatori possono vivere sentimenti

di frustrazione, di impotenza,

di disorientamento operativo,

di grande stanchezza.

Lo stato confusionale acuto produce negli

operatori un profondo impatto emotivo.

Gli operatori possono vivere sentimenti

di frustrazione, di impotenza,

di disorientamento operativo,

di grande stanchezza.

PROBLRMI

TERAPEUTICI

causecause

nondiagnosticabili

nondiagnosticabili

nonreversibilinon

reversibili reversibilireversibili

diagnosticabilidiagnosticabili

utileutilenon utilenon utile

tentativo dicorrezionetentativo dicorrezione

“MANAGEMENT”(gestione sintomi)

“MANAGEMENT”(gestione sintomi)

“TREATMENT”(terapia causale)

“TREATMENT”(terapia causale)

deliriumdeliriumdelirium

Secondo Bruera, nelle ultime 48 ore

di vita, in più della metà delle

persone confuse non è possibile

stabilire, con una certa probabilità,

le cause e tanto meno farle

regredire.

treatment management

I FARMACI

- Haldol: f 5 mg, gtt 0,2% (2 mg/ml = 20 gocce),

gtt 1%, cpr 1 mg e 5 mg

- Serenase: f 2 mg, f 5 mg, gtt 0,2%, gtt 1%,

cpr 1, 5 e 10 mg

- Haldol: f 5 mg, gtt 0,2% (2 mg/ml = 20 gocce),

gtt 1%, cpr 1 mg e 5 mg

- Serenase: f 2 mg, f 5 mg, gtt 0,2%, gtt 1%,

cpr 1, 5 e 10 mg

Il farmaco di prima scelta èl’aloperidolo che presenta maggior efficacia “incisiva”, minori effetti sedativi, anticolinergici e cardiovascolari rispetto agli altri neurolettici.

Il farmaco di prima scelta èl’aloperidolo che presenta maggior efficacia “incisiva”, minori effetti sedativi, anticolinergici e cardiovascolari rispetto agli altri neurolettici.

Aloperidolo

Nome commerciale: HALDOL, SERENASE

Meccanismo d’azione:

Butirrofenone ad attività tranquillante.

Riduce la trasmissione nervosa dopaminergica nel SNC.

I suoi effetti bloccanti dei recettori dopaminergici a livello della

zona trigger spiegano probabilmente la sua azione antiemetica.

Nome commerciale: HALDOL, SERENASE

Meccanismo d’azione:

Butirrofenone ad attività tranquillante.

Riduce la trasmissione nervosa dopaminergica nel SNC.

I suoi effetti bloccanti dei recettori dopaminergici a livello della

zona trigger spiegano probabilmente la sua azione antiemetica.

• per os: 0,5-5 mg ogni 8-12 ore (una dose di 2 mg/die può essere efficace in casi lievi)

• sc (im o ev): 0,5-2 mg per dose, adattando il dosaggio alla risposta clinica nello spazio di poche ore

• per os: 0,5-5 mg ogni 8-12 ore (una dose di 2 mg/die può essere efficace in casi lievi)

• sc (im o ev): 0,5-2 mg per dose, adattando il dosaggio alla risposta clinica nello spazio di poche ore

La somministrazione parenterale

è circa 2 volte più efficacie di quella orale

aloperidolo

• Dosi basse 2,5 mg/24 ore 61%

• Intermedie 15 mg/24 ore 32%

• Alte 30 mg/24 ore 7%

• Dosi basse 2,5 mg/24 ore 61%

• Intermedie 15 mg/24 ore 32%

• Alte 30 mg/24 ore 7%

Uno schema di terapia con aloperidolo…

intervallo aloperidolo

. 1 0.5 mg

. 2 trenta minuti 0.5 mg

. 3 0.5 mg

. 4 1 mg

. 5 1 mg

. 6 1 mg

. 7 2 mg

. 8 2 mg

. 9 2 mg

. 10 5 mg

. 11 5 mg

. 12 5 mg

intervallo aloperidolo

. 1 0.5 mg

. 2 trenta minuti 0.5 mg

. 3 0.5 mg

. 4 1 mg

. 5 1 mg

. 6 1 mg

. 7 2 mg

. 8 2 mg

. 9 2 mg

. 10 5 mg

. 11 5 mg

. 12 5 mg

Da Akechi Supp Care Cancer 1996

dose media:

primo giorno = 6 ± 4intero periodo = 5,4 ± 3,4

dose media:

primo giorno = 6 ± 4intero periodo = 5,4 ± 3,4

…altri neurolettici

LARGACTIL (clorpromazina): •gocce al 4% (1 goccia = 2mg) • cpr da 25 e 100 mg •fiale 50 mg

TALOFEN (promazina): •gocce al 4% (1 goccia = 2 mg) • cpr 25 mg •fiale 50 mg

NOZINAN (levomepromazina o metotrimeprazina): •cpr da 25 e 100 mg

FARGANESSE (prometazina): •conf 25 mg •fiale 50 mg

LARGACTIL (clorpromazina): •gocce al 4% (1 goccia = 2mg) • cpr da 25 e 100 mg •fiale 50 mg

TALOFEN (promazina): •gocce al 4% (1 goccia = 2 mg) • cpr 25 mg •fiale 50 mg

NOZINAN (levomepromazina o metotrimeprazina): •cpr da 25 e 100 mg

FARGANESSE (prometazina): •conf 25 mg •fiale 50 mg

Effetti collaterali

Farmaco Sedaz. Ipotens. Ext.piramidali Anticolinergici

Aloperidolo

(Serenase, Haldol)+ + ++++ +

Metotrimeprazina o

Levomepromazina

(Nozinan)

++++ +++ ++ +++

Promazina

(Talofen)++ ++ + ++

Clorpromazina

(Largactil)+++ +++ ++ +++

Olanzapina

(Zyprexa)++ - - ++

Quetiapia

(Seroquel)+ + - +

Risperidone

(Risperdal, Belivon)++ ++ + +

Effetti collaterali

Farmaco Sedaz. Ipotens. Ext.piramidali Anticolinergici

Aloperidolo

(Serenase, Haldol)+ + ++++ +

Clorpromazina

(Largactil)+++ +++ ++ +++

Risperidone *

(Risperdal o Belivon)++ ++ + +

Promazina

(Talofen)++ ++ + ++

Metrotrimeprazina o

Levomepromazina

(Nozinan)

++++ +++ ++ +++

L’uso di benzodiazepine è

controindicato nella maggior parte

delle forme di delirium, poiché tende

a peggiorare lo stato confusionale.

Possono essere impiegate quando si deve ottenere

un effetto sedativo e ansiolitico in casi con marcata

agitazione o in particolari situazioni cliniche come,

ad esempio, nel delirium in fase terminale.

Possono essere impiegate quando si deve ottenere

un effetto sedativo e ansiolitico in casi con marcata

agitazione o in particolari situazioni cliniche come,

ad esempio, nel delirium in fase terminale.

Benzodiazepine

• Midazolam (Ipnovel): fiale da 5 e 15 mg(emivita plasmatica: 2-5 h, prolungata nei > 60 anni e se utilizzato per via s.c.; durata d’azione: 5 mg = di solito non oltre le 4 ore; 3 volte più potente del diazepam; ha un metabolita attivo)

• Diazepam (Valium, Vatran…): cps da 2 e 5 mg, gocce (10 gocce = 2 mg), fiale da 10 mg…(emivita plasmatica: 20-100 h, il metabolita attivo nordiazepam 30-200 h; durata d’azione: 3-30 h)

• Lorazepam (Tavor, Lorans, Control): cpr da 1 e 2,5 mg, gocce (20 gocce = 1 mg), fiale 4 mg (H) (emivita plasmatica: 12-15 h, durata d’azione: 6-72 h; non ha metaboliti attivi)

• Midazolam (Ipnovel): fiale da 5 e 15 mg(emivita plasmatica: 2-5 h, prolungata nei > 60 anni e se utilizzato per via s.c.; durata d’azione: 5 mg = di solito non oltre le 4 ore; 3 volte più potente del diazepam; ha un metabolita attivo)

• Diazepam (Valium, Vatran…): cps da 2 e 5 mg, gocce (10 gocce = 2 mg), fiale da 10 mg…(emivita plasmatica: 20-100 h, il metabolita attivo nordiazepam 30-200 h; durata d’azione: 3-30 h)

• Lorazepam (Tavor, Lorans, Control): cpr da 1 e 2,5 mg, gocce (20 gocce = 1 mg), fiale 4 mg (H) (emivita plasmatica: 12-15 h, durata d’azione: 6-72 h; non ha metaboliti attivi)