AGITAZIONE, DOLORE, DELIRIUMAGITAZIONE, DOLORE, DELIRIUMNEL PAZIENTE CRITICONEL PAZIENTE CRITICO

Dolore: è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno Nocicezione: modalità sensoriale che

permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo

parte esperienziale:stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno. Diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa).

Effetti collaterali dei farmaci Effetti collaterali dei farmaci sedativi/analgesicisedativi/analgesici

Depressione respiratoria Coagulopatia Insufficienza renale Ulcera gastica/duodenale Immunodepressione Insufficienza cardiocircolatoria Ileo paralitico

5

SEDARE LA ZEBRA?SEDARE LA ZEBRA?

SEMPRE E VOLENTIERI

SEMPRE E VOLENTIERI

QUANDO POSSIBILE

QUANDO POSSIBILE

PRIMO: MISURAREPRIMO: MISURARE

MISURARE DOLORE MISURARE AGITAZIONE/SEDAZIONE

MISURARE AGITAZIONE E SEDAZIONE:MISURARE AGITAZIONE E SEDAZIONE:SCALA RASSSCALA RASS

La sedazioneLa sedazione

Obiettivo ideale della sedazione è ottenere un paziente sveglio e tranquillo (punteggio 0).

Non è appropriato sedare pazienti che abbiano livello 0 o 1.

Quando si decide di sedare un paziente agitato, bisogna avere come obiettivo il raggiungimento di un punteggio 0 (=sveglio e tranquillo)

Il doloreIl dolore

• Visual Analogue Scale (VAS)

• Numeric Rating Scale (NRS)

• Pain Intensity Scale (PI)

• Behavioral Pain Scale (BPS)

SCALE DI MISURA DEL DOLORE

Nessun dolore

Il peggior dolore possibile

VISUAL ANALOGUE SCALE(VAS)

NUMERIC RATED SCALE(NRS)

Nessun dolore

Il peggior dolore possibile

0123456789

10

Crit Care Med 2002; 30:119-141

Because patients can complete the NRS by writing or speaking, and

because it is applicable to patients in many age groups, NRS may

be preferable to VAS in critically ill patients.

123456

nessun doloredolore lieve

dolore moderatodolore forte

dolore fortissimoil più forte dolore possibile

PAIN INTENSITY SCALE(PI)

rilassataparzialmente rigida (es.: fronte abbassata)totalmente rigida (es.: occhi chiusi)smorfia di dolore

nessun movimentoparzialmente piegaticompletamente piegati con flessione delle ditapermanentementi retratti

tollera la ventilazionetossisce ma tollera la ventilazione per la maggior parte del temposi oppone al ventilatoreimpossibile l’adattamento al ventilatore

12 34

12 34

12 34

espressione facciale

movimenti degli arti superiori

adattamento alla ventilazione meccanica

BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

nessuna vocalizzazione dolorosa

< di 3 mugolii/min di < di 3’’

> di 3 mugolii/min o > di 3’’

pianto o lamenti verbali

doloredolore VASVAS NRSNRS PIPI BPSBPS

assente/non significativo 0-3 0-3 1-2 3-5

moderato 4-5 4-5 3 6-7

forte 6-8 6-8 4 8-10

fortissimo 9-10 9-10 5-6 11-12

Confronto misure dolore

doloredolore VASVAS NRSNRS PIPI BPSBPS

MAI 0-3 0-3 1-2 3-5

RACCOMANDATO 4-5 4-5 3 6-7

OBBLIGATORIO 6-10 6-10 4-6 8-12

Trattamento dolore

PROTOCOLLI?PROTOCOLLI?

UTILI MA NON INDISPENSABILE(Brook Crit Care Med 1999; 27:2609-2615, Bucknall Crit Care Med 2008; 36:1444-1450)

staff più importante del protocollo(Brochard Lancet 2008; 371:95-97)

TRATTAMENTO DEL DOLOREOPPIOIDI

morfina

fentanyl

sufentanil

remifentanil

NON OPPIOIDI

paracetamolo

FANS (???!!!)

DELIRIUMDELIRIUM

24

DIAGNOSI DI DELIRIUM

25

Modificazioni acute dello Modificazioni acute dello stato di coscienza o decorso stato di coscienza o decorso

fluttuantefluttuante

26

DisattenzioneDisattenzione

27

ASE uditivoASE uditivo

28

ASE visivoASE visivo

29

30

Pensiero disorganizzatoPensiero disorganizzato

31

Alterato livello di coscienzaAlterato livello di coscienza

32

La dimesione del problemaLa dimesione del problema

20%1 65%1 15%1

Giornate di degenza con delirium: 6% (10%1)

Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.

1) dati personali

Delirium ed agitazioneDelirium ed agitazione

Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.

Delirium ipoattivo 81.2%

Delirium iperattivo 9.4%

Delirium misto 9.4 %

Figueroa-Ramos MI et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med. 2009;35:781-95

Durata degenzaDurata degenza

Thomason JW et al. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005; 9:R375-81

Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-62

mortalitàmortalità

Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62

Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, Wisemandle W, Shintani A, Ely EW. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311-8

Danni cognitivi a lungo termineDanni cognitivi a lungo termine

Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, Gordon SM, Canonico AE, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness.

Crit Care Med 2010; 38:1513-20

In sintesi...In sintesi...

Il delirium in Terapia Intensiva:

È frequente

Aumenta degenza

Aumenta mortalità

Disturbi cognitivi a lungo termine

1) LIMITARE SEDAZIONE E STEROIDI1) LIMITARE SEDAZIONE E STEROIDI

Salluh JI et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit Care 2010;14: R210

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104):21-6

Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62

van den Boogaard M. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients:

observational multicentre study. BMJ 2012;344:e420

Pandharipande PP. JAMA. 2007; 298:2644-53Maldonado JR. Psychosomatics 2009; 50:206-17

Riker RR. JAMA 2009; 301:489-99Shehabi Y. Anesthesiology 2009; 111:1075-84

Rubino AS. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:58-62

alfa-2 agonisti: buona alternativa (dexmedetomidina, clonidina?)

Dubois MJ. Intensive Care Med 2001; 27:1297-304Ouimet S. Intensive Care Med 2007; 33:66–73Pandharipande PP. J Trauma 2008; 65:34-41

Pisani MA. Crit Care Med 2009; 37:177-83Agarwal V. J Burn Care Res 2010; 31:706-15

oppioidi: solo a dose analgesica

STEROIDI STEROIDI E DELIRIUM E DELIRIUM

(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

Schreiber MP. Corticosteroids and transition to delirium in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2014; 42:1480–1486

2) STRATEGIA DI RIORIENTAMENTO2) STRATEGIA DI RIORIENTAMENTO

Colombo R. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study. Minerva Anestesiol 2012; 78:1026-33

HR 0.50 [95% CI: 0.31-0.89] (p=0.03)

3) FAVORIRE IL SONNO NOTTURNO3) FAVORIRE IL SONNO NOTTURNO

Van Rompaey B. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception:

randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012; 16:R73 time until first delirium or mild confusion

4) EVITARE LA CONTENZIONE4) EVITARE LA CONTENZIONE

Mehta S. Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults. Crit Care Med 2015; 43:557–566

Perren A. Physical restraint in the ICU - does it prevent device removal? Minerva Anestesiol 2014 Oct 22 [EPUB ahead of print]

Conclusion. Physical restraint efficiently averts AEs. Its application is mainly driven by local habits. Typically, the almost recovered, apparently calm and hence unrestrained patient is at greatest risk for undesirable device removal. The control/interpretation of the patient’s analgo-sedation might be inappropriate.

AEs were exclusively due to device removal, no fall of patients was observed

The presence of any type of physical restraint had a protective effect against any type of AE (OR=0.27; CI 0.15–0.49) and major AE (OR=0.04; CI 0.01–0.37). The presence of significant physical restraint vs non-significant physical restraint had a protective effect on the occurrence of AEs (OR=0.33; CI 0.14-­0.75).

Repositioning of endotracheal tubes was necessary in 5 of 12 cases (42%) with institution of previous ventilator settings while 3 patients (25%) needed temporary non invasive ventilation. In 32 of 69 cases of removal (46%), the correspondent device had to be reinserted.

Apart from small bleeding and local oedema, no further harm connected to the AEs occurred.

5) TERAPIA FISICA ED 5) TERAPIA FISICA ED OCCUPAZIONALE PRECOCEOCCUPAZIONALE PRECOCE

inizio precoce

movimenti passivi/attivi nel letto

deambulazione

Schweickert WD. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874-82

Schweickert WD. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874-82

Terapia fisica ed occupazionale precoceTerapia fisica ed occupazionale precoce

6) LA STRUTTURA DELLA TERAPIA 6) LA STRUTTURA DELLA TERAPIA INTENSIVAINTENSIVA

Zaal IJ. Intensive care unit environment may affect the course of delirium. Intensive Care Med 2013: 39:481-

88

Da un altro punto di vista… in TI i pazienti sono di solito sedati o legati al letto, ignorati come persone, deprivati sensorialmente, insonni, esposti nudi allo sguardo di tutti...e poi ci meravigliamo se gli viene il delirium?!?!

PREVENZIONE DEL DELIRIUM IN PREVENZIONE DEL DELIRIUM IN TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA

Trattamento farmacologico del Trattamento farmacologico del deliriumdelirium

Aloperidolo

Sedazione in assenza di dolore e deliriumSedazione in assenza di dolore e delirium

Se il paziente è agitato ed abbiamo escluso (o già trattato) dolore e delirium, si può procedere alla somministrazione di sedativi puri:

- Propofol (infusione continua)

- Benzodiazepine: il meno possibile e preferibilmente a boli

- Oppioidi (remifentanil): una particolare modalità di sedazione è l'analgo-sedazione che utilizza gli oppioidi come sedativi e non come analgesici

Per riassumere: il trattamento dipende Per riassumere: il trattamento dipende dalla diagnosidalla diagnosi

DOLORE -> ANALGESIA:

• OPPIOIDI: morfina, fentanyl (Fentanest ®), remifentanil (Ultiva®)

AGITAZIONE->SEDAZIONE:

• BENZODIAZEPINE: midazolam (Ipnovel®), lorazepam (Tavor ®)

• Propofol (Diprivan ®)

DELIRIUM

• aloperidolo (Serenase®)