Gestione del paziente critico respiratorio

PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO

DOMICILIOACCETTAZIONE

PRONTO SOCCORSO

PNEUMOLOGIA

UTSIR

RIANIMAZIONE

DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE

PNEUMOLOGIA

UTSIR

UTI

vigile (grado1) soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6)Ipossiemico ipossiemico refrattario arresto cardiorespiratorioResponsivo alla (PaO2/FiO2<200) instabilità emodinamicafarmacoterapia non collaboranteNormocapnico ipercapnico PaCO2>55mmHg acidosi pH < 7.30

pneumologia UTSIR UTI

CRITERI PER IL PASSAGGIO DI UN PAZIENTE TRA LE DIFFERENTI UOC

PNEUMOLOGIA

Aumento della PaCO2 di 15-20 mmHg durante O2 terapia Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 ) Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly) Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 )

UTSIR

Cattiva gestione delle vie aeree Stato comatoso Non collaborante alla NIVM Instabilità emodinamica Arresto cardiorespiratorio

UTI

UTI

Dopo estubazione necessita di un programma di svezzamento con NIVM Tracheostomizzato in VM assistita-controllata Necessità di un programma riabilitativo e di ospedalizzazione domiciliare

UTSIR

Non segni clinici di fatica muscolare Capnia stabile pH>7.35 Ipossiemia responsiva alla O2 Vigile (grado 1 scala di Kelly)

PNEUMOLOGIA

. . .area di monitoraggio e di trattamento dei

pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta,

da causa primitivamente respiratoria e/o da

insufficienza respiratoria cronica riacutizzata

dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio

e di ventilazione non invasiva

UTSIR

Marzo 2003Tre posti letto

Novembre 2003Otto posti letto

148 ricoveri provenienti da :o 58 dalla Rianimazioneo 46 dall’Accettazione Pneumologicao 34 dai Reparti di Pneumologiao 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgicao 6 dalla UTIC

Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti :

BPCO riacutizzati (38%) Alterazioni gabbia toracica (6%) Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%) Neuromuscolari (8%) Complicanze post cardiochirurgiche (10%) Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%) Fibrosi polmonare (8%) Neoplasie polmonari (12%) Polmoniti (4%) ARDS ( 3%) Versamento pleurico (2%)

148 pazienti :

32 trasferiti in UTI 22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia 58 dimessi in NIVD 12 dimessi con programma di OD 9 dimessi 2 trasferiti in UTIC 13 exitus

DIMISSIONI PROTETTE

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

DAY HOSPITAL

AMBULATORIO

PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE

CARATTERISTICHE CLINICHE

40 COPD

6 CIFOSCOLIOSI

5 ESITI TBC POLMONARE

5 OBESI CON IPOVENTILAZIONE

2 NEUROMUSCOLARI

PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONEDOMICILIARE

12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM

4 EXITUS ( DUE MESI )

3 IN ADI ( DOPO SEI MESI DI OD)

5 IN OD ( CINQUE MESI)

Perché parlare oggi di assistenza a domicilio

Elevata morbosità emortalità

Contenimento dellespese in sanità

Migliorare la dignitàe qualità di vita

Elevata tecnologia

Dimensioni del problemaCOPD

Terza causa dimortalità

Patologia con elevata degenza media (11.3gg)

Ridotta autonomia personaleNecessità di frequenti e prolungati ricoveri

CARDPNEUMNEOPLALTRO

DISTRIBUZIONE MCDAnno 2001

A.O. MONALDI

Cardiologia 10969 ac. 26.8 %Pneumologia 9187 ac. 22.5 %Totali 40854 accessi

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

card pneum onc altro

eventitot.gg

DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI PER MCD

Cardiologia 26.3 %Pneumologia 42.4 %

104

106

108

110

112

114

116

1998 1999

Ric > 1anno

RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCOANNO 1999 E 2000

A.O.MONALDI

RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG)RIDUZIONEa) Duratab) Ripetuti

RICOVERO OSPEDALIERO

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

TELEMONITORAGGIO CONTINUO

PROGETTO

DAY HOSPITAL

AMBULATORIO

VMD

VALUTAZIONE

RICOVERO OSPEDALIERO

DIAGNOSI ETRATTAMENTO

CONSENSO INFORMATO

GRUPPO OPERATIVO

DI O.D.P.

INFORMAZIONEFORMAZIONE

STRATEGIA PARTECIPATIVA

PAZIENTE

NUCLEO FAMILIARE

INFORMAZIONE – FORMAZIONEINCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO

VERIFICHE SUCCESSIVE

CONSENSO INFORMATO

IL PAZIENTE ACCETTA DI:ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIAE SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIAREIL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHEDECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTINON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNAPERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIAPRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIAIL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO…...AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVADELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O. E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L.DATA DEL CONSENSO……FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D………….FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA…..FIRMA DEL PAZIENTE……………

APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO ILPIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO :

• VALUTAZIONE MEDICA : NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM )

• OBIETTIVI RIABILITATIVI

• VALUTAZIONE INFERMIERISTICA LIVELLI DI AUTONOMIA IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA

• NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE

• VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’, BARRIERE ARCHITETTONICHE)

Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di Distretto in cui si chiede :a) Presidi : tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso, pulsossimetro NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller, pulsossimetrob) Materiale di consumo ( mensile) tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici 12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)

c) Assistenza Sanitaria medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo cannula tracheale infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia, bilancio alimentare ed idrico fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo secrezioni

d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale

e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica : controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre eventuali indagini specifiche.

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

Efficace

Sicura

Vantaggiosa : per il paziente (qualità di vita) per la comunità (economica)

OBIETTIVI A LUNGO TERMINEDELLA VM

Uso prolungato nella fase di stabilizzazione

Migliorare la durata e la qualità del sonnoMigliorare la qualità della vitaMigliora lo stato funzionaleProlungare la sopravvivenza

PATOLOGIA RESTRITTIVA

•Migliora gli scambi gassosi

•Riduce i sintomi di : affaticamento sonnolenza diurna cefalea al mattino

NPPV

Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva

• Migliora la contrattilità muscolare ( ridotta ipossiemia ed acidosi )

• Qualità del sonno ( resetting del Drive respiratorio alla CO2 )

• Aumenta il Volume Polmonare

• Migliora la Compliance Polmonare

• Riduce lo spazio morto ( reclutamento di zone atelectasiche )

LINEE GUIDA PER LA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA

1) Sintomi : affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna2) Segni : cuore polmonare3) Gas ematici : PaCO2 > 45 mmHg Sa < 90% per > 5 minuti4) Indici funzionali respiratori : FVC < 50% PiMax < 60 cm H2O 4) Altre indicazioni : ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA

1) Mancata protezione delle vie aeree2) Eccessive secrezioni3) Necessità di una ventilazione continua4) Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle maschere

IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD

Previene gli episodi di disordini respiratori notturniRiduce i risvegli

Migliora la qualità del sonno

Incremento del drive respiratorio alla CO2

LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD

a) Risultati contrastantib) Non modifica la sopravvivenzac) Riduce i giorni di degenza/annod) In un programma di riabilitazione respiratoria riduce la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico

NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE

ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI

SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVMA LUNGO TERMINE

1) SINTOMI - affaticamento, sonnolenza, dispnea2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI - PaCO2 >55 mmHg - PaCO2 50-54 e desaturazione notturna (Sat <88% > 5 min con 2l/O2) - PaCO2 50-54 con ripetuti ricoveri ospedalieri ( > 2 /anno)3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA - farmacologica e di O2 - mancata risposta alla CPAP per sleep apnea - aumento della ipercapnia durante O2 4) VALUTARE DOPO DUE MESI - proseguire se la compliance è > 4h/die e la risposta clinica è favorevole

LA NIVM A LUNGO TERMINE

1) Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori2) Migliora la compliance polmonare riducendo le microatelettasie3) Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più basso

LA CASA È VERAMENTE UNA DOLCE CASA ?

La famiglia come risorsa

Con la urbanizzazione e l’industrializzazione

Notevoli cambiamenti

Piccoli appartamenti

Nuclei sempre più piccoli

SOLITUDINE

CASA

LUOGO DI SICUREZZAPIU’ CONTROLLO SULLE

DECISIONI PRESE

CONFORTO DELLA RITUALITA’QUOTIDIANA

PRESENZAFamiliari, amici

DISTRAZIONI

CASA

CASA riorganizzata

Bisogni del paziente e dei suoi familiari

Interpretazione delle richieste

Piano di cura flessibile

LA MALATTIA GRAVE COLPISCE SOLO IL PAZIENTE ?

HANDICAP RESPIRATORIO

MALATTIA DELLA FAMIGLIA

SOGGETTO PARENTI

Paura di non esserecontrollato

Paura di nongestire con efficacia

MUTANO LE RELAZIONI E LA VITAFAMILIARE

L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliereLa qualità e la quantità delle cure che desidera

Interpretare le sue richieste Salvaguardare l’equilibriofamiliare

Alleanza terapeutica

Individuare la persona che possa fungere da“supporter”

Costruire una sorta di “impalcatura”

RETE DEI SERVIZI

PAZIENTE COMPLESSOED IL SUO NUCLEO

FAMILIARE

INPS

UfficioInvalidi civili

Protesi eausili

RSA

118Guardia medica

PoliambulatorioASL

Terapista

religiosi

Assistente socialevolontariato

Medico di MG

farmacista

ADI

CUP

ospedale

PazienteE nucleo familiare

ambulanzaparenti

Cooperativesociali

Specialistaprivato

CASE MANAGER

PAZIENTE RETE DEI SERVIZI

Migliora le modalità di comunicazione

Migliora gli esiti del processoRiduce i ricoveri ospedalieriRiduce le visite specialistiche

UTSIR

Servizio interno Servizio esterno

Degenze brevi

D.H

ambulatorio

Assistenza domiciliare

volontariato

PazienteE

familiari

Assistentesociale psicologo

LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATAEFFICACE

RIDUCE I COSTI

RIDUCE LA MORTALITA’

MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA

Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare

CONTROLLO DEI SINTOMI

Respirazione

alimentazione

autonomia

riabilitazione

infezioni

MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA

GESTIONE UNICA MALATTIA

RIDURRE RICOVERI