Il dolore nel paziente critico

Maria Pia QuassoloCPSE S.S. Rianimazione

Ospedale Ivrea

Alcune considerazioni

• Ogni cittadino ha il diritto• di sottrarsi alla tragedia del dolore inutile e

all’umiliazione della sofferenza• di ottenere una valutazione appropriata del

dolore

• (Daria Da Col, IID, relazione presentata nel novembre 2000 al Congresso ANIARTI di Genova)

Alcune considerazioni

• Il dolore “non riconosciuto” impedisce al paziente di esternare la sua sofferenza

• Il dolore “non trattato” è il dolore non controllato farmacologicamente che il

45 – 79 % di pazienti

sperimenta durante il ricovero in ospedale

Il controllo del dolore è un indicatore di qualità delle cure

• Perché il dolore viene poco trattato?

• A) cause ideologiche: cultura di sopportazione della sofferenza

• B) cause istituzionali: legislazione in materia di utilizzo dei farmaci stupefacenti

• C) formazione ed opinioni dei professionisti: carenze ed opinioni sbagliate

Valutare il dolore anziché giudicarlo èla premessa di un buon trattamento.

• Fattori influenzanti la valutazione:

• Età, segni vitali, comportamento doloroso

• Causa organica > dolore psicogeno

• “Il dolore è tutto ciò che il malato afferma che sia” (IASP, 1979).

ALCUNI PROBLEMI ETICIPRESENTI IN AREA CRITICA

• Le terapie, la tecnologia applicata, l’utilizzo dei presidi sono fonte di dolore per il paziente perché sono attività invasive.

• Due sono le domande da porsi:

• Il contesto di emergenza/urgenza ci esime dal porci il problema di causare dolore?

Emergenza/urgenza

ALCUNI PROBLEMI ETICIPRESENTI IN AREA CRITICA

• Quale informazione può essere data ad un paziente se è incompetente, cioè incapace di scegliere razionalmente, di comunicare la sua scelta, di comprenderne le conseguenze a lungo termine?

CVVH/Emodialisi

La “violation”

• Dobbiamo assumere che molti degli interventi attuati in area critica implicano una tecnologia invasiva, in grado di salvare la vita ma anche di procurare dolore e sofferenza.

• Togliere il dolore è un dovere scientifico ed etico:

• → il dolore influisce sul decorso clinico

• → pronunciamenti dei Comitati Etici

COME MISURARE

• L’autovalutazione del malato è il singolo indicatore più attendibile di intensità del dolore

• Misurazioni soggettive a dimensione singola:

• VAS/VRS

• NRS

• SCALA DEI GRIGI (se difetto cognitivo)

COME MISURARE

• Paziente non sveglio o non collaborante:

• Nel paziente non sveglio e non collaborante èstato proposto un sistema di valutazione dell’intensità del dolore provato a seconda delle modificazioni della mimica facciale, come di seguito riportato.

COME MISURARE

COME MISURARE

• Misurazioni multidimensionali:

SCALA RAMSAY

• PUNTEGGIO DEFINIZIONE

• 1 Ansioso e irrequieto o agitazione psicomotoria o entrambi

• 2 Collaborante,orientato e tranquillo

• 3 Risponde solo a comando

• 4 Risposta pronta a stimolo tattile su glabella o a stimolo verbale ad alta voce

• 5 Risposta lenta a stimolo tattile su glabella o a stimolo verbale ad alta voce

• 6 Nessuna risposta a stimolo tattile su glabella o a stimolo verbale ad alta voce

• Da effettuare secondo alcuni step: osservazione dei comportamenti (punteggi 1 o 2); seguiti, se necessario, da una valutazione allo stimolo verbale (punteggio 3); seguito, se necessario, dalla valutazione della risposta alla chiamata ad alta voce o allo stimolo tattile ( punteggi da 4 a 6).

COME MISURARE

• SOS DOLOUSI (scala comportamentale di misurazione del dolore )

• È composta da 4 indicatori:

• compliance alla ventilazione

• espressione della faccia

• motricità

• produzione di lacrime

COME MISURARE

• Punteggi:

• No dolore = minimo score 4

• Massimo dolore = massimo score 15

• (De Val M. et al., Charleroi, Belgio)

COME MISURARE• Schema di intervista PQRST

• Provocato da: cosa lo fa peggiorare?

• cosa lo fa migliorare?

• Qualità: a cosa assomiglia?

• iRradiazione: dov’è il dolore?

• dove si sposta?

• Severità: quanto è forte?

• Tempo: c’è sempre o va e viene?

• (G. Frova, 1994)

COME TRATTARE

• E’ importante valutare sistematicamente il dolore per evitare che diventi troppo acuto

• prima di iniziare procedure invasive

� Trattamenti locali per le procedure mini-invasiveParacetamoloprotocolli post-operatori chirurgicianalgosedazioneoppioidi maggiori

COME TRATTARE• PROTOCOLLO SEDAZIONE E ANALGESIA IN TERAPIA INTENSIVA

• Gli obiettivi perseguibili con una adeguata sedazione in Terapia Intensiva sono:

• Adeguato comfort• Controllo del dolore• Adeguata ansiolisi• Amnesia• Facilitare le manovre di nursing• Adattamento del paziente alla ventilazione meccanica.• .

• Molti fattori rendono difficile definire un trattamento standard della sedazione in TI: la varietà delle patologie con diverso grado di compromissione delle funzioni d’organo, l’instabilità emodinamica, le alterazioni della farmacocinetica e della farmacodinamica del paziente critico, la difficoltà di monitoraggio, la rilevazione del livello di sedazione, nonché l’estrema variabilità individuale nella risposta ai farmaci somministrati.

FARMACO EMIVITA METABOLISMO DOSE

INIZIALE

INFUSIONE

CONTINUA

EFFETTI

AVVERSI

Fentanyl 1.5-6 h Ossidazione 0.35-

1.5gamma/kg

e.v. q0.5-1 h

0.7-10

gamma/kg/h

Rigidità ad alte

dosi

Morfina 3-7 h Glucuronidazione 0.01-0.15 mg/kg

ev q 1-2 h

0.07-0.5

mg/kg/h

Istamino

liberatore

Remifentanil 3-10 min Esterasi

plasmatiche

Non

raccomandabile

0.6-15

gamma/kg/h

Se a bolo

possibile rigidità

toracica

Ketoralac 2.4-8.6 h Renale 15-30 mg ev

q6h,diminuire se

età>65aa o

peso<50kg o

insuff renale

Rischio

sanguinamento

GI, tossicità

renale

Ibuprofene 1.8-2.5 h Ossidazione 400 mg p.o.q4-6

h

Rischio

sanguinamento

GI, tossicità

FARMACI ANALGESICI

COME TRATTAREAGENTE DOSE

ONSET

EMIVITA OF

PARENT

COMPOUND

METABOLISMO METABOLITI

ATTIVI

EFFETTI AVVERSI

Diazepam 2-5 min 20-120 h Desmetilazione e

idrossilazione

Si (prolungano

sedazione)

Flebiti

Lorazepam 5-20 min 8-15 h Glucurunidazione No Acidosi o insuff renale

ad alte dosi

Midazolam 2-5 min 3-11 h Ossidazione Si (prolungano

sedazione)

soprattutto se

insuff renale

Propofol 1-2 min 26-32 h Ossidazione No Elevati trigliceridi e

dolore all’iniezione

COME TRATTARERaggiungimento

obiettivo?

SìNo

Valutare e correggere

cause reversibili•Rivalutare l’obiettivo quotidianamente

•Titolare la terapia

•Considerare quotidianamente l’opportunità di risveglio

•Valutare riduzione della posologia se terapia ad alte dosi per > 1

settimana (e monitorizzare eventuale astinenza)

Ottimizzare l’ambiente

Dolore?

Ansia/Agitazione?

Delirio?

Valuta VAS

Vedi Algoritmo 2

Valuta RASS

Vedi Algoritmo 3

Valuta ICDSC

Vedi Algoritmo 4

Algoritmo 1

COME TRATTARE

PRESENZA DI DOLORE

•NECESSARIE FREQUENTI

VALUTAZIONI NEUROLOGICHE?

•INSUFFICIENZA EPATICA?

•UTILIZZO PER < 3 GIORNI?

Sì

REMIFENTANYL

Inizio infusione: 0.02 µg/kg/min.

Incrementi o decrementi di

0.01µg/kg/min Fino a obiettivo

No

CONDIZIONI TERMINALI? Sì

MORFINA

•Bolo 2-5 mg /5-15 min,

ripetibile fino a target

•Infusione:0.07-0.5 mg/kg/h

No

FENTANYL

•Bolo 0.35-1.5 γ/kg ripetibile

ogni 5-15 min fino a target

•Infusione:7-10 γ/kg /h

PRESENZA DI DOLORE

•NECESSARIE FREQUENTI

VALUTAZIONI NEUROLOGICHE?

•INSUFFICIENZA EPATICA?

•UTILIZZO PER < 3 GIORNI?

Sì

REMIFENTANYL

Inizio infusione: 0.02 µg/kg/min.

Incrementi o decrementi di

0.01µg/kg/min Fino a obiettivo

No

CONDIZIONI TERMINALI? Sì

MORFINA

•Bolo 2-5 mg /5-15 min,

ripetibile fino a target

•Infusione:0.07-0.5 mg/kg/h

No

FENTANYL

•Bolo 0.35-1.5 γ/kg ripetibile

ogni 5-15 min fino a target

•Infusione:7-10 γ/kg /h

Algoritmo 2

COME TRATTARE

PRESENZA DI ANSIA / AGITAZIONE

EPISODIO DI AGITAZIONE ACUTA? Sì

MIDAZOLAMBolo 2-5mg ogni 5-15 min fino a controllo

episodio acuto

No

Instabilità emodinamica? Sì

No

Propofol•Bolo 1-2 mg/kg ripetibile ogni 5-15

min fino a target

•Infusione:5-80 γ/kg /min

MIDAZOLAMBolo 2-5mg ogni 5-15 min fino a

controllo episodio acuto

Infusione0.04-0.2 mg/kg/h

Acidosi lattica?

Ipertrigliceridemia?

LORAZEPAM

•Bolo 1-4 mg ogni 10-20 min•Infusione 0.01-0.1 mg/kg/h

Algoritmo 3

COME TRATTARE• Algoritmo 4 PRESENZA DI DELIRIO

ALOPERIDOLO

•2-10 mg/20-30 min

•25% della dose

carico ogni 6 h

COME TRATTARE

Dal punto di vista assistenziale:

• Valutazione e registrazione

• Igiene

• Comfort

• Postura

• Trattamento FKT

• Supporto psicologico

CONCLUSIONI

• La terapia con farmaci antidolorifici è il modo più efficace per controllare molte forme di dolore.

• L’utilizzo di farmaci antidolorifici è un problema che riguarda non solo gli Infermieri, ma anche gli Infermieri

• Vi sono tre tipi di azioni di cui l’Infermiere può farsi carico:

CONCLUSIONI

• “il dolore spesso non riesce a farsi sentire; facciamo in modo che chiami ed abbia risposta attraverso la voce, le richieste e le azioni degli Infermieri…” (A. Silvestro) (1)

• È un impegno di grande civiltà per tutti i professionisti della sanità fornire ai malati le informazioni necessarie per scegliere e chiedere trattamenti che riducano il dolore (2)

CONCLUSIONI

• L’uso dei farmaci è un mezzo per essere al servizio della persona e dei suoi bisogni, il mandato prioritario di un Infermiere (3)

• I corpi non soffrono, le persone soffrono…

(Cassel EJ, 1991)

GRAZIE PER LGRAZIE PER LGRAZIE PER LGRAZIE PER L’’’’ATTENZIONEATTENZIONEATTENZIONEATTENZIONE