OBBIETTIVI 1.Classificazione dolore 2.Valutazione del dolore 3.Terapia del dolore 4.Scala dolore OMS...

OBBIETTIVI 1. Classificazione dolore2. Valutazione del dolore 3. Terapia del dolore4. Scala dolore OMS 5. Farmaci I° gradino6. Oppiacei7. Effetti collaterali8. Rotazione oppiacei9. Casi Clinici

MANNI ANTONIOMEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SCANDIANO (RE)HOSPICE “ CASA MADONNA DELL’ULIVETO “ ALBINEA (RE)

DOLORE Definizione ACCADEMICA

“Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come

tale.” Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986

Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”

Sternbeck 1974

DOLORE

Il dolore è sempre una esperienza

soggettiva.

Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione, già dal terzo trimestre di gravidanza.

DOLORE

NOCICETTIVO

NEUROPATICO

SOMATICO

VISCERALE

SUPERFICIALE

PROFONDO

Classificazione patogeneticaClassificazione patogenetica

Classificazione patogeneticaClassificazione patogenetica

Dolore nocicettivo somatico

• E’ causato dalla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo, muscolare, connettivale, del periostio, etc.

• E’ solitamente descritto come ben localizzato, puntorio o gravativo.

Dolore nocicettivo viscerale

• Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato, pancreas, colon).

• Il dolore in genere si proietta sull’area cutanea sovrastante

(dolore riferito). • E’ solitamente descritto come sordo e non ben localizzabile.

• Se è colpito un organo cavo, si può manifestare anche come dolore colico.

Dolore neuropatico

• Quando i nervi periferici o centrali sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo

• E’ normalmente proiettato nell’area innervata dalle terminazioni colpite.

• Descritto prevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica.

Prevalenza dei vari tipi di dolore nel paziente oncologico

• Nocicettivo “puro” 49%

• Neuropatico “puro” 10%

• Misto 41%

…in 1 caso su 2 di dolore oncologico sarebbe quindi da valutare

una componente neuropatica

Oltre al tipo di dolore

(nocicettivo e neuropatico)

va riconosciuto

il “dolore episodico intenso”

D.E.I. (Dolore Episodico Intenso)D.E.I. (Dolore Episodico Intenso)

• Episodi dolorosi che emergono in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (ad orari fissi).

• E’ caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata intensità, breve durata (durata media di circa 30 minuti)

…si parla anche di dolore “incidente”

• …riferendosi ad ogni tipo di dolore, prodotto solitamente da uno stimolo meccanico, che raggiunge rapidamente un’elevata intensità (destinata a diminuire in poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore, interrompe l’attività che ha prodotto lo stimolo).

Tenere conto della

classificazione patogenetica e fare diagnosi di D.E.I

è importante nella

scelta della terapia

Proviamo a riconoscere il “tipo di dolore” descritto nei casi

che vi abbiamo consegnato.

1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5

da metastasi vertebrale, di intensità lieve,

costante, persistente.Non modificato dalla

attività fisica o dalle variazioni posturali.

Trattato positivamente con paracetamolo ad

orari fissi.

2. Dolore osseo causato da metastasi femorale

che compare e diventa forte (fino a intensità

grave) nei cambiamenti posturali e dopo

l’assunzione della posizione eretta. Viene

aumentata la dose di morfina che non è

efficace nel controllare queste esacerbazioni

dolorose.

3. Dolore cronico stabilizzato, da metastasi

peritoneali, controllato con infusione

continua di morfina per via sottocutanea.

4. Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,

controllato dalla somministrazione

transdermica di oppiacei, che ricompare in

seguito all’ingestione di alimenti. La

morfina a rilascio immediato controlla

parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.

5. Crollo vertebrale lombare metastatico con

dolore bruciante, che si irradia alla parte

antero-laterale della gamba e parte superiore

del piede. Si associa a parestesie al collo del

piede. E’ controllato dalla terapia con

oppiacei ed antiepilettici

6. Dolore di grave intensità dovuto ad

infiltrazione neoplastica del muscolo psoas,

che peggiora con l’estensione della coscia.

Viene controllato solo per alcune ore dalla

somministrazione di morfina a lento rilascio.

Il paziente ha bisogno di assumere morfina a

rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per

controllare il sintomo.

7. Dolore persistente da mucosite orofaringea

che aumenta con la deglutizione.

L’analgesia con oppiacei, somministrati in

pompa, non elimina questi picchi dolorosi.

8. Dolore da plessopatia brachiale con

componente continua, controllata da

oppiacei a lento rilascio, associata a episodi

fortissimi di dolore lancinante, che

insorgono più volte al giorno, in modo

improvviso, della durata di 20 minuti circa,

parzialmente controllati dall’uso di

anticonvulsivanti.

VALUTAZIONE DEL DOLORE

METODICHE DI VALUTAZIONE METODICHE DI VALUTAZIONE

P.P.

Q.

R.

S.

T.

Q.

R.

S.

T.

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P.P. Palliative

Provocative

Palliative

Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?” Severity “Quanto?”

Timing “Quando?”Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.

Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

PP 1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2• Se mi sdraio il Dolore peggiora• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore• Se cammino 50 metri compare il Dolore• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile• Vento e freddo fanno comparire il Dolore• Il Dolore compare quando bevo vino bianco

• Se mi sdraio il Dolore peggiora• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore• Se cammino 50 metri compare il Dolore• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile• Vento e freddo fanno comparire il Dolore• Il Dolore compare quando bevo vino bianco


Q. QUALITY • Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al

tocco• Pruriginoso• Sgradevole

> “come un punta”

> “come lama di coltello”

> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”

> “come crampo,qualcosa che strappa”

> “sordo come il mal di denti”

> “come ghiaccio” “come gelo”

> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”

> “come prurito, come morso zanzara”

> “deprimente, intollerante”

Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

Tipologia di definizioneTipologia di definizione


R. RADIATION

Dove si irradia il dolore ?

Dove è irradiato il suo dolore: Dove è irradiato il suo dolore:

RR.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?” “Dove è irradiato ?”

Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore


ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

S. SEVERITY

Quanto è intenso il dolore ?

SCALE INTENSITA’1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)2) SCALE NUMERICHE (NRS)3) SCALE VERBALI (VRS)

ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare

NRS: NUMERIC RATING SCALE Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il pazienteb) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromessec) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse

Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; semplificazione o banalizzazione

VERBAL RATING SCALE

Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numericaLa migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:

Nessuno 1Molto lieve 2Lieve 3Moderato 4Forte 5Molto forte 6

CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative

SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni

Il Dolore nel PazienteIl Dolore nel Paziente

SCALE INTENSITA’

DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7

Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore < 5

T.TIMING

1) Quanto dura ?

2) Dopo quanto tempo ricompare ?

3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?

Esprime le caratteristiche temporali e

dipende molto dalla specificità e

dall’approfondimento dell’intervista da parte

del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

Esprime le caratteristiche temporali e

dipende molto dalla specificità e

dall’approfondimento dell’intervista da parte

del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

T.T.TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”


T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”

Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali


Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)


T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”

DOLORE GLOBALE

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Perdita posizione socialePerdita ruolo in famiglia

Perdita capacità lavorativaPerdita capacità guadagnoAlterazioni aspetto fisico

DEPRESSIONE

Difficoltà burocraticheMancate visite parenti ed amici

Ritardi DiagnosiFallimento terapeutico

Rapporti con personale cura

RABBIA

ANSIAPaura del dolore

Paura dell’ospedalePaura morte

Incertezza per il futuroPreoccupazioni per famigliaPreoccupazioni finanziarie

SORGENTE SOMATICA

CancroEffetti collaterali terapie

AsteniaAnoressia

DOLORE GLOBALE

T E R A P I A

TERAPIA

OBBIETTIVI

Riduzione/abolizione dolore a riposo

Riduzione/abolizione del dolore in

posizione eretta o movimento

Aumento ore di sonno libere dal dolore

TERAPIA

MIGLIORARE LA

QUALITA’ DI VITA

10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI

1) Utilizzare la via orale2) Somministrare a ore fisse3) Seguire una sequenza nella somministrazione

dei farmaci4) Individualizzare i trattamenti 5) Dettagliare la posologia 6) Controllare frequentemente i risultati7) Usare adeguate associazioni farmacologiche8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed

effetti collaterali9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti10) Non usare mai i farmaci placebo

SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO

Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo

Non oppioidi Adiuvanti

Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi

Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi

Adiuvanti


Adiuvanti

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce




Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore

33

22

11

The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

Trattamento farmacologico

La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia

Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi

Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1)

Dolore persistente o aumenta: oppioide debole ( Step 2)

Dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o

la potenza dell’oppioide ( Step 3)

Paziente con neoplasia polmonare che lamenta dolore violentissimo VAS:10 femore sx per frattura patologica,presente anche a riposo, nonostantel’ immobilizzazione dell’arto.

SCALA OMS

L‘intensità e le caratteristiche del

dolore devono guidare il tipo di farmaco

da utilizzare






11


1° GRADINOFANS – PARACETAMOLO

Da soli nel dolore lieve – moderato

Come FARMACI ADIUVANTI, in associazione con oppiodi deboli e/o forti nel dolore moderato o forte Nonostante l’uso estensivo non esistono studi controllati sul loro uso cronico

nel dolore da cancro

FANS

Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantità di prostaglandine.

FANS

HANNO EFFETTO TETTO

AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI

LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI, NON L’ AZIONE ANALGESICA

DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI

PARACETAMOLO

Agisce inibendo la COX 3 presente in grande quantità a livello del SNC

Forse stimola la via serotoninergica inibitrice

E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE NON OPPIACEO

PARACETAMOLO

Quando somministrato in associazione con i FANS, ne potenzia l’effetto analgesico e ne consente un utilizzo a dosi più basse

Tossicità EPATICA

Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi

In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)

che il Paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide

di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die

In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)

che il Paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide

di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die

Trattamento con paracetamolo Trattamento con paracetamolo

OPPIOIDI

OPPIACEI


Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?


22

1

3

2° GRADINO OPPIACEI PER DOLORE LIEVE-

MODERATO

CODEINA

TRAMADOLO

OSSICODONE 5 mg




22? ? ?

1

3

PUNTI CHIAVEIl passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una

migliore analgesia

L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in pazienti con cancro in fase avanzata

Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag Vol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247.

La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.

Dibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradino

Ragioni contro il 2° gradino

• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS

• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety

• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi

• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)

Ragioni contro il 2° gradino

• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS

• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety

• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi

• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)

Ragioni a favore del 2° gradino

* Insufficiente evidenza di non utilità* Insufficiente evidenza di non utilità* Linee-guida mai modificate* Linee-guida mai modificate* Importante strumento educazionale * Importante strumento educazionale e “politico”e “politico”* Accettabilità del paziente* Accettabilità del paziente* “Convenienza” * “Convenienza” * Facilità di prescrizione* Facilità di prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a

passare al III?passare al III?

Ragioni a favore del 2° gradino

* Insufficiente evidenza di non utilità* Insufficiente evidenza di non utilità* Linee-guida mai modificate* Linee-guida mai modificate* Importante strumento educazionale * Importante strumento educazionale e “politico”e “politico”* Accettabilità del paziente* Accettabilità del paziente* “Convenienza” * “Convenienza” * Facilità di prescrizione* Facilità di prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a

passare al III?passare al III?

(Maltoni 2006)(Maltoni 2006)

CODEINAAgonista parziale.

7-10% delle persone non è dotata del sistema di metabolizzazione La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS

Attiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfina

10 volte meno potente della morfinaDosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore. PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore PREPARAZIONI IN COMMERCIOCO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina).

SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg)

LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)

CODEINA Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6

L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i

recettori oppioidi

Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a seconda delle polpolazioni

Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non metabolizzano la codeina

TRAMADOLOFarmaco sintetico con proprietà oppiodi e non. HA affinità per i recettori mu ma inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei.

Efficace nel dolore neuropatico

Dosaggio medio: 200 mg Dosaggio massimo : 400 mg dieOltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg

TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1 Per OS 5:1

Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso

• Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’ frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza

• La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco

• www.farmacovigilanza.org

• Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003

• Medicines Control Agency. July 2002 Website

• European J of Pain 2000

OPPIOIDI

OPPIACEI FORTI





Adiuvanti



33


OPPIACEI PER DOLORE MODERATO FORTE

MORFINA

EROINA

BUPRENORFINA

IDROMORFONE (non in commercio in Italia)

FENTANYL

METADONE

OSSICODONE

OPPIOIDI

- Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che esplicano i loro effetti legandosi a recettori specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel midollo spinale, che vengono antagonizzati dal naloxone.

- Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi: *MU (MOR) prevalentemente sovraspinali * KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali *DELTA(DOR) prevalentemente spinali *NOR recettori per il peptide nocicettina• SIGMA a sede non completamente localizzata

Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO

OPPIACEI AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del

recettore (Morfina)

ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (Naloxone)

AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore presentando effetto tetto

(Codeina)

AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo, ed antagonista su un altro (Pentazocina)

PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI

??

La prescrizione deve essere redatta su ricettari diversi e con modalità differenti

in base alla patologia da trattare

RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE (Art.43 comma 2-bis DPR 309/90, DM 24 maggio 2001, DM 4 aprile 2003)

RICETTARIO MINISTERIALE A MADRE E FIGLIA (Art.43 comma 2 DPR 309/90)

Il ricettario è sempre personale per ciascun medico: il sostituto non può utilizzare il ricettario del titolare

RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE

Dove si ritira ?

Presso le sedi Distrettuali dell’AUSL

Per quali farmaci si utilizza ?

Si utilizza per la prescrizione di un preciso elenco di sostanze

stupefacenti ( medicinali dell’ allegato III bis Legge 12/2001),

anche in associazione ad altri principi attivi, quando vengono

impiegate per la terapia del dolore severo in pazienti affetti

da patologia neoplastica o degenerativa.

Allegato III-bis: buprenorfina, codeina, diidrocodeina,

fentanyl, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina,

ossicodone, ossimorfone.

Esempi di farmaci: TEMGESIC fiale, TEMGESIC cp, DUROGESIC cerotti,

EPTADONE sciroppo, METADONE sciroppo, MORFINA fiale, MSCONTIN cps,

SKENAN cps, CO-EFFERALGAN cp…

La ricetta va compilata a ricalco in duplice copia se è spedita in regime privato e in triplice se è a carico del SSN.

Qual’ è la validità della ricetta?

La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso quello di emissione. Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSN sono valide su tutto il territorio nazionale .

E’ possibile l’autoprescrizione per uso professionale urgente

I Medici possono approvvigionarsi dei farmaci dell’Allegato III bis , per uso professionale urgente, mediante autoricettazione, compilata sulla ricetta autocopiante.

In questo caso non sono tenuti a rispettare i limiti quali-quantitativi previsti per le prescrizioni rilasciate ai pazienti.

I medicinali così prescritti non possono essere a caricodel SSN.

I medici inoltre….…..

Devono conservare copia dell’autoprescrizione per due anni e tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sono approvvigionati.

Il registro non è di modello ministeriale, non deve essere vidimato dalle autorità competenti e deve essere conservato per due anni a far data dall’ultima registrazione effettuata.

REGISTRO SCARICO

1) Bianchi Giorgio 13/07/2006 1 Fiala morfina SC Colica renale

2) Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce os. Dolore retrosternale

e per i farmaci della V tabella delle sostanze

stupefacenti ( es. Co-efferalgan ) ?

Quando utilizzati nell’ambito della terapia del dolore

in corso di patologia neoplastica o degenerativa

: ricetta autocopiante

Quando utizzati nel dolore acuto (mal di denti ,

fratture, contusioni ecc..) : ricetta da rinnovarsi di volta

La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta

lentamente, ma stabilmente aumentando.lentamente, ma stabilmente aumentando.

Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli,Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli,per la facilità di prescrizione.per la facilità di prescrizione.

Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti.Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti.

Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di morfina in ogni paese come indice di qualità delle cure ed in particolare di qualità delle cure ed in particolare

come indicatore del sollievo del dolore da cancro.come indicatore del sollievo del dolore da cancro.

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno 16.000.000 di nuovi casi di tumore 16.000.000 di nuovi casi di tumore

e 10.000.000 di morti da cancro.e 10.000.000 di morti da cancro.

In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e 150.000 morti150.000 morti..

La prevalenza italiana di pazienti con tumore,La prevalenza italiana di pazienti con tumore, nell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazionenell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazioneall’allungamento della sopravvivenza determinatoall’allungamento della sopravvivenza determinato

dalle terapie.dalle terapie.


I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenzeI tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze sono quelli della mammella,sono quelli della mammella,

vescica, colon-retto e prostata.vescica, colon-retto e prostata.

In base a questi criteri pensiamo che In base a questi criteri pensiamo che 300.000-500.000 italiani abbiano300.000-500.000 italiani abbiano

necessità di terapia del dolore da cancro.necessità di terapia del dolore da cancro.

Il consumo di oppioidi nel nostro paese èIl consumo di oppioidi nel nostro paese èfra i più bassi dei paesi occidentalifra i più bassi dei paesi occidentali..


CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA% sulla spesa farmaceutica totale

2,17 2,051,89

1,63

0,74 0,730,51

1,52

0,69

0,280,30

0,5

1

1,5

2

2,5

Irlanda

Inghilterra

Germ

ania

Austria

Francia

Finland

ia

Spagna

Belgio

Grecia

ITA

LIA

Portogallo

I rlanda I nghilterra Germania Austria Francia Finlandia

Spagna Belgio Grecia I TALI A Portogallo

Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS

Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.: Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16

OPPIOFOBIAOPPIOFOBIAOPPIOFOBIAOPPIOFOBIA

I pregiudizi prevalentiI pregiudizi prevalenti

1. Depressione respiratoria

2. Tossicodipendenza

3. Tolleranza

4. “…non sarà più la stessa persona”

5. Gli oppiacei sono i farmaci per i morenti e

avvicinano la morte

Cio’ che fa paura

al paziente:

1 .Morfina = allora sto morendo

2 .Metadone = allora sono un drogato

Ciò che fa paura alla famiglia:

Morfina = diventerà un drogato

Metadone= lo trattano come un drogato

cosa dira’ la gente?potremo comunicare con lui?gli accorciano la vita?ma questi farmaci non si danno solo ai morenti?

MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS

• Sykes Nigel; The Lancet

• Vol.369 Issue 9570

• April 21 -2007

• pp 1325-1326


1) Morfina determina dipendenza

Rischio determinato in 0.01%

►La tossicodipendenzatossicodipendenza (cioè la dipendenza psicologica) è estremamente rara quando la morfina viene usata per alleviare un dolore grave.

►La dipendenza fisicadipendenza fisica (insorgenza di una crisi di astinenza per brusca interruzione della terapia o somministrazione di un antagonista) non è clinicamente importante purchè il paziente venga istruito. E’ del tutto ovviabile con la sospensione graduale.

DIPENDENZADIPENDENZA

Psicologica Fisica

RARISSIMA *RARISSIMA * MODERATAMODERATA

GESTIBILEGESTIBILE

Eventuale necessitàdi sospendere o ridurre

la morfinaRiduzione graduale del dosaggio

NON sintomi di astinenza

*In una casistica USA: 4 casi su circa 12.000 pazienti


2) Morfina accorcia la vita

US National Hospice Outcomes ProjectPazienti ricoverati in 750 HospiceNon evidenzia nessuna differenza di mortalitànei pazienti in terapia con oppiacei

►L’obiettivo della somministrazione di oppioidi è di migliorare la qualità del tempo migliorare la qualità del tempo che rimaneche rimane al paziente da vivere, qualunque esso sia.


3) Morfina determina arresto respiratorio

Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di depressione respiratoria

Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advanced cancer. Recent resultCancer Reserc. 1984; 89: 115-117

►Quando il dosaggio della morfina è adeguato al dolore del paziente, non si ha una depressione respiratoria clinicamente rilevante, anche in pazienti con BPCO.

Il dolore e lo stress da esso causato fungono Il dolore e lo stress da esso causato fungono da potenti antagonisti fisiologici degli effetti da potenti antagonisti fisiologici degli effetti depressividepressivi della morfina sui centri respiratori del tronco encefalico.

►La tolleranza all’effetto analgesico della morfina si sviluppa rapidamente e, se data troppo precocemente, non sarà efficace in seguito, quando cioè il paziente ne avrà realmente bisogno.

►Alla maggior parte dei pazienti può essere data una dose costantedose costante di morfina ancheanche per lunghi per lunghi periodi di tempoperiodi di tempo.

►Se non si dovesse più ottenere il controllo del dolore con un determinato dosaggio (spesso per la progressione della malattia), occorre aumentare il dosaggio per cercare di riottenere un buon controllo analgesico. La morfina non La morfina non ha un effetto tettoha un effetto tetto.

Cio’ che fa paura al medico:

prescrivere gli oppioidiusare il ricettario per

stupefacenti

Cio’ che non fa paura a nessuno:

gli anti-infiammatorila codeina

il tramadolol’ossicodone

il cerotto di fentanyl

Proponendo di iniziare una terapia con oppioidi, è particolarmente importante instaurare con il

paziente (ed i suoi familiari)

un corretto atteggiamento comunicativoun corretto atteggiamento comunicativo (informazione “onesta”,

ascolto attivo).

►Scoprire cosa il paziente (e chi lo assiste) sa o non sa e cosa teme.

►Descrivere in anticipo gli effetti collaterali in dettaglio e indicare quanto ciascuno di essi possa durare.

►Incoraggiare il paziente (e chi lo assiste) a perseverare nonostante gli iniziali effetti collaterali (spesso ben controllabili con farmaci sintomatici-adiuvanti)

O.M.S.

Gli oppioidi sono il cardine della

terapia analgesicapossono essere associati a:

FANSe/o

ADIUVANTI

(antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi,

anestetici locali…)

Nonostante l’ampia esperienza clinica nell’uso degli oppiacei nel dolore da cancro, molta della nostra pratica non è supportata da studi randomizzati controllati

MORFINA

MORFINA

La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di prima scelta,

NON per una migliore analgesiarispetto ad altri oppiacei, ma per

familiatrità, disponibilità

e costoExpert Working groupof the European Association for Palliative Care

Morphine and alternative oppioides in cancer painBr. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593

MORFINA CONFEZIONI

Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml

Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg

Morfina Retard :

MS Contin 10-30-60-100 mg.

TICINAN 10-30 –60-100-200 mg il cui costo è inferiore del 25%

a MS CONTIN

Morfina cloridrato fl: 10-20 mgUSO: TOPICO SC EV SPINALE INTRATECALE

Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml)

Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml

ASSORBIMENTO

35 – 75%

Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimentoMorfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento Le compresse devono essere deglutite intere

METABOLISMO

Le epatopatie croniche, possono modificare i rapporti tra morfina e suoi metaboliti e risultarne degli effettiterapeutici imprevedibili

Con metaboliti attiviM3G: effetti collaterali – azione algica

M6G: azione antalgica 4 volte superiore alla morfina

ELIMINAZIONE

RIDURRE DOSI INSUFFICIENZA

RENALE

La dialisi rimuove la morfina ed i suoi metaboliti

La morfina e gli oppiacei alternativi

nel dolore oncologico: le raccomandazioni

della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)

G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,

S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,

J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

► La via di somministrazione ottimale per la

morfina è quella orale.

Teoricamente sono richiesti due tipi di

formulazioni: quella ad cessione “rapida”

(per l’induzione della dose corretta) e quella

a cessione “ritardata” (per il trattamento di

mantenimento).

► Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio

prevede una dose di morfina a cessione rapida ogni

4 ore e la somministrazione della stessa dose per le

riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di

“soccorso” può essere data secondo necessità (anche

ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina

deve essere valutato attentamente ogni giorno. In

seguito, il dosaggio della terapia può essere

aggiustato sommando la quantità totale di morfina di

“soccorso”.

► Per i pazienti che ricevono morfina a

cessione pronta ogni 4 ore l’assunzione di

una dose doppia al momento di coricarsi è

un sistema semplice ed efficace per evitare di

essere svegliati durante la notte.

Come si usano le due morfineCome si usano le due morfine

Ore 12 e 24Ore 12 e 24Morfina IRMorfina IR

Ore 4 e 16 Ore 4 e 16 Morfina IR Morfina IR

Ore 8 e 20Ore 8 e 20Morfina IRMorfina IR

Ore 9 e 21Ore 9 e 21Morfina SRMorfina SR

La MORFINA IR va data

ogni 4 ore = 6 volte al dì

(è possibile dare doppia dose alle 24

saltando la dose delle ore 4

come da frecce rosse

La MORFINA IR va data


(è possibile dare doppia dose alle 24

saltando la dose delle ore 4

come da frecce rosse

La MORFINA SRva data


come da frecce gialle

La MORFINA SRva data


come da frecce gialle

Paziente con dolore da cancro non responsivo ai farmaci previsti al I° gradino OMS

Morfina rapida per os2.5 - 5 mg x 6 (ogni 4 ore)

consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

+

2.5 - 5 mg a.b.(N volte)

Rivalutazione dopo 24 h

Dolore controllato

Mantenimento

Dolore noncontrollato

Adeguamento dosaggio:Dose totale assunta / 6 somministrazioni

(6 x 2.5 - 5 mg + N x 2.5 - 5 mg) / 6consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

Morfina rapida per os 15 - 30 mg/die

ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg)4 gocce ore 8 – 12 – 16 - 20

8 gocce ore 24 (30 mg MORFINA)

+

4 gocce al bisogno(quante volte è necessario, a distanza minima di 1 ora)


Dolore controllatocon 30 mg

Mantenimentocon MS Contin 10 mg ore 8 e 20 mg ore 20

Oramorph:4 gocce a.b

Adeguamento dosaggio:30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg

7 gocce x 6 volte giorno

Dolore non controllatocon 30 mg

Mantenimento con MS Contin20 mg ore 8 e 30 mg ore 20

Oramorph: 7 gocce a.b

Paziente con dolore da cancro non più responsivo agli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2° gradino OMS)

Tramadolo 400 mg o Codeina 240/die

per os

Morfina rapida per os5 - 10 mg x 6 (ogni 4 ore)

consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

+

5 - 10 mg a.b.(N volte)


Dolore controllato

Mantenimento

Dolore noncontrollato

Adeguamento dosaggio:Dose totale assunta / 6 somministrazioni

(6 x 5-10 mg + N x 5-10 mg) / 6consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

Morfina rapida per os 30 - 60 mg/die

► Se il paziente non è in grado di assumere la

morfina per os, la via di somministrazione

alternativa più valida è quella sottocutanea.

Di norma, la somministrazione di morfina

per via intramuscolare non è consigliata per

il dolore oncologico cronico perché la via

sottocutanea è più semplice e meno dolorosa.

MORFINA SOTTOCUTANEA Evita l’ampia variabilità interindividuale

Evita il metabolismo epatico di primo passaggio

Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state

Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%

Minore tossicità acuta

Alternativa per i pazienti intolleranti

Rapporto conversione OS/SC= 3/1*

Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera

programmata*Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM

1997;14:157

DOPO QUANTO TEMPO RISOMMINISTRO MORFINA ?

30 – 40 minuti

40 - 60 minuti

SOMMINISTRAZIONE SC

SOMMINISTRAZIONE OS

SOMMINISTRAZIONE EV 15 - 30 minuti

MORFINA RAPPORTI DI CONVERSIONE

OS/SC - IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120 mg die EV)

OS/RETTALE: 1/1

OS/SPINALE:10/1

OS/INTRATECALE:100/1

MORFINA TOPICA

PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE 1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre

mantenendo queste proporzioni a seconda dell’estensione della lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04

• 1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno

Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp 555-558

Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita, l’assorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese. Ribeiro M.D.C.; J. Of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434-

MORFINA RETTALE

PER TENESMO RETTALE

Morfina 10 mgLidocaina 10 mg soluzione Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mgAcqua 5 – 8 ml

► L’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti: a) nei pz con sistemi ev a permanenza, b) nei soggetti con edema generalizzato, c) nei pz. che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sc, d) nei soggetti con disturbi della coagulazione, e) nei pz con circolazione periferica compromessa.

MORFINA EV La morfina è molto idrofila e poco lipofila

Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti

Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti

Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo si ha dopo oltre 10 - 15 minuti

Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30

minuti

Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358 Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67

► Una piccola percentuale di pazienti sviluppa

effetti collaterali intollerabili con la morfina

orale (in associazione a un analgesico non

oppiaceo e/o adiuvante secondo necessità)

prima di ottenere un’analgesia adeguata. In

questi casi è consigliabile passare a un

oppiaceo alternativo o cambiare la via di

somministrazione.

La morfina NON ha EFFETTO TETTO

L’unica sua limitazione è data dagli

eventuali effetti collaterali

FENTANIL CONFEZIONI

25 – 50 –75 –100 mcg/h

200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg

Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg

► Il fentanyl transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E’ particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per bocca, in alternativa alla morfina sottocutanea.

Gli errori più frequenti

• Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti

• Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso

• Scarsa infomazione a paziente e familiari

• Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale

• Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.)

• (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti)

• (mancata prescrizione di terapia lassativa)

APPLICAZIONE

FENTANYL

L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre 12-18 ore.

Steady state si raggiunge con il II° cerotto

Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al 50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)

FENTANYL

Ferri. N et al.; Farmacologia e cinetica di

bruprenorfina: innovazione della via

transdermica. Cancer and Aging

Vol 4 , n°2. S 1 2006 pp S3 – S10

Il cerotto a serbatoio è stato sostituito da cerotto a matrice

Questo può essere tagliato in 2 – 4 parti favorendone la titolazione

ASSORBIMENTO

Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%.

Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.

IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali

METABOLISMO

75% Renale sotto forma di metaboliti non attivi

10% Renale immodificato

NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI

FENTANYL- AVVERTENZE

AUMENTATO ASSORBIMENTO

Lesioni cutanee

Iperpiressia

Temperatura esterna elevata

FENTANYL - AVVERTENZE

-

IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto

- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione

INDUCE MENO STIPSI RISPETTO ALLA MORFINA

FENTANYLAlbert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfine Palliative Medicine 2006; 20: s3 – s8

Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3ug/Kg,

in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei

FENTANYL Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica

INDICAZIONI Fentanyl should ONLY be used:-in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come

pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di

ossimorfone)

CONTROINDICAZIONI - Uso di inibitori delle MAO - Pazienti non tolleranti agli oppioidi - Nella terapia del dolore acuto - Nel dolore post operatorio - Nel dolore medio - Nel dolore intermittente - Pazienti con BPCO - Pazienti con ipertensione endocranica - Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale

Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)

Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl

++ Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)

Grave intossicazione,come da sovradosaggio


Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl ++

Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxacin)


Fentanil+ POMPELMO POMPELMO

+ MACROLIDI

METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344

MORFINA-FENTANYL

TEORICAMORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1

25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina

► Il citrato di fentanyl transmucoso orale

(OTFC) è un trattamento efficace per le

riacutizzazioni dolorose in pazienti

stabilizzati con morfina orale o con un

oppiaceo alternativo del 3° step.

FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)

Iniziare con dose 200 microgrammi

1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti2) Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari

concentrazione3) Prova questa dose per episodi successivi

Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?

si no

Dose ottimale determinataPassare concentrazione

immediatamente superiore

FENTANYL SC

La somministrazione SC continua è efficace e sicura

Rapporto morfina orale: Fentantl SC= 100:1 Watanable S.; J of Pain and Symptom Manage 1998, Vol 16 N°5 November; pp 323- 326

FENTANEST FIALE SC – EV : 2 ml /100 mcg (1 ml = 50 mcg)

METADONE

PRO• Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina• Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità• Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella insufficienza renale

CONTROo Emivita plasmatica lunga ed imprevedibileo Farmacocinetica con variazioni interindividualio Equinanalgesia morfinica non ben definita

METADONE FORMULAZIONI

Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg

Eptadone fiale im-ev–sc 10 mg

Sciroppo 0.1%

100 – 500 – 1000 ml

► Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non esperti.

METADONE

Agonista puro recettori K e MU

Antagonista del sistema NMDA

METADONE

Per os subisce un variabile effetto di primo passaggio epatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con range tra 41- 99 % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)

METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi. L’insufficienza epatica può portare ad accumulo per mancata metabolizzazione

LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1 acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate nei neoplastici e questo riduce la quota libera e l’effetto analgesico.

METADONE

Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato, milza, reni, e viene successivamente rilasciato

lentamente nel plasma

Metabolizzato più rapidamente nelle donne

Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzima con progressiva riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metadone per trattamento prolungato

METADONE

STEADY STATE: 7 – 14 giorni

EMIVITA: 24 – 36 ore

ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%

METADONE

DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12 ore. Questo comporta una notevole attenzione per

evitare fenomeni di accumulo con effetti collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati.

DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta 1 somministrazione ogni 24 ore)

Si somministra ogni 8 ore (Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)

METADONE RETTALE

L’effetto antalgico è già presente dopo 30 minuti e persiste per oltre 8 ore (ma in alcuni pazienti l’effetto è presente ancora dopo 24 ore). Microenema: 10 mg metadone somministrato con siringa da insulina. (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)

METADONE SC

Vari autori lo sconsigliano

Molti medici che lavorano in Hospice la utilizzano da anni senza problemi

Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)

Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl

++ Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)



Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl ++



METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344

La Carbamzepina accelera il metabolismo del metadone

METADONE

Rapporto EPTADONE EV : METADONE OS = 0.8: 1

METADONE SOMMINISTRATO 3 VOLTE DIE

Metadone 1 ml = 1 mg

MORFINA OS – METADONE

QUANDO LA DOSE DI MORFINA È SUPERIORE A 150 MG/DIE La conversione deve avvenire lentamente nell’arco di 3 giorni riducendo ogni giorno la dose di morfina del 33% ed aggiungendo metadone con dosaggio del 10% della dose di morfina tolta.

Esempio: paziente in terapia con 600 mg morfina os1° Giorno: Morfina 400 mg Metadone 20 mg2° Giorno Morfina 200 mg. Si aumenta il metadone solo se il paziente ha dolore moderato severo. Episodi di dolore vengono trattati con FANS o Morfina pronta 3° Giorno Morfina 0 mg. Metadone con rapporto 1:12 cioè 50 mg

metadone4° –5° Giorno si aumenta il metadone in base all’entità del dolore (Bruera – Ripamonti)

MORFINA-METADONESTOP AND GO

GIORNO 1 Sospensione immediata della morfina (Paziente 600 mg morfina)

Somministrazione di metadone in rapporto Morfina : Metadone= 5:1 (120 mg metadone)

Somministrazione del metadone ogni 8 ore ( 40 mg ogni 8 ore)

Dose di metadone al bisogno = 1/6 della dose giornaliera (20 mg)

GIORNI SUCCESSIVI Adeguatamento della dose di metadone in base al dolore ed all’uso al bisogno Con questo schema i pazienti che utilizzavano dosi di morfina < 90 mg richiedevano dosi di metadone superiori al previsto, mentre nei pazienti che ricevevano elevate dosi di morfina (120 – 400), la dose di metadone era ridotta. Mercadante S. :Rapid switching from Morfina to Methadone in cancer patientwith poor responsive to morfine. Jour. Of Clinic.oncology 1999; Vol 17, Issue 10, pag: 3307 -3312

MORFINA – METADONEC. Ripamonti

MORFINA ORALE SR

DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI

DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA

DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI

30 - 90 mg 4:1 4:1 + 33% 4:1 + 20%90 – 300 mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20%300 – 600 mg

12:1 12:1 + 33%

12:1 + 20%

> 600 mg 14:1 14:1 + 33%

14:1 + 20%

► L’ossicodone costituisce un’alternativa efficace alla morfina per os.

CONFEZIONI

Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo

Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325

(considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan)

Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325

Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325

DELPAGOS

CONFEZIONI

CPR 10 mg - 20 - 40 mg - 60 mg - 80 mg

OXYCONTIN

OSSICODONE Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla

morfina, agonista puro sui recettori MU e soprattutto K. Questo permette l’associazione sinergica con morfina o fentanyl

Metabolizzato a livello epatico in:1) Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e

possiede < dell1% della potenza analgesica del composto di base

2) Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

3) Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale

Eliminato a livello renale.

Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica moderata – grave

OSSICODONE+ PARACETAMOLO

DEPALGOS

Viene somministrato ogni 6 ore Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone

OSSICODONE R OXYCONTIN

Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene

assorbito dopo 6 ore e mantiene ed un’efficacia terapeutica per 12 ore

Dose: 1 compressa ogni 12 ore Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate,

indipendentemente dall’ assunzione di cibo

OSSICODONE

Rispetto alla morfina determina : MENO DELIRI ( Maddocks 1996) Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs 2001, 7; 522 - 527

MENO PRURITO Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain Eur.J. Pain 1998; 2: 239- 249

OSSICODONECONTROINDICAZIONI

Trattamento con farmaci inibitori del reuptake serotonina, antidepressivi triciclici ed inibitori monoaminoossidasi

Terapia con anticolinergici

Ipertensione endocranica

OSSICODONE

RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA

OS: Morfina /Ossicodone= 2/1 (10 mg morfina = 5 mg ossicodone)

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA- CONFEZIONI

37 – 52.5 - 75 mcg/h CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg

Fiale IM – EV: 0.3 mg

BUPRENORFINA Agonista puro sui recettori Mu, Agonista del recettore K

Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica

BUPRENORFINAIl cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e 25% di principio attivo

Controindicato in gravi epatopatie

Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuro- coniugati 2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato o dealchilato attraverso il rene

Legato alle proteine plasmatiche per il 96%

NON è rimossa dalla dialisi

BUPRENORFINA

Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio massimo 70 microgrammi ora

Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36)

I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella stessa sede attendere 6 giorni

L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata

BUPRENORFINA- AVVERTENZE

AUMENTATO ASSORBIMENTO

Lesioni cutanee

Iperpiressia

Temperatura esterna elevata

BUPRENORFINA - AVVERTENZE -

IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto

- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione

BUPRENORFINAAlbert Dahan; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8

Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale con dosi > 2 ug/Kg in giovanivolontari sani, non utilizzatori di oppiacei

BUPRENORFINA La depressione respiratoria da buprenorfina non è antagonizzata da naloxone ??

La somministrazione di 2 – 4 mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Dahan A.; Opioid induced respiratori effecte: new data on buprenorfhyne. Palliat. Medicine 2006;20:s3 –s8

La somministrazione di 5 – 12mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continuaRolley E.et al.; Buprenorphyne: considerations for pain management. JPSM Vol 29 N° 3 March2005; pp 295-326

BUPRENORFINA

Durata del cerotto fino a 96 ore

In pratica: Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA

lo tolgo il: GIOVEDI SERA

EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h) Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L Morfina –FANS/Paracetamolo

Gli errori più frequenti

• Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti

• Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso

• Scarsa infomazione a paziente e familiari

• Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale

• Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.)

• (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti)

• (mancata prescrizione di terapia lassativa)





Adiuvanti


Adiuvanti


Adiuvanti






33

22

11


FARMACI ADIUVANTI

Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita

FARMACI ADIUVANTIEFFETTO ANALGESICO

INTRINSECO

ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI

FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO

INDIRETTO ANTIEDEMA

ANTISPASTICI

ANTISECRETORI

ANTITOSSE

MIORILASSANTI

ANSIOLITICI

ANTIBIOTICI

ANTIACIDI

FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI

LASSATIVI

ANTIEMETICI

PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE

BENZODIAZEPINEINDICAZIONI

BENZODIAZEPINEINDICAZIONI

• Stati d’ansia

• Indurre/mantenere il sonno

• Crisi epilettiche

• Come premedicazione in situazioni dolorose

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI


- Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico

- POTENZIANO L’AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI

- Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo.

- Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.


Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50%

NNT: 2 – 3

Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficle giudicare l’effetto sull’allodinia

La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg

La breve latenza d’azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull’umore, fanno ipotizzare che l’ effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior

componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina

Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-

uptake delle amine

Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive

Amitriptilina Nortriptilina (NORITREN) Imipramina Desipramina

Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

SSRI• CITALOPRAN (Elopram)• PAROXETINA ( Sereupin)• VENLAFAXINA( Efexor)• FLUOXETINA (Prozac) •Duloxetina (Cymbalta) Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico.

Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano

NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici

Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5 - 15Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolore neuropatico

Dolori parossistici di tipo trafittivo

Disestesie persistenti

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA)

CORTICOSTEROIDI

CORTICOSTEROIDI ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA

POTENZA

ANTINFIAMMATORIA RITENZIONE SODIO

BETAMETASONE 25 0DESAMETASONE 25 0TRIAMCINOLONE 5 0.5METILPREDNISOLONE 5 0.5PREDNISONE 4 0.8PREDNISOLONE 4 0.8IDROCORTISONE 1 1

CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA

DOSE IN MG EMIVITA ORE

IDROCORTISONE 20 12 - 18PREDNISONE 5 18 - 36PREDNISOLONE 5 18 - 36TRIAMCINOLONE 4 18 - 36METILPREDNISOLONE 4 18 - 38BETAMETASONE 0.75 36 - 54DESAMETASONE 0.75 36 - 54

CORTICOSTEROIDI

Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata d’azione e minima attività mineralcorticoide (ma determina rapidamente atrofia muscolare)

Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.

CORTICOSTEROIDI

Le indicazioni all’uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono:

Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante

I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.

BIFOSFONATI•Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria.Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che:• Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna• Riducono il dolore e l’uso di analgesici• Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea• Hanno effetto analgesico diretto

Si dividono in:1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO

EFFETTI - NEUROLETTICI

SEDATIVI

ANTIEMETICI

ANTIPSICOTICI

PROCINETICI

1) Nausea e vomito

2) Dispepsia

1) Subocclusione intestinale

ANTISPASTICI

1)Dolori colici di qualsiasi genere

2) Occlusione intestinale

3) Per ridurre l’ipersecrezione

ANTISECRETIVI

1) Occlusione intestinale

2) Rantolo terminale

3) Fistole

LASSATIVI

Da utilizzare SEMPRE in ogni paziente che utilizza oppiacei come prevenzione

della stipsi

EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo

Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici

Stimolare la diuresi

Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

STRATEGIE GENERALI

Utilizzare farmaci sintomatici specifici

Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo

Rotazione degli oppiaceo

Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

NAUSEA – VOMITO

DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)

Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni

TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni

DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

STIPSI• Sempre presente• Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell’oppiaceo Rotazione dell’oppiaceo (Fentanyl) Utilizzo antagonisti degli oppiacei, per via orale,sperimentale

DISTURBI - COGNITIVI (Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)

Frequenza: ? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza

TERAPIA Idratazione Interventi sull’ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV

SEDAZIONE

Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti

Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni

TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)

MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina

La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé

Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato

E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare

infine nella comparsa di convulsioni

Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali

Frequenza 5%-

Dose dipendenti

Sviluppo tolleranza: ?

MIOCLONIE - CONVULSIONI

TERAPIA

Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione

Idratazione

Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die

Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore

Midazolam

Diazepan

Gabapentina

Dantrolene 50- 100 mg die

PRURITO

Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl E’ più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale

SUDORAZIONE Frequenza 14%– 28% Anticolinergici

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.

La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2

Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è

clinicamente importante.

Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via

EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito

ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI

Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”

Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro.

Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60 minuti

American Pain Society

ROTAZIONE OPPIACEI

ROTAZIONE OPPIACEISostituzione di un oppiaceo con un altro

Q U A N D O ?

Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.

Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.

Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

ROTAZIONE OPPIACEI

STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare,

ridurre numero associazioni farmacologiche)

SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI

MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA

CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO

CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza.

La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato.

Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.

Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico

MORFINA – MORFINA R

•Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)

• Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l’ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.

FENTANYL - MORFINA1) Si toglie il cerotto di Fentanyl

2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore

3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere

contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. )

Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina

( C. Ripamonti)

MORFINA OS - FENTANYL

Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani)

Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

MORFINA - METADONE

Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore

METADONE - FENTANYL

Rapporto conversione Metadone/Fentanyl = 20:1

All’ultima dose di Metadone applico il cerotto di FentanylTogliere il cerotto di Fentanyl e, dopo 6-8 ore, somministrareMetadone

RIASSUNTO

60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 30 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO

DOLORE NEUROPATICO

Dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel sistema nervoso periferico o centrale

IASP (International Association for the Study of Pain)

una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali

che trasmettono il dolore

una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali

che trasmettono il dolore

Dolore NeuropaticoDolore Neuropatico

Neuropatico

Nocicettore

Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone

Ganglio Corno dorsale Talamo

Corteccia

DOLORE NEUROPATICO

E’ molto difficile da trattare

Spesso richiede una politerapia

Spesso i dosaggi dei farmaci utilizzati sono molto alti, al limite della tolleranza

DOLORE NEUROPATICO

Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:

Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche

Dolore

Segni sensitivi e/o motori negativi

Segni sensitivi e/o motori positivi

L.Follini:” Il dolore neuropatico”

DOLORE NEUROPATICO



Dolore



TIPO DOLORE

SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche

SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica

EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento

DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO

Dolore brucianteDolore intermittente, lancinante, a fittaDolore parossisticoParestesie/Disestesie

Dolore brucianteDolore intermittente, lancinante, a fittaDolore parossisticoParestesie/Disestesie

Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: 272-

292

Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: 272-

292

SintomiSintomi

DOLORE SPONTANEO

DOLORE SPONTANEO

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO

SUPERFICIALE: “bruciante” – “urente” – “pungente”

PROFONDO “qualcosa che strappa” – “come un crampo”

EPISODIO PAROSSISTICO “scarica elettrica” – “lancinante”

E’ sempre poco localizzato

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO

E’ costante nell’85% dei pazienti, intermittente nel 15%

Viene localizzato all’interno dell’area lesa

L’intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo

Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio

DOLORE NEUROPATICO



Dolore



SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

MOTORIFascicolazioniDistonia

SENSITIVIParestesiaDisestesia

Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORIFascicolazioniDistonia

SENSITIVIParestesiaDisestesia

Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

SEGNI - POSITIVI

SENSITIVIPARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose

DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli

ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo

non nocicettivo

IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo

IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo

BREAKTHROUGH PAIN (BTP)

Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:

Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico

La definizione che trova però il maggior consenso è:

DOLORE EPISODICO INTENSO

BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO

“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica Portenoy

“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile” Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

Che cosa è il D.E.I.?Che cosa è il D.E.I.?

DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA

DI BASE

DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA

DI BASE

EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI

EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI

Dolore Episodico Intenso

Prevalenza

Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:

64.8% Caraceni 1999

39-89% Zeppetella 2001

64% Portenoy et al 1990

CLASSIFICAZIONE

1) DOLORE INCIDENTE 32-94%

2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 28-45%

3) DOLORE DA FINE DOSE 2 – 29%

NATURA DEL DOLORE

1) NOCICETTIVO SOMATICO 46%

2) NOCICETTIVO VISCERALE 30%

3) NEUROPATICO 10%

4) MISTO 16% Cherney N,

1994

CARATTERISTICHE CLINICHE Rapida insorgenza. (1)

L’intensità dolore severa: 6 – 7

Da 1 a 6 episodi al giorno

Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti

Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)

Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineo-

plastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)

Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante” 1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130

2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-1343) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92

Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004

ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004

È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le

“discese ardite invece delle risalite” ……

…… DEL dolore episodico intenso

È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le

“discese ardite invece delle risalite” ……

…… DEL dolore episodico intenso

Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vitaDolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vita


EACP: European Association Palliative Care

14. Il citrato di fentanyl transmucoso orale è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose

in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo

alternativo del III step (EVIDENZA A )

FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)

Iniziare con dose 200 microgrammi

1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti2) Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari

concentrazione3) Prova questa dose per episodi successivi

Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?

si no

Dose ottimale determinataPassare concentrazione

immediatamente superiore

1)1) Pazienti sensibili agli oppioidiPazienti sensibili agli oppioidi 2) Pazienti anziani 2) Pazienti anziani

3) Pazienti con problemi respiratori3) Pazienti con problemi respiratori

Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314

OTFC E DEI

1 Dose 400mcgr

Dose successiva400 mcgr

Abolizione dolore

2 DosiInsieme

400 mcgrAbolizione dolore

Dose successiva800 mcgr

Dose successiva 600 mcgr Effetti collaterali

eccessivi

Persistenza Dolore

Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314

OTFC E DEI

2 Dosi 400mcgr

1 Dose1200 mcgr

Abolizione dolore

1 Dose 1600 mcgr

Dose successiva 1200

Persistenza dolore

Persistenza dolore

Abolizione dolore Dose Successiva 1600 mcgr

Materiale Dompe’

GIOVANNA 65 anniNeoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femoraleSx, di intensità lieve VAS 2 - 4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall’attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività)RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all’uso di FANS al bisogno.Nell’ultima settimana il dolore è aumentato VAS 4 –6 (nonostante l’uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L’utilizzo di Tramadolo 50 mg (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospesoScintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide di piccole dimensioni ma diffuse

GIOVANNA

1) Classifica il dolore

2) Imposta nuova terapia

GIOVANNA TERAPIA

1) VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II gocce x 4 volte die + IV gocce ore 24 ( 15 mg )3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica somministrato in 2 ore 1 giorno alla settimana per 3 settimane consecutive

Terapia al bisogno: II gocce Oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren

GIOVANNADopo 15 giorni di benessere compare dolore sede lombare sordo,irradiato parte laterale coscia e gamba , che sembra addormentataVAS 4-6 che peggiora progressivamente con la stazione eretta VAS 8 –9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato, per 4 volte al giorno, Morfina al bisogno poiché, dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina, il dolorericompariva

1) Classifica il dolore

2) Modifica la terapia

GIOVANNA TERAPIA

1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2

3) Sospeso Plasil

4) Invariata restante terapia

Terapia al bisogno IV gocce Oramorph

GIOVANNA PROBLEMIDopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo VAS 8- 10Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti.La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie completamente

Cosa sospettare ?

Cosa fare ?

GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione

midollare

RADIOTERAPIA URGENTE

GIOVANNA TERAPIA

1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg)2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica EV per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: VIII gocce Oramorph

GIOVANNADopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirioallucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema artiinferiori. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l’agitazione ma non le risolvono completamente

Come modificare la Terapia ?

GIOVANNA1) Sospensione del Voltaren 2) Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 cc + 2 fiale Furosemide

GIOVANNAPermangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria

1) Cosa sospettare ?

2) Come modificare la terapia ?

GIOVANNA

1) Oxyicontin 10 mg x 3 2) Decadron 8 mg 3) Lyrica 150 mg x 2 4) Lansox 30 mg 5) Pursennid 2 cp 6) Natecal D3

Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa

UOMO 56 anniMesotelioma pleurico sxDolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria.Ha 2 tipi di dolore:1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in

decubito sul fianco sx. Dolore tipo morsa, compressivo, ben localizzato VAS:4 –5

2) Dolore nella stessa sede a fitte VAS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10 minuti Più intenso di notte

Paziente consapevole della malattia

TERAPIA DOMICILIAREFentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giornoParacetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg

Classificazione dolore

1) Dolore misto nocicettivo somatico e dolore neuropatico

2) DEI (Dolore incidente )

TERAPIAFentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giornoChetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa diePrednisone (DELTACORTENE) 25 mgSenna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino

Terapia al BisognoFentanyl Transmucoso (ACTIQ) 400 mcg +Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV

TERAPIADopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all’abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua.SI TOGLIE il cerotto e, dopo 12 ore, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con:

MORFINA 180 mg gocce ORAMOPH: XXIV gocce ore 8 –12-16- 20

IIL gocce ore 24 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mgLansoprazolo 15 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariatiTerapia al bisogno ORAMORPH: XXIV gocce

EVOLUZIONE

La terapia con morfina determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l’effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os.

Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 160 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 oreMorfina al bisogno: 40 mg SC

Scomparsa del dolore

DISPNEA

Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardiaRX TORACE: Opacamento pleurico sx completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea,

metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico dx ..Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio agitato con allucinazioniIn un momento di lucidità il paziente dichiara “che sta andando” “che non desidera soffrire” Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari.Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato

DISPNEASi inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala EV in 100 cc fisiologica in infusione rapidaA paziente sedato, si continua per tutta la notte, l’infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora

Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell’infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora.Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve “risveglio “ notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione.Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00

MARIA GRAZIA

63 AnniK ovarico con metastasi epatiche, carcinosi peritoneale, ascite, versamento pleurico.

PROBLEMIPROBLEMI1) DOLORE: addominale diffuso, senza localizzazione

precisa, che dalla zona lombare si sposta a tutto l’addome, continuo non colico, VAS 2 –3, il dolore è sempre presente con

parossismi colici VAS 8 –9 per cui assume 8 gocce Oramorph con beneficio.

2) INSONNIA3) NAUSEA, CONATI DI VOMITO 4) EDEMI ARTI INFERIORI

CARATTERISTICHE DOLORE

1) Dolore nocicettivo viscerale

MARIA GRAZIA 25/10TERAPIA

1) ORAMORPH :IV gocce ore 8-12-16-20 e VIII ore 24 30 mg morfina nelle 24 ore

2) METOCLOPRAMIDE (PLASIL): 1 mis. x 3 prima pasti

3) SENNA (PURSENNID): 2 cp ore 22

4) DESAMETAZONE (SOLDESAM) 8 mg: 1 Fiala SC ore 8

5) FUROSEMIDE (LASIX): 2 cp ore 8

6) MORFINA (ORAMORPH) : IV Gocce al bisogno

7) LORAZEPAN (TAVOR): X gocce ore 22

MARIA GRAZIA - 27/10 PROBLEMI

1) Comparsa di ALLUCINAZIONI notturne che non la spaventano, con visione di animali, e sensazione che qualcuno la tocchi, pur essendo consapevole che non c’è nessuno.

2) Dorme male, con frequenti risvegli, e difficoltà a riprendere sonno, stato di angoscia notturno

MARIA GRAZIA - 27/10

1) ORAMORPH: III gocce x 4 + VI gocce ore 24 22 mg morfina nelle 24 ore

2) ALOPERIDOLO (SERENASE): 1 SC fiala 2 mg ore 22

3) LORAZEPAM: XV Gocce ore 22

TERAPIA AL BISOGNO1) ALOPERIDOLO : 1/2 fiala al bisogno2) LORAZEPAN X gocce 3) ORAMORPH: III Gocce al bisogno


1) Comparsa di violento dolore (VAS 8-9) in regione lombare che dalla linea mediana si irradia bilateralmente, continuo, mal definito come caratteristiche, risponde poco alla terapia al bisogno.

2) Vomito persistente, dapprima alimentare poi di succhi gastrici e biliari, sensazione di ripienezza addominale,

aumento della circonferenza addome. Alvo chiuso alle feci ma libero ai gas (emessi in scarsa quantità e con difficoltà)

3) Comparsa di dispnea soggettiva, e tachicardia (115 minuto)

4) Insonnia persistente


1) Pompa ad infusione con Morfina 20 mg + 3 mg Aloperidolo nelle 24 ore + Octreotide 0.3 mg

2) Furosemide : 4 fiale EV + 100 fisiologica

3) Lorazepan: XX gocce ore 22

TERAPIA AL BISOGNO1) Plasil 1 fiala sc per vomito2) Lorazepan XV gocce3) Morfina 10 mg : 1/2 fiala SC


1) Insonnia nonostante le gocce al bisogno, con intensa

agitazione ed angoscia


MIDAZOLAM (IPNOVEL ) : 1 fiala 5 mg sc ore 22


1) Ricomparsa di dolore persistente VAS 4, continuo senza

parossismi con necessità di 15 mg die di morfina Sc al bisogno

2) Malessere con senso di svenimento, si sente strana, “mi sento come chiusa dentro”, senso di confusione

mentale.


1) Pompa ad infusione con Morfina 40 mg + Aloperidolo 5 mg nelle 24 ore

ADRIANA 65 aa

Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilateralied emiparesi dx Consapevole della malattia Viene dall’ospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con :1) Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE (SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2) FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa crisi epilettica3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì4) LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte al dì5) OSSIGENOTERAPIA

ADRIANA PROBLEMI

1) AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita

2) INSONNIA NOTTURNA .

3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(VAS 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 –6 volte al

giorno, tipo bruciore, che sembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dall’uso di 1 fiala im di Ketoprofene.

Classificazione dolore

Dolore neuropatico

D.E.I.

ADRIANA TERAPIA 1) MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone

2) LAROXYL gocce: V gocce alla sera

3) DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera

4) IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì

5) LANSOPRAZOLO 15 mg : 1 cp

6) Restante terapia invariata

TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30

minuti 1 fiala morfina 10 mg SC

ADRIANA PROBLEMI

1) DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 – 2 al giorno), ma non la loro intensità.

2) Sospeso Ossigenoterapia

3) La terapia al bisogno necessita dell’aggiunta della fiala di morfina, per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto

ADRIANA TERAPIA

TERAPIA AL BISOGNO:

2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appenail dolore si riduce infusione lenta

Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore .

ADRIANA PROBLEMI

E’ molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme bene Ha crisi di pianto e di depressione durante il giorno.

2) Permane il problema delle crisi dolorose

ADRIANA TERAPIA

1) LAROXYL: X gocce sera

2) GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni

3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa

ADRIANA PROBLEMI

1) DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica l’intensità

2) Lamenta sonnolenza eccessiva

ADRIANA TERAPIA

Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione

2) Gabapentina 400 mg x 3

3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg

ADRIANA TERAPIA

Terapia definitiva:o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mg o Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dìo Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dìo Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp serao Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì

o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC

ADRIANA

Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa

GIUSEPPE 75 anni

ANAMNESI1) Ipertensione arteriosa2) Psoriasi3) Diabete tipo II 4) Artroprotesi anca sx 1995 5) TIA carotideo con emiparesi sx 2006

GIUSEPPE 75 anniAnamnesi oncologica

Febbraio 2007 CORDOMA CONDROIDE DEDIFFERENZIATO SACRO

COCCIGEO S2 – S4

Marzo ed Aprile 2007: 2 cicli di radioterapia locale con 14 Gy per ogni cicloMarzo 2007: Infezione urinaria da Providencia Stuarti

Aprile 2007: Visita Prof BORIANI Ospedale Maggiore Bologna che sconsiglia intervento chirurgico

Marzo -Aprile: Ricovero in hospice per dolore. Terapia con metadone Risoluzione del dolore ma comparsa stato confusionale con successivarotazione ad Oxycontin

GIUSEPPE 75 anni

Luglio 2007: Ricovero per febbre urinaria da Providencia stuarti RX Torace: Disseminazione nodulare metastatica

entrambi i campi polmonari con elementi maggiori alle basi

Da Maggio 2007: chemioterapia con IMATINIB : 4 compresse insieme die. Sospeso 7 giorni fa per edema

generalizzato

Agosto 2007: Infezione urinaria da E . Coli

CARATTERISTICHE DOLORE

CARATTERISTICHE

DOLORE Dolore bruciante, a scosseCompare quasi sempre di notteInizio improvviso Durata ore ESAME OBBIETTIVODecubito fianco dx quando dormeParesi piede dx flesso –estensioneAnestesia tattile ed iperalgesiadolorifica dorso del piede e parteesterna gamba (terzo medio inferiore )Catetere vescicaleDisturbi sfinterici

OBBIETTIVI 1.Classificazione dolore 2.Valutazione del dolore 3.Terapia del dolore 4.Scala dolore OMS...

Documents

Transcript of OBBIETTIVI 1.Classificazione dolore 2.Valutazione del dolore 3.Terapia del dolore 4.Scala dolore OMS...