Estratto da: Volume 103, Numero 4, Aprile 2012, pp. 133-141

Dolore in Italia.Analisi della situazione. Proposte operative

Guido FanelliGianfranco Gensini, Pier Luigi Canonico, Gianfranco Delle Fave

Pierangelo Lora Aprile, Andrea Mandelli, Gioacchino Nicolosi

DOLORE IN ITALIAAnalisi della situazione. Proposte operative

Cabina di regia “dolore”

■ Prof. Guido FanelliProfessore ordinario di Anestesia e Rianimazione, Università di Parma; Coordinatoredella Commissione Nazionale del Ministero della Salute per l’attuazione della Legge38/2010.

■ Prof. Gianfranco GensiniPreside della Facoltà di Medicina e Chirurgia, Professore Ordinario di Medicina Internadell’Università di Firenze.

■ Prof. Pier Luigi CanonicoPreside della Facoltà di Farmacia di Novara, Presidente eletto della Società Italiana diFarmacologia, componente della Commissione Regionale di Coordinamento della Re-te di Terapia del Dolore in rappresentanza dell’Università degli Studi del PiemonteOrientale “Amedeo Avogadro”.

■ Prof. Gianfranco Delle FaveProfessore Ordinario di Gastroenterologia, Unità Operativa Complessa Malattie del-l’Apparato Digerente e del Fegato, Policlinico S. Andrea Sapienza Università di Roma;Presidente del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Gastroenterologia.

■ Dott. Pierangelo Lora AprileResponsabile del Segretariato Scientifico e Responsabile dell’Area Doloredella Società Italiana di Medicina Generale.

■ Dott. Andrea MandelliPresidente della Federazione Ordine Farmacisti Italiani.

■ Dott. Gioacchino NicolosiVice Presidente Vicario della Federazione Nazionale Unitaria Titolari di Farmacie.

Recenti Prog Med 2012; 103: 133-143

Dolore in Italia.Analisi della situazione. Proposte operative

Guido Fanelli, Gianfranco Gensini, Pier Luigi Canonico, Gianfranco Delle Fave,Pierangelo Lora Aprile, Andrea Mandelli, Gioacchino Nicolosi

Pervenuto il 15 febbraio 2012.

Riassunto. L’obiettivo principale di questo documento è tu-telare la salute del cittadino attraverso la divulgazione sulterritorio nazionale della corretta cura del dolore e la defini-zione di uno strumento pratico, diagnostico-terapeutico, checontribuisca alla diffusione della Legge n. 38/2010, soprat-tutto dal punto di vista dell’informazione e della formazionerivolte a figure professionali. Nonostante l’emanazione del-l’atto normativo da quasi due anni, l’attuale pratica clinicarelativa al trattamento del dolore risulta ancora inadeguata.L’assenza di una valutazione sistematica del dolore e di uncorretto approccio diagnostico-terapeutico rappresenta laprincipale criticità, che rende la risposta assistenziale allapersona con dolore ancora scarsa e lacunosa. Si riporta, in-fatti, che il 41% dei pazienti con dolore cronico dichiara dinon aver ricevuto un adeguato controllo del dolore, la cuiincidenza, nella popolazione italiana, è del 21,7%, che corri-sponde a circa 13 milioni di abitanti. Diventa dunque im-portante individuare gli strumenti ed i metodi che facilitinol’operatore sanitario nell’identificazione del tipo di dolore,prevedendo un intervento globale, che includa la valutazio-ne del paziente e delle caratteristiche cliniche della patolo-gia, al fine di garantire una scelta terapeutica adeguata eduna minimizzazione dei rischi connessi alla terapia. Le lineeguida universali per il trattamento del dolore, affinché unaterapia sia efficace, ne raccomandano la valutazione in fun-zione delle sue caratteristiche e manifestazioni, al fine diidentificarne l’origine (nocicettiva meccanico-strutturale, no-cicettiva infiammatoria, neuropatica) ed un’adeguata tera-pia, anche in ragione dell’intensità del dolore (analgesici pu-ri o loro associazioni nel dolore non infiammatorio; FANS neldolore infiammatorio a cui associare un analgesico centrale;farmaci che agiscono a livello di canali ionici e sulla ricapta-zione di neurotrasmettitori nel dolore neuropatico). La scar-sa attitudine alla gestione complessiva del “paziente con do-lore” ha fatto emergere l’esigenza di mettere a disposizionedi tutti gli operatori sanitari uno strumento pratico ed effi-cace, un “metodo-guida”. Tale strumento vuole diventare unvalido supporto decisionale nell’esame del dolore, applica-bile dal primo approccio diagnostico sino alla dispensazio-ne del farmaco analgesico. Si auspica, in tal modo, di indi-rizzare l’operatore sanitario verso la strada giusta per il rag-giungimento di quella riforma culturale, attesa dall’applica-zione della Legge n. 38/2010.

Parole chiave. Appropriatezza diagnostica, appropriatez-za terapeutica, assistenza sanitaria, dolore in Italia, epide-miologia del dolore, FANS, gestione del dolore, Legge n.38/2010, oppioidi, paracetamolo.

Pain in Italy. Background examination.Operative proposals.

Summary. The aim of this document is to protect publichealth through the diffusion on the national territory of ap-propriate pain treatment guidelines and the definition of apractical, diagnostic and therapeutic tool, which con-tributes to the diffusion of Law no. 38/2010, particularlythrough information and health professionals training. Thelack of systematic pain evaluation and of an appropriate di-agnostic-therapeutic approach are the main issues thatmake patients treatment remains very poor and inade-quate. The 41% of patients with chronic pain states theyhave not received adequate pain control. The pain inci-dence in the Italian population is 21.7%, which correspondsto approximately 13 million inhabitants. Consequently, be-comes significant identifying the tools and methods to helphealth professionals to recognize the pain nature, provid-ing a global intervention, which includes the evaluation ofpatient and of the pathology’s clinical characteristics, in or-der to guarantee an adequate therapeutic choice and aminimization of risks associated with therapy. Internation-al guidelines for pain management recommend pain eval-uation according to its characteristics, in order to recognizethe pain nature (nociceptive pain − inflammatory pain andstructural mechanical pain −, neuropathic pain) and an ad-equate therapy, taking into account pain intensity (anal-gesics or their associations for management of non-inflam-matory pain; for management of inflammatory pain,NSAIDs which may be associated with a central analgesic;drugs with action on ion channels and on neurotransmit-ters reuptake for management of neuropathic pain). The in-adequate management of “pain’s suffering patient” under-lined the need for health professionals to dispose of a prac-tical and effective tool, a "methods-guide". This tool wishesto become a valuable support for pain examination, fromfirst diagnostic approach to appropriate prescription’s dis-pensing. Authors hope to guide health professionals in theright direction to achieve the cultural change awaited fromthe application of Law no. 38/2010.

Key words. Acetaminophen, diagnostic appropriateness,health care, Law no. 38/2010, NSAIDs, opioids, pain epidemi-ology, pain in Italy, pain management, therapeutic appropri-ateness.

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Il dolore

DEFINIZIONE

Il dolore è una esperienza soggettiva, indivi-duale e difficilmente condivisibile. L’InternationalAssociation for the Study of Pain (IASP) lo definisce«un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole,associata o meno a danno tessutale, in atto o poten-ziale, o descritta in termini di un simile danno»1. Èil risultato di una serie di interazioni complesse (si-stema nervoso, risposte metaboliche, immunologi-che, ecc.), modulato da diversi fattori (ambientali,culturali, fisici, affettivi, ecc.), in grado di generarecaratteristiche specifiche per ogni individuo. Il do-lore si riscontra in diverse situazioni cliniche, rap-presentando una delle manifestazioni più impor-tanti della malattia. Inoltre, tra i sintomi, è quelloche mina maggiormente la qualità di vita del pa-ziente, sia da un punto di vista fisico che psicologi-co2. Tale dimensione di sofferenza rende evidentela presenza nel quotidiano di un universo di perso-ne che soffrono e che, in virtù di questa condizionedi malattia, divengono soggetti più fragili.

CLASSIFICAZIONE

La classificazione del dolore si basa su treaspetti fondamentali: origine, intensità e durata.

Origine

Generalmente, in base all’origine dello stimolo,è possibile identificare 3 diversi tipi di dolore: do-lore nocicettivo meccanico strutturale, dolore noci-cettivo infiammatorio e dolore neuropatico (perife-rico e centrale).

1. Il dolore nocicettivo si sviluppa a livello peri-ferico, a seguito della stimolazione dei nocicettori,che inviano lo stimolo attraverso le fibre nervosedel sistema somato-sensoriale al midollo spinalequindi al talamo e alla corteccia cerebrale3.

Il dolore nocicettivo meccanico strutturale origi-na dai nocicettori sottoposti a stimoli di elevata in-tensità (sopra la soglia), per esempio nel caso di no-cicettori sottoposti al carico in segmenti articolarimolto compromessi.

2. Il dolore nocicettivo infiammatorio è invececausato da una sensibilizzazione dei nocicettoriperiferici da parte dei mediatori del processo flo-gistico, che rispondono, in questo caso, a stimoli abassa intensità (sotto soglia) o addirittura in as-senza di stimoli (dolore spontaneo). La trasmis-sione continua di stimoli, per lungo tempo, da par-te dei nocicettori, provoca a livello delle corna po-steriori del midollo spinale una sensibilizzazionedei neuroni spinali, che si manifesta con un au-mento dell’area di dolore periferica (amplificazio-ne), perdita di capacità di discriminare il dolorenella stessa area ed un aumento della sensibilitàdella zona dolente3.

3. Il dolore neuropatico è la conseguenza di undanno ai nervi periferici (dolore neuropatico peri-ferico) o al SNC (dolore neuropatico centrale) ed ècaratterizzato da una quasi completa mancanzadi correlazione tra l’entità dello stimolo perifericoe la sensazione dolorosa provocata. È infatti in-dotto da lesioni neurologiche che determinanoun’abnorme attività degli impulsi generati3.

Quindi il dolore nocicettivo meccanico struttu-rale e il dolore nocicettivo infiammatorio rappre-sentano la conseguenza di una stimolazione peri-ferica, mentre il dolore neuropatico è la manife-stazione di una lesione neurologica.

Intensità

L’intensità rappresenta un parametro fonda-mentale per una corretta valutazione del dolore edè una tappa indispensabile per una scelta farma-cologica appropriata.

A questo fine, l’Organizzazione Mondiale dellaSanità (OMS) ha stabilito una scala graduata diclassificazione del dolore in base all’intensità. Ven-gono descritti tre livelli di intensità: Lieve - GradoI (da 1 a 3), Moderato - Grado II (da 4 a 6), Severoo Grave - Grado III (da 7 a 10)4.

Durata

Dal punto di vista dell’andamento temporale, ildolore può essere classificato in acuto e cronico5.

• Il dolore acuto corrisponde ad un danno tes-sutale in atto, ha una durata limitata nel tempo esi accompagna a risposte neuroendocrine, emoti-ve e comportamentali. Il dolore persistente è do-vuto alla permanenza o alla ricorrenza dello sti-molo nocivo per un periodo di tempo prolungato.

• Il dolore cronico, che per convenzione perdu-ra oltre i 3 mesi, può non avere più connessionicon la causa iniziale, tanto che il dolore stesso di-venta “malattia”. Si accompagna a scarse risposteneuroendocrine, ma ha importanti conseguenzecomportamentali.

Il dolore acuto, se non gestito correttamente, di-venta dolore persistente ed in alcuni casi può evol-vere in dolore cronico. È importante instaurare untrattamento antalgico tempestivo ed efficace perprevenire la cronicizzazione del dolore e dunque leconseguenze ad esso connesse6,7.

La persistenza del dolore può portare ad una di-sabilità parziale o totale del paziente e ad un au-mentato rischio di complicanze cliniche, con unconseguente prolungamento dello stato di degenzaed un incremento dei costi della terapia8.

APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA

Il dolore è un’esperienza soggettiva ed indivi-duale, che può presentare una diversa eziopatoge-

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nesi, richiedendo quindi un trattamento differentecon farmaci e terapie adeguate.

Per questo motivo devono essere utilizzati stru-menti appropriati per diagnosticarlo in forma si-stematica, che prendano in considerazione i diver-si aspetti del dolore:

• eziopatogenesi e fisiopatologia (ricercare e sepossibile rimuovere la causa);

• origine del dolore;• presenza o meno di una componente di sen-

sibilizzazione periferica e/o centrale clinicamenterilevabile;

• intensità;• durata;• impatto del dolore sulla qualità di vita del pa-

ziente.È quindi importante sottolineare che una cor-

retta conoscenza degli strumenti e dei metodi dautilizzare per la diagnosi può migliorare i risulta-ti. Attualmente, non esiste una metodologia unicae completa che comprenda la valutazione di tuttele caratteristiche del dolore, che possa essere ap-plicata da tutti gli operatori sanitari.

La valutazione soggettiva dell’intensità del do-lore continua ad essere considerata la metodica diriferimento e l’utilizzo della Scala Analgesica OMSresta ancora l’unico criterio per la scelta dei far-maci antalgici.

Sono stati validati diversi strumenti idonei a mi-surare l’intensità del dolore e, di conseguenza, l’im-patto sulla qualità di vita del paziente. I più utiliz-zati, perché più semplici da applicare, sono le cosid-dette scale unidimensionali, ossia: la Visual Analo-gue Scale, VAS (figura 1); la Numerical Rating Sca-le, NRS; la Verbal Rating Scale, VRS; la Facial Sca-le, FS; ecc.5.

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA

Le scelte terapeutiche devono essere effettuatesulla base di una completa valutazione del dolore, delpaziente e delle caratteristiche della patologia, pre-vedendo un intervento globale, protratto nel tempo,che fornisca una risposta terapeutica adeguata eduna minimizzazione dei rischi connessi alla terapia.

Sulla base dell’origine del dolore (neuropatico onocicettivo), vengono utilizzati farmaci diversi.

L’OMS propone, nel dolore oncologico, un trat-tamento diversificato e multimodale, ad oggi lar-gamente utilizzato, che si avvale del ricorso allaScala Analgesica scegliendo i farmaci in ragionedell’intensità del dolore.

La terapia viene infatti definita per ogni livellodi intensità: Grado I (paracetamolo o FANS ± adiu-vanti); Grado II (oppiacei deboli ± paracetamolo oFANS ± adiuvanti); Grado III (oppiacei forti ± pa-racetamolo o FANS ± adiuvanti)4 (figura 2).

L’approccio moderno al trattamento del doloreprevede una terapia multimodale (CombinationTherapy) che permette di trattare il dolore in fun-zione delle sue diverse caratteristiche ed aspetti(origine, intensità e durata), associando più far-maci a più basse dosi, riducendo quindi, al tempostesso, la possibilità di eventi avversi9.

L’approccio al dolore in Italia

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE

In Italia la risposta assistenziale alla personacon dolore è ancora scarsa e lacunosa.

La popolazione italiana presenta una prevalenzadi dolore cronico del 21,7%, che corrisponde a circa13 milioni (12.686.335) di abitanti10. Il dolore è unapatologia che colpisce milioni di persone, ma viene af-frontato dai sistemi sanitari con un approccio carat-terizzato dalla casualità. Si riporta infatti che il 41%dei pazienti con dolore cronico dichiara di non averricevuto un adeguato controllo del dolore6; ciò deter-mina una grande inefficacia ed inappropriatezza deiprocessi di cura, con un conseguente peggioramentodella salute e incremento della spesa corrente.

In base allo studio Macondo eseguito nella re-gione Emilia-Romagna nel 200911, si è riscontratoche il 49% dei malati assistiti a domicilio e il 31% diquelli assistiti in Day Hospital hanno provato do-lore. La prevalenza di dolore severo sull’intero cam-pione è stata pari al 25,1%, risultando maggiore neipazienti assistiti a domicilio.

Figura 2. Scala analgesica OMS.

Se il dolorepersiste oaumenta

Oppiacei forti ± paracetamoloo FANS ± adiuvanti

Oppiacei deboli ± paracetamoloo FANS ± adiuvanti

Paracetamolo o FANS ± adiuvanti

Se il dolorepersiste oaumenta

Figura 1. Visual Analogue Scale, VAS. La VAS consiste in un’astalunga 100 mm che presenta ad una estremità la scritta “nessundolore” e all’altro estremo “massimo dolore”. Il paziente indica ilpunto che corrisponde al dolore percepito e l’intensità viene mi-surata in mm, considerando la distanza dal punto iniziale5.

Nessundolore

Massimodolore

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Un’altra carenza percepita dai pazienti è statoil mancato controllo durante le varie fasi della ma-lattia, ovvero l’assenza di una valutazione inte-grale del dolore che tenga in considerazione l’in-tero percorso clinico: diagnosi, evoluzione, cam-biamenti di trattamento, stabilizzazione o risolu-zione ed eventuale ricaduta delle patologie e quin-di del dolore.

Una ricerca condotta nel 2007 dalla Regione La-zio12 ha evidenziato una ancora scarsa attenzione alproblema dolore, che si evince dalla frequente as-senza di monitoraggio del sintomo, dall’utilizzo in-sufficiente di linee guida per il trattamento, dal-l’approccio monodisciplinare, dall’assenza di sup-porto psicologico, dalla mancata integrazione traospedale e territorio.

IL CONTESTO NORMATIVO (LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38SULL’ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE)

Il 15 marzo 2010 è stata promulgata una leggeinnovativa per la tutela del paziente con dolore.

Questa legge tutela l’accesso alle cure pallia-tive e alla terapia del dolore, al fine di assicura-re la qualità delle cure e la loro appropriatezza, ilrispetto della dignità e dell’autonomia della per-sona umana. Le strutture sanitarie devono ga-rantire un programma di trattamento individua-le per il malato e per la sua famiglia, salvaguar-dando la qualità della vita in ogni fase della ma-lattia.

Un punto fondamentale della legge è la valuta-zione sistematica del dolore. All’interno della car-tella clinica devono essere riportate le caratteristi-che del dolore rilevato e la sua evoluzione. Inoltredevono figurare le tecniche antalgiche e i farmaciutilizzati.

La legge favorisce l’attivazione e l’integrazio-ne delle reti della terapia del dolore e delle curepalliative garantendo le risposte assistenziali subase regionale e in modo uniforme su tutto il ter-ritorio nazionale. Inoltre, modifica il Testo Unicodelle leggi in materia di disciplina degli stupefa-centi e sostanze psicotrope, prevenzione, cura eriabilitazione dei relativi stati di tossicodipen-denza (DPR 309 del 1990), semplificando la pre-scrizione dei farmaci oppiacei non iniettabili: aimedici del Servizio Sanitario Nazionale è con-sentito prescrivere tali classi di farmaci non piùsu ricettari speciali, ma utilizzando il semplicericettario del Servizio Sanitario Nazionale (nonpiù quello in triplice copia). La legge prevedeinoltre percorsi formativi per il personale sanita-rio per applicare sempre meglio questa impor-tante riforma13.

Dopo due anni dalla promulgazione della legge,emerge ancora una inadeguata gestione comples-siva del paziente con dolore.

LE PRESCRIZIONI

Consumo di oppiacei

Secondo studi eseguiti dall’International Narco-tics Control Board, per la maggior parte dei tratta-menti di base il consumo mondiale di oppiacei è sta-to più basso rispetto ai livelli necessari. Come risul-tato degli sforzi della comunità internazionale e del-la crescente consapevolezza della validità terapeuti-ca delle sostanze in analisi, sono stati raggiunti so-stanziali aumenti di consumo. Tuttavia, mentre i li-velli di consumo sono aumentati in diverse Regionidel mondo, la maggior quota di aumento si è regi-strata in un numero limitato di Paesi, in particolarein tre Regioni: Europa, Nord America e Oceania. Inaltri Paesi il livello di consumo di oppiacei è rimastostazionario o è addirittura diminuito14.

La situazione in Italia è diversa. I dati raccoltidalle Nazioni Unite mostrano un incremento mar-cato negli ultimi anni dell’utilizzo di oppiacei inItalia. Risulta comunque, come dimostrano i datipresenti nel portale dell’Unione Europea, che l’Ita-lia continua ad occupare uno dei gradini più bassiper quanto riguarda il consumo pro-capite5.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sani-tà, il corretto utilizzo di linee guida per un ade-guato trattamento del dolore potrebbe ridurne l’in-cidenza. L’utilizzo di morfina è considerato essen-ziale dall’OMS ed è un indicatore di efficacia deiprogrammi di controllo del dolore.

Consumo di FANS

La situazione sul consumo di FANS è completa-mente differente, rispetto a quella descritta per ilconsumo di oppiacei. In Italia, ancora oggi si utiliz-zano 43 milioni di confezioni di FANS per curare ildolore; il più usato è il ketoprofene con quasi 13 mi-lioni di confezioni vendute ogni anno15. 68 volte su100 il dolore viene controllato con un FANS rispet-to ad un 44% di media europea6. Questo largo con-sumo di FANS è andato incontro a variazioni nelleabitudini prescrittive che hanno portato ad unospostamento delle prescrizioni da nimesulide versoaltri FANS quali ketoprofene, diclofenac e ibupro-fene. Tale condotta potrebbe aver determinato neltempo un aumento delle comorbilità da reflusso ga-stroesofageo, gastrite e sanguinamento gastrico,con il conseguente aumento di consumo di farmaciantiulcera nei pazienti esposti a FANS16. Le proba-bili cause per giustificare questo aumento sono di-verse. Da un lato, il non sufficiente utilizzo di pa-racetamolo e farmaci oppiacei17; dall’altro, la man-cata valutazione del profilo di sicurezza dei FANS.

Le criticità del trattamento del dolore in Italia

Alla luce di quanto emerso finora, si possonoevidenziare diversi punti critici che rendono ina-deguata, in Italia, l’attuale pratica clinica relativaal trattamento del dolore.

SCARSA ABITUDINE A VALUTARE IL DOLORE

Il dolore rappresenta una tra le manifestazionipiù importanti della malattia, erroneamente con-siderato un sintomo da sopportare stoicamente, lacui gestione non corretta o del tutto assente creaconseguenze fisiche, psicologiche e sociali moltoimportanti con un notevole impatto sulla qualitàdella vita del paziente.

In Italia si evidenziano una sottostima ed unamancata valutazione globale del dolore, che ali-mentano il fenomeno dell’oligoanalgesia: tratta-mento antalgico inadeguato e parziale.

Tale condizione è la conseguenza di una non ap-propriata risposta assistenziale alla persona condolore, che si identifica5:

• in una disomogenea distribuzione a livelloterritoriale di una rete di strutture sanitarie e diassistenza domiciliare per la terapia del dolore;

• nella limitata formazione del personale sani-tario per la gestione del dolore.

RIDOTTO UTILIZZO DEL PARACETAMOLO, DEGLI OPPIACEIE DEI FARMACI ADIUVANTI

In Italia, per la terapia del dolore è stato evi-denziato un ridotto consumo di paracetamolo e op-piacei (in particolare oppiacei deboli), da soli o inassociazione.

Nonostante il paracetamolo rappresenti l’anal-gesico di prima scelta, il suo impiego nel tratta-mento del dolore è ancora in espansione verso lostandard europeo.

Per quanto riguarda l’utilizzo degli oppiacei, lecriticità risiedono nella personalizzazione del farma-co, nella definizione del giusto dosaggio, nel timoretuttora diffuso legato a questa scelta terapeutica.

Altri gruppi di farmaci, prevalentemente an-tidepressivi e anticonvulsivanti, in alcune situa-zioni si comportano come veri e propri analgesi-ci. Un importante limite al loro impiego consistenella restrizione della loro prescrivibilità neltrattamento del dolore, a causa di mancanza diindicazioni.

INAPPROPRIATO UTILIZZO DEI FANS

I FANS si rivelano farmaci efficaci per il dolo-re di media entità o, in associazione con analgesi-ci oppiacei, per il controllo del dolore da moderatoa grave.

In Italia, per la terapia del dolore è stata evi-denziata una elevata prescrizione di FANS ri-spetto alla media europea5,6. Tale fenomeno siesplica nell’utilizzo inappropriato dei FANS,spesso prescritti senza un’opportuna valutazio-ne dell’origine del dolore e quindi dell’effettivanecessità di un farmaco ad azione antinfiamma-toria.

Al fine di evitare i rischi connessi ad un utiliz-zo dei FANS per lungo periodo, l’EMA dal 2005 neraccomanda l’impiego alla minima dose efficace eper il minor tempo possibile18.

L’inappropriato utilizzo di FANS è inoltre rap-presentato dal mancato rispetto del corretto do-saggio e della adeguata durata del trattamento.

ENTEROPATIA DA FANS

Il trattamento prolungato con FANS può essereassociato a complicanze del tratto intestinale qualiinfiammazione, sanguinamento, stenosi19. Mentrel’attività dei FANS è stata ampiamente analizzatain diversi distretti dell’organismo, ad oggi i dati epi-demiologici sulle enteropatie sono ridotti a causadella difficoltà diagnostica e della mancanza di sin-tomi specifici nel 60-70% dei casi. Diversi studi ri-portano un’incidenza di ulcere intestinali nell’8,4%degli utilizzatori di FANS e di complicanze intesti-nali nel 70% dei pazienti in terapia cronica20.

Tra i meccanismi responsabili, vi è in primo pia-no l’aumentata permeabilità intestinale, dovuta al-l’inibizione delle ciclo-ossigenasi, in particolare del-le COX-1, responsabili del mantenimento del-l’omeostasi della mucosa intestinale. L’inibizionedelle COX-2 non è stata invece associata a dannogastrointestinale; il loro ruolo è però fondamenta-le nella modulazione dei processi infiammatori20,21.

Le complicanze intestinali, associate all’as-sunzione prolungata di FANS, dipendono, dunque,dalla selettività della molecola utilizzata. Studiclinici hanno infatti dimostrato che i FANS selet-tivi per le COX-2, tra cui nimesulide, con un’atti-vità preferenziale per queste ciclo-ossigenasi, nonincrementano la permeabilità intestinale. Ciò siriflette in un vantaggio terapeutico rispetto aiFANS non selettivi, in termini di riduzione dellecomplicanze del tratto gastrointestinale19. Ne de-riva che la prevenzione di eventuali eventi avver-si, associati al trattamento con FANS, si consegueattraverso la scelta del farmaco appropriato, chedeve avvenire sulla base di un’accurata valutazio-ne del profilo di sicurezza della molecola.

Non è stato ancora attuato il cambiamento cul-turale atto a prevedere una valutazione sistemati-ca del dolore in tutte le sue caratteristiche ed unsuo trattamento adeguato. Si rende quindi neces-sario assicurare una diagnosi corretta ed una con-seguente terapia appropriata.

Linee guida diagnostiche, terapeutichee prescrittive

Secondo le linee guida universali per il tratta-mento del dolore, affinché una terapia sia efficaceè necessario considerare il dolore in tutte le sue ca-ratteristiche e manifestazioni.

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DOLORE NOCICETTIVO MECCANICO STRUTTURALEE NOCICETTIVO INFIAMMATORIO

La diagnosi

Dopo aver valutato l’integrità del sistema soma-to-sensoriale, si deve procedere ad un ulteriore ap-profondimento diagnostico indagando la soglia deldolore evocato. Tale soglia del dolore viene valutatasomministrando al paziente stimoli adeguati.

Il test è positivo (soglia algica ridotta) se questistimoli risultano dolorosi nella zona riferita comedolente dal paziente e non lo sono invece nell’areacontrolaterale simmetrica (nella quale il pazientenon riferisce dolore).

Il test è invece negativo se lo stimolo risulta nondoloroso o doloroso in eguale misura in zone simme-triche. Una soglia algica ridotta è sempre indice diun processo infiammatorio; in caso contrario, ossiaquando la soglia algica è normale, si è certi che il do-lore non è generato da un processo infiammatorio,ma è un dolore meccanico strutturale5.

La terapia

• Nel dolore non infiammatorio si utilizza-no gli analgesici puri: paracetamolo e oppiacei o lo-ro associazioni, in ragione dell’intensità del dolo-re, grazie al loro peculiare meccanismo d’azione alivello del SNC.

Per il dolore lieve-moderato, il farmaco di primascelta è il paracetamolo al dosaggio di 1 g assuntoogni otto ore nell’adulto e 15 mg/kg nel bambino (<50kg) ogni 4-6 ore, eventualmente dopo una dose di ca-rico di 20 mg/kg, e senza superare i 90 mg/kg/die5.

Per il dolore moderato-grave è consigliato utiliz-zare un’associazione paracetamolo-oppiaceo debole(ad esempio paracetamolo + codeina) oppure un far-maco oppiaceo forte (morfina)5. Non è raccomanda-bile, in questo caso, l’utilizzo di FANS a scopo an-talgico, per il loro meccanismo d’azione prevalente-mente antinfiammatorio. Qualora il dolore dovessepresentare acutizzazioni infiammatorie, è possibileassociare agli analgesici puri un opportuno FANS.

• Nel dolore infiammatorio, i FANS possonoessere considerati un approccio terapeutico di pri-ma linea per la loro azione antiflogistica. Secondol’indirizzo della terapia multimodale, al FANS puòsempre essere associato un farmaco antalgico cen-trale (paracetamolo o sue associazioni, oppure op-piaceo) in ragione dell’intensità del dolore.

Come già detto, i FANS sono farmaci estrema-mente efficaci come antinfiammatori e sono dotati diun discreto potere analgesico, ma sono anche grava-ti da diversi effetti collaterali propri della classe (ga-strointestinali, epatici, renali ed anche cardiovasco-lari) il cui rischio aumenta con il prolungarsi della te-rapia5. Se ne raccomanda quindi l’utilizzo alla doseminima efficace e per il minor tempo necessario18.

I FANS più utilizzati sono i fenilacetici (diclofe-nac), gli acidi propionici (ibuprofene, ketoprofenee naprossene) e nimesulide.

Gli eventi avversi da FANS sono in gran partecorrelabili alle specificità della molecola utilizza-ta (le cui caratteristiche sono determinanti pergarantire il favorevole rapporto beneficio/rischio)ed al profilo di sicurezza del paziente. Come di-mostrato da diversi studi recenti (FATA e studioISS)16,22, un utilizzo inappropriato dei FANS puòdeterminare un serio incremento delle compli-canze gastrointestinali senza ulteriori vantaggiclinici. Dunque la scelta dell’impiego del FANSdeve avvenire su solide basi razionali e dopoun’attenta valutazione del profilo di rischio delpaziente.

In presenza di una componente del dolore lega-ta alla ipersensibilizzazione spinale clinicamenterilevabile, sono raccomandati (sempre in accordocon quanto previsto dai singoli riassunti delle ca-ratteristiche del prodotto e con quanto previstodalle agenzie regolatorie) farmaci specifici (gaba-pentinoidi o legandi alfa2-delta, antidepressivi ini-bitori della ricaptazione di noradrenalina-triciclici,NRI, SNRI, ecc.) che agiscono, in modo diverso, alivello centrale.

DOLORE NEUROPATICO

La diagnosi

Nel sospetto di dolore neuropatico (periferico ecentrale) spesso di difficile diagnosi e terapia, siraccomanda una valutazione specialistica del pa-ziente per confermare la diagnosi. Per la diagnosidi sospetto dolore neuropatico periferico, si proce-de a una valutazione dell’integrità del sistema so-mato-sensoriale, vale a dire delle fibre coinvoltenella trasmissione dell’impulso doloroso dalla se-de del dolore al midollo spinale. Essa può essereeseguita dal MMG in breve tempo e con strumen-ti molto semplici (batuffolo di cotone, spilla da ba-lia e provetta di acqua calda a 40-42 °C circa)5. Ta-le valutazione consiste nella:

– verifica dell’integrità delle fibre A-beta (per-cezione dello stimolo tattile);

– verifica dell’integrità delle fibre A-delta (per-cezione dello stimolo puntiforme);

– verifica dell’integrità delle fibre amielinichedi tipo C (percezione del termotatto).

Un risultato negativo a tutti i tre test è indica-tivo di dolore nocicettivo; un risultato positivo aduno o più test è, al contrario, indicativo di sospet-to dolore neuropatico. Data la complessità dei pro-blemi connessi e la relativa affidabilità degli stru-menti utilizzati, è necessario l’invio al medico spe-cialista per la conferma diagnostica ed eventual-mente terapeutica (figura 3).

La terapia

Il trattamento del dolore neuropatico deve pre-vedere farmaci che agiscono a livello di canali io-nici (per il sodio e per il calcio), sulla ricaptazione

Dolore in Italia. Analisi della situazione. Proposte operative 139

di neurotrasmettitori (prevalentemente noradre-nalina), su recettori specifici, inclusi, verosimil-mente, quelli per gli oppiacei MOR.

L’efficacia degli oppiacei nel dolore neuropaticoè infatti oggi oggetto di attenta rivalutazione.

SUGGERIMENTI CIRCA LA FORMAZIONE E L’INFORMAZIONE

La strada verso il cambiamento culturale e ver-so una rivoluzione nella gestione del dolore, checoinvolga tutti i livelli assistenziali e diverse pro-fessionalità sanitarie, prevede:

• la definizione di un metodo universalmentecondiviso per affrontare il problema della diagno-si del tipo di dolore e la conseguente scelta razio-nale del farmaco, al fine di promuovere un proces-so assistenziale efficace, basato sull’approccio in-tegrato al paziente;

• la definizione di stru-menti diagnostici e terapeu-tici per l’identificazione e iltrattamento della sintoma-tologia dolorosa, in manieraappropriata e specifica se-condo il profilo clinico delpaziente;

• l’istituzione di specificipercorsi formativi rivolti aglioperatori sanitari, al fine dicreare nuove professionalitàsempre più specializzatenella gestione del “pazientecon dolore” (sviluppo di corsiper il personale sanitarioche prenda in considerazio-ne tutti i punti sottolineatiin questo documento);

• l’attivazione a livellonazionale di una rete terri-toriale di strutture sanita-rie e di assistenza domici-liare, che provveda a garan-tire le cure palliative e la te-rapia del dolore su base re-gionale, in maniera omoge-nea. Per raggiungere taleobiettivo si intende speri-mentare un nuovo modelloorganizzativo (AFT), inte-grato nel territorio, che pre-veda la formazione di ungruppo di MMG, referentiin tema di Cure Palliative eTerapia del Dolore. Tali re-ferenti incontreranno i col-leghi, fornendo un approccioformativo di tipo tutoriale,al fine di valutare le proprieperformance e confrontarsi(audit clinico) per fornireuna risposta assistenzialeappropriata e condivisa. I

MMG saranno inoltre in stretto contatto con Cen-tri di Cura del Dolore specializzati e creati ad hoc,gli HUB, e Centri Ambulatoriali (SPOKE) verso iquali potranno indirizzare i loro pazienti se la gra-vità del caso lo rendesse necessario5. Questo mo-dello dovrebbe avere come ricaduta un abbatti-mento degli accessi al Pronto Soccorso. Inoltre, alfine di rafforzare l’offerta assistenziale nel territo-rio, sarà necessario agire sul piano della formazio-ne non solo dei MMG ma di tutti gli operatori sa-nitari, in particolare personale infermieristico efarmacista, che coadiuvando l’intervento medico,svolgono una funzione importante nell’implemen-tazione di un corretto approccio diagnostico-tera-peutico al dolore;

• lo sviluppo di tavoli di lavoro multidisciplina-ri in tema di dolore che ha avuto inizio con la pro-grammazione di IMPACT, evento nel corso del qua-le tutte le Società Scientifiche possono confrontar-

Figura 3. Valutazione globale del paziente con dolore.

Recenti Progressi in Medicina, 103 (4), aprile 2012140

si e condividere un modus operandi che permettedi coinvolgere gli specialisti, tutta la classe medicae tutti gli operatori sanitari nel dare una centrali-tà alla patologia del dolore. IMPACT ha stimolatoun approccio sempre più multidisciplinare alla ge-stione del dolore, favorendo un monitoraggio piùstringente della qualità dell’assistenza erogata.Grazie ad un’ampia campagna stampa, è stata inol-tre favorita l’informazione e la comunicazione al cit-tadino, quindi la diffusione della consapevolezzache ogni cittadino ha diritto ad un’appropriata te-rapia del dolore;

• la semplificazione del sistema relativo allagestione e dispensazione dei farmaci per la terapiadel dolore (box 1).

Considerazioni finali

La scarsa attitudine alla gestione complessiva delpaziente con dolore ha fatto emergere l’esigenza dimettere a disposizione di tutti gli operatori sanitariuno strumento pratico ed efficace, un “metodo-gui-da”. Tale strumento vuole diventare un supporto de-cisionale nell’esame del dolore correlato alle diversepatologie, applicabile dal primo approccio diagnosti-co sino alla dispensazione del farmaco analgesico. Siauspica che questo strumento indirizzi l’operatoresanitario verso il raggiungimento di quella riformaculturale, attesa dall’applicazione della Legge n.38/2010, che porti all’avanzamento della nostra sa-nità e alla tutela della salute pubblica.

Box 1. Proposte operative per la semplificazionedel sistema di gestione e dispensazione dei farmaci

Nell’ottica di uno sviluppo maggiore della filosofia sottesa all’intervento legislativo, si propongono alcuneulteriori semplificazioni.

Ci si riferisce, in particolare, all’opportunità di eliminare l’obbligo previsto per i farmacisti di inviare men-silmente all’Ordine competente una comunicazione riassuntiva delle confezioni di medicinali transitati edispensati in regime privato.

Tale meccanismo di monitoraggio, tra l’altro inserito in via amministrativa dal D.M. 31 marzo 2010, ri-spondeva indubbiamente alla finalità di effettuare, in via sperimentale e transitoria, un controllo sulla di-spensazione di tali medicinali.

Attualmente, sarebbe utile porre fine al sistema di monitoraggio, non solo in ragione della sua natura tran-sitoria, ma soprattutto in forza dell’accertata assenza di fenomeni distorsivi per evitare i quali lo stesso si-stema era stato adottato.

Analogamente, sarebbe opportuno eliminare i formalismi prescrittivi con riferimento alle prescrizionidegli analgesici delle sezioni minori.

Una scelta in questo senso, sicuramente, si conformerebbe allo spirito di semplificazione nella gestionee nella dispensazione dei medicinali utilizzati nella terapia del dolore, che ha ispirato l’intera riforma.

Sarebbe altresì opportuno che le omissioni relative alle registrazioni non costituissero, in quanto tali, unillecito penale e che fossero dunque sanzionate solo in via amministrativa, sempre che, ovviamente, nonsiano finalizzate a porre in essere reati.

Infatti, nonostante i recenti interventi legislativi, permane un rigore tanto eccessivo quanto ingiustifica-to e l’attuale sistema sanzionatorio rappresenta il primo motivo di preoccupazione degli operatori, so-prattutto dei farmacisti.

Un’ultima considerazione merita la procedura prevista per la distruzione degli stupefacenti, recente-mente descritta con una nota dal Ministero, che, complicando notevolmente le modalità di smalti-mento di tali medicinali, rende difficile la gestione di tali farmaci, rallentando lo sviluppo di quella “cul-tura del dolore” che, come ribadito, il Legislatore ha inteso promuovere con la promulgazione della L.38/2010.

Dolore in Italia. Analisi della situazione. Proposte operative 141

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Recenti Progressi in Medicina pubblica articoli originali, casi clini-ci, comunicazioni brevi, editoriali, note di attualità, prospettive clini-co-terapeutiche, rassegne, lettere: nell’ambito della medicina gene-rale ed aree correlate.

I lavori sono accolti a patto che siano inediti e che non sarannosuccessivamente pubblicati altrove. La responsabilità del contenutoscientifico è esclusivamente degli Autori. La proprietà letteraria degliarticoli viene ceduta alla Casa Editrice e ne è vietata la riproduzione,anche parziale in qualsiasi forma e con qualunque mezzo, da parte diterzi. Gli scritti devono essere inviati, per e-mail, alla Direzione dellaRivista, presso Il Pensiero Scientifico Editore.

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Funzione e struttura degli articoli

Gli articoli originali – 8-10 cartelle inclusi bibliografia e riassunti –debbono comprendere: 1) introduzione; 2) materiale e metodiche; 3)risultati ottenuti; 4) commento dei risultati; 5) conclusioni; 6) riassun-ti in italiano e in inglese (non più di 100 parole per ciascuno); 7) bi-bliografia (massimo 25-30 voci). È vivamente consigliato un box dipoche righe che sintetizzi: (a) le acquisizioni già note da cui sisono prese le mosse; (b) ciò che di nuovo l’articolo ha intesoaggiungere.I Casi clinici dovranno essere descritti e commentati in un massimo di6 cartelle inclusi la bibliografia e i riassunti. Lo schema-tipo deve esse-re il seguente: 1) introduzione breve che definisca l’area di interesse delcaso; 2) descrizione del caso con: a) storia clinica; b) segni e sintomi; c)esami di laboratorio e strumentali; d) risultati; 3) commento che pon-ga in evidenza gli elementi di peculiarietà del caso; 4) riassunto in ita-liano e inglese (50 parole ciascuno); 5) bibliografia (massimo 15 voci).

Negli articoli originali e in quelli di casistica sono gradite le illu-strazioni.Le comunicazioni brevi si propongono come strumento per la rapidapubblicazione di studi originali; al massimo 2 cartelle, compreso brevis-simo summary (non occorre il riassunto). Sono consentite 1 tabella, 1 fi-gura e una bibliografia essenziale.Gli editoriali mettono a fuoco lo stato attuale di un problema. Essi do-vranno essere contenuti in 6-8 cartelle inclusi la bibliografia (massimo 20voci) e i riassunti (50 parole ciascuno) in italiano e in inglese. Note sinte-tiche (6-8 cartelle, compresi riassunto e summary) su argomenti di at-tualità potranno essere pubblicate nella sezione Attualità. Prospettive cli-nico-terapeutiche – traguardi futuri, prossimi e meno prossimi – sarannoinserite nella sezione Prospettive. Estensione e riassunti come sopra.Le rassegne, in un massimo di 15-20 cartelle comprensive di bi-bliografia (massimo 40 voci) e riassunti in italiano e in inglese (cia-scuno di 150 parole), forniranno un quadro più aggiornato possi-bile della letteratura. Sono graditi la suddivisione in paragrafi el’inserimento di figure e tabelle. In particolare, si richiede un boxche, alla fine dello scritto, elenchi telegraficamente i punti-chia-ve della trattazione.Le lettere (1 cartella) dovrebbero contenere preferibilmente in-terventi su argomenti trattati nella rivista.

Originali

I lavori vanno scritti a doppio spazio, su una sola facciata, conpagine numerate progressivamente: 26 righe di circa 80 battute, percomplessivi 2000 spazi circa in ogni cartella, con un margine ai lati delfoglio di 3 cm da ogni parte.

Nella prima pagina saranno indicati: il titolo, il nome (per esteso),il cognome degli autori e – in calce – l’Istituto di appartenenza. Nellaseconda pagina dovranno essere riportati: riassunto in italiano, parolechiave (in ordine alfabetico); summary (completo di titolo) e key words(in ordine alfabetico). Eventuali ringraziamenti saranno posti alla finedell’articolo, prima della bibliografia. Dopo la bibliografia, in calce al-l’ultima pagina, va l’indirizzo privato dell’autore (con numero di telefo-no e del cellulare, fax ed eventuale indirizzo di posta elettronica).

Il corsivo va riservato soltanto alle parole latine; non aquelle in lingua straniera. Carattere grassetto va impiegato solonel titolo dei paragrafi. Il titolo di eventuali sottoparagrafi va in ca-rattere chiaro (non in maiuscolo e non in grassetto). No corsivo e nograssetto nella lista bibliografica. No sottolineature.

I simboli delle unità di misura saranno quelli adottati per conven-zione internazionale (Sistema Internazionale: SI). Le abbreviazioni e gliacronimi debbono essere posti, tra parentesi, dopo la denominazioneper intero. I preparati farmaceutici vanno indicati col nome chimico e,dopo (tra parentesi), con quello commerciale.

Tabelle e figure

Ne è consigliato l’inserimento in ogni articolo.Andranno citate in extenso nel testo e con numeri arabi (es: ta-

bella 1, figura 1, tutto minuscolo; non Tab. 1, non Fig. 1). Ogni figuradeve avere la didascalia; ogni tabella deve avere un titolo. Quando ne-cessario, citare la fonte.

Bibliografia

La lista delle voci bibliografiche – secondo le regole del VancouverStyle – non va redatta in sequenza alfabetica, bensì (numerata) nel-l’ordine con cui le singole voci vengono citate nel testo. I richiami, nel-l’articolo, vanno in numerazione araba, in apice e senza parentesi.

Per le riviste: numero di riferimento, seguìto da punto, non daparentesi né da trattino. Autori (cognome e iniziale del nome sen-za punto). Titolo articolo. Titolo rivista (non in corsivo e senza pun-ti); anno, senza porre in mezzo la virgola. Poi un punto e virgola (;)volume, seguìto da due punti (:), pagine. Non occorre indicare il nu-mero del fascicolo. Per i libri: numero di riferimento, seguìto dapunto. Autori (come sopra). Titolo. Città di edizione seguìta da duepunti (:) editore e, senza virgola, anno di edizione. Esempi: 1. Fra-ser GE, Phillips RL, Harris R. Physical fitness and blood pressure inschool children. New Engl J Med 1983; 67: 405-10.

2. Astrand PO, Rodahe K. Textbook of work physiology. NewYork: McGraw-Hill 1986: 320. Quando gli autori sono più di sei, alposto dei successivi mettere: virgola et al.

Per la bibliografia, si notino alcune particolarità grafiche: a)iniziali dei nomi senza punto; b) abbreviazioni del titolo delle rivistesenza punto; c) nessun carattere corsivo, il che significa nessuna sot-tolineatura nel dattiloscritto; d) nessun carattere grassetto; e) inizialemaiuscola solo per la prima parola del titolo dell’articolo (anche per ititoli in inglese); tutto il resto in minuscolo; f) punto e a capo alla finedi ogni voce bibliografica.

Nella presentazione grafica degli articoli si raccomanda diattenersi puntualmente alle istruzioni sottoindicate. In man-canza, lo scritto verrà rinviato all’autore perché provveda aduniformarlo alle regole di stampa della Rivista.

Norme per gli Autori

Prima di inviare l’articolo, si consiglia di effettuare unultimo controllo: per assicurarsi che i sug gerimenti di cuisopra siano stati effettivamente rispettati.

La rivista è online: www.recentiprogressi.it

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