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Corso biennale di Agopuntura Auricolare

IMPIEGO DELL’AGOPUNTURA AURICOLARE NELLA MEDICINA

PERIOPERATORIA

Relatore: Dott. Giancarlo Bazzoni

Co-relatore: Dott. Antonio Losio

Candidato: Dott.ssa Margherita Urgesi

Anno accademico: 2018 - 2019

INDICE

PREMESSA 3

INTRODUZIONE 4

DOLORE E ANESTESIA 9

Studi e metaanalisi 11

Risposta analgesica in 13 studi 13

Risposta analgesica con i diversi metodi di auricoloterapia 14

Risposta immediata (entro 15 minuti dal trattamento) 15

Risposta a 12-24 ore 16

Risposta a 24-48 ore 17

ANSIA 29

NAUSEA E VOMITO POST-OPERATORI (PONV) 33

CONCLUSIONI 37

BIBLIOGRAFIA 38

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PREMESSA

Frequentando un reparto di anestesia, ho avuto modo di notare

l’enorme numero di farmaci che vengono utilizzati prima, durante e

dopo un intervento chirurgico. Dato che tra i vari impieghi dell’AA

rientra il trattamento della maggior parte dei sintomi che si devono

affrontare in questo contesto, un suo utilizzo come terapia adiuvante

in sala operatoria potrebbe risultare molto utile per ridurre tossicità

ed effetti collaterali dei farmaci, oltre a migliorare la soddisfzione dei

pazienti in quanto molto spesso non è possibile controllare del tutto i

loro sintomi.

Ho dunque condotto una revisione della poca letteratura disponibile

per valutare l’efficacia dell’AA in sala operatoria e per proporre una

sua introduzione nei protocolli di trattamento.

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INTRODUZIONE

L'agopuntura si basa su flussi di energia che attraversano il corpo. [1]

Secondo la medicina cinese, interruzioni di questi flussi sarebbero la

causa dello sviluppo delle malattie. La base scientifica

dell'agopuntura rimane ancora oggi poco chiara, perché il sistema

tradizionale dei punti di agopuntura non corrisponde ai concetti

occidentali di anatomia o neurologia. Tuttavia, è stato dimostrato che

l'agopuntura rilascia neurotrasmettitori come endorfine, serotonina e

norepinefrina. [2]

Dal suo sviluppo in Cina circa 2500 anni fa ad oggi, l'agopuntura è

stata ampiamente utilizzata, e lo rimane tuttora sia in Asia sia nel

mondo occidentale.

Nonostante una vasta letteratura, l'agopuntura non ha ricevuto il tipo

di valutazione rigorosa che sarebbe oggi richiesto per i nuovi farmaci

o dispositivi medici. Per esempio, un recente consenso dei National

Institutes of Health ha osservato quanto segue: “Secondo gli

standard di ricerca contemporanei, c'è una scarsità di ricerca di alta

qualità che valuti l'efficacia dell'agopuntura rispetto al placebo o

all'agopuntura sham. La stragrande maggioranza degli studi presenti

in letteratura consistono di case report, case series o studi con un

numero molto ridotto di casi, inadeguati per valutarne realmente

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l’efficacia.” [3]

La mancanza di una validazione adeguata non ha tuttavia impedito

all'agopuntura di diventare popolare negli Stati Uniti ed in Europa:

milioni di pazienti sono stati trattati con l'agopuntura per una varietà

di stati dolorosi e altre condizioni. Tuttavia, è sconcertante che questa

tecnica sempre più popolare per il trattamento di varie patologie

debba ancora essere valutata adeguatamente, soprattutto dato

l'importante rischio di bias e effetto placebo negli studi non in cieco o

solo parzialmente in cieco.

La difficoltà ad effettuare studi in doppio cieco si è dimostrata uno

dei maggiori impedimenti alla realizzazione di studi validati.

L'anestesia generale rappresenta una delle poche occasioni nelle quali

e' possibile condurre uno studio in doppio cieco. Dal momento che

l'agopuntura produce analgesia, il suo impiego nel corso di un

intervento chirurgico in anestesia generale dovrebbe portare ad una

riduzione del quantitativo di farmaci analgesici richiesto. Alcuni

anestesisti tedeschi hanno usato l'elettrostimolazione dei punti di

agopuntura per ridurre la necessità di farmaci anestetici. Inizialmente

sono stati usati aghi da agopuntura, e successivamente elettrodi

adesivi convenzionali. [4]

Con entrambi i metodi sono state registrate diminuzioni del 70% del

fabbisogno di farmaci anestetici. Tuttavia, gli studi non erano né in

doppio cieco nè controllati con placebo. [5]

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Disegnare uno studio con controllo in agopuntura è difficile. [6]

L'impiego di un placebo con aghi non inseriti è stato validato come

procedura di controllo per la valutazione dell'effetto analgesico

postoperatorio dell’agopuntura. [7]

Tuttavia, non tiene conto della fisiologica risposta non specifica alla

penetrazione intradermica dell'ago, che è stata riportata avere

proprieta' analgesiche sia in ambito sperimentale sia in studi clinici.

[8, 9]

Per indagare se l'agopuntura ha effetti specifici oltre alla fisiologica

reazione alla penetrazione dell'ago, il gruppo di controllo dovrebbe

sempre ricevere l'agopuntura sham, definita come inserimento

manuale in siti diversi da quelli tradizionali. [10].

L'anestesia generale sembra essere il setting ideale per condurre degli

studi adeguati sulla validità dell'agopuntura.

L'agopuntura auricolare (AA) è una tecnica di medicina

complementare nata molto più recentemente in Francia sulla base

degli studi eseguiti da Nogier. [11] Essa si basa sulla ricerca ed il

trattamento di punti riflessi localmente sull’orecchio esterno.

Stimolando tali punti, si può indurre un effetto terapeutico a livello di

diversi organi e apparati del corpo, grazie a complessi meccanismi

neurofisiologici ed endocrini. A livello dell’orecchio esterno infatti i

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vari organi sono rappresentati secondo una disposizione

somatotopica. Le varie parti del corpo possiedono dunque una loro

corrispondenza nell’orecchio, ma questa corrispondenza è

evidenziabile solo nel momento in cui viene perso l’equilibrio

fisiologico: in caso di patologia dell’organo o apparato

corrispondente, a livello del punto auricolare si può evidenziare una

dolorabilità ed una variazione della resistenza elettrica cutanea.

Questa può essere ricercata attraverso una ricerca meccanica o

elettrica: la successiva stimolazione del particolare punto individuato

può portare, attraverso vari meccanismi di neuromodulazione e di

rilascio di mediatori, alla risoluzione dei disturbi presenti in periferia.

L'agopuntura auricolare si e' dimostrata più efficace per il trattamento

di alcune condizioni rispetto all’agopuntura somatica. Pur agendo in

modo nettamente diverso rispetto all'agopuntura somatica, l'AA

condivide con essa la difficoltà nel disegnare studi scientifici validi

per dimostrarne l'efficacia. Appare dunque interessante analizzare gli

studi che sono stati realizzati in corso di anestesia generale per

valutare la reale efficacia della metodica e il suo potenziale impiego

clinico in un momento critico del trattamento di un paziente quale

può essere la medicina perioperatoria. Sempre più frequentemente

infatti giungono nelle nostre sale operatorie pazienti anziani,

debilitati, in trattamento con numerosi farmaci, nei quali risulta

fondamentale poter disporre di una metodica efficace e priva di effetti

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collaterali per ridurre i numerosi sintomi che caratterizzano questa

fase.

AA può essere preferibile rispetto all'agopuntura somatica nel

contesto della medicina perioperatoria considerando la comodità per i

pazienti, la facilità di esposizione e la scelta di un punto l ontano dal

sito chirurgico pianificato.

Nel presente lavoro si intende prendere in esame la letteratura sugli

effetti dell’uso dell’ AA nel periodo perioperatorio con l’obiettivo di

controllare il dolore, ridurre l’impiego di anestetici, controllare

l’ansia pre-operatoria e nausea e vomito post-operatori.

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DOLORE E ANESTESIA

Il dolore è il più comune sintomo che richiede il controllo

nell’immediato periodo post-operatorio. Nonostante la sua frequenza,

la sua gestione è spesso caratterizzata da ritardi nel trattamento e da

inadeguato controllo del sintomo. I pazienti continuano a non essere

soddisfatti riguardo alla gestione del dolore.

L'attuale pilastro nella gestione del dolore è la terapia farmacologica.

Tuttavia, i farmaci impiegati per il trattamento del dolore hanno un

importante numero di effetti collaterali a breve e a lungo termine.

Gli oppioidi sono i più efficaci farmaci analgesici che abbiamo oggi a

disposizione. Molti medici sono però riluttanti a prescriverli a causa

dell'alto rischio di dipendenza. Inoltre l'uso di oppioidi può causare

frequentemente nausea, vomito, stipsi, depressione respiratoria.

Altri farmaci ampiamente utilizzati per l'analgesia sono i farmaci

antinfiammatori non steroidei (FANS). Anche questa classe di

farmaci non è però scevra da effetti collaterali, soprattutto a carico

degli apparati gastrointestinale e renale.

Un analgesico dovrebbe idealmente presentare le seguenti

caratteristiche: efficacia, rapidità di somministrazione, ridotti effetti

collaterali, minimo monitoraggio dopo la somministrazione,

soddisfazione del paziente. Attualmente non disponiamo di un

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farmaco che risponda a queste caratteristiche. Una nuova modalità

come l'agopuntura auricolare potrebbe però offrire una soluzione a

questi problemi, rappresentando un medico sicuro, economico e con

scarsi effetti collaterali.

Nonostante una migliore comprensione della fisiopatologia del

dolore, della farmacologia degli analgesici e lo sviluppo di numerose

tecniche analgesiche, molti pazienti continuano a provare dolore

severo dopo un intervento elettivo. Una recente review

comprendente165 studi e quasi 20.000 pazienti ha dimostrato che il

29% ha avuto un moderato dolore postoperatorio e l'11% dolore

grave. [12]

Tabella 1. % di pazienti con dolore moderato-severo o severo, misurato con VAS=visual analogue scale e VRS=verbal rating scale

Anche quando è stata soddisfatta la richiesta di analgesici del singolo

paziente, l'incidenza di dolore moderato era del 35,8% e quella di

dolore intenso era del 10,4%. Inoltre, gli oppioidi sistemici

somministrati tramite pompe possono causare numerosi effetti

collaterali, come depressione respiratoria, diminuzione della motilità

intestinale, nausea, vomito e prurito, che possono portare a una

diminuzione della qualità della vita dopo un intervento chirurgico

maggiore e possono causare una significativa morbilità e persino

mortalità. [13, 14, 15]

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Il sollievo dal dolore acuto è stato associato ad una maggiore

soddisfazione del paziente e ad una riduzione dei tempi di degenza

ospedaliera, della morbilità e mortalità. [14,16]

Al fine di ottenere un migliore sollievo dal dolore postoperatorio,

sono state testate varie tecniche analgesiche non farmacologiche

complementari, tra cui l’agopuntura. [7,17, 18,]

L’agopuntura auricolare (AA), si è dimostrata efficace nel trattamento

di sindromi dolorose di varia origine. [19,20,21]

Nell'ultimo decennio l'AA ha trovato il suo posto come tecnica

complementare nella medicina perioperatoria. Studi randomizzati

controllati (RCT) hanno dimostrato che l'AA riduce l'ansia

preoperatoria nei pazienti in programma per chirurgia ambulatoriale

[22] ridurce la necessità di anestetici in individui sani [23] e allevia il

dolore cronico nei malati di cancro. [24]

Studi e metaanalisi

Gli studi sulla terapia auricolare per la gestione del dolore sono

aumentati a partire dagli anni ’80.

Nel 2014, Yeh et al. [25] hanno eseguito una meta-analisi della

riduzione dello score del dolore utilizzando l’auricoloterapia

raccogliendo più di 270 titoli ed estratti in lingua inglese; di questi,

15 erano RCT, si quali si aggiungono 6 RCT in lingua cinese. I paesi

in cui sono stati condotti gli studi hanno incluso l'Europa (𝑛 = 9), gli

Stati Uniti (𝑛 = 5), la Cina (𝑛 = 6) e Taiwan (𝑛 = 2). Una scala VAS (0

-10 o 0 -100) è stata utilizzata per tutte le misure di esito del dolore.

Nei 22 trial, i metodi di auricoloterapia impiegati sono stati: AA (𝑛 =

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10), EAS (𝑛 = 4) e AP (𝑛 = 8). Il tipo di dolore includeva il dolore

perioperatorio (𝑛 = 9), dolore acuto (𝑛 = 7) e dolore cronico (𝑛 = 6).

La durata del trattamento variava da un singolo trattamento (AA) a

un trattamento settimanale AA per un massimo di 6 settimane. [26]

I più popolari punti selezionati per il trattamento erano i punti

corrispondenti (𝑛 = 20), gli shenmen (𝑛 = 17) e la subcortex (detta

anche derma) ( 𝑛 = 8). Sette studi includevano un controllo sham

(usando sham acupoints) per il confronto degli effetti auricolari nel

sollievo dal dolore, e la selezione dei punti sham è stata basata

sull'uso di punti al di fuori dell'area della zona del dolore

sull'orecchio. Un detettoreelettrico dei punti è stato utilizzato nella

maggior parte dei casi per trovare i punti terapeutici (𝑛 = 8). In sei

studi sono stati impiegati punti bilaterali ed in quattro studi sono stati

utilizzati punti monolaterali. Dodici studi non hanno specificato se

sono stati utilizzati punti terapeutici bilaterali o unilaterali. La

maggior parte degli studi ha riportato esiti positivi; tuttavia, uno

studio ha dimostrato che l'AA era meno efficace rispetto

all'analgesico locale [27] e due studi hanno riportato risultati misti

(risultati diversi nelle successive rilevazioni temporali). [28,29]

13 studi per i quali è stato possibile accedere ai dati grezzi sono stati

oggetto di metaanalisi,

A causa dei diversi metodi di trattamento (compresi AA, EAS e AP) e

la grande variazione degli endpoint di studio tra gli studi, i risultati di

�12

questa meta-analisi sono stati presentati in base a diversi metodi di

trattamento ed alla durata del follow-up, suddividendo l’osservazione

in immediata (entro 15 minuti dal trattamento)i, da 12 a 24 ore dopo

il trattamento, da 24 a 48 ore dopo il trattamento e a lungo termine).

Risposta analgesica in 13 studi

La figura 2 presenta i risultati dei 13 studi inclusi nella meta-analisi.

Tra questi 13 studi, due studi [24, 30] hanno utilizzato una scala

0-100 per misurare il dolore, mentre gli altri undici studi hanno

utilizzato una scala 0-10. Sette studi hanno riportato un effetto

statisticamente significativo della terapia auricolare rispetto al gruppo

sham [24, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36], mentre sei studi non hanno

rilevato differenze significative nel sollievo dal dolore tra la terapia

auricolare e il controllo sham. [26,27,32,37,38,39] Includendo tutte le

13 prove, la terapia auricolare è risultata essere un metodo

significativo di sollievo dal dolore rispetto alla sham o al gruppo di

controllo (SMD = -1.59, IC al 95% [-2.36, -0.82], p = 0.001).

Fig. 1 Controllo del dolore in 13 studi randomizzati

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.

Risposta analgesica con i diversi metodi di auricoloterapia

Nei sette studi condotti su AA, l'AA è risultato essere un metodo

significativo di sollievo dal dolore rispetto al gruppo sham o di

controllo (SMD = -1,81, IC 95% [-2,92, -0,70], p = 0,001). Dopo la

rimozione di uno studio risultato positivo ai test per bias di

pubblicazione [33] AA si è ancora dimostrata significativa per

alleviare il dolore rispetto alla sham o gruppo di controllo (SMD =

-0,55, 95% CI [-0,91, -0,19], 𝑃 = 0,003, 𝑛 = 202). La forza

complessiva dell’evidenza per l'efficacia dell’auricoloterapia per

alleviare il dolore è risultata grande.

Fig. 2 Controllo del dolore con auriculo agopuntura

Nei 2 studi che hanno utilizzato EAS, EAS è risultata non

significativa per la riduzione del dolore rispetto al gruppo sham o di

controllo (SMD = -0,39, IC 95% [-1,05, 0,26]; 𝑃 = 0,24, 𝑛 = 19)

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Fig. 3 Controllo del dolore con auriculo elettro agopuntura

Nei 4 studi che hanno utilizzato AP, l'AP è risultata essere un metodo

significativo per alleviare il dolore rispetto alla sham o al gruppo di

controllo (SMD = -1,85, 95% CI [-3,35, -0,35], 𝑃 = 0,002) (Figura 4).

Fig. 4 Controllo del dolore con auriculo agopressione

Complessivamente la forza dell’evidenza per l'efficacia della terapia

auricolare per alleviare il dolore è risultata grande.

Risposta immediata (entro 15 minuti dal trattamento)

Quattro studi hanno confrontato la risposta immediata (15 minuti o

meno) del dolore alla auricoloterapia in diverse patologie: emicrania

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con AA [33], dolore da ustioni con EAS [39], dolore perioperatorio

durante l'aspirazione dell'ovocita nel trattamento IVF con EAS [40] e

dolore alle estremità distali usando EAS [40]. I gruppi di intervento

tendevano ad avere punteggi più bassi di intensità del dolore rispetto

ai gruppi trattati con sham acupuncture, tuttavia, solo uno studio ha

raggiunto la significatività statistica [35]. La differenza combinata

delle medie per i quattro studi ha mostrato una riduzione del dolore

non significativa per le valutazioni dell’effetto immediato (SMD =

-2,84; IC 95% [-5,92, 0,24]; 𝑃 = 0,07, 𝑛 = 193).

Fig, 5 Risposta immediata del dolore (entro 15 minuti)

Risposta a 12-24 ore

Quattro studi hanno incluso l'intensità del dolore misurata a 12-24 ore

dopo la terapia auricolare. I quattro studi hanno mostrato una

significativa eterogeneità (χ2 = 144,59, 𝑃 <0,001) (Fig. 6). Due studi

hanno avuto un significativo sollievo dal dolore a 12-24 ore dopo la

terapia auricolare [36, 37]. La differenza combinata delle medie per

questi quattro studi non ha raggiunto la significatività statistica (SMD

= -1,71; IC 95% [-3,67, 0,24]; 𝑃 = 0,09; 𝑛 = 314)

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Fig. 6 Risposta del dolore a 12-24 ore

Risposta a 24-48 ore

Quattro studi hanno esaminato la riduzione del dolore a 24-48 ore

dopo la terapia auricolare e hanno mostrato una buona qualità [31,

32, 39, 41]. L'eterogeneità tra gli studi era altamente significativa (χ2

= 89,05, 𝑃 <0,001) (Fig. 7). Due studi hanno dimostrato un sollievo

dal dolore statisticamente significativo dopo terapia auricolare a

24-48 ore [37, 38], mentre gli altri due studi non hanno mostrato

sollievo dal dolore [37, 41]. Considerando tutti i 4 studi, la terapia

auricolare non ha mostrato un significativo sollievo dal dolore dopo

24-48 ore rispetto ai gruppi sham (SMD = -1.39, IC 95% [-2.84,

0.05]; 𝑃 = 0.006; 𝑛 = 306).

Fig. 7 Risposta del dolore a 24-48 ore

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Nella valutazione complessiva, la terapia auricolare ha fornito un

significativo sollievo dal dolore rispetto ai gruppi di controllo o sham

nella maggior parte degli studi analizzati. La SMD complessiva era

1,59 (IC 95% [-2,36, -0,82]) (13 studi, numero totale dei pazienti =

806), indicando che la diminuzione media del punteggio del dolore

per il gruppo della terapia auricolare era superiore di 1,59 deviazioni

standard alla diminuzione media per il controllo sham. Le differenze

nei parametri dello studio sono probabilmente responsabili del

diverso effetto del trattamento a causa di significative variazioni nella

selezione dei punti terapeutici, nella modalità di terapia auricolare

utilzzata, nella durata del trattamento e negli endpoint dello studio.

Tutto ciò potrebbe influire sulla qualità degli studi.

La scelta dei punti di agopuntura per i gruppi di trattamento e di

controllo sham è un fattore critico che influisce sugli effetti del

trattamento. A differenza dell'agopuntura somatica, che funziona sulla

base dei meridiani (cioè, la salute è promossa attraverso il

bilanciamento di yin e yang), la terapia auricolare agisce su un

microsistema indipendente, l’orecchio, che può influenzare lo stato di

tutto il corpo. Basandosi sulla teoria di Nogier [11], le corrispondenze

somatotopiche possono essere trovate tra i punti auricolari e la loro

corrispondente area del corpo. Quando una persona è affetta da un

disturbo in una particolare parte del corpo, i punti auricolari possono

mostrare non solo una diminuzione della resistenza elettrica cutanea,

ma anche una diminuzione della soglia del dolore. [41]

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Pertanto, i punti terapeutici corrispondenti sono i punti chiave per il

trattamento in auricoloterapia. In questa metanalisi, i punti terapeutici

corrispondenti (91%, n = 20) e gli shenmen (un punto analgesico)

(77%, n = 17) sono i punti più comunemente usati per il trattamento

del dolore. I risultati positivi ottenuti nella maggior parte degli studi

inclusi in questa metanalisi suggeriscono che i punti auricolari siano

davvero specifici per particolari malattie o sintomi. Tuttavia solo il

32% (n = 7) degli studi totali inclusi nella metanalisi ha avuto un

confronto con agopuntura sham. Negli studi che prevedevano un

controllo con un gruppo sottoposto ad agopuntura sham, i punti sham

consistevano in punti localizzati al di fuori dell'area di evocazione del

dolore, il che è ragionevole considerando la mappatura somatotopica

tra agopunti auricolari e corpo. Tuttavia, nessuno di questi studi ha

considerato che l'utilizo di questi punti possa comunque interagire

con il sistema dei meridiani della medicina tradizionale cinese e con

la teoria dei canali. In altre parole, quello che è considerato un falso

punto nell'ambito dell'agopuntura auricolare potrebbe però in ogni

caso non essere del tutto inerte ed influenzare dunque l'esito del

trattamento, positivamente o negativamente, secondo un altro

paradigma auricolare. La terapia auricolare infatti, una forma di

agopuntura, ha una storia di oltre 2000 anni in Medicina Tradizionale

Cinese.

Pertanto, questi punti sham pur non corrispondendo ad un punto

secondo i parametri di neurostimolazione auricolare possono

corrispondere ad un punto di agopuntura tradizionale cinese, e

dunque avere un effetto sui canali secondo le teorie della medicina

cinese. Ad esempio, alcuni punti auricolari corrispondono ad un altro

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punto secondo la teoria tradizionale cinese degli zang-fu. In uno

studio, il punto polmonare è stato usato per ridurre il dolore durante

le incisioni [28], basandosi sull'associazione tra polmone e superficie

cutanea del corpo nella medicina tradizionale cinese. Tuttavia, ad

oggi, non ci sono stati studi empirici che discutono i risultati del

trattamento della selezione dei punti confrontando la proiezione della

topografia somatica con il meridiano cinese e la teoria dei canali.

Inoltre, anche se i punti auricolari sono quasi sovrapponibili tra i

sistemi cinese e quello francese di Nogier, la rappresentazione

somatotopica non è del tutto uguale nei due sistemi. In particolare per

quanto riguarda la colonna vertebrale, gli organi interni e la posizione

degli organi riproduttivi.[42]

Pertanto, sono necessari ulteriori studi empirici per stabilire quale dei

due approcci sia valido.

La durata dell'effetto del trattamento è un altro fattore chiave per

valutare i risultati del trattamento stesso, in particolare per il dolore

cronico. In questa metanalisi, la durata del beneficio per il dolore

cronico varia in base al numero di trattamenti ricevuti dal paziente.

La mancanza di accordo sul numero ideale di trattamenti da praticare

può significare che alcuni pazienti non ricevono il trattamento

migliore. In generale, trattamenti della durata compresa tra le 2 e le

10 settimane sembrano essere efficaci [42, 43]; tuttavia, questi dati

non sono stati validati da studi attendibili. Nell'agopuntura somatica,

sei trattamenti per un periodo di 3 settimane forniscono un sollievo

dal dolore migliore rispetto alla somministrazione di meno di sei

trattamenti. [44]

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Gli studi sulla durata degli effetti della terapia auricolare per il

sollievo dal dolore sono vari e riportano risultati che variano da un

effetto brevissimo [31] fino a 6 mesi [26], ma l'attendbilità è limitata

dalla piccola dimensione del campione. [45]

In uno studio sull'AP per lombalgia cronica, una settimana di

trattamento può ridurre l'intensità del dolore del 40% [46], e 4

settimane di AP possono raggiungere anche livelli maggiori di

sollievo (ad es.Riduzione del 75%) e mantenere tali effetti per un

mese. [47]

Vari studi hanno stabilito prove di efficacia dell'auricoloterapia, ma

sono necessari ulteriori studi empirici per valutare la durata ideale del

trattamento.In termini di efficacia dei diversi metodi di trattamento,

AP vanta il maggior numero di prove a favore dell'efficacia nel

trattamento del dolore, seguita da AA. L'EAS non ha mostrato prove

significative dell'efficacia, tali risultati potrebbero però essere dovuti

alla piccola dimensione del campione (solo 19 soggetti). Rispetto a

AP, AA e EAS sono più popolari in Europa e negli Stati Uniti.

Inoltre, queste tecniche di solito devono essere eseguite da medici

qualificati. Al contrario, gli studi condotti in Cina e Taiwan includono

principalmente AP, e AP è un approccio non invasivo, a basso costo e

autogestito dai pazienti. L'applicazione dell'AP utilizza i semi di

vaccaria o palline magnetiche attaccate su entrambi i lati delle

orecchie per stimolare i punti terapeutici. Una volta applicati i semi

con il nastro da un terapeuta qualificato, possono rimanere sulle

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orecchie per 1 o 3 settimane, a seconda della condizione della pelle

dell'orecchio. Il più grande vantaggio di AP è che i pazienti stessi

possono stimolare i punti premendoli con il pollice e l'indice come

viene loro spiegato per ottenere effetti simili all'agopuntura. Ai

pazienti viene richiesto di premere i punti terapeutici ogni volta che

vogliono ridurre il dolore.

Con la possibilità di far praticare il trattamento dal paziente stesso

sono necessarie meno visite dal medico rispetto all'agopuntura

somatica. Sebbene la terapia auricolare (in particolare l'AP) possa

essere facilmente somministrata da una persona formata, ulteriori

ricerche dovrebbero indagare sulla possibilità o meno di

autosomministrarsi il trattamento e se sussiste il rischio di un

posizionamento non corretto dei semi da parte del paziente. Una

spiegazione definitiva circa il meccanismo biologico della terapia

auricolare nel trattamento del dolore rimane lontana. Una possibile

spiegazione teorica è che il dolore e l'eccitabilità neuronale siano

alleviati dalla normalizzazione della patologica via di riflesso

ipersensibile (vale a dire, la via neural immune) che interconnette il

microsistema auricolare e la regione somatotopica del cervello. [43,

44]

Le connessioni neurofisiologiche tra punti auricolari ed il SNC

umano sono state dimostrate con la fMRI. [19]

Si ritiene che la stimolazione dei punti terapeutici causi effetti

vasodilatatori rilasciando beta-endorfine per provocare effetti

analgesici a breve termine o neuropeptide-citochine anti-

infiammatorie per effetti a lungo termine. [48-50]

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Durante l’anestesia generale è possibile condurre studi in doppio

cieco. Poiché l’AA produce analgesia, è possibile che consenta di

ridurre l’impiego di farmaci anestetici riducendo i costi e la durata

dell’intervento.

Dopo che numerosi studi non a doppio cieco o con semplice controllo

sham avevano suggerito questa possibilità [7,20,51,52,53], mentre

altri non avevano riportato alcun beneficio [54-60], in uno studio

randomizzato [39] l’uso dei punti specifici di AA si è dimostrato più

efficace rispetto all’uso di punti sham nel ridurre il dosaggio di

oppioidi necessario dopo intervento di artroplastica totale di anca. Per

ottenere risultati affidabili, la dose di oppioidi è stata titolata in modo

da ottenere intensità paragonabili di dolore sulla scala VAS. I pazienti

sottoposti ad AA hanno richiesto oppioidi dopo intervalli di tempo

più lunghi rispetto al gruppo di controllo, fornendo ulteriori evidenze

per l’efficacia analgesica dell’AA.

Fig. 8 (A) Somministrazione post-operatoria di Piritramide via PCA 36 h dopo l’intervento e dose totale cumulativa al terzo giorno. (B) Intensità del dolore post-operatorio su una scala visivo-analogica(VAS-100) misurata per 3 giorni alle h 14 e 20. Nero, pazienti che hanno ricevuto AA; tratteggio, gruppo di controllo con agopuntura sham

�23

Anche Greif et al. [61] in uno studio randomizzato a doppio cieco

hanno dimostrato che l’EAS al punto Lateralizzazione-

Stabilizzazione riduce il dosaggio necessario di anestetico dell’11%.

Per quanto statisticamente significativa, questa riduzione è di incerta

importanza clinica; tuttavia essa suggerisce l’ipotesi che con altre

tecniche di AA si possa ottenere un risultato clinicamente rilevante.

Un altro tipo di agopuntura (Fig. 9), che si riteneva fornisse

un'analgesia generalizzata, è stato indagato nella speranza che

avrebbe fornito maggiori benefici. [23]

Fig 9 Combinazione di 4 punti nello studio di Taguchi et al. [24]

E' stata testata l'ipotesi che una simolazione con ago di una

combinazione di quattro punti auricolari avrebbe ridotto

significativamente la necessita' di desflurano in volontari sani.

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I soggetti hanno necessitato un dosaggio maggiore di desflurano per

prevenire i movimenti nel giorno di controllo rispetto al giorno

dell'agopuntura: 4.9 (0.7) vs. 4.4 (0.8) vol.-%, p . 0.003 (Fig. 10).

L'agopuntura ha dunque ridotto il dosaggio di anestetico dell'8,5%.

.

Fig. 10 I circoli indicano le concentrazioni individuali di desflurano richieste per prevenirei movimenti in risposta a stimolazione elettrica nei volontari con AA (cerchi pieni) e nei controlli senza AA (cerchi vuoti. I quadrati indicano le medie nelle 2 situazioni sperimentali, con le loro SD. L’asterisco indica la significatività ad un livello di p<0.05.S

Sebbene anche in questo caso, la riduzione osservata sia

relativamente piccola, questo studio dimostra comunque che

l'agopuntura riduce il fabbisogno di anestesia in un protocollo

rigorosamente a doppio cieco e suggerisce l’utilità di ulteriori studi,

testando anche altre modalità di agopuntura.

In un altro studio randomizzato a doppio cieco [62], furono arruolati

120 pazienti in programma per un intervento elettivo di protesi totale

d'anca. I pazienti furono assegnati in modo casuale a ricevere

needling di specifici punti AA o una procedura sham (puntura di 3

non-agopunti sull'elica dell'orecchio) omolaterale al sito chirurgico.

�25

Aghi AA permanenti fissi sono stati collocati la sera prima

dell'intervento e ritirati il giorno dopo. I pazienti hanno ricevuto

anestesia generale con desflurano, la cui concentrazione di fine

espirazione è stata mantenuta tra il 3,5% in volume e 5,5% per

mantenere l'indice Bispectral compreso tra il 40% e il 55%. Agli

anestesisti è stato chiesto di titolare il fentanil per mantenere la

frequenza cardiaca e la pressione sanguigna entro il 20% dei valori

basali. L'outcome primario era la quantità di fentanil somministrata

durante l'intervento chirurgico (Fig. 11).

Fig.11 A: Quantità di fentanil ricevuta dai pazienti per l'induzione dell'anestesia generale per artroplastica totale d'anca. B: quantità di Fentanil ricevuta dai pazienti per il mantenimento dell'anestesia generale.. p=0.02; Mann-Whitney U test.

�26

Fig. 12 Meta-analisi dei risultati sull’intensità del dolore e sulla richiesta di anestetici

Le misure di esito secondario erano l'incidenza di nausea e vomito e

il tempo fino alla prima richiesta di analgesici nel postoperatorio.

I pazienti da gruppo AA hanno richiesto il 15% in meno di fentanil

durante l'intervento chirurgico rispetto ai controlli (4,6 ± 1,1 mg / kg

rispetto a 5,2 ± 1,3 mg / kg, significato SD);P = 0,008). La differenza

di fentanil richiesta tra i gruppi supporta le indagini precedenti,

suggerendo l'effetto analgesico di AA nel trattamento del dolore

postoperatorio cronico e acuto. 1,2,5 L'effetto modesto del 15% di

riduzione del fentanil può probabilmente essere spiegato dall'assenza

di stimolazione degli aghi di AA durante l'anestesia generale e con la

scelta dell'agopuntura sham come procedura di controllo; come già

trattato in precedenza infatti l'agopuntura sham non è

fisiologicamente inerte e produce effetti clinici misurabili. [63]

�27

Un’ulteriore metaanalisi del 2016 [64] ha studiato gli effetti dellAA

sul dolore acuto, ed in particolare la riduzione dell’uso di analgesici

nelle prime 48 ore dopo l’intervento. La meta analisi ha incluso 6

studi per un totale di 303 pazienti ed ha mostrato una riduzione

statisticamente significativa dell'uso nell'uso di analgesici nei pazienti

trattati anche con agopuntura auricolare, con una SMD di 1,08.

In conclusione diversi studi suggeriscono che la terapia auricolare

può essere utilizzata come terapia aggiuntiva per la gestione del

dolore e, quindi, ridurre l'uso di analgesici per minimizzare i

potenziali effetti avversi e la tolleranza. Nondimeno, sono necessari

ulteriori studi, in particolare RCT su vasta scala, per confermare

definitivamente l'efficacia della terapia auricolare per il controllo del

dolore; a questo fine è importante un controllo metodologico che

includa la specificazione del punto, la modalità di stimolazione, la

durata del trattamento, gli effetti placebo e le aspettative del paziente.

�28

ANSIA

I pazienti sottoposti a chirurgia spesso presentano sofferenza

psicologica acuta nel periodo preoperatorio. Questa include

sentimenti di incertezza, perdita di controllo e diminuzione

dell'autostima, anticipazione del dolore postoperatorio e paura della

separazione dalla loro famiglia [65]. Tutti questi sintomi, noti come

sindrome da ansia preoperatoria, possono avere un profondo effetto

sui pazienti, influenzando non solo la loro qualità di vita ma anche il

decorso e gli esiti dell’intervento [66]. Inoltre l'ansia preoperatoria

può anche causare ipertensione, iperventilazione, alterazioni del

metabolismo e altre alterazioni che andranno a complicare lo

svolgimento dell'intervento chirurgico. La terapia farmacologica

dell'ansia preoperatoria è tuttavia associata a numerosi effetti avversi

e comporta costi non indifferenti. [67,68]

Inoltre, nei pazienti sottoposti a procedure di chirurgia ambulatoriale,

l'uso di farmaci sedativi per la premedicazione dovrebbe essere

messa in discussione. [69] L'agopuntura auricolare è una tecnica

complementare che è già stato usata per il trattamento dell'ansia

situazionale in vari contesti clinici [70-73] e che potrebbe rivelarsi

molto utile per il trattamento dell'ansia preoperatoria per la sua

accessibilità, per la minima necessità di monitoraggio dopo il

trattamento e per la mancata interazione con gli altri farmaci

impiegati per l'anestesia.

Nel 1987, Lewis e Litt scoprirono che la digitopressione auricolare e

�29

i metodi di rilassamento aveva la stessa efficacia del diazepam per la

premedicazione in 90 pazienti in attesa di intervento chirurgico in

anestesia generale; tali trattamenti alternativi erano associati a una

ridotta reazione allo stress autonomico e ad un minor numero di

effetti collaterali rispetto al trattamento con diazepam. [70] Karst et

al.[71] hanno confermato questi risultati utilizzando lo stesso modello

di ansia situazionale in 67 pazienti in programma per l'estrazione

dentaria. Gli autori hanno confrontato l'AA con midazolam

intranasale, l'agopuntura placebo e nessun trattamento. Michalek-

Sauberer et al [72] hanno riportato che AA è più efficace

dell'agopuntura sham e nessun intervento per raggiungere l'ansiolisi

in un campione di 182 pazienti in programma di sottoporsi a

procedure dentistiche. In una ricerca randomizzata pubblicata di

recente, Luo et al [73] hanno rilevato che la digitopressione

auricolare era superiore alla digitopressione placebo per la riduzione

dell'ansia preoperatoria nelle pazienti sottoposti a chirurgia

ginecologica. I dati della ricerca sperimentale suggeriscono che, a

causa di condizioni neuroanatomiche uniche, la stimolazione

auricolare esercita effetti ansiolitici attraverso il coinvolgimento dei

nervi cranici, [74] con conseguente modulazione delle aree cerebrali

coinvolte nella risposta allo stress come sistema limbico, locus

coeruleus e ipotalamo. [75-77]

Alla luce di questi risultati, sembra possibile che la stimolazione

auricolare possa servire come sostituto efficace delle benzodiazepine,

che sono ancora ampiamente utilizzate i n Europa per trattare l'ansia

preoperatoria come parte di una premedicazione standard prima

�30

dell'intervento chirurgico. [67]

In un recente studio pilota [78] sono stati studiati l'accettabilità e la

fattibilità delle misurazioni dei risultati dopo AA come trattamento

semplice e non farmacologico dell'ansia preoperatoria rispetto a

nessun intervento.

AA è stata utilizzata per il trattamento dell’ansia pre-operatoria a

pazienti di sesso femminile che erano in programma per la chirurgia

ginecologica ambulatoriale. Nelle pazienti che hanno accettato il

trattamento, sono stati applicati bilateralmente aghi fissi permanenti

ai punti MA-IC1, MA-TF1, MA-SC, MA-AH7 e MA-T il giorno

prima dell'intervento. Le pazienti che hanno rifiutato AA ma hanno

accettato di essere esaminate costituivano il gruppo di controllo

(nessun intervento). L'ansia di stato (outcome primario) è stata

misurata usando lo State-Trait-Anxiety Inventory (STAI) prima

dell'AA (tempo I), la sera prima della chirurgia (tempo II) e

immediatamente prima dell'intervento (tempo III). L'ansia è stata

misurata con una scala analogica visiva di 100 mm (VAS-100); anche

la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e il cortisolo sierico sono

stati quantificati.

Sono stati analizzati i dati di 62 pazienti (32 con AA e 30 senza

intervento). Mentre l'ansia preoperatoria è stata ridotta dopo AA la

sera prima dell'intervento chirurgico (P <0,01), i livelli di ansia nel

gruppo di controllo sono aumentati dalla prima all'ultima misurazione

(P <0,001) (fig13). Gli effetti secondari erano comparabili tra le

pazienti di entrambi i gruppi.

�31

Fig, 13 Ansia preoperatoria, misurata in pazienti che hanno ricevuto l'agopuntura auricolare (AA) e pazienti non trattatie, il giorno prima dell'intervento prima dell'AA o in un momento comparabile nel gruppo di controllo (tempo I); la sera del giorno prima dell'intervento chirurgico (tempo II); e immediatamente prima dell'intervento chirurgico (tempo III) usando la versione tedesca dello State-Trait-Anxiety Inventory (STAI). * P <0,01 tempoI vs tempo II nel gruppo AA. ** P <0,001 tempo III vs tempo II in gruppo 'senza intervento'. *** P <0,01 tempo III vs tempo I in gruppo 'senza intervento'; I valori di P presentati sono post correzione di Holm- Bonferroni,

In conclusione AA è risultata accettabile e fattibile come trattamento

per l'ansia preoperatoria. I risultati sono stati utilizzati per il calcolo

della dimensione del campione di un successivo studio clinico

controllato randomizzato che è attualmente in corso.

�32

NAUSEA E VOMITO POST-OPERATORI (PONV)

La nausea e il vomito postoperatorio (PONV) è una condizione di

disagio con un'incidenza di quasi il 30%. Il PONV è spesso visto

come un'entità unica, perché nausea e vomito spesso si verificano

insieme. La nausea è un gruppo soggettivo di sensazioni

immediatamente precedente il vomito, sebbene non sia necessario

che si verifichi il vomito. Il vomito è una manifestazione fisica che

comporta spasmo dei muscoli respiratori ed espulsione del contenuto

gastrico. [79] Gli autori a volte si concentrano solo sul vomito

postoperatorio solo perché è una manifestazione fisica facilmente

osservabile [80], ma anche la nausea deve essere segnalata per trarre

conclusioni significative dai dati raccolti e le due condizioni

dovrebbero essere considerate insieme. [81] I fattori di rischio del

paziente e le tecniche utilizzate contribuiscono all'incidenza di PONV

fino all’80%. [82,83] Dalla prospettiva del paziente, la riduzione

dell'incidenza di PONV potrebbe anche essere considerato di

maggiore importanza rispetto alla gestione del dolore. [84]

Data la complessa fisiologia di PONV, diversi farmaci vengono

utilizzati per la sua prevenzione e trattamento. Ciascuno di questi

farmaci agisce su uno specifico recettore cellulare, spesso con vari

effetti collaterali. [83,85] Tecniche complementari e alternative, come

l'agopuntura, possono essere utilizzate nel tentativo di ridurre

ulteriormente l'incidenza di PONV senza aggiungere effetti collaterali

farmacologici. [84,86,87]

�33

In uno studio di coorte retrospettivo [88] che confronta come

outcome primario l'incidenza di PONV tra i pazienti volontari che

hanno ricevuto il trattamento standard oppure AA, 25 pazienti hanno

ricevuto AA e 185 non hanno ricevuto AA. Si è calcolato il rischio  di

PONV in questa popolazione utilizzando l'Apfel score con una media

di rischio iniziale del 31% per i pazienti asintomatici e del 46% per

quelli che hanno manifestato PONV: nel gruppo AA erano dunque

presenti più fattori di richio per PONV (P <.001). Entrambi i gruppi

hanno sperimentato un tasso di PONV inferiore alle aspettative. Altri

parametri quali la durata di permanenza in PACU e il consumo di

oppioidi erano sovrapponibili neid ue gruppi. La soddisfazione dei

pazienti era al 96% con AA. Il gruppo AA è stato trattato con meno

farmaci antiemetici (P <.001), tuttavia i tassi di PONV sono rimasti

simili.

Tabella 2 Risultati dell’AA nel controllo della PONV

�34

Kim et al. hanno studiato l'effetto dell'agopuntura auricolare sulla

nausea postoperatoria e vomito (PONV) in uno studio randomizzato.

[89]

.Sono state inserite nello studio 100 pazienti donne sottoposte a

isterectomia transaddominale. Le pazienti sono state divise in due

gruppi (gruppo di trattamento con agopuntura auricolare gruppo di

controllo senza alcun trattamento) al fine di testare l'efficacia

dell'agopuntura auricolare. Non c'era alcuna differenza significativa

in età, peso, altezza o durata dell'anestesia tra i due gruppi di pazienti.

Si è osservata una differenza significativa tra il gruppo di controllo e

il gruppo di trattamento nell'incidenza di vomito 12 ore dopo

l'intervento chirurgico (68% e 30%, rispettivamente, p <0,01). Non

sono stati osservati effetti collaterali degni di nota nel gruppo trattato

con AA.

In un altro studio randomizzato [90], 100 pazienti donne sottoposte a

colecistectomia transaddominale sono state assegnate casualmente a

due gruppi (gruppo di trattamento con AA (n=50) e gruppo non

trattato (n=50)) per testare l'efficacia dell'agopuntura auricolare. Non

c'era alcuna differenza significativa in età, peso, altezza o durata

dell'anestesia tra i due gruppi di pazienti. Si è osservata una

differenza significativa tra il gruppo di controllo ed il gruppo di

trattamento con agopuntura auricolare nell'incidenza di vomito 24 ore

dopo l’intervento (66% e 0%, rispettivamente, p <0,01). Non sono

stati osservati effetti collaterali degni di nota dal trattamento.

Da questi dati si può concludere che è raccomandabile un approccio

�35

multimodale nel trattamento dei pazienti a rischio di PONV. La

somministrazione di diversi farmaci antiemetici può rivelarsi una

scelta non appropriata per costi ed effetti collaterali essendo

disponibile un'alternativa più economica e quasi priva di

complicanze. L'AA è un valido trattamento per il PONV

considerando efficacia, costi e soddisfazione del paziente.

�36

CONCLUSIONI

Durante un intervento chirurgico e nei giorni che lo precedono e lo

seguono vengono spesso usati numerosi farmaci per alleviare i vari sintomi

dovuti all'intervento stesso ed all'anestesia. L'impiego di diversi farmaci

contemporaneamente implica un importante rischio di interazioni e di

effetti avversi, per evitare i quali spesso si è costretti a ridurre i dosaggi

senza ottenere un completo controllo dei sintomi accusati dal paziente.

Inoltre, con l'invecchiamento della popolazione, sempre più sovente sono

necessari interventi chirurgici in pazienti anziani, pluripatologici e con

numerosi farmaci in terapia cronica, ai quali è sempre una sfida

somministrare ulteriori farmaci. Questa tipologia di pazienti è � anche più 37

a rischio di effetti avversi e di reazioni paradosse ai farmaci che ne

rendono difficile l'impiego.

L'AA è un metodo sicuro ed economico come terapia adiuvante nella

prevenzione e nel trattamento dei vari sintomi che può presentare il

paziente in questa fase. Sebbene in letteratura manchino ancora studi di

buona qualità per poter trarre conclusioni certe, i dati che abbiamo

analizzato sembrano indicare l'efficacia dell'AA. Inoltre, da un punto di

vista meramente scientifico lo studio dell'AA in un paziente sottoposto ad

anestesia generale si è rivelato molto interessante, in quanto è un'ottima

occasione per poter confrontare l'AA con altre metodiche o con il placebo

in cieco.

Sono pertanto necessari ulteriori studi per approfondire l'efficacia della

metodica.

�37

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