A.S.L. FROSINONEU.O. CHIRURGIA GENERALE

Responsabile: B. Sansoni

“ Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli”

Montecatini Terme 27 Maggio 2005 Nicola Apice

Nel 95 % dei laparoceli il trattamento può essere condotto mediante tecnica

laparoscopica

L’incidenza delle complicanze p.o. e bassa, le recidive a 3 anni variano tra

il 3 ed il 5 %

Proske JM, J Chir 2004

Il Goal del trattamento laparoscopico del

Laparocele è determinato dalla diminuizione:

- di complicanze locali

- di recidive

- del dolore postoperatorio

- della degenza p.o.

Risultati a breve termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele

N Inf. Sede ileo Durata media Dolore Sieromi Pz trocar (giorni) parietale %

Bageacu 2002 159 4 (3) 8 (6) 3.5(1-21) 31 (25,6) 22(17)

Ben-Haim 2002 100 0 4 ( 4) 5(1-18) 4(4) 11

Berger 2002 150 0 13 (1,5) 9(4-64) ns 139(92)

Le Blanc 2003 200 0 16 (8) 1.2(1-2) 2(1) ns

Carbajo 2003 270 0 8 (0,3) 1.2 20 (7,4) 32(1,8)

Heniford 2003 850 9(1) 26 (3) 2,3 (0-33) 14 (1,6) 21(2,6)

Franklin 2004 384 3(0.7) 6 (1,5 2,9 (0-36) (15-20) 12(3)

S. pers. 2004 65 0 1 (1,5) 3 (2-13) 3(4,5) 5(5)

Risultati a lungo termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele

N Fissaz. Follow up Inf. Protesi Recidiva Pz Mesi ( % )

Chowbey 2000 202 Sutura+clip 33 ns 2 (1)Bageacu 2002 159 Clip 49 0 19 (16) Ben-Haim 2002 100 Sutura+clip 19 ns 2 (2)Kirshein 2002 103 Sutura+clip 26 2(2) 4 (4)Berger 2002 150 Sutura+clip 15 0 4 (3 )Le Blanc 2003 200 Sutura+clip 36 4 (2 ) 13 (6,5) Carbajo 2003 270 Sutura+clip 44 0 12 (4,4 )Heniford 2003 859 Sutura+clip 47 6 (0,7 ) 35 (4,7)S.Pers. 2004 65 clip 34 0 4 ( 6,1)

S. pers. 2004 65 Clip

Complicanze peroperatorie; % di conversione dopo terapia Laparoscopica del laparocele

N. pz. Lesioni digestive Conversioni

% %

Bageacu 2002 159 9 (5,6) 21 (14)Ben-Haim 2002 100 6 (6) 7 (7)Kirshtein 2002 103 2 (2) 3 (3)Berger 2002 150 3 (2) 1 (0,6)Le Blanc 2003 200 2 (4) 7 (3,5)Carbajo 2003 270 6 (2) 3 (0,3)Heniford 2003 850 14 (1,7) 31 (3,6)Franklin 2004 384 5 (1,3) 11 (4)S. pers. 2004 65 3 (4,5) 4 (6)

Il Goal del trattamento laparoscopico del laparocele

è determinato dalla diminuizione:

- di complicanze locali

- di recidive

- del dolore postoperatorio

- della degenza p.o.

• Ileo prolungato

• Sieroma (oltre 8 settimana)

• Dolore persistente

• Insufficienza respiratoria

• Infezione Mesh

ComplicanzeMinori

• Decesso

• Emorragia (Intra e postoperatoria)

• Lesioni viscerali

• Recidiva

• necessità di rimozione protesi

ComplicanzeMaggiori

Malattia a carattere progressivo, alla quale si associano turbe cardio-

respiratorie e viscerali: configurando il quadro della cosiddetta “Malattia da

sventramento”

- Insufficienza respiratoria cronica con aumento lavoro respiratorio

- Insufficienza vascolare venosa (sec. a deficit di pompa per aumentato lavoro respiratorio, sia

diminuito ritorno al cuore)

- Tendenza alla distensione dei visceri cavi ed alterazioni della peristalsi

CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE

Preparazione all’intervento

- Routine (Esami ematochimici, Rx Torace, ECG)

- Ecocardiogramma

- EGA

- Prove funzionalità respiratoria

- Ecotomografia

- TC Addome

ECOGRAFIA E LAPAROCELE

L’Ecografia è la metodica per immagini più efficace nello studio preoperatorio in grado di: - Pianificare l’intervento tramite una corretta misurazione del difetto erniario - evidenziare ulteriori porte erniarie - definire il contenuto del laparocele ed anche la reale “urgenza” dell’intervento evacuazione di eventuali sieromi e/o ematomi

La TC è una valida metodica di imaging in grado di evidenziare (nei casi dubbi) le

recidive di laparocele riparato con metodica laparoscopica

Wogenblast AL, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004

26

4

27

8

36

11

20

17 18

27

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003 2004

Open Laparo

Ospedale Frosinone

U.O. Chirurgia Trattamento Laparocele

2000-2005( Paz. 204 )

Preparazione all’intervento

Antibiotico profilassi: Cefalosporina di II generazione Due ore prima , Due ore dopo

Mattina seguente l’intervento

Profilassi Antitrombotica: Di routine 12 precedenti l’intervento

Non si posiziona sistematicamente: Sondino Naso gastrico Catetere vescicale

Marcatura dei margini del laparocele

Classificazione topografica

Laparocele mediano - peri-ombelicale - sotto-ombelicale - sopra- ombelicale - xifo-pubico

Laparocele laterale - pararettale - transrettale

Laparocele “di confine” - sottocostale - fossa iliaca

- lombare

DIFETTO PARIETALE ( Diametro cm )

Piccoli laparoceli < 5

Laparoceli intermedi 5 –10

Grandi Laparoceli > 10

Laparoceli Giganti > 20

Classificazione di Chevrel

Sede Incisione

M 1 = Epigastrico L 1 = SottocostaleM 2 = Mesogastrico L 2 = TrasversoM 3 = Ipogastrico L 3 = IliacoM 4 = Xifo-pubico L 4 = Lombare

Ampiezza Recidiva

W 1 = < 5 cm R0 = non recidivaW 2 = 5 – 10 cm R1 = prima recidivaW 3 = 10 – 15 cm R2 = seconda recidivaW 4 = > 15 cm R3 = terza recidiva

Prevenire eccessiva tensione parietale

Linea bisiiliaca

Linea xifopubica

Area totale sup.Anteriore addome =

Lunghezza linea bisiiliaca

X Lunghezza lineaxifopubica

●Marcatura e misurazione completa del difetto parietale

● Overlapping corretto ( circa 3-5 cm )

Overlapping

Preparazione all’intervento

Posizione Paziente: Decubito dorsale, gambe chiuse ,il braccio sin. lungo il corpo, se il laparocele è < a 5 cm, le due braccia lungo il corpo se è superiore

Posizione Operatore: A sinistra del pz., l’aiuto alla destra dell’operatore

• Pneumoperitoneo

•Lisi aderenze

•Trattamento del sacco

•Evoluzione complicanze correlate al sieroma p.o.

•Il tipo, la grandezza della protesi

•Modalità di fissaggio

Controversie

- Il sacco: non viene resecato

- Drenaggio: solo come spia prime 24/48 in laparoceli che hanno richiesto generose lisi aderenziali

- Medicazione elasto-compressiva per 48/72 ore

In caso di lesioni intestino (tenue o colon) identificate peroperatoriamente:

Cosa fare?

- Convertire in tecnica open

- Sutura laparoscopica e successivo

posizionamento di protesi da 2 a 20 giorni

• Overlap < ai 3 cm

• Fissaggio sotto tensione della protesi (distacco di agraffes)

• Agraffes malposizionate o in numero insufficiente

(Rispettare i principi tecnici: doppia corona di agraffes

distanziate di circa un cm, una sul bordo protesico, l’altra

in prossimità del colletto.

• malposizionate o in numero insufficienti

• Protesi fissate solo con una corona sul margine protesico

( Rispettare i principi tecnici: Doppia corona di agraffes distanziate di un

cm, una sul bordo protesico alla fine dell’overlap e l’altra in prossimità

del colletto erniario)

Le recidive sonofavorite:

GESTIONE SIEROMA P.O.

Cosa fare se compare nel p.o. il sieroma ?

- Nulla se di modesta entità e non sintomatico per il paziente

- Aspirazione, anche ripetute ( non prima di una settimana)

Confronto complicanze laparocele laparotomico/laparoscopicoStudio randomizzato (60 casi)

Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz)

Incarceramento ansa tenue 0 1Cellulite 2 0Ascesso 3 0Ematoma 6 1Necrosi cutanea 1 0Flebite 3 0Sieromi 20 4

Totale 27 5

Carbajo MA, Surg Endosc 1999

• Preparazione fisio-repiratoria

• Accurata valutazione del difetto erniario (Eco preop.)

• Evitare di fissare la rete con punti transcutanei

• Fissare la rete alla parete addominale con clips

• Associare l’impiego di collanti biologici (tipo collagene)

• Massima attenzione nel prevenire lesioni intestinali

• Trattare solo sieromi sintomatici

Considerazioni

Grazie dell’attenzione