Trattamento laparoscopico delle ernie post incisionali ...old.laparoscopic.it/Guerrieri...

1° Corso per Infermieri di Sala Operatoria1° Corso per Infermieri di Sala Operatoria“La Chirurgia Mini“La Chirurgia Mini--invasiva: professione e tecnologia”invasiva: professione e tecnologia”

Presidente Onorario: Prof. A. Filippi Presidente: Prof. G. Presidente Onorario: Prof. A. Filippi Presidente: Prof. G. PalazziniPalazzini1313--14 Maggio 2004 Roma14 Maggio 2004 Roma

Trattamento laparoscopico delle ernie postTrattamento laparoscopico delle ernie post--incisionaliincisionaliAssistenza preAssistenza pre-- periperi-- postpost-- operatoria operatoria

Regione ToscanaRegione ToscanaAz USL 1 Massa e CarraraAz USL 1 Massa e Carrara

Presidio Ospedaliero della LunigianaPresidio Ospedaliero della LunigianaU.O. di Chirurgia GeneraleU.O. di Chirurgia Generale

Responsabile Dott. Giuseppe PavoneResponsabile Dott. Giuseppe Pavone

RelatoreRelatoreI.P. Pierluigi Guerrieri CortesiI.P. Pierluigi Guerrieri Cortesi


Presidente Onorario: Prof. A. Filippi Presidente: ProfPresidente Onorario: Prof. A. Filippi Presidente: Prof. G. Palazzini. G. Palazzini1313--14 Maggio 2004 Roma14 Maggio 2004 Roma

Trattamento laparoscopico delle ernie postTrattamento laparoscopico delle ernie post--incisionaliincisionaliAssistenza preAssistenza pre-- periperi-- postpost-- operatoriaoperatoria

Laparocele oLaparocele oernia posternia post--incisionaleincisionale

DefinizioneDefinizione: :

Fuoriuscita di visceri Fuoriuscita di visceri addominali attraverso addominali attraverso breccia muscolobreccia muscolo--aponevrotica della parete, aponevrotica della parete, in corrispondenza di una in corrispondenza di una precedente ferita precedente ferita chirurgicachirurgica




EpidemiologiaEpidemiologia

L’incidenza del laparocele, dopo laparotomie non complicate è L’incidenza del laparocele, dopo laparotomie non complicate è stimato intorno a circa 1stimato intorno a circa 1--8%8%

Nelle laparotomie complicate da eventi flogistici arriva al 10Nelle laparotomie complicate da eventi flogistici arriva al 10--20%20%

Studi prospettici e retrospettivi evidenziano un fallimento dellStudi prospettici e retrospettivi evidenziano un fallimento della a sutura fasciale dall’ 11sutura fasciale dall’ 11--20% dei quali il 50% non arriva 20% dei quali il 50% non arriva

all’osservazione dei sanitariall’osservazione dei sanitari




Fattori predisponentiFattori predisponenti

Fattori sistemiciFattori sistemici::ObesitàObesitàDiabeteDiabeteUso di CorticoUso di Cortico--steroidisteroidiMalattie del ConnettivoMalattie del ConnettivoIpertrofia prostatica benignaIpertrofia prostatica benignaAsciteAsciteMalattie polmonari cronicheMalattie polmonari cronicheEtà avanzataEtà avanzataEmatomi postEmatomi post--operatorioperatoriGravidanzaGravidanzaChemioterapiaChemioterapiaMalnutrizioneMalnutrizioneSesso maschile

Fattori localiFattori locali::

Suture sotto tensioneSuture sotto tensioneSuture su terreno infettoSuture su terreno infettoDimensioni del difetto fasciale > 5 Dimensioni del difetto fasciale > 5 cmcmTecnica di riparazioneTecnica di riparazione

Sesso maschile



Trattamento laparoscopico delle ernie incisionaliTrattamento laparoscopico delle ernie incisionaliAssistenza preAssistenza pre-- periperi-- postpost-- operatoriaoperatoria

Classificazione dei laparoceli sec J.P.ChevrelClassificazione dei laparoceli sec J.P.Chevrel

In base alla sede della incisioneIn base alla sede della incisioneM1 = EpigastricoM1 = Epigastrico L1 = SottocostaleL1 = SottocostaleM2= MesogastricoM2= Mesogastrico L2= TrasversoL2= TrasversoM3= IpogastricoM3= Ipogastrico L3= IliacoL3= IliacoM4= XifoM4= Xifo--pubicopubico L4= LombareL4= Lombare

In base all’ampiezzaIn base all’ampiezzaW1= < 5 cm, W2= 5W1= < 5 cm, W2= 5--10 cm, W3= 1010 cm, W3= 10--15 cm, W4= >15 cm15 cm, W4= >15 cm

RecidivaRecidivaR0= non recidiva, R N= N recidivaR0= non recidiva, R N= N recidiva




Preparazione del paziente candidato al trattamento Preparazione del paziente candidato al trattamento laparoscopico di laparocele:laparoscopico di laparocele:

24h precedenti all’’intervento24h precedenti all’’interventoTricotomiaTricotomiaLa sera prima dell’intervento il paziente viene invitato ad La sera prima dell’intervento il paziente viene invitato ad eseguire doccia con soluzione antisetticaeseguire doccia con soluzione antisetticaSi prepara impacco sulla sede del difetto parietale con Si prepara impacco sulla sede del difetto parietale con garze sterili e betadinegarze sterili e betadineProfilassi antitrombotica con eparina a basso peso Profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolaremolecolareDigiuno nelle 12 ore che precedono l’interventoDigiuno nelle 12 ore che precedono l’intervento




Il mattino dell’interventoIl mattino dell’intervento

L’impacco viene rinnovato al L’impacco viene rinnovato al mattino mattino Profilassi antibiotica 20 minuti Profilassi antibiotica 20 minuti prima dell’inizio dell’interventoprima dell’inizio dell’interventoRimozione protesiRimozione protesiRimozione smalto e monili, Rimozione smalto e monili, orologio etc.orologio etc.



Trattamento laparoscopico delle ernie incisionaliTrattamento laparoscopico delle ernie incisionaliAssistenza preAssistenza pre-- periperi-- postpost--operatoriaoperatoria

Preparazione del paziente in Sala Preparazione del paziente in Sala OperatoriaOperatoria

La posizione sul tavolo prevede La posizione sul tavolo prevede che il paziente venga posto in che il paziente venga posto in prossimità del margine di sin del prossimità del margine di sin del letto con braccio sin a 90° e letto con braccio sin a 90° e braccio dx allineato sul corpobraccio dx allineato sul corpo

L’I.P. di sala provvederà L’I.P. di sala provvederà all’asportazione dell’impacco all’asportazione dell’impacco sull’addome del pazientesull’addome del paziente

ed al posizionamento sterile di ed al posizionamento sterile di catetere vescicale nel catetere vescicale nel laparocele ipogastricolaparocele ipogastrico




La preparazione del campo La preparazione del campo operatorio verrà eseguita operatorio verrà eseguita utilizzando teli grandi che utilizzando teli grandi che coprano lateralmente la coprano lateralmente la distanza tra paziente e distanza tra paziente e pavimento. Utile l’assenza pavimento. Utile l’assenza dell’archetto.dell’archetto.La colonna viene posizionata La colonna viene posizionata sul lato destro del paziente di sul lato destro del paziente di fronte all’operatore.fronte all’operatore.




Lo Strumentista posizionerà Lo Strumentista posizionerà il tavolo di servizio sul lato il tavolo di servizio sul lato destro del paziente destro del paziente all’altezza del bacino.all’altezza del bacino.

I Chirurghi si I Chirurghi si posizioneranno entrambi alla posizioneranno entrambi alla sinistra del pazientesinistra del paziente



Visione d’insieme del tavolo servitoreVisione d’insieme del tavolo servitore::



Strumenti dedicatiStrumenti dedicati

Ago di VeressTrocar Ottico con

filettatura di stabilitàTrocar da 5 mmManipolo UltracisionManipolo ArgonProtac (Tyco)




Tempi chirurgici:Tempi chirurgici:1.1. Inserimento di ago di Inserimento di ago di

VeressVeress2.2. Induzione di Induzione di

pneumoperitoneo a 14 mm pneumoperitoneo a 14 mm HgHg

3.3. Inserimento del trocar Inserimento del trocar ottico da 10 mm e di 2 ottico da 10 mm e di 2 trocars da 5 mmtrocars da 5 mm

4.4. Valutazione del difetto Valutazione del difetto parietaleparietale

5.5. Lisi di aderenze con Lisi di aderenze con Ultracision (Ethicon) e/o Ultracision (Ethicon) e/o forbici fredde

5 mm

5 mm

10 mm

forbici fredde




6.6. Preparazione della parete e Preparazione della parete e cruentazione del sacco con cruentazione del sacco con bisturi (ideale Argon).bisturi (ideale Argon).

7.7. Misurazione del difetto Misurazione del difetto parietaleparietale

8.8. Preparazione della Mesh in Preparazione della Mesh in PTFE e marcatura con PTFE e marcatura con matita dermografica dei matita dermografica dei punti cardinali.punti cardinali.

9.9. Inserimento della Mesh in Inserimento della Mesh in addome attraverso la addome attraverso la filettatura di stabilità.filettatura di stabilità.

10.10. Riduzione della pressione Riduzione della pressione addominale a 8 mmHgaddominale a 8 mmHg




11.11. Fissaggio della protesi alla Fissaggio della protesi alla parete con spiraline parete con spiraline metalliche (Protac Tyco)metalliche (Protac Tyco)

12.12. Controllo emostasiControllo emostasi13.13. Estrazione dei trocars Estrazione dei trocars

sotto visione ed emostasi sotto visione ed emostasi delle breccedelle brecce

14.14. DesufflazioneDesufflazione15.15. Sutura delle ferite Sutura delle ferite

chirurgichechirurgiche16.16. Medicazione con palletta di Medicazione con palletta di

cotone di Germania sulla cotone di Germania sulla sede del difetto e delle sede del difetto e delle ferite chirurgiche.ferite chirurgiche.




Gestione postGestione post--chirurgica del chirurgica del paziente in corsia :paziente in corsia :

Nella giornata dell’interventoNella giornata dell’intervento

Controllo parametri vitali Controllo parametri vitali (Pressione arteriosa, (Pressione arteriosa, Temperatura, Diuresi)Temperatura, Diuresi)Controllo buon risveglio Controllo buon risveglio dall’anestesiadall’anestesiaControllo medicazioneControllo medicazioneControllo infusione di liquidiControllo infusione di liquidiPosizionamento di pancera Posizionamento di pancera elasticaelastica

In I° giornata postIn I° giornata post--op.:op.:

Controllo parametri vitali Controllo parametri vitali (Pressione arteriosa, (Pressione arteriosa, Temperatura, Diuresi)Temperatura, Diuresi)Rimozione del Catetere Rimozione del Catetere VescicaleVescicaleControllo medicazioneControllo medicazioneMobilizzazione del pazienteMobilizzazione del pazienteTerapiaTerapiaControllo segni clinici che Controllo segni clinici che evidenzino eventuali evidenzino eventuali complicanzecomplicanzeDieta idricaDieta idrica




Possibili complicanzePossibili complicanze

PrecociPrecoci

Sanguinamento da feritaSanguinamento da ferita

Ritardo di Ritardo di canalizzazionecanalizzazione

DoloreDolore

Infezione protesicaInfezione protesica::Arrossamenti ed edema Arrossamenti ed edema sulla sede del difetto

TardiveTardive

SieromaSieroma: : tumefazione sulla tumefazione sulla sede del difettosede del difetto..

Recidiva

sulla sede del difetto




Grazie per l’attenzione

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