09/10/2007

IL PAZIENTE CRITICO “Lavoro di Equipe”

Roma FBF S.Pietro 23Giugno 2004

LUIGI ZULLIU.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto SoccorsoACO S.FILIPPO NERIROMADEA II Livello

“IL PAZIENTE CRITICO “ Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali:COSCIENZARESPIROCIRCOLOIl paziente critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metaboliciPA/FC/FR/TC/HGT/SaO2La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

“IL PAZIENTE CRITICO MEDICO”E’ giusta la definizione di malato o paziente critico?

Esiste un paziente critico medico?Esiste un paziente critico traumatologico e/o chirurgico-ortopedico?Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?

IL PAZIENTE CRITICO MEDICONella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza esiste un malato “critico” e non un malato critico medico o chirurgico o traumatologico o neurologico o dismetabolico o anestesiologicoIn emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito, che guida il team attribuendo ad ognuno le specifiche competenze,per le quali poi lo specialista assumerà la funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !

Problematiche Internistiche dell’IctusIctus ischemico-emorragico-osmolareAssistenza respiratoriaAssistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitaliPatologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemia-

coronaropatia-aritmie)Protezione cute e mobilizzazione del pazienteBilancio idro-elettroliticoProblematiche nutrizionaliPrevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulativeTrattamento edema cerebraleTrattamento antibioticoSupporto psicologicoRiabilitazione precoce

Frammentazione dell’UOMOFrammentazione dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattia interessante più organi

“IL PAZIENTE CRITICO “

Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?Cos’è un Codice-Triage?Cosa significa Triage?

IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”

CODICE-COLORE ROSSOAssenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-CircoloAlterazione di uno o più parametri vitali:

PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/HgPAD >130 mm/HgFC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmoFR < 10 atti/min o > 30 atti /minTC > 39° da almeno tre-cinque ggHGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86%

GCS < 13 RTS < 11

Il paziente critico: cosa fare?Per prima cosa:A-B-C-

Per seconda cosa:Monitorizzazione-Defibrillazione

Per terza cosa:Accesso venoso duplice

Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader!

Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione

Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!

Il Paziente CriticoIl Trasporto e il Trasferimento

Appropiatezza del trasferimento nel’interesse suoperiore del paziente e per prestazioni non disponibili nell’ospedale che trasferisceConsenso informato al trasferimentoModalità di trasporto e mezzo di trasportoTeam di trasportoAccordo tra Medico che trasferisce-Medico che trasporta e Medico che accetta

CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANNSegni vitaliCardiovascolare:dolore toracico sospetto SCARespiratorio:Ipossia con PO2 <60 mm HgMetabolico:e acidosi respiratoria-mista-chetoacidosi diabeticaInfettivologico:Sepsi-Meningite-Infezione attiva in immunocompromessoNeurologico:Deficit focale-Stroke entro 3 oreEmatologico:Anemia severa con HT<25-sanguinamento in attoGastroenterologia:Ematemesi e/o melena in atto-Pancreatite grave

Il paziente critico:”END POINT” Accesso veloce direttamente in Emergency Room

IL “FAST TRACK”Priorità assoluta per le manovre rianimatorie

Priorità assoluta per indagini di laboratorio e strumentali

Eliminazione dei ritardi INTRA- H“”GOLDEN HOUR”

Il paziente criticoUniformità e omogeneità nella formazione degli operatori :

in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle

con tempestività ed armonia

Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-HRiduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour”Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader

Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura

-La Medicina Interna-smembrata nelle sue varie specialità

D’URGENZAMEDICINA

OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia

NCHNeurologiaGinecologiaPediatria

TraumatologiaTraumatologiaChirurgiaD’Urgenza

CardiologiaAnestesiologia e Rianimazione

INTERNAMEDICINA

LAVORO di EQUIPE (1)Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comune-

Lavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)

OBIETTIVI PRIORITARICONSENSO MULTIDISCIPLINARE :Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioniDefinire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni

Definire contenuti e modalità della formazioneDefinire contenuti e modalità della formazioneIndurre comportamenti diagnosticoIndurre comportamenti diagnostico--terapeutici uniformiterapeutici uniformi

PromuovePromuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACIre raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI--RIACE)RIACE)

ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI: : Permettere la diffusione capillare dei protocolli e delle linee guida

Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia

FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee Rendere omogenee le capacitàle capacità

Uniformare gli schemi ed automatUniformare gli schemi ed automatizzare gli schemi di gestioneizzare gli schemi di gestioneRendere armonico il lavoro di equipeRendere armonico il lavoro di equipe

Lavoro di equipe (2)

A L S Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto:

Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader)

Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabileL’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e direttaLo spartito deve essere conosciuto da tuttiL’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi

09/10/2007

Strategie per il futuroIdee per presente e futuro: Eliminare le conflittualità-

Tra personale medico del PS e gli SpecialistiTra personale infermieristico e operatori di altri serviziTra operatori PS ed operatori del 118

Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-Professionalità-Interazione tra diverse discipline

“ET UNUM SINT”

“IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZI E RADDOPPIA IL SUCCESSO”

Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza

??????????Scienza della stabilità e dell’equilibrio

Nefro-urologiaTossicologiaInfettivologia

Ginecologia

MEDICINA LEGALE

NeurochirurgiaGastroenterologiaEmatologiaOncologia

Psichiatria

MANAGEMENTTraumatologiaPediatriaNeurologia

BIOETICAChirurgia D’Urgenza

CardiologiaAnestesia e Rianimazione

Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura

-La Medicina Interna-smembrata nelle sue varie specialità

D’URGENZAMEDICINA

OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia

NCHNeurologiaGinecologiaPediatria

TraumatologiaTraumatologiaChirurgiaD’Urgenza

CardiologiaAnestesiologia e Rianimazione

INTERNAMEDICINA

QUINTETTO DELLA PRIMA ORARianimatorePneumologo

CR-UTIR Lung Failure

Cardiologo-UTIC-Heart Failure

Chirurgo-Traumatologo

UTIT-Trauma Center

Neurologo-NCH-UTIN-Stroke Unit

MEDICO D’URGENZA-PS

IL MEDICO D’URGENZA

ruolo peculiare con propria specificità e competenza

La difficile vita del “Prontosoccorsista”La sua vita è una continua sfida tra il vivere e il morire,infatti vede il paziente nel momento più difficile o in uno dei momenti più “critici” della vitaLa sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIHLa sua vita è una continua corsa contro il tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”-

FIRST GOLDEN HOURLa sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per cui vive di “score”:

TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /APACHE La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”

SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)

TIMI RISK SCORE 0-14 puntiAnamnesi Esame ObiettivoEtà >75 anni---3p PAS<100mmHg---3pEtà 65-74-------2p FC >100 minuto---2p

Killip classeII-IV---2pDiabete-------------1p Peso<67 Kg-------1pIpertensioneAngina

BASSO RISCHIO <4 p

SINCOPI e PRESINCOPI

OESIL RISK SCOREFattori indipendenti di rischio

ETA’ > 65 anni 1pAnamnesi positiva per malattie cardiovascolari,

compresa l’ipertensione arteriosa 1pSincopi senza prodromi 1pAlterazioni ECG , anche non specifiche 1p

Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto

CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo puntoPunteggio < a 2 punti rischio di morte bassoPunteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAPFINE SCORE

CLASSE 1 <50 pCLASSE 2 >70 pCLASSE 3 71-90 pCLASSE 4 91-130 pCLASSE 5 >130 p

Classe 1 e 2 Rischio basso-DomClasse 3 Rischio medio-DHClasse 4 Rischio medio-grave-HClasse 5 Rischio grave-H (CR-

UTIR)

Pneumonia Severity IndexEtà in anniResidenza in istituzioni 10 pCo-morbilità 30E.O. Alterato stato mentale 20FR>30’ 20PAS <90 mmHg 20TC <35 o >39 15FC >125’ 10Indagini strumentaliPh <7.35 30Azotemia>30 mg/dl 20Sodiemia<130 mmol/L 20Glicemia >250mg/dl 10HT <30% 10PaO2 < 60 o Sa O2<90 10PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10

ICTUS CEREBRALE-STROKE

NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)a 42(grave danno neurologico)

Composta di 11 item:1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-2) Sguardo orizzontale 0-1-2-3) Campo visivo 0-1-2-3-4) Paralisi facciale 0-1-2-3-5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-7) Atassia 0-1-2-8) Sensibilità tattile 0-1-2-9) Linguaggio 0-1-2-3-10) Disartria 0-1-2-9-11) Emidisattenzione 0-1-2-

Sofa - score 0 1 2 3 4Respiratorio PaO2/FiO2

>400 300-400 200-300 100-200 <100

Piastrine x 103/mm3

Normale 150-100 100-50 50-20 <20

Bilirubina micromol/l - mg/dl

<20 <1,2

20-32 1,2 1,9

33-101 2,0 5,9

102-204 6,0 11,9

>204 >12

Cardiovascolarenormale

MAP <70 mmHg

D o Db<or=5

D o Db>5 A o

NA<0,1D o Db>15 A o NA<0,1

S.N.C. Glasgow coma score 15 14-13 12-10 9-6 <6Renale Creatinina mg/dl micromol/l <110

1,2-1,9 110-170

2,0-3,4 171-299

3,5-4,9 300-440

>5 >440

Urine: ml/day <500ml/day <200ml/dayI dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/minRef : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med. 1996;22:707-710

Il paziente criticoIl Medico D’Urgenza

L’arte dell’equilibrioEquilibrio Acido-BaseEquilibrio idro-elettrolitico ed osmolareEquilibrio coagulazione-anticoagulazione

Equilibrio nutrizionaleEquilibrio simpatico-parasimpatico

Chi si occupa di Medicina D’Urgenza deve stare al passo con i tempi,fornirsi di una tecnologia moderna,senza mai perdere le doti di umiltà ed equilibrio,che gli consentiranno di capire quando rivolgersi allo specialista,inteso come collega più esperto di lui in quella materia

IL MALATO CRITICOCome centrare il problema

Dal SINTOMO alla MALATTIAIL Medico D’Urgenzaè quindiil vero cultore del tutto,non come “tuttologo”,ma come vero possessore dell’insieme, perché le membra e gli organi siano“ un solo corpo”