PROPOSTA DI PROTOCOLLO OPERATIVO DI PREVENZIONE

E TRATTAMENTO DEL DELIRIUM IN UTI

Dott.ssa M. Mustilli (UTIC ospedale Pertini)

Dott. Damiano Acri (SPDC ospedale Pertini)

I.P. Katia Nucci (UTIC Pertini)

Identificazione del paziente a rischio di Delirium

1.Età superiore ai 60 anni2.Storia di potus

3.Storia di abuso di sostanze:•Cocaina

•Eroina/metadone

PAZIENTE FRAGILE

Ricovero di paziente a rischio

Monitoraggio stato cognitivo:

anamnesi e CAM

Prevenzione del delirium:

•Valutare i FDR

•Orientamento e comunicazione

•Rapida mobilizzazione

•Protesi acustiche ed occhiali

•Evitare farmaci con azione sul SNC

•Limitare ove possibile interventi terapeutico assistenziali di tipo invasivo

•Trattamento ansia e insonnia

• Trattamento del dolore

MONITORAGGIO STATO

COGNITIVO

Confusion Assessment Method(CAM)

E’ la metodologia più usata da medici non psichiatri per la valutazione del delirium in terapia intensiva.

E’ adatto alla valutazione neurologica e può essere utilizzato da infermieri,medici e altri professionisti.

C.A.M.

E’ divisa in due fasi di valutazione:

Valutazione della sedazione

Valutazione del delirium

Valutazione del deliriumFASEFASE

11Modificazioni acute della coscienza:c’è differenza fra lo stato attuale e lo stato mentale di base?

FASEFASE22

Disattenzione: il paz. ha difficoltà a concentrarsi?Riesce a mantenere l’attenzione?

FASEFASE33

Pensiero disorganizzato: il paz. presenta un pensiero disorganizzato o incoerente?Risponde a domande semplici?

FASEFASE44

Alterato livello di coscienza: il paz. è sveglio ed interagisce correttamente con l’ambiente?E’ agitato o letargico?

COME EFFETTUARE LA VALUTAZIONE?

PUNTO 1

Modificazioni acute dello stato di coscienza

Ottenere informazioni dalla famiglia e dalla documentazione clinica registrandole in cartella in modo che siano disponibili a tutto lo staff

PUNTO 2DisattenzioneViene utilizzato l’Attention screening Examination1. ASE Uditivo riconoscimento della lettera

“A”pronunciando a voce alta 10 lettere che contiene 4/5 volte la A,il paz.stringe la mano quando la sente pronunciare.

2. ASE Visivo si mostrano 5 immagini per 3 secondi, subito dopo altre 10 che comprendono quelle mostrate,il paz. dice “si”se già viste e “no” se non mostrate.

Il test è positivo se esegue più di due errori.

PUNTO 3

Pensiero disorganizzatoPorre 4 semplici domande cui è possibile

rispondere si oppure no.Es.: una pietra galleggia sull’acqua?

ci sono dei pesci nel mare?

Ogni domanda vale 1 punto,il test è positivo se realizza un punteggio inferiore a 4.

PUNTO 4

Alterazione dello stato di coscienzaAssegnando un punteggio uguale a “0” se è sveglio e tranquillo “1” se ha un alterato livello di coscienza.

PREVENZIONE

CURA DELL’AMBIENTERendere l’ambiente calmo e tranquilloFornire informazioni circa le apparecchiature non familiariAssicurarsi che il dispositivo di chiamata sia a portata di mano e che il paziente capisca il suo scopo e sappia utilizzarloPermettere al paziente di indossare i propri vestitiEvitare cambiamenti nella camera, specialmente di notte

Creare un ambiente che sia “libero da pericoli”Rimuovere dispositivi –apparecchiature non appena possibileFornire occhiali e ausili per l’udito per massimizzare la percezione sensorialeUsare calendari ed orologi per aiutare il paziente ad orientarsi

Trattamento farmacologico di ansia e insonnia: paziente di età inferiore ai 60 anni

È corretto, iniziare il trattamento farmacologico con la prescrizione di benzodiazepine e solo successivamente, se il paziente rimane particolarmente ansioso e/o agitato, prescrivere neurolettici (TAVOR 1mg p. os ripetibile due o tre volte al giorno)

Trattamento farmacologico di ansia e insonnia: pazienti di età superiore ai 60 anni

• Delirium su base colinergica: sono sconsigliati farmaci anticolinergici (fra cui molti farmaci comunemente usati e talora irrinunciabili nelle terapie intensive) fra cui le benzodiazepine

• Appare appropriato l’uso di un neurolettico con prevalente azione sedativa

Trattamento farmacologico di ansia/insonnia in UTIC

Benzodiazepine: Lorazepam(Tavor 1mg)

Paziente<60aa

Neurolettico: Promazina(TalofenX-

XXgtt)

Paziente >60aa

Ricovero di paziente a rischio

Monitoraggio stato cognitivo:

anamnesi e CAM

Prevenzione del delirium:•Valutare i FDR

•Orientamento e comunicazione

•Rapida mobilizzazione

•Protesi acustiche ed occhiali

•Favorire il sonno anche con farmaci

•Evitare farmaci con azione sul SNC

•Limitare ove possibile interventi terapeutico assistenziali di tipo invasivo

• Trattamento ansia e dolore

CAM positiva

Stato cronico: demenza

Stato acuto: delirium

Impostare terapia di supporto per la prevenzione delle

complicanze

Ricerca attenta dei fattori di rischio e dei

fattori precipitantiGestione dei sintomi

Delirium

Impostare terapia di supporto per la prevenzione delle complicanze

Ricerca attenta dei fattori di rischio e dei fattori precipitanti Gestione dei sintomi

•Storia clinica•Parametri vitali•EO neurologico•Esami di laboratorio•Ricerca di infezioni

•Riesaminare la terapia farmacologica •eliminare possibilmente farmaci psicoattivi (anticolinergici, BZD)

•Proteggere le vie respiratorie (rischio ab ingestis)•Idratazione/nutrizione•Lesioni da pressione•TVP/TEP

•Tutti i pazienti

•Pazienti con grave stato di agitazione

•Terapia non farmacologica

•Terapia farmacologica

Rimozione se possibile di tali fattori

TRATTAMENTO

1. Paziente sufficientemente tranquillo nonostante la presenza del disorientamento: talofen per os a basso dosaggio X 3 /die

2. Se agitato sul piano psicomotorio e non collaborante: Talofen 1f e.v. in infusione venosa lenta (2-4ore) ripetibile dopo un’ora se persiste agitazione (attenzione agli effetti collaterali), seguito da Talofen per os a basso dosaggio X 3 /die

3. In presenza di grave agitazione psico-motoria con il rischio per l’incolumità del paziente: ipnoinduzione con benzodiazepine e.v.(Midazolam 2mg) a boli refratti NON infusione venosa continua nel pt. in respiro spontaneo seguito da neurolettico ev (Talofen) seguito da neurolettico per os a basso dosaggio X 3 /die

Delirium dell’anziano: ipotesi colinergica

Delirium tremens:abuso alcoolico

Benzodiazepinea dosaggio

medio-elevato

Delirium da intossicazione di cocaina:

Aloperidolo a dosaggio

medio-elevato

COMUNICAZIONEDire ai pazienti quello che si vuole sia fatto non quello che non deve essere fattoAscoltare quello che il paziente dice, osservare i comportamenti e cercare di identificare i messaggi, le emozioni o le necessità che vengono comunicate.

Usare frasi corte e sempliciParlare lentamente ed in modo chiaro, dare un tono basso alla voceIdentificare se stessi con il nome ad ogni contattoChiamare il paziente con il suo nomeRipetere le domande se necessario,lasciando tempo adeguato per rispondere

DA NON DIMENTICAREl’utilizzo di schede di valutazione della probabilità che quel soggetto possa,durante il ricovero,essere colpito da delirioadottare tutte le misure preventive assicurare al paziente con delirio,la protezione adeguata in modo da evitare che possa crearsi dei danniRicorrere il meno possibile,alle misure di contenzione

Nel caso di anziani ospedalizzati,la primacura che l’infermiere deve avere èquella di usare attenzione, interesse e pazienza.

Bisogna infatti sottolineare come l’anziano è più lento a mutare le proprie abitudini e che il suo tempo di adattamento alla routine istituzionale è più lungo.

Occorre non imporgli in maniera drastica una sequenza di obblighi ma aiutarlo ad inserirsi gradatamente.