Il Sistema di Budgeting e di Reporting

Emanuela Foglia Emanuele Porazzi

COPS

Per controllare l’efficienza nell’uso di risorse in ambito sanitario, lo Stato

è intervenuto con alcuni provvedimenti:

◆ LA REGIONALIZZAZIONE

◆ L’ AZIENDALIZZAZIONE

◆ LA MODIFICA DEI CRITERI DI FINANZIAMENTO DELLE ASL

◆ L’INTRODUZIONE DI CRITERI SPECIFICI DI PAGAMENT0 PER GLI EROGATORI

◆ LA COMPETITIVITÀ TRA STRUTTURE

Il CdiG in Sanità: quadro generale (1)

Il CdiG in Sanità: quadro generale (2)

Il controllo di gestione (anche detto direzionale) è in grado di offrire un

contributo indispensabile alla gestione di un’organizzazione in termini di:

◆ Controllo economico: inteso come capacità del CdiG di “spezzare” la

complessità organizzativa in modo da capire in che misura i risultati aziendali

complessivi sono attribuibili a diverse determinanti (Contabilità analitica)

◆ Controllo esecutivo: inteso come capacità del CdiG di valutare in che

misura le diverse unità organizzative hanno tenuto comportamenti o

raggiunto risultati coerenti con gli obiettivi prescelti (Processo di Budget)

◆ Supporto al processo decisionale: inteso come capacità del CdiG di

prendere decisioni coerenti con gli obiettivi strategici predefiniti (Analisi break-even, analisi differenziale, etc…)

Finalità del Controllo di Gestione

L’implementazione di un controllo direzionale avviene attraverso:

◆ IL PROCESSO DI CONTROLLO DI GESTIONE, attività di guida e governo

finalizzata ad assicurare il raggiungimento degli obiettivi prefissati in modo

efficace ed efficiente

◆ L’INFRASTRUTTURA DEL CONTROLLO DI GESTIONE, insieme degli

strumenti e meccanismi che consentono di fornire ai responsabili aziendali

i supporti informativi necessari per programmare e controllare la gestione

aziendale

Il Controllo di Gestione: un approccio sistemico

Il processo del controllo direzionale si articola in quattro fasi

Il processo di Controllo di Gestione (1)

Il processo di Controllo di Gestione (2)

Gli attori che intervengono nel processo di controllo direzionale sono:

◆ il top management dell’Azienda Ospedaliera (Direzione Generale,

Direzione Sanitaria)

◆ i responsabili dei diversi centri di responsabilità

◆ i controller (Controllo di Gestione)

◆ la Direzione Amministrativa

Il sistema di Controllo di Gestione: architettura (1)

CENTRO DI RESPONSABILITÀ: unità organizzativa costituita da

un gruppo di persone che opera impiegando determinate

risorse (input) e ottenendo obiettivi stabiliti (output) sotto la

guida di un dirigente che si assume la responsabilità delle

azioni intraprese

Il piano dei centri di responsabilità descrive come un’Azienda

Ospedaliera si è organizzata per lo svolgimento della propria

attività ed è indispensabile per comprendere come sia

possibile assegnare una responsabilità (prevalentemente

economica) alle diverse unità organizzative

Il sistema di Controllo di Gestione: architettura (2)

Si distinguono i seguenti tipi di Centri di Responsabilità:

◆◆ Centri di spesa, caratterizzati da:

Output: difficilmente misurabile e valorizzabile in termini monetari

Input: difficoltà di stabilire una correlazione tra input e output

◆ Centri di costo, caratterizzati da:

Output: misurabile e valorizzabile in termini monetari (ma non

determinato autonomamente)

Input: possibilità di stabilire una correlazione tra input e output

◆ Centri di ricavo: unità organizzative responsabili dei volumi di vendita e

del mix di vendita dei prodotti/servizi offerti

◆ Centri di profitto: unità organizzative responsabili della realizzazione di

un margine operativo controllando output ed input

Il sistema di Controllo di Gestione: architettura (3)

◆ UU.OO.,, che rappresentano i principali centri “finali” dell’azienda

(chirurgia, nefrologia, ortopedia, etc…)

◆ Servizi diagnostico-terapeutici,, che forniscono i servizi sia all’utente

(attività ambulatoriale) sia ai reparti (laboratorio di analisi, Pronto

Soccorso, radiologia, etc…)

◆ Servizi sanitari, che fanno da supporto ai reparti e/o ai servizi

diagnostico terapeutici (farmacia, servizio di anestesia,

sterilizzazione, etc…)

◆ Servizi alberghieri ,(mensa, centralino, pulizie, etc…)

◆ Servizi generali, (Direzione Sanitaria, gestione del personale, ufficio

tecnico, etc…)

Il sistema di Controllo di Gestione: architettura (4)

Il principale strumento della contabilità generale utilizzato dal CdiG è il Conto Economico “Gestionale”

Ad ogni Centro di Costo competono:

Le tecniche contabili: conto economico (1)

Lo schema di Conto Economico gestionale per ciascun Centro di Costo è:

CONTO ECONOMICOCONTO ECONOMICO

■ Ricavi (interni ed esterni)

■ Costi diretti

11°° MARGINE OPERATIVOMARGINE OPERATIVO

■ Costi indirettiServizi sanitari indirettiServizi alberghieriServizi generali

22°° MARGINE OPERATIVOMARGINE OPERATIVO

Es. DRG, prestazioni

ambulatoriali

Es. personale, materiali,

prestazioni intermedie

Es. anestesia, sterilizzazione

Es. cucina e mensa,

lavanderia

Amministrazione, direzione

Le tecniche contabili: conto economico (2)

Il sistema di Controllo di Gestione: architettura …continua

La contabilità analitica riclassifica per destinazione i costi che la contabilità

generale ha classificato per natura al fine di calcolare il costo di particolari cost

object (centri di responsabilità, DRG, etc…) ed orientare la programmazione ed

il controllo

Ogni sistema di contabilità analitica adotta:

◆ specifici cost object (oggetti o segment o dimensione di analisi)

◆ specifiche metodologie di rilevazione dei costi (full costing,

direct costing, direct costing evoluto) a seconda dell’obiettivo dell’analisi

◆ specifiche configurazioni di costo (costi fissi/variabili, diretti/indiretti,

specifici/comuni, standard/effettivi, controllabili/non controllabili)

Le tecniche contabili: la contabilità analitica

La stesura del budget (budgeting) è un processo organizzativo attraverso cui

è possibile:

◆ definire obiettivi di carattere operativo da raggiungere

◆ allocare risorse da utilizzare

◆ individuare ambiti di autonomia decisionale

◆ valutare la fattibilità economica, finanziaria e tecnica dei programmi di azione prescelti

ORIZZONTE TEMPORALE È IL BREVE PERIODO

Il budget

Per ciascuna unità organizzativa “protagonista” del processo di budget:

◆ Obiettivi quantitativi:

�Obiettivi economici (es. target sul 1° margine, riduzione del costo dei materiali acquistati sui ricavi, etc…)

� Obiettivi di attività

� Obiettivi di output: n° ricoveri, n° DH/degenza ordinaria, n°prestazioni ambulatoriali

� Obiettivi di mix: peso medio DRG, incidenza DRG chirurgici sul totale, etc...

� Obiettivi di utilizzo di risorse: tasso di occupazione dei letti, degenza media, tempo medio di attesa per intervento, etc…

◆ Obiettivi qualitativi: customer satisfaction, qualità dell’outcome, etc…

Il budget: tipologia di obiettivi per una A.O.

Perché le performance?

AziendeAziende

MissionMission & & VisionVision

Obiettivi

Misurazione e valutazione delle

performance

Corporate Governance

Attività core e no core (Wrigley, 1970; Porter, 1990;

Grant, 2005)

Hidden factory (Miller e Vollmann,

1985)

Decreto legislativo 150/09 attuativo della

legge delega 15/09

CICLO DI GESTIONE DELLA PERFORMANCE

� Definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono raggiungere, dei valori attesi di risultato e dei rispettivi indicatori

� Collegamento tra obiettivi e l’allocazione delle risorse� Monitoraggio in corso d’esercizio e attivazione di eventuali interventi

correttivi� Misurazione e valutazione della performance, organizzativa e

individuale� Utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valorizzazione del

merito� Rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico-

amministrativo, ai vertici delle amministrazioni, nonché ai competenti organi esterni, ai cittadini, ai soggetti interessati, agli utenti e ai destinatari dei servizi

La misurazione della performance

• Processo formalizzato, che mira a ottenere ed esprimere informazioni descrittive riguardo alle proprietà di un oggetto (ad es. un processo, un’attività, un gruppo di persone).

• Il sistema di misurazione svolge le funzioni di:

– rilevazione,

– analisi e

– rappresentazione

di dati relativi ai fatti della gestione

Un Sistema di misurazione della performance si compone di tre elementi fondamentali:

• indicatori

• target

• infrastruttura di supporto e processi

L’anello mancante tra planning e budgeting

INPUT(Risorse)

INPUT(Risorse)

OUTPUTOUTPUT

Circolo dell’apprendimento

strategico

Verifica delle ipotesi sottostanti alle strategie

SimulazioniAnalisi SWOT

Strategie emergenti

Collegamento tra strategia e budget

Adattamento dei targetIniziative strategiche e relative attività

di brevePrevisioni a scorrimento (rolling)

ReportisticaFeedback strategicoAccountability

Circolo dell’apprendiment

o operativo

StrategiaSistemi di gestione

strategicaBudget Processi

ReportisticaFeedback operativoAccountability

RisultatiRisultati

Dalla strategia al Controllo di Gestione

StrategiaSistemi di gestione

strategicaBudget

StakeholderStakeholder

ProcessiProcessi

CompetenzeCompetenze

Economico-finanziariaEconomico-finanziaria

ProspettiveAdattamento dei target

Focus sull’ambito operativoFocus sul breve periodo �

Verifica delle ipotesi sottostanti alle strategie

SimulazioniAnalisi SWOT

Strategie emergenti

Circolo dell’apprendimento strategico

Collegamento tra strategia e budget

Adattamento dei targetIniziative strategiche e relative attività

di brevePrevisioni a scorrimento (rolling)

Una proposta per il mondo sanitario

Tasso di Occupazione dei Posti Letto

Importante indicatore ospedaliero è il tasso di utilizzo (TU) o indice di occupazione media (OM) dei posti letto che considera

� le giornate di degenza effettivamente coperte rispetto� alle giornate di degenza teoricamente possibili (GDMax)� che in anno corrispondono al numero di PL per 365 gg:

GDGD 100

Max×

GDPL 365 100× ×

DM RPL 365 100

×× ×

OM%= TU% = = =

� Il Piano Sanitario Nazionale attualmente fissa tale indice al 70-75%

=

Peso del DRG e calcolo del rimborso

Per raggiungere il valore del rimborso rispetto alle attività esistono tre fasi da prendere in considerazione

1. Assegnazione peso2. Determinazione punto3. Calcolo del rimborso

TARIFFA = PESO DRG X PUNTO DRG

Il Budget di un’A.O.: una visione completa (1)

◆ Budget operativo � conto economico gestionale (previsionale) per CdiC

◆ Budget investimenti � determina l’ammontare dei singoli investimenti

per CdiC

◆ Budget finanziario � permette di verificare le conseguenze dei diversi

budget in termini di liquidità e solidità aziendale

Il Budget di un’A.O.: una visione completa (2)

Definizione budget

La formulazione del budget per ciascun centro di costo inizia in questa fase

Il budget: fase di definizione (1)

Nella fase di definizione top-down del budget per

reparto/servizio è necessario:

1 Programmare le attività per l’arco di tempo che abbraccia il budget

2 Valorizzare in termini economici i programmi relativi a tali attività

Il budget: fase di definizione (2)

1 Il processo di programmazione delle attività si può schematizzare così:

Dati storici Attività

∆ Risorse disponibili Criticità Appropriatezza

Attività a budget

Il budget: valutazione attività per singolo CdiC

2 La valorizzazione economica delle attività è finalizzata alla costruzione

del Conto Economico gestionale per centro di costo:

COSTI DIRETTI

Personale

Materiale sanitario

Altri costidiretti

COSTI INDIRETTI

Servizialberghieri

Altri costiindiretti

Il budget: conto economico gestionale per CdiC

■ Volumi di attività■ Mix di attività

■ Volumi di attività■ Mix di attività■ Costi unitari storici

■ Volumi di prestazioni sanitarie■ Mix delle prestazioni■ Eventuali modifiche previste

■ Costo storico■ Modifiche dell’organico■ Modifiche contrattuali

■ Costo storico■ Inflazione■ Eventuali modifiche previste

■ Costo complessivo a budget

■ Utilizzo del driver

■ Eventuali modifiche previste

RICAVI

VARIABILI PRODUTTIVE

D% D%

Valore % Valore % Cons '00-'01 Valore % '01 - bdg '02

Nr posti letto

Degenza ordinari a (teorici ) 30 28 -6,7% 28

Degenza ordinari a (effetti vi ) 30 30 30

... di cui a pagamento/l i b. prof. 2 + 2 in cl inica 2 + 2 i n cl inica 2 + 2 cl i ni ca

Day Hospital

Nr pazienti in degenza 438 100,0% 460 100,0% 5,0% 525 100,0% 14,2%

- medici 152 34,7% 172 37,4% 13,2% 125 23,8% -27,3%

- chirurgici 286 65,3% 288 62,6% 0,7% 400 76,2% 39,0%

Ricoveri >48h 389 88,8% 405 88,0% 4,1% 464 88,4% 14,7%

- medici 130 33,4% 151 37,3% 16,2% 116 25,0% -23,1%

- chirurgici 259 66,6% 254 62,7% -1,9% 348 75,0% 37,1%

Ricoveri 1g 37 8,4% 47 10,2% 27,0% 53 10,1% 12,8%

- medici 16 43,2% 17 36,2% 6,3% 5 9,4% -70,6%

- chirurgici 21 56,8% 30 63,8% 42,9% 48 90,6% 60,0%

Casi soglia 12 2,7% 8 1,7% -33,3% 8 1,5%

- medici 6 50,0% 4 50,0% -33,3% 4 50,0%

- chirurgici 6 50,0% 4 50,0% -33,3% 4 50,0%

Ricoveri Day Hospital

Ri coveri Day Hospita l chi rurgi ci

Ri coveri Day Hospita l medi ci

Val. DRG medio-Peso medio 6.049 1,43 5.960 1,37 -1,5% 7.005 1,47 17,5%

- medici 3.211 0,88 3.071 0,87 -4,4% 3.226 0,88 5,1%

- chirurgici 7.558 1,71 7.686 1,67 1,7% 8.186 1,66 6,5%

Degenza media 9,1 8,8 -3,3% 8,7 -1,2%

- medici 7,6 7,2 -5,3% 7,4 2,3%

- chirurgici 9,9 9,7 -1,5% 9,1 -6,6%

Tasso di occupazione

Ri covero ordi nario (l etti teori ci ) 72,5% 78,9% 8,8% 89,1% 12,9%

Ri covero ordi nario (l etti effettivi ) 72,5% 73,6% 1,5% 83,1% 12,9%

Day Hospital (7 giorni /sett.)

Day Hospital (5 giorni /sett.)

Personale 20,8 22,2 6,6% 23,8 7,2%

Personale medico 7,0 8,0 14,3% 9,4 17,3%

Personale dirigente sanitario

Personale infermieristico 11,3 12,5 10,3% 12,5

Personale tecnico 2,5 2,0 -19,9% 1,9 -4,2%

Personale sanitario tecnico

Personale amministrativo

Sedute di Sala Operatoria ore/sett. ore/sett. ore/sett.

Di sponibi l i tà in anestes ia genera le 21,0 21,0 36,0 71,4%

Di sponibi l i tà in anestes ia loca le 6 6 12 100,0%

CHIRURGIA GENERALE

Cons. 1° sem. '00 Cons. 1° sem. '01 Budget sem. 2002

Esempio di valutazione dell’attività – U.O. Chirurgia Vascolare

DEGENZA

DRG Descrizione n.casi fatturato n.casi fatturato n.casi fatturato

209/1 anca tota le 135 979.434 12 87.556 147 1.066.990

209/2 anca parzia le 3 20.622 - - 3 20.622

209/3 ginocchio tota le 50 357.200 12 85.728 62 442.928

209/4 revis ione anca - - - - - -

209/5 revis ione ginocchio - - - - -

491/1 protes i spa l la 2 8.618 - - 2 8.618

232/2 artroscopie ginocchio 5 8.212 - - 5 8.212

223/1 artro spa l la con sutura cuffia 80 134.354 2 3.725 82 138.079

232/1 artro spa l la inta bi l i tà 8 9.913 - - 8 9.913

223/2 riparazione spal la 24 39.994 1 1.396 25 41.390

503/1 menscectomia 280 528.244 26 49.538 306 577.782

503/2 lca 18 34.176 - 18 34.176

503/3 l i s i a lare 60 113.329 1 1.889 61 115.218

225/2 piede piatto 15 24.068 - - 15 24.068

225/1 dito a ma rtel lo 40 64.058 3 4.863 43 68.921

234/1 al luce va lgo 180 321.260 10 18.529 190 339.789

6/1 tunnel carpale 120 106.026 8 7.057 128 113.083

216/1 biops ia per impianto condroci ti - - - - - -

217/2 impianto condroci ti - - - - - -

8/1 neuroma di morton 40 55.329 - - 40 55.329

227/1 intervento a i tendini 100 121.983 - - 100 121.983

500/1 ernia del disco 15 40.385 - 15 40.385

a l tri DRG 170 264.800 12 15.253 182 280.053

TOTALE ORTOPEDIA 1.345 3.232.005 87 275.534 1.432 3.507.538

SSN - REGIONE SSN TOTALESSN - EXTRA-REG.

Esempio di valutazione dell’attività – U.O. Ortopedia

RICAVI

DRG per degenza ordinaria 2.649.558 97,7% 2.741.826 97,6% 3,5% 3.680.994 98,2% 34,3%DRG per day hospitalRicavi ambulatoriali 52.110 1,9% 50.126 1,8% -3,8% 50.333 1,3% 0,4%Libera professione 3.916 0,1% 18.192 0,6% 364,6% 18.192 0,5%Consulenze ad altri EntiContributi c/esercizioAltri ricavi 5.069 0,2% -100,0%Scarico costi ad altri cdc ____________________ ____________________ ____________________

Totale ricavi 2.710.653 100,0% 2.810.144 100,0% 3,7% 3.749.519 100,0% 33,4%____________________ ____________________ ________________________________________ ____________________ ____________________COSTI OPERATIVI

Totale costi del personale 1.018.362 37,6% 1.206.517 42,9% 18,5% 1.404.437 37,5% 16,4%

Totale altri costi del personale

Totale consumi di materiale sanitario 94.581 3,5% 96.617 3,4% 2,2% 112.573 3,0% 16,5%

Totale consumi di materiale non sanitario 4.478 0,2% 6.683 0,2% 49,2% 6.817 0,2% 2,0%

Altri costi operativi 5.489 0,2% 6.583 0,2% 19,9% 8.826 0,2% 34,1%

Ammortamenti 7.688 0,3% 9.019 0,3% 17,3% 5.178 0,1% -42,6%____________________ ____________________ ____________________

Totale costi operativi 1.130.598 41,7% 1.325.420 47,2% 17,2% 1.537.832 41,0% 16,0%____________________ ____________________ ________________________________________ ____________________ ____________________

MARGINE OPERATIVO NETTO 1.580.055 58,3% 1.484.724 52,8% -6,0% 2.211.687 59,0% 49,0%

COSTI INDIRETTI

Totale servizi alberghieri 264.085 9,7% 335.828 12,0% 27,2% 396.824 10,6% 18,2%

Totale servizi diagnostici 487.202 18,0% 337.865 12,0% -30,7% 430.006 11,5% 27,3%

Totale servizi di supporto sanitari 773.924 28,6% 922.242 32,8% 19,2% 1.392.282 37,1% 51,0%____________________ ____________________ ____________________

Totale costi indiretti 1.525.212 56,3% 1.595.935 56,8% 4,6% 2.219.112 59,2% 39,0%

Totale costi diretti ed indiretti 2.655.810 98,0% 2.921.355 104,0% 10,0% 3.756.944 100,2% 28,6%____________________ ____________________ ________________________________________ ____________________ ____________________

MARGINE GESTIONE CORRENTE 54.843 2,0% (111.211) (4,0%) -302,8% (7.425) (0,2%) 93,3%Quota costi generali di presidio 377.393 13,9% 380.476 13,5% 0,8% 647.094 17,3% 70,1%Quota costi generali di azienda 9.925 0,4% 44.985 1,6% 353,2% 60.057 1,6% 33,5%

MARGINE NETTO (332.475) (12,3%) (536.673) (19,1%) -61,4% (714.576) (19,1%) -33,1%

Esempio di valutazione dell’attività – U.O. Chirurgia Generale

Attraverso il reporting è possibile:

◆Realizzare un sistematico confronto tra obiettivi prefissati e risultati conseguiti

◆Individuare le cause cui attribuire eventuali scostamenti

◆Individuare le opportune azioni correttive da intraprendere

Lo strumento tecnico principale con il quale si svolge il processo di

reporting è l’ANALISI DEGLI SCOSTAMENTI, che permette di

individuare le determinanti della divergenza tra valori-obiettivo e

valori-risultato

Il processo di reporting

Assumptions:

Pi = tariffa DRGi a budget

V = n° casi totali a budget

Qi = percentuale relativa del DRGi-esimo sul totale a budget

pi = tariffa DRGi a consuntivo

v = n° casi totali a consuntivo

qi = percentuale relativa del DRGi-esimo sul totale a

consuntivo

ANALISI DEGLI SCOSTAMENTI: formule

Scostamento di volume: ∑Pi x Qi x v - ∑Pi x Qi x V (se >0 FAV)

Scostamento di mix: ∑Pi x qi x v - ∑Pi x Qi x v

Scostamento di prezzo: ∑pi x qi x v -∑Pi x qi x v

Analisi degli scostamenti dell’attività (fatturato)

Assumptions:

Pi = prezzo della risorsa i-esima a budget

V = quantità totale della risorsa impiegata a budget

Qi = percentuale relativa della risorsa i-esima sul totale a budget

pi = prezzo della risorsa i-esima a consuntivo

v = quantità totale della risorsa impiegata a consuntivo

qi = percentuale relativa della risorsa i-esima sul totale a

consuntivo

ANALISI DEGLI SCOSTAMENTI: formule

Scostamento di volume: ∑Pi x Qi x v - ∑Pi x Qi x V (se>0 SFAV)

Scostamento di impiego: ∑Pi x qi x v - ∑Pi x Qi x v

Scostamento di prezzo: ∑pi x qi x v - Pi x qi x v

Analisi degli scostamenti delle risorse consumate

(costi variabili)

◆ Tempistiche troppo diluite◆ I report intermedi e finali arrivano con un ampio

ritardo, spesso lontani dal periodo considerato, indebolendo l’efficacia del controllo stesso◆Valutazione finale d’esercizio è addirittura successiva

alla negoziazione del budget successivo

���� Rilevanza e ritualità organizzativa per costruire ORGANIZZAZIONE, soprattutto per il processo di responsabilizzazione

Principali problemi

◆ Si monitora dal 40% all’80% dei costi ���� ritardo dei sistemi di responsabilizzazione o indice di una scarsa capacità di selezionare i fattori produttivi più rilevanti?◆ Fase programmazione ���� apice intensità gestionale◆ Fase di valutazione intermedia ���� riallineamento con

obiettivi aziendali dei CdR◆ Fase valutazione ex post ���� spesso ancora natura di

adempimento burocratico, che razionalizza ex post le politiche di incentivazione ���� premio di risultato scarso

Principali problemi (2)

◆ Controller ���� attenzione a obiettivi di innovazione … e costi e razionalizzazione?

◆ Responsabili di UU.OO. e Servizi ���� obiettivo di contenimento dei costi … e lo sviluppo dell’offerta e la programmazione?

◆ Professionisti ���� appropriatezza … occhio vigile controllo clinico

Scarsa concordanza

◆Contribuisce a costruire e a far percepire l’unitarietà d’azienda e il ruolo dei singoli CdR

◆Rappresenta la metrica di comunicazione prevalente lungo la piramide organizzativa

◆Ha introdotto e sviluppato un rito stabile di relazione tra il vertice aziendale e le sue unità, e tra queste e i loro membri più significativi

Il processo di programmazione e controllo

OSSATURA del processo di aziendalizzazione