28/06/2013

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Rischio in sala operatoria

Dott. Roberto PovoliCoordinatore Blocco OperatorioOspedale S. Maria del Carmine

Rovereto22 maggio 2013

La maggior attenzione ai rapporti fra istituzione ed utenti, i mutamenti organizzativi e gestionali del servizio sanitario,

l’aumento del contenzioso legale impongono alle organizzazioni la necessità di rispondere ad alcuni quesiti:

• COSA VIENE FATTO

• COME LO SI FA

• CHI LO FA

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3

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Gli sbagli in corsia fanno circa 30

mila vittime all’anno e

320 mila incidenti su circa

8 milioni di ricoveri

Le cause legali mosse dai pazienti che si sentono danneggiati sono aumentate negli ultimi 10 anni del 184%

delusione degli utenti

ErrorErrorErrorError in Medicine: in Medicine: in Medicine: in Medicine: WhatWhatWhatWhat havehavehavehave wewewewe learnedlearnedlearnedlearned?”?”?”?”

L’errore non deve generare vergogna–strumento per ridisegnare il sistema

Frequentemente è sbagliato ed aumenta il rischio di errori

Gawande A et Al “Error in Medicine: What have We learned” Annals of Internal Medicine, 2000, vol 132 ppgg 736-766

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I sistemi punitivi (azioni disciplinari) aumentano il rischio di errore del

150% e questo forse non è l’approccio migliore…

Alberti K “Medical errors: a common problem” BMJ 2001;322.501-502

Aviazione e Sala

operatoria

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La sala operatoria è un contesto complesso

• numero di persone e professionalità coinvolte

• condizioni acute dei pazienti

• quantità di informazioni richieste

• l’urgenza con cui i processi devono essere eseguiti

• l’elevato livello tecnologico

• molteplicità di punti critici del processo che possono provocare

gravi danni ai pazienti (dalla identificazione del

• paziente alla correttezza del sito chirurgico, alla appropriata

sterilizzazione dello strumentario, all’induzione dell’anestesia,

ecc.)

• rilevanza dei processi di comunicazione e collaborazione

• introduzione di nuove figure professionali 11

• Stime allarmanti negli USA USA 44.000-98.000 decessi/anno

• Australia: 250.000 eventi avversi

50.000 inabilità permanenti

10.000 decessi

• Danimarca: 9% dei ricoveri

• N.Z.: 10% dei ricoveri

• UK: 11% dei ricoveri

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• Errori evitabili nel 60% dei casi

• Errori, 8° causa di morte

• 4% della spesa sanitaria

Usa 2009

Risk management

Il risk management è l’insieme di attività cliniche ed amministrative intraprese per

identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi

di perdita per l’organizzazione stessa

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In questi anni le organizzazioni sanitarie sono state oggetto di un rinnovamento che ha

investito tutta la pubblica Amministrazione, che ha dovuto rivedere gli assetti

organizzativi tradizionali e conseguentemente rinnovare profondamente

le modalità operative.

La sicurezza in ambito sanitario è un La sicurezza in ambito sanitario è un La sicurezza in ambito sanitario è un La sicurezza in ambito sanitario è un

bene prioritario sia per gli operatori bene prioritario sia per gli operatori bene prioritario sia per gli operatori bene prioritario sia per gli operatori

che per i cittadini che richiedono che per i cittadini che richiedono che per i cittadini che richiedono che per i cittadini che richiedono

sempre maggiori garanzie.sempre maggiori garanzie.sempre maggiori garanzie.sempre maggiori garanzie.

28/06/2013

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Ne è testimonianza la Carta dei diritti del malato

redatta dal tribunale per i diritti del malato:

La strategia dell’organizzazione deve ruotare intorno ad un processo costante e graduale di

Risk management che diventa strumento

del governo clinico

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Il Risk management deve diventare modus operandi di tutti gli operatori, che attraverso una buona pratica contribuiscono a ridurre o

evitare gli eventi avversi ai pazienti

CULTURA DELLA SICUREZZA

Impegno per la sicurezza che coinvolge tutti i livelli di un’organizzazione, dalla direzione al

personale.

Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basati su convinzioni e valori condivisi volti a promuovere la sicurezza dei pazienti

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PUNTI FONDAMENTALI

• conoscenza dei rischi nelle attività;

• ambiente che favorisca la segnalazione degli

errori da parte degli operatori

• collaborazione a tutti i livelli

• impegno dell’ organizzazione ad investire

risorse nella sicurezza

Lista Eventi Sentinella1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un

successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia

congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto

(intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella

Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno

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I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI

Costi diretti• costi assicurativi legali• allungamento tempi di degenza• costi delle cure per ridurre il danno

Costi indiretti• costi legati al danno del paziente• effetti sul/sui responsabili del danno• immagine

Costi nascostiIl danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttività,

bassa qualità, sprechi

LA GESTIONE DEL RISCHIO IN CHIRURGIA

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Aviazione e Sala Operatoria :

somiglianze

• Organizzazione complessa

• Ambiente ad alto rischio

• Lavoro in team

• Alta tecnologia

• Alta professionalità

• Stress

• Alti livelli decisionali

Aviazione e Sala operatoria: un sistema per Aviazione e Sala operatoria: un sistema per Aviazione e Sala operatoria: un sistema per Aviazione e Sala operatoria: un sistema per

la gestione della sicurezzala gestione della sicurezzala gestione della sicurezzala gestione della sicurezza

• Procedure per la sicurezza

• “Senior management” responsabile della sicurezza

• Identificazione dei rischi, Risk Management

• Manuale dell’organizzazione

• Personale addestrato e competente

• Sistema di rilevazione degli incidenti

• Sistema di monitoraggio

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Situazione Italia

• 40% dei ricoveri intervento

chirurgico

• Circa 4,5 milioni di interventi/anno

• Incidenti: 3-16% (13.500-720.000)

• Mortalità: 0,4 – 0,8%

• La metà degli avventi avversi è considerata

prevenibile

Risulta significativo lo studio prospettico eseguito nel 2011 in Olanda, sulle

complicanze nei pazienti ricoverati tra giugno 2005 ed il 31 dicembre 2007 (12121 casi); gli errori sono stati registrati quotidianamente,

discussi dal team e registrati nel database

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Lo studio riporta una frequenza di complicazioni del 16.8% e di errori del 6.1%

dei pazienti ricoverati. Degli 873 errori registrati il 69.5% ha avuto nulle o lievi conseguenze, il 22.5% ha richiesto un intervento terapeutico, il 4.7% è stato

caratterizzato da danni permanenti e lo 0.6% (5 pazienti) da esito fatale

La S.O è una struttura ad interdipendenza sequenziale nella quale lavorano professionisti che

concretizzano il concetto di interdisciplinarietà e multidisciplinarietà con una specifica competenza

che va ad integrarsi per il raggiungimento di un obiettivo

Acevedo 2004 Ulrich 2007

ROSE E. SEAVEY AORN 2010

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La sala operatoria, se confrontata con le altre unità operative presenti in una struttura sanitaria,

rappresenta un contesto organizzativo particolarmente complesso: agli operatori sono

richieste frequenti interrelazioni con le altre figure professionali, l’utilizzo di procedure altamente standardizzate, un elevato addestramento per

l’utilizzo di apparecchiature complesse, abilità non comuni per affrontare situazioni critiche,

comportamenti adeguati a garantire elevate condizioni di sicurezza per il paziente

Di Denia P., Caminati A., Martini C., Marzola L., I rischi in sala operatoria, in Risk Management, Carocci Faber, 2007

0

50,000,000

100,000,000

150,000,000

200,000,000

250,000,000

Incident HIVCases

Prevalent HIVCases

Childbirths Operations

234 million operations are done globally each yea r

Source: Weiser, Lancet 2008

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Entro il 2020

Incremento stimato fra il

15% ed il 45%

DI TUTTE LE DIFFERENTI

TIPOLOGIE DI

INTERVENTO

La medicina non e una scienza esatta, ha valore probabilistico sia nella diagnosi che nella terapia e trova fondamenti nella casistica.

Nelle attività umane il rischio zero non esiste, per cui ogni intervento comporta un

certo grado di rischio.

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In determinate situazioni, il pericolo cresce, infatti il pronto soccorso,le chirurgie, le terapie intensive, le

ginecologie sono evidenziate come aree a rischio di errore elevato

Analizzando il processo, si evidenzia che le attività chirurgiche si svolgono in due ambiti

specifici, la sala operatoria e la degenza,ricomprendente i momenti precedenti l'intervento relativi all'effettuazione di

indagini pre-operatorie

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Le competenze cliniche e la professionalità rappresentano le condizioni di base richieste a tutta l'equipe chirurgica e una valutazione delle singole

capacità deve essere determinata da chi ha la responsabilità della struttura e del percorso

formativo delle figure professionali

Siri J et.al 2007

AORN 2012

L'organizzazione viene influenzata dall'articolazione della chirurgia:

• emergenza-urgenza

• attività programmate

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Risulta fondamentale creare un ambiente di lavoro tranquillo e motivante per gli

operatori ponendo attenzione al paziente e riducendo i rischi di errore a

cui può essere esposto

Marjama et al. 2008 Dipartimento di Anestesia del Peijas Hospital Helsinki

Gli eventi avversi sono maggiormente Gli eventi avversi sono maggiormente Gli eventi avversi sono maggiormente Gli eventi avversi sono maggiormente

frequenti in sala operatoria e nel frequenti in sala operatoria e nel frequenti in sala operatoria e nel frequenti in sala operatoria e nel

90% dei casi sono connessi a 90% dei casi sono connessi a 90% dei casi sono connessi a 90% dei casi sono connessi a

complicanze dovute alla tecnica complicanze dovute alla tecnica complicanze dovute alla tecnica complicanze dovute alla tecnica

operatoriaoperatoriaoperatoriaoperatoria

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Le complicanze operatorie sono connesse all'intervento, ma dipendono anche da

condizioni preesistenti quali le condizioni base del paziente, patologie concomitanti o

comportamenti che aumentano il rischio chirurgico

Brenner 2009

Nell’ambito chirurgico, dove chi accoglie il paziente, spesso, non è colui che effettua l'intervento chirurgico, la

comunicazione è un fattore di fondamentale importanza

Morgenthaler et al. 2009

Nurok M. Department of Anesthesiology, Hospital for Special Surgery, New York, 2011

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Comunicazione con brifiengs

Lingard. Arch Surg 2008;143:12-17

Comunicazione

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Secondo lo studio di Mitchell del 2011 e Waehle

et.al del 2012 viene dimostrato che le sale

operatorie necessitano di miglioramenti nell’ambito comunicativo per ridurre gli

eventi avversi.

Mitchell 2011 'Pass the buzzy thing, please.' Recognising and understanding information: an essential non-technical skill element for the efficient scrub practitioner.

Source School of Psychology, University of Aberdeen,

Waehle et al. 2012 Department of Anesthesia and Intensive Care, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway

E’ fondamentale compilare un diario clinico, in cui vi e traccia scritta delle valutazioni di ciascun operatore, che

può aiutare ad impedire le interpretazioni errate dei colleghi

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Un ulteriore fattore da tenere in considerazione, per la prevenzione dei rischi in chirurgia è il corretto posizionamento del

paziente sul letto operatorio e il corretto "disegno" che traccia precisamente l'area di

intervento, che deve essere visibile anche dopo il posizionamento dei teli che

garantiscono il campo sterile.

Adedeji et al. Imperial College, London 2010

I rischi maggiori nel settore I rischi maggiori nel settore I rischi maggiori nel settore I rischi maggiori nel settore

chirurgico si hanno nel campo chirurgico si hanno nel campo chirurgico si hanno nel campo chirurgico si hanno nel campo

dell'emergenzadell'emergenzadell'emergenzadell'emergenza

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Malpractice in chirurgia generale: i dati internazionali

In Italia un terzo dei ricoveri e rappresentato da

volumi di attività chirurgica. Gli studi

internazionali riportano un’incidenza degli

eventi avversi connessi agli interventi

chirurgici nelle procedure eseguite sui pazienti

ricoverati compresa tra il 3% e il 16% con un

tasso di mortalità compreso tra 0,4% e 0,8%;

la metà di questi eventi avversi sono la metà di questi eventi avversi sono la metà di questi eventi avversi sono la metà di questi eventi avversi sono

considerati prevenibiliconsiderati prevenibiliconsiderati prevenibiliconsiderati prevenibili

Una parte degli eventi avversi, cioè di eventi inattesi legati al processo assistenziale che

determinano un danno al paziente, non intenzionale o indesiderabile, è dovuta a

difetti del sistema organizzativo e solo una percentuale inferiore al 10% (Ames J, Park S.,

Iobhan S. et Al 2004) dipende da errori di malpractice degli operatori

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Lo studio Surgical safety task force condotto in ospedali del Colorado e Utah ha rilevato su

15.000 pazienti studiati che 2/3 degli avventi avversi portavano a disabilità e morte, il 50%

degli eventi era secondario a chirurgia (7.500pazienti) e che il 12.2% della mortalità

intraospedaliera era riconducibile ad atti chirurgici

Negli USA uno studio che ha esaminato 126 casi che hanno condotto ad un errore di paziente o di lato,

rileva:

• 41% degli errori si e verificato in chirurgia ortopedica

• 20% in chirurgia generale

• 14% in neurochirurgia

• 11% in chirurgia urologica

• 14% in chirurgia maxillofacciale, in cardiochirurgia, in chirurgia otorinolaringoiatria ed in chirurgia oculistica

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La mortalità generale per interventi va dall’1,5% al 3,5% ed il tasso di complicanze va dal 10,2% al 14,4% e la chirurgia day surgery ha una percentuale di complicanze che va dal

2,5% al 6,5%.

Il Ministero della Sanità statunitense riporta come ogni giorno muoiono negli ospedali USA 100 persone a causa di ferite iatrogene, il 40% delle quali sono state realizzate in sala

operatoria

Le complicazioni operatorie o post operatorie e gli interventi chirurgici sulla parte sbagliata rappresentano il 23.1 % di

tutti gli incidenti e che, come conseguenza, provocano nell’ 84% dei casi la morte del paziente e nel 16% gravi lesioni

Gli interventi chirurgici su parti o organi del corpo errate riguardano il 76% dei casi, nel 13 % si verificano interventi su

pazienti sbagliati e nell’11% gli incidenti si riferiscono a

procedure chirurgiche errate o non rispettate

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Secondo Orsen BA et. al. l’85% degli anestesisti canadesi ha commesso almeno un errore di

farmaco nella carriera. Il numero maggiore di errori riguardava i miorilassanti (98%) e lo scambio di siringhe, in questo caso era la causa più frequente (70,4%), seguita dalla

errata lettura dell’ etichetta

Studi australiani su 896 incidenti da farmaci anestesiologici il 50% degli incidenti si

verificava nella preparazione di siringhe, nella fase dell’etichettatura e nel mancato

controllo del farmaco

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Secondo Brown J (2005) un ulteriore fenomeno causante morbilità consistente e decessi è rappresentato dal corpo estraneo ritenuto

nelle cavità

Secondo lo studio di Eagle et. al. si evidenzia che nel 30% delle interazioni in sala

operatoria avviene per deficit comunicativo eun terzo di queste può causare incidenti e mettere a rischio la sicurezza dei pazienti

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Evento procedura chirurgica in paziente sbagliato si

verifica con la percentuale del 1%, l’evento procedura chirurgica in parte del corpo errato si

verifica nel 2% dei casi segnalati, l’evento strumento od altro materiale lasciato all’interno

del sito chirurgico nell’ 11% dei casi.

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DOVE ACCADONO GLI INCIDENTI

• Sale operatorie 32 %

• Reparti di degenza 26 %

• Pronto soccorso 22 %

• Ambulatori 18 %

• Altro 2 %

Aree chirurgiagenerale

Aree chir gen %Chirurgia app. gastroenterico 28Chirurgia fegato e vie biliari 13Peritoniti/Appendiciti 13Chirurgia della milza 3Chirurgia delle ernie 1Emorroidi/Varicoceli 6Asportazioni lesioni benigne 3Chirurgia della tiroide 3Altro 30

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32

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Linee Guida Ministeriali

(Raccomandazioni per la sicurezza in Sala Operatoria) Ottobre 2009

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Strumenti Per Ridurre i Rischi in Chirurgia

Nell’esecuzione di un intervento chirurgico un

ruolo rilevante è svolto dai professionisti che

devono avere le necessarie competenze come

conoscenza, abilità cognitiva, abilità

psicomotorie e devono assumere

comportamenti corretti quali attenzione alla

situazione, riconoscimento dei propri limiti ed

integrazione con il team

La corretta compilazione della cartella clinica costituisce valido strumento di controllo dei rischi anche in chirurgia

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L'identificazione del paziente e di grande importanza. Il braccialetto elettronico o

il carrello intelligente per la somministrazione della terapia riduce il

rischio di scambio del paziente

In mancanza di queste misure si devono minimizzare i cambiamenti nelle liste di attesa e di programmazione e adottare

sistemi di verifica della corrispondenza del paziente, che da U.O viene condotto in sala di

anestesia e poi in sala operatoria per intervento, con l'individuazione del

responsabile del processo.

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La trasparenza liste di attesa riducono i contenziosi relativi a ritardi nelle diagnosi e cura, è stato dimostrato che negli ospedali

dove è applicata questa misura è diminuito il numero di mancate presentazioni dei pazienti

comportando un miglioramento dell'efficienza del sistema e riduzione del

rischio in generale

• Il Reporting dell'incidente mancato è efficace strumento di prevenzione

• Le Linee guida ed i protocolli terapeutici rappresentano strumenti fondamentali di

supporto alla prevenzione degli errori

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Utilizzare una procedura di conta garze manuale o elettronica verbalizzata, allegata alla cartella clinica,

effettuare una specifica di contenuto nel set di strumenti dello specifico intervento con adozione di procedure di controllo e verifica con presa in carico

strumenti e consegna strumenti in lavaggio, conteggiare fili con aghi consegnati e recuperare gli

aghi al termine dell'intervento

Il materiale utilizzato deve essere sempre contrassegnato con indicatore radiopaco

che ne consenta l'identificazione con controllo radiologico

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E’ necessario la determinazione di una cartella infermieristica di sala operatoria che permetta di individuare l'operatore

responsabile delle singole procedure

Il ruolo della formazione per la sicurezza in chirurgia

Il funzionamento della sala operatoria è caratterizzato da procedure complesse,

staff diversificati nella preparazione tecnico-professionale e disciplinare,

strumentazioni e dotazioni tecnologiche sofisticate

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In un contesto che ritiene la patient safetyfondamento essenziale di un’organizzazione

sanitaria e in un’ottica di miglioramento continuo delle cure, i metodi e le tecniche di risk assessment consentono di implementare azioni correttive e/o preventive finalizzate a garantire la presenza di barriere in grado di ridurre le vulnerabilità del processo clinico

solo una strategia di prevenzione degli eventi avversi, fondata su basi sistemiche e sistematicamente Manuale Didattico

Progetto Sicurezza in Chirurgia Rev. 7 del 21 luglio 2011 13/66 implementata, può portare ad una riduzione significativa di incidenti in

ambito chirurgico.

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Dati epidemiologici dimostrano come la maggior parte degli errori in

chirurgia è dovuto a deficit delle abilità non tecniche, individuali e di gruppo, piuttosto che da deficit di

abilità tecniche

Dal punto di vista cognitivo-comportamentale il concetto che meglio descrive il funzionamento del team chirurgico è quello di intelligenza collettiva, descritta da Levy come la capacità di co-costruire

conoscenze da parte di un gruppo di individui abili nel valorizzare costantemente punti di forza,

capacità critiche ed intuitive di ciascuno; per queste

caratteristiche l’intelligenza collettiva porta ad una mobilitazione effettiva ed immediata delle

competenze nella gestione della criticità

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L’esigenza di adottare approcci, metodi e strumenti appropriati, efficaci ed efficienti

nella gestione del rischio clinico suggerisce di promuovere la formazione in forma diffusa

nei gruppi professionali; la formazione infatti deve essere progettata con riferimento

all’identificazione delle competenze necessarie ed essere aggiornata nel tempo.

Il Canadian Patient Safety Institute (CPSI) ha identificato sette domini di abilità che tutti gli

operatori dovrebbero possedere per promuovere la Sicurezza del paziente: creare

una cultura della Sicurezza, lavorare in squadra, comunicare efficacemente,

utilizzare strategie di Sicurezza per migliorare la pratica professionale, gestire i fattori umani ed i processi cognitivi, gestire le

situazioni ad alto rischio, gestire gli eventi avversi

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E’ importante enfatizzare l’esigenza di curare la dimensione della “cultura della Sicurezza” al fine di garantire l’accountability del singolo

professionista e del gruppo

La competenza deve riguardare tutti gli ambiti della Sicurezza, ma anche le cosiddette

“abilità non tecniche” (non Technical Skills), di natura cognitiva e relazionale, quelle

capacità non specifiche ma complementari alla esecuzione dell’atto medico che

comprendono la comunicazione, il decision making (e sense making), la gestione del

compito, la leadership e la conduzione del gruppo

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Per questo, è utile avvalersi di metodologie didattiche attive, che

consentono di sviluppare la capacità di portare avanti le problematiche in modo

condiviso, ma soprattutto della

simulazione, che consente lo sviluppo di abilità relative alla analisi e gestioni di

situazioni complesse

La competenza e il concetto di apprendimento nell’adulto

La competenza si configura come una

struttura mentale in grado di attivare e trasferire la portata della conoscenza in

contesti diversificati, generando così una spirale di altre conoscenze e

competenze che si autoalimentano

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Il rapporto UNESCO Learning: the treasure

within’ evidenzia quattro pilastri delle competenze:

1. imparare a conoscere

2. fare

3. essere

4. vivere insieme, che corrispondono a domini di competenze metodologiche, personali e sociali

Competenze epistemiologiche

• competenze tecniche (o technical skills)

• competenze non tecniche (o non

technical skills

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Se le abilità tecniche fanno riferimento a quanto acquisito durante la formazione

professionale e specifica per il ruolo ricoperto in termini di capacità ed esperienza

(expertise),

le Non-Technical Skills (NTS) rimandano a capacità cognitive, comportamentali e relazionali che non sono riconducibili o

rintracciabili all'interno della competenza tecnica di una specifica professione, ma sono

invece trasversali

La competenza, va intesa come espressione di strategie personali in

grado di gestire e controllare non solo conoscenze, comprensione ed abilità,

ma anche emozioni appropriate

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Concetto di competenza (skill) coniuga

• le risorse (conoscenze, abilità, attitudini) necessarie ad affrontare e gestire diverse tipologie di situazioni con versatilità e flessibilità;

• la capacità cognitiva di elaborare conoscenze ed applicarle ai diversi problemi e situazioni, facendo riferimento a specifiche teorie, oltre che alla propria storia ed esperienza;

• l’abilità psicomotoria di agire con destrezza e sufficiente velocità;

• la maturità emotiva di affrontare con padronanza di sé le diverse situazioni, che si estrinseca in atteggiamenti ed abilità relazionali nonché nella capacità di affrontare l‟emergenza;

• l’adozione di principi etici nelle scelte e nelle azioni secondo valori propri dell’ attività professionale intrapresa;

• la capacità di trasformare l’ambiente e di trasformarsi in relazione agli stimoli recepiti, in una dinamica costruttiva.

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Pur riconoscendo il valore Pur riconoscendo il valore Pur riconoscendo il valore Pur riconoscendo il valore

imprescindibile delle qualità personali è imprescindibile delle qualità personali è imprescindibile delle qualità personali è imprescindibile delle qualità personali è

infatti irrealistico immaginare che ciò infatti irrealistico immaginare che ciò infatti irrealistico immaginare che ciò infatti irrealistico immaginare che ciò

sia sufficiente a realizzare sia sufficiente a realizzare sia sufficiente a realizzare sia sufficiente a realizzare

un’assistenza sanitaria sicuraun’assistenza sanitaria sicuraun’assistenza sanitaria sicuraun’assistenza sanitaria sicura

E' in una visione sistemica invece che, accanto al concetto di errore umano, viene introdotto il principio secondo cui “le persone creano la sicurezza” : quest'ultima, infatti, può essere

aumentata migliorando i livelli di consapevolezza e di abilità dei professionisti

di colmare le lacune inevitabili in un’organizzazione complessa, sapendo mettere in atto risposte tempestive ed

efficaci (error recovery)

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Aumentare la standardizzazione e migliorare le procedure consente di promuovere il fattore umano

dando risalto a perizia ed abilità, migliorando la consapevolezza del rischio, addestrando alla

prevenzione e al recupero del danno, rinforzando il lavoro di squadra e la leadership.

In questo contesto, di grande importanza sono gli strumenti implementati nelle singole organizzazioni

al fine di comprimere i rischi da memory failure

nell’ erogazione del processo

Spanager L et.al 2012 Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Herlev Hospital, Herlev, Denmark

Van Beuzekom et. al. 2012 Patient safety in the operating room: an intervention study on latent risk factors. OR Centre, Leiden University Medical Centre Netherlands

Gli studi osservazionaliGli Studi Osservazionali si configurano come

strumenti autonomi di risk assessment in grado di evidenziare prospetticamente

vulnerabilità dell’ organizzazione e punti di forza del sistema, di seguire l’intero percorso

in caso di accadimento di un evento e diventare uno strumento formativo per il

team chirurgico

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Studi osservazionali, eseguiti con la collaborazione di ricercatori e psicologi su

interventi in sala operatoria hanno permesso infatti la raccolta degli errori commessi o delle falle procedurali presenti, dando la

possibilità di raccogliere informazioni altrimenti non evidenziabili

Non ci si concentra quindi sull’analisi di un singolo EA e non ci si affida alla previsione,

da parte di esperti, di condizioni di vulnerabilità, bensì all’osservazione diretta delle prestazioni del singolo componente

dell’equipe, della capacità del team di lavorare in gruppo, dell’applicazione di

determinate procedure

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Un metodo osservazionale è l’ Observational

Teamwork Assessment for Surgery (OTAS) messo a punto dal Clinical Safety Research

Unit dell’Imperial College di Londra nel 2006 che ha il vantaggio di essere applicabile

all’intero team work del blocco operatorio ed all’intero processo erogativo

Strumenti di valutazione delle competenze non

tecniche (Non-Technical Skills)

Le Non-Technical Skills sono capacità cognitive, comportamentali ed interpersonali che non sono specifiche della competenza tecnica di una singola professione, ma trasversali alle professioni degli operatori in prima linea ed ugualmente importanti per la sicurezza dei pazienti e la prevenzione degli errori e degli

eventi avversi

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Secondo Flin e Maran l’organizzazione si basa sulle caratteristiche individuali (conoscenze, motivazioni e personalità), le competenze

non tecniche individuali (capacità decisionale, gestione dei compiti,

consapevolezza della situazione, gestione dello stress, lavoro di gruppo) e le

competenze non tecniche di gruppo (cooperazione, coordinazione, leadership e

comunicazione)

Il ruolo degli errori umani e delle NTS nelle dinamiche di incidente, è stato evidenziato per la prima volta negli anni 80 in aviazione quando l’analisi di incidenti ha dimostrato

che il maggior numero di eventi era dovuto ad errori di comunicazione all’interno

dell’equipaggio piuttosto che a guasti tecnici o ad incompetenze tecniche individuali

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L’analisi degli eventi ha suggerito all’aviazione la necessità di migliorare gli aspetti

psicologici/relazionali degli equipaggi per prevenire e contenere gli errori e gli eventi. A tal fine è stato

istituito l‟addestramento definito CRM (Cockpit Resource Management) destinato ai piloti; il CRM può essere pertanto considerato il primo training sulle NTS. Successivamente, a seguito di incidenti

avvenuti alla fine degli anni 80, il CRM è stato destinato all‟addestramento dell’intero equipaggio

(Crew Resource Management)

L’aumento continuo del contenzioso ha spinto i sistemi sanitari ad interessarsi in

modo sempre più approfondito degli eventi avversi in sanità per

comprenderne le cause e cercare di prevenire gli errori e gli eventi

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Nasce così la cultura “no blame” ed il “Clinical Risk Management”, al cui interno, considerati i risultati ottenuti dall’aviazione e dagli altri sistemi complessi nel ridurre il numero degli incidenti e tenuto conto che l’errore umano è alla base del 30-80% degli eventi avversi nei

sistemi dove è presente una interfaccia uomo/ macchina, è sorto, nei primi anni di

questo decennio, l’interesse per le NTS

Sulla base della tassonomia utilizzata in aviazione (NOTECH) è stato costruito, nel

2003 all’Università di Aberdeen, il prototipo di tassonomia dei marker comportamentalidegli anestesisti (ANTS – Anesthetists Non-

Technical Skills)

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Anche in ambito di chirurgia una Anche in ambito di chirurgia una Anche in ambito di chirurgia una Anche in ambito di chirurgia una

percentuale di errori ed eventi avversi è percentuale di errori ed eventi avversi è percentuale di errori ed eventi avversi è percentuale di errori ed eventi avversi è

dovuta a problematiche correlate alle dovuta a problematiche correlate alle dovuta a problematiche correlate alle dovuta a problematiche correlate alle

competenze non tecniche piuttosto che competenze non tecniche piuttosto che competenze non tecniche piuttosto che competenze non tecniche piuttosto che

a fallimenti di carattere tecnico a fallimenti di carattere tecnico a fallimenti di carattere tecnico a fallimenti di carattere tecnico

Secondo lo studio di Mitchell L et. al (2011),

attraverso lo strumento di valutazione SPLINTS

(Scrub Practitioners' List of Intraoperative

Non-Technical Skills) sono state analizzate le

competenze non tecniche del ferrista durante

intervento chirurgico. In sala operatoria, si

verificano errori quali garze e strumenti che

rimangono all’interno di cavità (Mitchell L,

Mitchell J., 2011)

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Le ragioni di questi errori sono conducibili

alla mancanza di comunicazione

all’interno del team infermieristico nonché

errori di comunicazione tra infermieri e

chirurghi (Riley et al.), comunicazione che

non sembra essere quindi efficace (Bromiley

& Mitchell)

Uno studio relativo alla leadership condotto da

Suliman A. et al. (2012), Hull L (2012) e

Willems A (2013) hanno evidenziato che le

capacità di leadership in sala operatoria sono

fondamentali per il Teamwork e per la

sicurezza del paziente.

Hull L et.al. 2012. The impact of nontechnical skills on technical performance in surgery: a systematic review. Department of Surgery and Cancer, Imperial College London

Willems A et. al. 2013. Interprofessional non-technical skills for surgeons in disaster response: A qualitative study of the Australian perspective. Journal of Interprofessional Care

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Le categorie tassonomiche delle NOTSS sono:

• consapevolezza della situazione

• capacità decisionale

• gestione dei compiti

• leadership

• comunicazione

• lavoro di gruppo

Nel 2009 studio eseguito a Oxford per elaborare una tassonomia di NTS da utilizzare

in sala operatoria.

In questo studio la tassonomia di riferimento è quella delle NOTECHS dell’aviazione e lo

scopo sviluppare un sistema di valutazione e score in grado di misurare il comportamento,

in relazione ad eventi e procedure, del singolo individuo ed anche dell’intero team.

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La necessità di assicurare l’incremento del benessere e della sicurezza, l’abbattimento degli errori operativi dei professionisti della sanità porta a ritenere che lo sviluppo della

metodologia formativa pratica

sia la soluzione migliore al problema

Arriaga et. al 2013. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, Boston, MA,

USA.

Per la diminuzione dei costi derivanti dagli errori e per incrementare la qualità e la quantità della

formazione con la possibilità di attivare sistemi interattivi fisici per le procedure mediche, la

letteratura identifica una soluzione attraverso utilizzo della simulazione avanzata come sistema integrato per aumentare il processo di decision making, ottimizzare i comportamenti in team e migliorare l’addestramento (pazienti simulati

realistici, manichini, software applicativi interattivi).

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Le due aree principali dove meglio si evidenzia l’efficacia di tale

soluzione:

• Ricerca

• FormazioneAlnaib et. Al. Source University Hospital of North Durham 2012

Dackiewicz N et. al Gestión de Calidad, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Argentina 2012

Van Beuzekom et.al. Department of Anaesthesiology, Leiden University Medical Centre Netherlands 2013

La World Alliance for Patient Safety hasuddiviso il processo chirurgico in tre

momenti: pre-operatorio, intra-operatorio e post-operatorio, e consiglia di utilizzare come

strumento di controllo la Safety Surgery Check List, per ridurre la possibilità di

incorrere in errori

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Schema concettuale per la classificazione della Pat ient Safety

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WHO, Conceptual framework for the international classification for patient safety .

Technical report January 2009

• 1. tipo di incidente

• 2. esiti per il paziente

• 3. caratteristiche del paziente

• 4. caratteristiche dell’incidente

• 5. fattori contribuenti

• 6. esiti per l’organizzazione

• 7. rilevabilità

• 8. fattori mitiganti

• 9. azioni di miglioramento

• 10. azioni intraprese per ridurre il rischio

Check list

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Check list aereonauticaPRE-VOLO CONTROLLI VISIVI ESTERNI

• Velatura intatta priva di abrasioni o strappi significativi non riparati • Ammaccature su bordi di attacco/uscita • Ammaccature su montanti, rompitratta o tensioni cavi di controventatura • Punti di ancoraggio ali, montanti, piani di coda (bulloni e dadi avvitati e frenati grilli intatti

e serrati ecc.) • Aste o cavi di rinvio dritti agganciati correttamente e nel senso giusto. • Carenature ruote carrello integre • Pneumatici ok • Impianto freni ok • Spurgo serbatoi (FARE PRIMA DI MUOVERE IL MEZZO) • Superfici di comando integre e libere nel movimento • Parabrezza pulito • Elica ed eventuale ogiva • Chiusure portine • Chiusure cerniere/vani di ispezione • Livelli carburante • Cartine a bordo • Gps inizializzato • MOTORE…

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La World Alliance for Patient Safety costiuita

all’interno dell’Oms nel 2004 con l’obiettivo di

ridurre le conseguenze sociali e sanitarie

derivanti da incidenti terapeutici e da errori

medici, ha promosso il programma Global

Patient Safety Challenge per affrontare i più

significativi rischi connessi alle cure mediche e

per stabilire le iniziative da effettuare negli

stati membri

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Uno dei rischi che la World Alliance for Patient

Safety ha deciso di affrontare è quello associato alle cure chirurgiche tramite il Safe

Surgery Saves lives che si propone l’obiettivo di migliorare la sicurezza delle cure

chirurgiche,individuando un insieme di standard minimi universalmente applicabili

per creare un ambiente sicuro e favorendo il miglioramento per la cura dei pazienti

chirurgici

• corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico;

• prevenzione dei rischi anestesiologici;

• prevenzione dei rischi associati a complicanze cardiorespiratorie;

• prevenzione dei rischi associati a perdite di sangue;

• prevenzione dei rischi associati ad allergie e reazioni avverse;

• prevenzione della infezione del sito chirurgico;

• prevenzione della ritenzione di garze e strumentario chirurgico;

• rintracciabilita dei campioni di materiale biologico;

• segnalazione degli eventi critici;

• sorveglianza del processo chirurgico.

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La Check list di Sala Operatoria

Studi effettuati in alcuni Ospedali (Londra,Seattle,Toronto) hanno evidenziato che il mancato utilizzo della check-list può

comportare che nel 64% dei casi venga dimenticata una delle verifiche ritenute

indispensabili

Centri partecipanti

• UWMC, Seattle

• University of Toronto

• St Mary’s Hospital, London

• St Francis Designated District Hospital, Ifakara, Tanzania

• Philippine General Hospital, Manila, Philippines

• St. Stephens’s Hospital, Delhi, India

• Auckland City Hospital, New Zealand

• Prince Hamzah Hospital, Amman, Jordan

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Harvard School of Public Health (HSPH)

Ospedali di Seattle,Toronto,Londra,Auckland, Amman, Nuova Delhi

• Ridotte di 1/3 le complicazioni postoperatorie

• Il tasso di complicazioni maggiori scende dall’11%

al 7% P<0.001

• Le morti causate da chirurgia calano di oltre il 40%,

scendendo dall’1,5% allo 0,8% P0.003

New England Journal of Medicine 2009

Con l’implementazione della check list si è avuta

una riduzione delle morti e complicanze tra

pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in

un gruppo di ospedali (otto ospedali in otto

paesi diversi)

I dati indicano che la metà delle la metà delle la metà delle la metà delle

complicanze sono evitabili. complicanze sono evitabili. complicanze sono evitabili. complicanze sono evitabili.

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Criticità studio• Non vi era controllo pre postintervento di fattori di confondimento,

inclusa l’implementazione contemporanea di misure di outcome e feedback (effetto Hawthorne chirurgico)

• Gli ospedali erano eterogenei

• La check-list consisteva in principi di buon senso e processi di cura che non sembravano correlati alle più serie complicanze della chirurgia

• La compliance alla check-list non era correlata con l’outcome (la compliance era minore negli ospedali in cui la mortalità era maggiormente ridotta, e viceversa)

• Focalizzata sulla sala operatoria: tuttavia la maggioranza degli errori si verifica prima e dopo l’intervento

Uno studio di Lyons MK che ha monitorato per 8 anni l’utilizzo di checklist presso il

Department of Neurological Surgery, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ 85054, USA e

pubblicato nel 2010 e dimostra l’importanza dell’utilizzo delle checklist e il continuo

sviluppo che devono avere

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Lo studio del 2011presso i seguenti centri:

Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, Boston, MA;

Center for Surgery and Public Health, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA;

Department of Neurosurgery, University of Michigan Health Systems, Ann Arbor, MI.

Dimostra:

Fondamentale l’utilizzo delle ckecklist 0.15, 95%

CI, 0.04-0.60; p = 0.007).

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Secondo lo studio condotto da Munigangaiah et. al. nel 2012

presso il Department of Trauma & Orthopaedic Surgery,

Midwestern Regional Hospital Limerick, Dooradoyle, Limerick,

Ireland risulta significativo utilizzare le check list in ambito

della chirurgia spinale per migliorare la sicurezza in sala

operatoria

Relevance of World Health Organization surgical safety checklist to trauma and orthopaedic surgery 2012

Secondo lo studio di Van Klei et al. condotto presso

Division of Perioperative Care and Emergency

Medicine, University Medical Centre Utrecht, NL nel

2012 emerge dopo l'implementazione delle check list:

Tasso di mortalità diminuito a 30 giorni dal 3,13% al 2,85% (P = 0.19).

Mortalità significativamente diminuita dopo l'attuazione lista di controllo

(odds ratio [OR] 0.85, 95% CI, 0,73-0,98).

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Lo studio di Bochard et.al. (revisione

sistematica), condotto presso Swiss Patient

Safety Foundation, Zurich, Switzerland nel

2012 dimostra che utilizzando la check list:

Il rischio relativo di mortalità è di 0,57 [intervallo di confidenza 95% (CI): 0,42-0,76] e per eventuali complicazioni 0,63 (IC

95%: 0,58-0,67).

Relativamente alla check list OMS, il Ministero l’ha adattata alla propria realtà nazionale ed ha aggiunto ai 19 item un ulteriore item nella fase del Sign. out riguardante il controllo del piano per la profilassi del tromboembolismo

venoso

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Fasi I 20 controlli della checklist

Sign inQuando :primadell’induzioneanestesiaChi : è richiesto coinvolgimentotutti componenti team

1) Il paziente conferma identità,sede di intervento, procedura e consensi

2) conferma marcatura del sito diintervento

3) conferma dei controlli per la sicurezzadell’anestesia

4) conferma posizionamento delpulsossimetro e verifica del correttofunzionamento

5) identificazione rischi allergie6) identificazione rischi difficoltà di

gestione delle vie aeree o rischio diaspirazione

7) identificazione rischio di perditaematica

Fasi I 20 controlli della checklist

Time OutQuando : dopo l’induzionedell’anestesia e prima dell’incisionechirurgica per confermare che idiversi controlli siano stati eseguiti;Chi : è richiesto il coinvolgimento di tutta equipe

1) Si sono presentati tutti i componenti dell’equipe con il proprio nome e funzione2)Il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere hanno confermato identità del paziente sede dell’intervento-procedura-corretto posizionamento3) criticità chirurgo4) criticità anestesista5) criticità infermiere6) conferma profilassi antibiotica eseguita negli ultimi 60 minuti

7) visualizzazioni immaginidiagnostiche

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Fasi I 20 controlli della checklist

Sign outQuando : Si svolge durante o immediatamente dopo la chiusuradella ferita chirurgica e prima che il paziente lasci la sala operatoria.Chi : è richiesto il coinvolgimento di tutti i componenti dell’equipe

1)conferma nome della proceduraeffettuata e sua registrazione2) conferma conteggio finale di garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico3) conferma etichettatura del campione chirurgico4) conferma problemi relativamente all’uso di dispositivi medici5) Chirurgo, Anestesista e Infermiere revisionano gli aspetti importanti e gli elementi critici per la gestione dell’assistenza post operatoria6) conferma del piano per la profilassi del tromboembolismo venoso

Sicurezza• Imparare a lavorare in team (briefing e debriefing su

check-list)

• Migliorare la comunicazione

• Rendere conto di ciò che si fa (accountability)

• Ottenere un livello elevato di competenze professionali (standard)

• Sviluppare percorsi formativi basati sul raggiungimento e la verifica delle competenze

• Certificare il raggiungimento delle competenze

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Utilizzo Check list• La check list è stata adottata negli Ospedali del Michigan e si

calcola abbia salvato 1.500 vite solo nei primi 18 mesi diapplicazione

• Studio di Poon SJ 2013 Trimmel H 2013 e Low DK 2013 dimostra

che migliorano la sicurezza in sala operatoria

• In Italia è in sperimentazione in molti Ospedali

• Necessita di formazione per operatoriCullati S et.al. 2013. Quality of Care Service, University Hospital of Geneve, Switzerland

Poon SJ et.al 2013. Methodology and bias in assessing compliance with a surgical safety checklist. Harvard Affiliated Emergency Medicine Program, Boston, USA

Trimme H et.al. 2013. Anesthetist's briefing check. Tool to improve patient safety in the operating room. Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin, Neustadt, Corvinusring Wiener Neustadt, Österreich

Low DK et. al. 2013 Striving for a zero-error patient surgical journey through adoption of aviation-style challenge and response flow checklists: a quality improvement project. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seattle Children's Hospital, Seattle, WA, USA

Conclusioni

1. Da una revisione della letteratura si evince che le checklist chirurgiche, se

correttamente attuate, possono fare la differenza sostanziale per la sicurezza

del paziente.

2. L'introduzione delle checklist chirurgiche, non è così semplice come sembra,

richiede una leadership, flessibilità e lavoro di squadra in un modo diverso

da quello che è attualmente utilizzato.

3. I lavori futuri dovrebbero essere volti a garantire l'effettiva attuazione delle

checklist per la sicurezza chirurgica, da cui trarranno beneficio i pazienti su

scala globale.

Walker et al. 2012 Surgical safety checklists: do they improve outcomes? Great Ormond Street Hospital NHS Foundation Trust, London

Clark et al. 2012 EACTS guidelines for the use of patient safety checklists. Department of Cardiothoracic Surgery, Freeman Hospital, Newcastle, UK

Erickson TB 2012 Office procedures: practical and safety considerations. American Medical Systems, Intuitive,, USA

Hacquard et al. 2013 Assessment of the check-list in the operating room: Perceptions of caregivers and physicians. Service d'anesthésie réanimation, centre hospitalier Lyon-Sud

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La fallibilità è una caratteristica dell’essere La fallibilità è una caratteristica dell’essere La fallibilità è una caratteristica dell’essere La fallibilità è una caratteristica dell’essere

umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere

umano,ma possiamo cambiare le condizioni umano,ma possiamo cambiare le condizioni umano,ma possiamo cambiare le condizioni umano,ma possiamo cambiare le condizioni

in cui gli esseri umani operanoin cui gli esseri umani operanoin cui gli esseri umani operanoin cui gli esseri umani operano

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G.B. Morgagni (1682 – 1771)

Orazione inaugurale al Corso di

Teorica ordinaria della Medicina

• Dirò quali siano le prime nozioni che

vorrei fossero i maestri ad impartire ai

discepoli ...

– svelare gli inganni dei sensi ed

illustrare i più comuni e noti errori

per metterli in guardia da essi per il

futuro, che non è vergognoso per

l’uomo ammettere di essersi

ingannato, ma lo è non ammetterlo

quando si viene ammoniti dall’errore

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MAI TENTARE DI COPRIRE UN ERRORE CON UN ERRORE PIU’ GRANDE!

Chi vuole fare grandi cose, deve

pensare profondamente ai dettagli

(Paul Valéry)

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