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FONDAZIONE SIQuAS VRQ ARTURO PINNA PINTOR Torino

85° Simposio

La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria

Con il Patrocinio della

ABSTRACT BOOK

Sabato 22 Novembre 2008 Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor

Via Vespucci 61 – Torino

85° Simposio FAPP - La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria - 22 Novembre 2008

INDICE

Razionale pag. 1

Programma pag. 2

Presentazione P. Pinna Pintor pag. 5

Saluto dell’Assessore alla Regione Piemonte E. Artesio pag. 13

Introduzione F. Badellino pag. 14

Il Progetto HSOPS ed i risultati della ricerca IEO P. L. Deriu pag. 25

Adozione della check list in sala operatoria – Punti di vista: dell’Amministrazione M. Rapellino pag. 43 della Cittadinanza A. Terzi pag. 64 dei Medici Chirurghi G. Favia pag. 68 del Personale di assistenza C. Vaschetto pag. 88 delle Assicurazioni F. Lanciani pag. 98 della Magistratura G. Battarino pag. 109

L’adozione della Check List in Sala Operatoria e in Sala Parto Risultati Preliminari: AO O.I.R.M. S. Anna P. Lombardo pag. 118

S. Danese pag. 128

Clinica Pinna Pintor F. Donadio pag. 136

Razionale Malati, Medici, Gestori ed Amministratori della sanità sono, per motivi diversi ed in

diversa misura, interessati alla sicurezza e qualità delle cure chirurgiche.

In Italia, a livello regionale e nazionale, sono numerose le iniziative delle Istituzioni e

delle Società professionali intraprese negli ultimi anni per garantire maggior

sicurezza delle cure chirurgiche (●) (●●) (●●●).

Ciò malgrado le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che

allarmano l’opinione pubblica negli ammalati, compromettono la fiducia nei

chirurghi, talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i

responsabili della gestione delle strutture ed aggravano i problemi degli

amministratori per l’aumento dei costi.

La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca

continua di requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento

della sicurezza in sala operatoria.

L’adozione in sala operatoria della check list sul modello dell’aeronautica è una delle

proposte innovative, oggetto di discussione.

Nel corso del Simposio verranno presentate, dopo un anno, esperienze internazionali,

locali e ricerche preliminari, con particolare riferimento alla cultura della sicurezza in

sala operatoria.

Gli organizzatori del Simposio si attendono che le rappresentanze della cittadinanza,

dei Medici e degli Amministratori della Sanità Pubblica e Privata partecipino alla

discussione per consentire una verifica collettiva della validità delle proposte.

• “La caccia agli errori medici” P. Pinna Pintor, W. Picco. Torino, Marzo 2008 (http://web.genie.it/utenti/f/fappto/) • • “Sicurezza in Chirurgia”. Commissione medico legale della SIC, CLEUP, Padova 2006 •••Sicurezza dei Pazienti e Gestione del Rischio clinico”. Biblioteca La Professione, Anno X

1

Moderatori e Relatori:

Fausto Badellino: già Direttore della Divisione di Oncologia Chirurgica Istituto Tumori di Genova – Fondazione Arturo Pinna Pintor, Torino

Giuseppe Battarino: Magistrato, Docente Universitario, Varese

Marco Bobbio: Direttore SC Cardiologia ASO S.Croce e Carle, Cuneo

Saverio Danese: Direttore F.F. AO OIRM-S.Anna, Torino

Pier Luigi Deriu: Responsabile Qualità ed Accreditamento Istituto Europeo di Oncologia, Milano

Franco Donadio: Libero docente in Patologia e Clinica Chirurgica, Specialista in Chirurgia Generale e Urologia, Torino

Gennaro Favia: Professore Ordinario di Chirurgia Università di Padova, Padova

Federico Lanciani: Direttore Clienti Sanità, RVA – Rasini Viganò S.p.A., Milano

Pietro Lombardo: Dirigente Medico AO OIRM-S.Anna, Torino

Plinio Pinna Pintor: Cardiologo, Presidente Clinica Pinna Pintor e Fondazione Arturo Pinna Pintor, Torino

Marco Rapellino: Coordinatore Scientifico Gruppo rischio Clinico Regione Piemonte, Torino

Franco Ripa: Presidente SIQuAS Piemonte, Direttore Struttura Complessa Controllo di Gestione ASL 9, Ivrea

Alessio Terzi: Presidente Nazionale Cittadinanzattiva, Roma

Claudia Vaschetto: AO OIRM-S.Anna, Torino

2

8.30 Presentazione: P. Pinna Pintor Saluto delle Autorità Introduzione: F. Badellino

Sessione Unica

Moderatori M. Bobbio, F. Ripa 9.00 La cultura della Sicurezza in Ospedale. Il Progetto HSOPS ed i

risultati della ricerca IEO P.L. Deriu

Adozione della check list in sala operatoria 9.30 Punti di vista

dell’Amministrazione M. Rapellino della Cittadinanza A. Terzi dei Medici Chirurghi G. Favia del Personale di assistenza C. Vaschetto delle Assicurazioni F. Lanciani della Magistratura G. Battarino

11.00 Pausa caffè

11.30 L’adozione della Check List in Sala Operatoria e in Sala Parto

Risultati Preliminari: AO OIRM S. Anna P. Lombardo, S. Danese Clinica Pinna Pintor F. Donadio

12.15 Discussione 12.45 Considerazioni conclusive 13.00 Chiusura lavori 13.15 Buffet

3

Comitato Scientifico Fausto Badellino

Marco Bobbio Plinio Pinna Pintor

Franco Ripa

Sede del Simposio: Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor

Via Vespucci 61 – Torino

Comitato Organizzatore: Associazione Amici Fondazione Arturo Pinna Pintor

Maddalena Caviglia – Daniela Gioè – Walter Picco Via Vespucci 61 - 10129 Torino, Italy

Tel. (+39) 011-5802365 Fax (+39) 011-5683893

e-mail: [email protected]

4

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR

Creata nel 1977 Per la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare

La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria - 85° Simposio Sabato, 22 Novembre 2008

PRESENTAZIONE

Uomini di scienza e responsabili politici del mondo intero sono sempre più

preoccupati della sicurezza dei popoli.

Sicurezza dell’ambiente contro l’effetto serra, la fame nel mondo, il crollo delle

borse, sicurezza contro il terrorismo, il rischio nucleare, contro le epidemie, la

antibiotico-resistenza e per noi, operatori della sanità, il rischio di errori medici

durante le cure.

Garantire che i percorsi di cura non siano funestati da errori e non si risolvano in

danni più che benefici è uno degli imperativi etici e politici che da decenni ormai si

pongono le Società professionali mediche, le amministrazioni della sanità pubblica e

privata, le Agenzie ed istituzioni dedicate alle ricerche sull’epidemiologia degli errori

medici e delle loro cause, ed alla formulazione di proposte per evitarli.

Mi sia consentito ricordare, in questa occasione, che 20 anni or sono, con il Simposio

sulla “Verifica di qualità nella Sanità privata” (D1), tenutosi in questa stessa aula, la

Fondazione Arturo Pinna Pintor ha iniziato un percorso di studio e di dibattito

continuato sino ad oggi sul tema della qualità e sicurezza delle cure che è l’oggetto

principale e la finalità statutaria della FAPP.

5

Più di recente, infatti, abbiamo elaborato ricerche sulla misurazione del rischio (D2),

sulla qualità relazionale e sulle analisi e proposte per la riduzione degli errori medici

per garantire la sicurezza del paziente ospedalizzato (D3, D4, D5).

Il persistere di errori medici, testimoniato dalle indagini effettuate nel mondo

sviluppato a cura di Enti governativi, organizzazioni di consumatori, Società

professionali ed agenzie istituite ad hoc dai dipartimenti della sanità di molti Paesi, ha

indotto recentemente gli Organismi regolatori pubblici di molti Paesi del mondo

industrializzato a promulgare norme legislative e raccomandazioni per contrastare gli

eventi avversi e gli errori che si verificano durante le cure.

Fra le decine di raccomandazioni, proposte dopo un’approfondita analisi sulla loro

efficacia, l’Agenzia per la Salute la ricerca e la qualità –AHRQ – del Dipartimento

della Salute degli USA ha individuato la promozione della cultura della sicurezza

come raccomandazione per contrastare gli eventi avversi (D6) utilizzando le seguenti

definizioni della cultura della sicurezza (D7).

Un’imponente inchiesta, iniziata nel 2002 che oggi ha coinvolto più di 500 ospedali

degli USA e 160.000 componenti delle loro direzioni, è stata condotta dalla stessa

Agenzia per verificare l’importanza attribuita e la disponibilità all’adozione di misure

di sicurezza da parte degli operatori sanitari (D8) conoscenze considerate decisive per

la promozione della sicurezza negli ospedali; di queste tratterà ampiamente il Dott.

Deriu.

L’osservazione che la maggioranza degli errori più gravi avviene in sala operatoria ha

indotto i ricercatori a dare priorità agli studi sulla conoscenza dei rischi e dei possibili

metodi per evitarli da parte del personale medico e non medico che vi lavora.

6

Una sicurezza assoluta in sala operatoria per garantire i nostri pazienti che non

correranno più rischi da errori è difficilmente raggiungibile.

Innovative, tuttavia, fra le numerose misure di provata efficacia per la riduzione dei

rischi in sala operatoria, cito ad esempio la prevenzione della tromboembolizzazione,

l’uso del Beta-bloccante, la profilassi antibatterica, si presenta da pochi anni

l’adozione della check list in sala operatoria derivata dall’aeronautica.

Nella seconda parte del Simposio verranno presentati i punti di vista di tutti i soggetti

interessati con diversi ruoli alla sicurezza della sala operatoria.

Infine, per informare la comunità medica, i responsabili delle Amministrazioni della

sanità e la cittadinanza verranno presentati i primi risultati ottenuti dalle ricerche

condotte sino ad oggi dalle diverse istituzioni che vi hanno partecipato: l’Azienda

Ospedaliera OIRM-S. Anna e la Clinica Pinna Pintor che ringrazio vivamente.

I risultati rappresentano un punto di partenza che ci auguriamo interessi e coinvolga

le altre strutture sanitarie della Città.

Ringraziamenti ai Moderatori, Relatori ed agli Sponsor.

Plinio Pinna Pintor

7

1

LA CULTURA DELLA SICUREZZA IN SALA

OPERATORIAPresentazione

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTORPer la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare

Plinio Pinna Pintor

Torino 22 Novembre 2008

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2

THE CLEVELAND CLINIC FOUNDATION SOCIETA’ ITALIANA PER LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)

Symposium

Risk Stratification in CardiacSurgery for Quality Assurance

and Accreditation.Which Outcomes and which Models for Italy 10 Years

after Parsonnet?

Saturday January 16, 1999

Aula Fondazione Arturo Pinna PintorVia Vespucci 61 – Torino

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR SOCIETA’ ITALIANA PER LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)

IL CENTENARIOdella Clinica Pinna Pintor

di TorinoUn secolo di tradizione e rinnovamento

Simposio Commemorativo

La centralità del pazientenella scelta delle cure

LA QUALITÀ PERCEPITA

Sabato 25 Settembre 2004


9

3


Dalla qualità percepitaalla percezione dell’errore medico

Metodologia integrata per l’individuazione dell’errore medico

Simposio

Sabato 15 Ottobre 2005



L’Errore MedicoAlla ricerca delle Procedure di Provata

Efficacia per prevenirlo

Simposio

Sabato 17 Novembre 2007


10

4

RACCOMANDAZIONIRischi da prevenire

…………………

…………………

Creare una cultura sanitaria per la sicurezza

Create a healthcareculture of safety

Promoting a Culture of SafetyEventi avversi,

errori medici74

Routine antibioticprophylaxis

Batteriemie associate a catetere

venoso centraleLLI73

Changing cathetersroutinely

Batteriemie associate a catetere

venoso centraleLLI72

Mechanical ratherthan manual

ventilation duringtransport

Eventi avversi dovuti al trasporto di pazienti critici

all'interno dell'ospedale

LLI71

IHI 5 Million lives (30)SIQUAS 2006 (30+4)National Quality Forum

2003 NQF-endorsed safepractices (30)

Patient SafetyPractice AHRQ

2001 (79)LoEN

Procedure per la sicurezza del paziente

Da: “LA CACCIA AGLI ERRORI MEDICI - Rassegna non sistematica della letteratura” P.Pinna Pintor; W. Picco – Torino, Marzo 2008

La cultura della sicurezza di un'organizzazione è il risultato di valori, atteggiamenti, percezioni, competenze, e modelli di comportamento di singoli soggetti e di gruppi che determinano l'impegno, lo stile e l'abilità della gestione di un'organizzazione per la salute e la sicurezza. Organizzazioni con una cultura di sicurezza positiva sono caratterizzate da comunicazioni fondate sulla fiducia reciproca, da percezioni condivise dell'importanza della sicurezza e dalla fiducia nell’efficacia delle misure preventive.

DEFINIZIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA

Organization for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory Commitee of the Safety of Nuclear Installation). Study Group on Human Factors. Health and Safety Commission (of

Grat Britain). Sudbury. England: HSE Books, 1993

11

10122 Torino - Corso Regina Margherita, 153 bis Tel. (011) 432.1643 Fax (011) 432.2177 Indirizzo e-mail: [email protected]

Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità, Programmazione Socio-Sanitaria

di concerto con l’Assessore al Welfare

Agli organizzatori e ai partecipanti

Del simposio “La cultura della sicurezza in sala operatoria”

Mi scuso innanzitutto per non poter essere presente in questa occasione a causa di impegni istituzionali. Questa mattina sono, infatti, presente al VI Convegno nazionale di Diritto Sanitario “1978-2008: trent’anni di servizio sanitario nazionale” organizzato dall’Università del Piemonte Orientale e dedicato all’evoluzione storica, sociale ed economica della sanità intesa come servizio pubblico. L’evento che vi vede oggi riuniti riguarda, senza dubbio, un aspetto fondamentale della nostra sanità, che non si basa soltanto su un insieme di regole e procedure da seguire, ma fonda le proprie radici in una cultura che fa della sicurezza il metro attraverso il quale valutare i risultati. Come tutti i fenomeni sociali, anche questa cultura è in continua evoluzione, grazie all’impegno e alle ricerche realizzate in ambito locale e internazionale, volte a raggiungere standard, anche in sala operatoria, sempre più efficaci. Certa che il simposio sarà un’importante occasione di confronto tra tutti coloro che lavorano per migliorare la qualità delle prestazioni offerte ai cittadini mi auguro mancherà in futuro occasione di incontrarci e confrontarci sui temi di comune interesse.

Eleonora Artesio Assessore alla tutela della salute e sanità

13

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR Creata nel 1977

Per la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare

LA CULTURA DELLA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA INTRODUZIONE (Fausto Badellino) (Fig. 1) Il Prof. Pinna Pintor ha, con brevi parole ben illustrato gli aspetti sociologici,

amministrativi, etici e sanitari della cultura della Sicurezza in campo medico, e più

specificatamente in quello chirurgico, come verrà trattato stamane.

Questo della sicurezza è un argomento un po’ tabù, perché dalla maggior parte dei

medici, e per quanto ci riguarda dei chirurghi, è considerato quasi una astrazione, poiché

il chirurgo spesso considera che in ogni suo atto sia implicito, accanto alla perizia ed alla

capacità tecnica, il criterio di agire con prudenza, rispettando pertanto e garantendo la

massima sicurezza.

Invece non è così; gli studi universitari e i corsi di specializzazione in discipline

chirurgiche, salvo casi particolari ed estemporanei, non vedono nei loro programmi spazi

dedicati all’apprendimento delle norme concernenti la sicurezza.

Pertanto quando accade l’evento avverso può essere che il sistema non funzioni né per

prevenirlo né per affrontarlo adeguatamente; ciò non per difetto del chirurgo, ma per il

mancato inserimento della sua professionalità culturale e tecnica in un appropriato

algoritmo gestionale.

Gli organi di informazione non fanno altro che riferire con cadenze costanti errori veri ,

e spesso presunti, in ambito sanitario.

Secondo alcune fonti il chirurgo ha circa l’ottanta percento di probabilità di essere

oggetto di una richiesta di danni o di un atto giudiziario per colpa nel corso della sua vita

professionale.

Il tribunale del malato ed associazioni simili propongono i dati su colpe ed errori, forse a

volte non scientificamente e statisticamente corretti, perché estrapolati impropriamente.

Inoltre vi sono degli importanti fattori dipendenti dai meccanismi di raccolta dati che

possono influenzare i numeri finali, che invece dovrebbero essere il frutto di

14

osservazioni e verifiche tridimensionali, tra cui di notevole importanza è il trend delle

segnalazioni nel tempo.

Dall’altro lato sorgono sistemi di difesa e protezione della categoria (l’Associazione

AMAMI ne è l’esempio eclatante, ed il Collega ed Ortopedico Maggiorotti ne è il

…profeta!), ma sul campo la situazione della sicurezza non sembra cambiare.

Ed invece No!

Qualche cosa si sta muovendo. Infatti da alcuni anni sono sorte società scientifiche ed

associazioni che si occupano della sicurezza e della prevenzione degli eventi avversi;

sono stati pubblicati volumi: in molti ospedali ha preso forma la figura del responsabile

del controllo del rischio clinico; in molti congressi vengono organizzati simposi, tavole

rotonde e quant’altro sugli argomenti specifici, ed a cui danno il loro contributo vari

esperti, siano essi medici, magistrati, avvocati, amministratori, assicuratori.

Le immagini che seguono, limitate agli ultimi anni ne sono un esempio palese:

e andiamo dal consenso informato (Fig. 2), storica pubblicazione del Dr Santosuosso, ad

un altrettanto storica pubblicazione USA su qualità chirurgica, sicurezza, ecc (Fig. 3), ad

un manuale edito tra l’altro dal Ministero della Salute, della Federazione degli Ordini e

dall’IPASVI (Fig. 4), e via via citiamo monografie e relazioni nell’ambito della Società

Italiana di Chirurgia (Fig. 5) nel 2006. (Fig. 6, 7, 8, 9) nel 2008; per non parlare poi di

convegni e corsi del tutto recenti o in atto (Fig 10, 11, 12).

Desidero inoltre segnalare la Consensus Conference sul rischio in Camera Operatoria e

la Tavola Rotonda sulla responsabilità professionale medica (fig. 13) tenutesi

recentemente nel 110° Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Ciò sta a dimostrare

come queste problematiche siano oggetto ormai di diffuso interesse.

Questo dal punto di vista concettuale.

Ma dal punto di vista pratico, reale, qual è la situazione? Si può rispondere che la

situazione è velleitaria, perché accanto a tante parole dette e scritte, di “fatto” c’è

veramente poco.

E questo poco ispirandosi a quanto si fa in genere nei paesi anglosassoni, già da tempo,

consiste nell’uso di check-list dedicate, mutuate da quelle usate in aeronautica, ed

adattate ai flussi ed alle procedure chirurgiche, ampliando ciò che già viene fatto dagli

anestesisti per la verifica dei loro standard operativi.

15

Queste check list hanno fatto una timida comparsa in alcuni ospedali, a Catania, a Roma,

a Ferrara, qualche cosa nella provincia torinese, ma a quanto a nostra conoscenza, senza

che siano stati comunicati i dati relativi al loro impiego, come modalità, volume, logistica

e tempistica.

Perché tali check-list vengano accettate ed adottate è indispensabile che si proceda a

stimolare negli operatori sanitari di area chirurgica, medici, infermieri o tecnici che siano,

la “Cultura della sicurezza”, supplendo alle carenze nell’apprendimento cui ho già

accennato in precedenza.

A tal proposito non si può non ricordare un’iniziativa USA dell’ “Agenzia per la qualità e

la ricerca sull’assistenza sanitaria” e del “Dipartimento Federale sulla salute ed i servizi

umani” (Fig. 14) che è stata ripetuta anche in Italia, a Milano, e di cui parlerà il Dr Deriu.

Qui a Torino, la FAPP e l’Associazione AFAPP, dopo il Simposio del novembre scorso

sull’errore medico e le misure per prevenirlo, hanno deciso di affrontare questa tematica,

convinte, ripetiamo, che l’uso della Check-list richieda e necessiti da parte delle figure

professionali coinvolte di una convinta accettazione della cultura della sicurezza.

L’Ospedale S. Anna ha condiviso questo progetto, ed è stato richiesto l’impegno,

volontario, dei chirurghi attivi nelle due strutture sanitarie a collaborare. Si è iniziata tale

ricerca clinica, facendo compilare in una prima fase (mesi di aprile e maggio c.a.) una

C.L. estremamente dettagliata, elaborata sulla base di modelli disponibili. Vi verranno

presentati i dati rilevati presso il S. Anna e la Pinna Pintor.

I risultati sono stati alquanto discutibili, ed almeno alla Pinna Pintor nel mese di Ottobre,

è stata utilizzata una Check List meno complessa, prodotta e diffusa dall’Organizzazione

Mondiale della Sanità, e che è stata anche segnalata dall’”American College of Surgeons”

(Fig. 15). Vedremo anche per questa C.L. quali osservazioni si possono fare.

Tale prima fase di ricerca sulla sicurezza, sul campo e non solo a parole, può dar luogo

ad interpretazioni divergenti, ma costituisce un passaggio sostanziale per raggiungere un

risultato.

Si tratta di un modesto ma reale contributo ad iniziative in merito di alto livello, che

anche recentemente hanno visto una audizione delle tre principali società chirurgiche

italiane di fronte alla Commissione Sanità del Senato (Fig. 16).

Parole tante, fatti pochi. Speriamo non sia sempre così!

16

1

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO

1

LA CULTURA DELLA SICUREZZA IN SALA

OPERATORIA

Fausto Badellino


Introduzione


2

Il consenso informato (a cura di Amedeo Santosuosso, Raffaello Cortina Editore 1996) è un libro scritto da giuristi, medici e psicologi, e dà conto sia della dimensione etico-giuridica del consenso informato, sia delle dinamiche psicologiche che ruotano attorno a esso. E' il primo testo in Italia che abbia affrontato l'argomento in modo conciso ed esauriente: è ancora un fondamentale testo di riferimento.

CONSENSO INFORMATO

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3


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18

3


5

SIC 2006


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SIC 2008

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SIC 2008


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6


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24

La cultura della Sicurezza in Ospedale. Il Progetto HSOPS ed i risultati della ricerca IEO. P.L. DERIU

Impatto della “safety culture”sul profilo di rischio : lo studio

La grandezza dell'uomo si misura in base a quel che cerca e all'insistenza

con cui egli resta alla ricerca. (Heidegger)

Il progetto di ricerca prende spunto da una ricerca analoga sviluppata negli Stati Uniti da Sara J. Singer1, coordinata dal “Center for Health Policy – Freeman Spogli Institute for International Studies” e dal “Center for Primary Care and Outcomes Research – Stanford School of Medicine” della Stanford University e finanziata dall’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La letteratura internazionale, a conforto di questa scelta, espone esperienze in tutti i settori che spostano l’attenzione dal rischio alla sicurezza. Lo stesso ente che produce le raccomandazioni per il settore aeronautico, ICAO (International Civil Aviation Autority), nei suoi documenti più recenti sottolinea come ci si debba spostare da una logica di risk assesment a quella di safety assessment (si veda Doc 9830 A-SMGCS ICAO, 2005). Ancora, la Commissione Europea ha finanziato un progetto di grandi dimensioni per lo sviluppo di nuove metodologie di promozione e valutazione della sicurezza (Progetto Virthualis). Tutti gli autori sono d’altra parte d’accordo nell’affermare che sia la cultura aziendale a favorire o scoraggiare, attraverso un utilizzo degli strumenti attivi (Weick2 ed altri utilizzano l’espressione “heedful interrelating”) oppure formali, la traduzione in pratica della metodologia che la porti ad essere parte della routine comportamentale sia nell’azione operativa che nelle decisioni in condizioni di incertezza. Di fatto il gruppo di ricerca ha la percezione che si possano riassumere tre criticità:

1. applicazione diretta di strumenti. Le azienda sanitarie, così come le compagnie di assicurazione e in generale tutti gli attori che partecipano con un ruolo attivo al sistema di gestione della salute, sembrano credere che l’introduzione di strumenti di management del rischio possano condurre in modo chiaramente identificabile al miglioramento della sicurezza;

2. importazione di strumenti da altre realtà. Gli strumenti vengono attualmente attinti dall’ambito aeronautico, per quanto riguarda la parte operativa e manageriale, da quello finanziario e attuariale per quanto riguarda le stime dei rischi. Recenti interventi di studiosi, quali Tamuz3, sottolineano come questo aspetto aggiunga ulteriore criticità;

3. attenzione al rischio anziché alla safety. L’attenzione, in ritardo rispetto ai settori industriali e aeronautico, viene centrata sul rischio, mentre è assai più importante e fruttuoso l’approccio sistemico verso la sicurezza, in grado di attivare più facilmente il necessario processo di apprendimento organizzativo. Da queste considerazioni di contesto nasce l’obiettivo operativo della ricerca:

• verificare l’applicabilità, alla realtà sanitaria italiana, dei principali strumenti di lettura della “safety culture” nelle organizzazioni sanitarie, già utilizzati in ambito internazionale;

• applicare tali strumenti ad un campione di aziende sanitarie italiane; • fornire elementi di interpretazione del ruolo che l’Alta Direzione può avere nel creare una forte cultura della

sicurezza. In sintesi, si intendono valutare le implicazioni pratiche che potrebbe avere l’applicazione di un particolare approccio alla “safety culture” confrontandolo con i dati di un gruppo di ospedali degli Stati Uniti con lo stesso numero di letti. Prodotto della ricerca sarà un gruppo di raccomandazioni operative da proporre alla Direzione per orientare i comportamenti non solo dei professionisti direttamente coinvolti nei processi assistenziali, ma anche di tutto lo staff tecnico amministrativo di supporto. Le raccomandazioni dovranno suggerire gli antecedenti organizzativi, basati sulla safety culture, che, qualora applicati, renderanno davvero fruttuosa l’introduzione degli strumenti tecnici Scelta del questionario. Tra gli strumenti di analisi della “Patient Safety Culture” ad oggi sviluppati, i seguenti sono consigliati dal Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA -http://www.cchsa.ca/):

• Helmreich, Sexton et al. - Safety Climate Survey (cfr website www.ihi.org) • Singer, Gaba, et al. - Patient Safety Climate in Healthcare Organizations. (cfr.

chppcor.stanford.edu) 1 Senior Research Scholar, Center for Health Policy, Stanford University and Doctoral Fellow, Health Policy Department, Harvard University 2 Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks Karl E. Weick, Karlene H. Roberts Administrative Science Quarterly, Vol. 38, No. 3 (Sep., 1993), pp. 357-381 3 Understanding Accident Precursors Michal Tamuz Health Science Center University of Tennessee in Accident Precursor Analysis and Management: Reducing Technological Risk Through Diligence. National Academies Press Washington D.C. 2003

25

2

• Sorra, JS, Nieva VF. - Hospital Survey on Patient Safety Culture4. (Preparato da Westat) AHRQ. Settembre 2004 e secondo report Marzo 2007 . (cfr.http://www.ahrq.gov/qual/hospculture) Tali strumenti, in estrema sintesi, prevedono:

• interviste semi strutturate al top management; • questionari al personale sanitario; • visite sul campo, supportate da una griglia di osservazione.

Il primo passo è stato l’analisi della significatività di questi strumenti per la realtà sanitaria italiana attraverso la costruzione di un panel composto da interlocutori aventi determinate caratteristiche (responsabilità organizzativa, esperienza, posizione di riferimento nella comunità scientifica), oltre che provenire dagli ospedali partecipanti alla survey. Nella tabella 1 viene presentato un sintetico confronto tra metodologie tratto da Fleming M.5

Elementi misurati

Safety attitudes questionnaire Stanford instrument Hospital survey on patient safety culture

Lavoro di squadra Clima di sicurezza Soddisfazione rispetto al lavoro Analisi dello stress Percezioni della direzione Condizioni di lavoro

Organizzazione Department Produzione Reporting/seeking help Shame/self-awareness

. Possibilità di avere una comunicazione aperta 2. Feedback e comunicazione circa l’errore 3. Frequenza con cui vengono comunicati gli eventi avversi 4. Passaggio di consegne e trasferimenti 5. Il supporto del management per la sicurezza dei pazienti 6. Atteggiamento non punitive nei confronti dell’errore 7. Insegnamenti organizzativi /miglioramenti continui 8. Percezione generale della sicurezza del paziente 9. L’assunzione del personale

0. Supervisione/ gestione delle aspettative e delle azioni di promozione della sicurezza

1. Il lavoro di gruppo tra unità 2. Il lavoro di gruppo nell’unità

Lunghezza dei questionari

60 items 30 items 42 items

Affidabilità Alpha’s range da .65–.83 Non pubblicato Alpha’s range da .63–.84

I questionari si possono trovare:

http://www.uth.tmc.edu/schools /med/imed/patient_safety/surveyandtools.htm

Questionario pubblicato (Singer et al. 2003)

http://www.ahrq.gov/qual/hospculture/

Punti di forza Questionario utilizzabile liberamente Testato su larga scala un report dettagliato descrive lo strumento proprietà psicometriche adeguate alcuni dati di benchmark

Questionario utilizzabile liberamente

Testato su larga scala L’articolo scientifico descrive lo

sviluppo ed i fattori strutturali

Questionario utilizzabile liberamente Buone proprietà psicometriche Testato su larga scala Copertura completa degli elementi della sicurezza Buon supporto documentale Possibilità di avere I dati per eseguire il benchmark

Punti di debolezza

• Questionario relativamente lungo • Non disegnato specificatamente per

misurare la cultura della sicurezza

• Affidabilità dei punteggi non pubblicata

• Le domande contengono nei fattori 1 e 2 che non sembrano coincidere con i concetti che vuole misurare

Questionario relativamente lungo

Definizione del campione d’indagine. Nella definizione del campione di indagine si è tenuto conto di due ordini di fattori: • la significatività del campione identificato a rispondere al quesito di ricerca; • l’omogeneità tra il campione identificato in ogni ospedale partecipante e il campione di indagine USA al

fine di rendere possibile un confronto delle informazioni rilevate. L’obiettivo. Lo studio ha come obiettivo quello di confrontare (con una tecnica di benchmarking – si veda il paragrafo 2.4 della tesi) ed analizzare come varia a seconda degli ospedali, a seconda delle figure professionali a seconda delle unità cliniche la percezione della sicurezza dei pazienti. L’obiettivo dello studio era di valutare l’opinione dello staff circa la sicurezza, gli errori clinici e il sistema di reporting degli errori. Il questionario utilizzato è stato sviluppato nel novembre del 2004 dagli Autori Sorra e Nieva6 che con finanziamento dell’ Agency for Healthcare Research and Qualità (AHRQ). Alla survey hanno aderito 382 ospedali Statunitensi ed hanno risposto ai questionari oltre 108.621 operatori.

4 Definizione di “Cultura della sicurezza: ” è il prodotto individuale e di gruppo di valori, attitudini, percezioni, competenze e atteggiamenti individuali che determinano impegno di un organizzazione nella gestione della sicurezza. Le organizzazioni caratterizzate da una positiva cultura della sicurezza è caratterizzata da una comunicazione fondata sulla fiducia reciproca, da una convinta percezione dell’importanza della sicurezza e dalla confidenza nell’efficacia delle misure preventive. Organising for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory

5 Patient Safety Culture Measurement and Improvement: A How To Guide, october 2005, Healthcare Quarterly, Vol 8: 14 – 19

26

3

I risultati ottenuti hanno consentito di creare the Hospital Survey on Patient Safety Culture Comparative Database che ha consentito di comparare i nostri dati con un “beanchmark” significativo per la valutazione dello “stato dell’arte”. Materiale e metodi Il questionario Il questionario preso in esame è composto di 42 item. Gli Autori hanno raggruppato le domande in dimensioni o indici con un significato preciso per poter dare in sintesi informazioni derivanti dai risultati. Le dimensioni sono rappresentate nella Tavola 4 con il relativo indice alfa di Cronebach7: Tavola 4. Le dimensioni che favoriscono la sicurezza del paziente in un organizzazione sanitaria 1. Comunicazione aperta (.72) Gli operatori parlano liberamente se vedono qualcosa che potrebbe

danneggiare un paziente, si sentono liberi di fare domande . 2. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78) Gli operatori sono informati sugli eventi negativi che accadono, forniscono

il feedback circa i cambiamenti implementati e discutono le vie per prevenire gli errori.

3. Frequenza con cui vengono comunicati gli eventi avversi (.84)

Gli errori dei seguenti tipi sono segnalati: 1) gli errori sono intercettati e corretti prima che danneggino il paziente, 2) gli errori che non hanno un potenziale per danneggiare il paziente; 3) gli errori che avrebbero potuto danneggiare il paziente ma non l’hanno fatto.

4. Passaggio di consegne e trasferimenti (.80) Le informazioni relative alla cure sono trasferite nelle varie unità dell’ospedale e durante i cambi di consegna.

5. Supporto del management dell’Ospedale per la sicurezza del paziente (.83)

Il management dell’ospedale stabilisce un clima lavorativo che promuove la sicurezza del paziente e comunica che è una priorità.

6. Reazioni non punitive agli errori (.79) Gli operatori sentono che i loro errori e i report degli eventi non sono utilizzati contro di loro e quegli errori non sono registrati nella loro cartelle personali .

7. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo (.76) C’è una cultura dell’apprendimento nella quale gli errori conducono a positivi cambiamenti e i cambiamenti sono valutati per la loro efficacia.

8. Percezione generale della sicurezza del paziente (.74) Le procedure e i sistemi sono efficaci a prevenire errori e non ci sono problemi di sicurezza per il paziente.

9. Personale (.63) C’è abbastanza personale far fronte al carico di lavoro e le ore di lavoro sono appropriate per fornire la migliore cura ai pazienti.

10. Supervisione/aspettative e azioni della direzione nella promozione della sicurezza (.75)

I supervisori/direttori forniscono suggerimenti per il miglioramento della sicurezza del paziente, elogiano gli operatori che seguono le procedure sulla sicurezza, e non trascurano i problemi di sicurezza dei pazienti.

11. Il lavoro di gruppo tra unità (.80) Le unità dell’ospedale cooperano tra di loro e si coordinano per fornire la migliore assistenza possibile.

12. Il lavoro di gruppo all’interno dell’unità (.83) Gli operatori si supportano l’uno con l’altro, si trattano l’un l’altro con rispetto, e lavorano assieme come una squadra.

Fase pilota. Test e validazione del questionario Il questionario è stato testato durante la fase pilota svoltasi contemporaneamente in tutti i 6 ospedali nella giornata del 13 giugno 2007. L’IEO ha distribuito 130 questionari in 4 reparti: Chirurgia generale, Terapia Intensiva, Day Hospital e Oncologia Medica, di questi ne sono stati restituiti 115 (88,4%). I risultati del test pilota sono stati analizzati e confrontati per verificare la comprensione del questionario e la relativa fattibilità del progetto. La percentuale altissima sia di questionari compilati e di domande che hanno ottenuto risposte ha fatto propendere il gruppo a proseguire all’allargamento della survey a tutto lo staff degli ospedali partecipanti (di fatto sia l’Ospedale di Monza che il Niguarda per motivi organizzativi hanno preferito spostare a settembre la distribuzione e raccolta dei questionari). Distribuzione del questionario Il questionario è da somministrare a tutto il personale presente nelle unità operative "sanitarie" (per intenderci dipendenti dalla Direzione Sanitaria) in tre giornate consecutive (martedì, mercoledì e giovedì) il 17, 18 e 19 luglio. I questionari sono stati ritirati il giorno 20 luglio.

6 Sorra J.,Nieva V., Famolaro T.,Dier N., “Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2007 Comparative Database Report” Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), AHRQ Publications 2007, Rockville 7 L’alpha di Cronbach è un coefficiente che descrive la coerenza interna di raggruppamenti di items; in generale,nello studio di un questionario di atteggiamenti,elevati valori di alpha indicano che i soggetti esaminati esprimono un atteggiamento coerente riguardo a ciascun item appartenente a ciascuna dimensione. La verifica della coerenza interna di ogni subtest permette non solo di approfondire lo studio e la definizione della struttura fattoriale,ma anche di conoscere e definire la validità di costrutto della scala. In questo senso i ricercatori, nell'applicabilità alle scale likerti di questa tecnica, sono concordi nell'adottare il valore di alpha=.60 come riferimento di un livello appena accettabile di coerenza interna e di adeguatezza di costrutto del test costruito.

27

4

Le copie cartacee (o il file) del questionario dovevano essere consegnate al Capo Sala e/o al referente di unità operativa per la qualità che ha provveduto alla somministrazione a tutto il personale presente in turno nei tre giorni, predisponendo un'urna per preservarne l'anonimato. La compilazione del questionario non era obbligatoria, ma chi lo compilava doveva restituirlo entro un'ora. E' stato fondamentale conoscere esattamente il numero di questionari effettivamente somministrati in ciascuna unità operativa. Precisazione. Al momento in cui si sta scrivendo la tesi i dati degli altri ospedali non sono ancora disponibili per cui verranno esposti i risultati dell’IEO confrontati con i recenti dati (marzo 2007) prodotti dai 45 Ospedali Statunitensi che hanno un numero di letti variabile da 200 a 299 ed hanno risposto 21.298 operatori sanitari. In IEO sono stati distribuiti 480 questionari e ne sono stati restituiti compilati 437 (comprensivi dei 115 raccolti nella fase pilota8) il 91,04%. Campione Variabili di background Per comprendere meglio la realtà dell’IEO sono stati riportati nella tabella 2 alcuni dati relativi all’attività svolta nell’anno 2006. Numero di letti ordinari 202 Numero di letti in Day Hospital 24 Numero di sale operatorie 9 Nuovi Pazienti 36.893 Numeri di ricoveri 16.593 Numero di interventi chirurgici 9.405 Visite ambulatoriali 92.009 Numero di operatori 939

di cui numero di ricercatori dipendenti 70 + 125 borsisti di cui numero di medici dipendenti 184 + 44 borsisti di cui infermieri 236 di cui tecnici 79 di cui amministrativi 2019

Unità Certificate secondo le Norme ISO Laboratorio Analisi, Laboratorio di Ematoncologia Servizio di Farmacia, Divisione di Ematoncologia Servizio Qualità ed Accreditamento

Servizi acquisiti in outsourcing10: Pulizie e sanificazione; Guardaroba; Ristorazione; Ingegneria clinica e manutenzione;Archivio delle cartelle cliniche.

Tabella 3 Composizione professionale del campione

Posizione Interna ricoperta N° questionari compilati Percentuale

Infermiere 122 27,92% Medico 139 31,81% Farmacista 3 0,69% Dietista 0 0% Amministrativo 32 7,32% Fisioterapista 5 1,14% Laureato Sanitario non Medico 31 7,09% Tecnico Sanitario 62 14,19% OTA/OSS 13 2,97% Altro 18 4,12% Non risponde 12 2,75% Tabella 4 Nella sua posizione, di solito, ha interazione o contatti con il paziente?

Tabella 5 Provenienza dei questionari per Unità

REPARTO N° questionari compilati Percentuale Ambulatorio 5 1,14% Anatomia Patologica 36 8,24% Anestesia 26 5,95% Cardiologia 7 1,60% Chirurgia Cervico Facciale 14 3,20%

8 I questionari non sono variati tra il test pilota e la fase attuativa vera e propria. 9 il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto. 10 Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: 2000

Campo N° Questionari Percentuale Sì 347 79,4% No 90 20,6%

28

5

Chirurgia Generale 23 5,26% Chirurgia Senologica 21 4,81% Chirurgia Toracica 20 4,58% CHT Unità Cure Mediche (Day Hospital) 11 2,52% Direzione Sanitaria 3 0,69% Ematoncologia 20 4,58% Servizio trasfusionale 2 0,46% Endoscopia 14 3,20% Farmaco Prevenzione 12 2,75% Ginecologia 17 3,89% Laboratorio Analisi 17 3,89% LEM 10 2,29% Medicina Nucleare 21 4,81% Oncologia medica 18 4,12% Chirurgia Plastica 1 0,23% Radiologia 30 6,86% Radioterapia 42 9,61% Riabilitazione 5 1,14% Terapia Intensiva 26 5,95% Farmacoprevenzione 15 3,43% Unità Melanomi 12 2,75% Urologia 9 2,06% Totale 437 100% H 1 Da quanto tempo lavori in questo Ospedale H2 Da quanto tempo lavori in questa unità Campo N° Questionari Percentuale N° Questionari Percentuale Non risponde 6 1,37% 7 1,60% Meno di 1 Anno 51 11,67% 59 13,50% Da 1 a 5 Anni 166 37,99% 184 42,11% Da 6 a 10 Anni 135 30,89% 127 29,06% Da 11 a 15 Anni 79 18,08% 60 13,73% H3 Di solito, quante ore settimanali lavori in questo ospedale?

H 6. Per quanto tempo hai lavorato nella tua attuale specialità o professione?

Quante sono le segnalazioni che ha fatto nell’ultimo anno?

Campo N° Questionari Percentuale Non risponde 6 1,37% Meno di 20 ore 2 0,46% Da 20 a 38 ore 152 34,78%

Campo N° Questionari Percentuale Non risponde 5 1,14% Meno di 1 Anno 19 4,35% Da 1 a 5 Anni 128 29,29% Da 6 a 10 Anni 115 26,32% Da 11 a 15 Anni 102 23,34% Da 16 a 20 anni 38 8,70% Oltre 21 anni 30 6,86%

29

6

Analisi L’analisi è stata effettuata utilizzando il programma Microsoft Access® e le elaborazioni richieste sono state predisposte con apposite query dal gruppo di data manager dell’IEO. Ottenuti i risultati sono state trasportate le tabelle in fogli Excel per la creazione di grafici. I risultati dell’analisi sono state discusse con la Direzione Sanitaria e con il Comitato Patient Safety e Clinical risk Management dell’IEO. Il testo che viene proposto è stato letto è approvato prima della diffusione. Risultati Di seguito vengono presentati i risultati positivi11 di ogni singola domanda accorpati per le 12 dimensioni o indici proposte dagli Autori nel lavoro originale. I risultati IEO sono paragonati con i 45 ospedali statunitensi simili per posti letto. Tutte le dimensioni o indici che verranno rappresentate sono state ritenute affidabili (è stato calcolato l’indice di Cronbach12 alpha uguale o maggiore di .60). 1.

11 Per positive si intendono Accordo forte accordo per le domande messe in positivo, disaccordo forte disaccordo per le domande espresse in negativo. 12 Cronbach, L. J. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 1951, 16, 297-335.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nessuna segnalazione

Da 1 a 2 segnalazioni




Oltre le 20 segnalazioni

30

7

Indice. Teamwork nell’unità (.72) IEO 59% Usa 73%

2. Indice. Aspettative del responsabile/direttore e le azioni per promuovere la sicurezza del paziente (.75) IEO 71,2% Usa 73%

58,2 %

49,1 %

59,8 %

71,9 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A1. Gli operatori in questa unità si aiutano l’un l’altro.

A3. Quando abbiamo molto lavoro che deve essere fatto velocemente, per completarlo, operiamo insieme come una squadra.

A4. In questa unità, le persone si rispettano reciprocamente.

A11. Quando in un’area di questa unità si è veramente sovraccarichi di lavoro, i colleghi vengono in aiuto.

USA 79 %

USA 80 %

USA 72 %

USA 63 %

83,7%

79,3%

70,4%

57,5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

B1. Il mio supervisore si complimenta quando vede un lavoro fatto in accordo con ciò che stabiliscono le procedure per la sicurezza del paziente.

B2. Il mio supervisore considera seriamente le proposte del personale per migliorare la sicurezza del paziente.

B3. Quando siamo sotto pressione il mio superiore ci chiede di fare in fretta, persino se ciò significa “darci un taglio/sorvolare”.

B4. Il mio superiore trascura i problemi di sicurezza che si ripresentano più volte.

USA 67 %

USA 72 %

USA 69 %

USA 72 %

31

8

Indice 3. Supporto del management dell’Ospedale per la sicurezza del paziente (.83) IEO 62,5% Usa 65%

Indice 4. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo (.76) IEO 64,1% Usa 66%

57,7%

64,9%

70,9%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

F1. La direzione di questo ospedale garantisce un clima organizzativo che promuove la sicurezza.

F8. Le scelte della direzione di questo ospedale dimostrano che la sicurezza del paziente è una priorità assoluta.

F9. La direzione ospedaliera sembra interessata alla sicurezza dei pazienti solo dopo che si è verificato un evento avverso.

USA 74 %

USA 66 %

USA 53 %

70,7%

65,0%

64,3%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A6. Stiamo attivamente facendo qualcosa per migliorare la sicurezza del paziente.

A9. Gli errori da noi hanno condotto a cambiamenti positivi.

A13. Dopo aver introdotto cambiamenti per migliorare la sicurezza del paziente, valutiamo la loro efficacia.

USA 77 %

USA 58 %

USA 64 %

32

9

Indice 5. Percezione globale della sicurezza (.74) IEO 59,8% Usa 58

Indice 6. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78) IEO 57,5% Usa 60%

55,0%

69,9%

59,4%

63,5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A10. E’ solo per caso che qui da noi non accadano errori più seri.

A15. La sicurezza del paziente non è mai trascurata per fare più lavoro.

A17. In questa unità abbiamo problemi con la sicurezza dei pazienti.

A18. Le nostre procedure e i nostri sistemi sono in grado di prevenire gli errori.

USA 55 %

USA 57 %

USA 56 %

USA 65 %

65,4%

62,6%

47,4%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

t

C1. Riceviamo informazioni sui cambiamenti posti in essere in seguito alla segnalazione di eventi.

C3. Siamo informati degli errori che avvengono in questa unità.

C5. In questa unità, discutiamo le modalità per prevenire che gli errori avvengano di nuovo.

USA 52 %

USA 61 %

USA 66 %

33

10

Indice 7. Comunicazione aperta (.72) IEO 68,6% Usa 59%

Indice 8. Frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi (.84) IEO 55,6 Usa 56%

65,3%

63,9%

81,4%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

t

C2. Il personale può parlare liberamente se vede qualcosa che possa influire negativamente sulla sicurezza del paziente.

C4. Il personale si sente libero di chiedere chiarimenti relativamente alle decisioni o alle azioni di coloro che hanno più autorità.

C6. Il personale ha timore di porre domande quando qualcosa non gli sembra giusto.

USA 72 %

USA 46 %

USA 59 %

62,02%

51,32%

60,67%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

D1. Quando accade un errore che viene individuato e corretto prima che possa danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

D2. Quando accade un errore che non è in grado di danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

D3. Quando accade un errore che potenzialmente potrebbe ledere il paziente, ma nel caso specifico non lo ha fatto, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

USA 49 %

USA 51 %

USA 69 %

34

11

Indice 9. Lavoro di gruppo tra le Unità (.80) IEO 45,7 Usa 49%

Discussione In generale si può affermare che ci troviamo di fronte a tre diversi stadi di maturità dell’organizzazione: gli ospedali statunitensi partecipanti alla survey (rammento è stato preso in considerazione il segmento di ospedali da 200 a 400 posti letto) hanno mostrato in tutti gli indici un grado di risposte positive superiore ai due ospedali italiano presi in considerazione. Nello specifico il lavoro svolto in IEO per migliorare la sicurezza ha iniziato a dare i frutti sperati per quanto riguarda la percezione di tutti gli operatori, l’IST soffre del recente cambio di Direzione (Direzione Generale, Sanitaria e Direzione Infermieristica) e di non aver intrapreso il processo di accreditamento con Joint Commission, annunciato in un primo momento e quindi abbandonato. Per quanto riguarda i singoli indici notiamo che nel primo, riguardante la capacità di lavorare in gruppo all’interno delle unità, gli ospedali americani hanno un vantaggio di 19 punti rispetto all’IEO e 24 rispetto all’IST. Nel 2° indice in merito alle aspettative della dirigenza all’interno dell’unità per la promozione della sicurezza, gli scostamenti sono meno evidenti : sono 3 i punti di differenza rispetto all’IEO (gli Autori dicono di trascurare differenze entro il 5% in quanto è il margine di errore consentito), mentre rimane marcata la differenza con l’IST di 14 punti in percentuale. Nel 3° indice riguardante il supporto per la sicurezza fornito dalla Direzione: in questo caso l’IST paga lo scotto del cambio della Direzione, pagando un ritardo di quasi 49 punti rispetto agli ospedali statunitensi, mentre l’IEO si salva, anche se in ritardo, con un meno sei punti e mezzo. Nel 4° indice sull’apprendimento dall’errore e sul miglioramento continuo vediamo ancora un prevalere degli ospedali statunitensi 5 punti sull’IEO e 32 punti sull’IST. Preoccupa il fatto che leggendo le risposte che compongono l’indice alla domanda se gli errori avessero prodotto cambiamenti positivi il 51,7% ha risposto in maniera negativa(IEO 9,7%), questo potrebbe essere un indicatore di percezione di un atteggiamento punitivo nei confronti dell’errore da parte della direzione. Nel 5° indice relativo alla percezione globale della sicurezza, la situazione è più equilibrata: sono solo 4 i punti di scarto con l’IEO e 15 nei confronti dell’IST. Lo scarto maggiore tra IEO e IST lo abbiamo nella domanda sulla percezione dei sistemi per prevenire gli errori dove la differenza è di 16 punti. Nell’indice 6 relativo al feedback e comunicazione relativamente agli errori, 23 punti separano l’IST dagli Ospedali americani e anche l’IEO ha una differenza in negativo di 4,5 punti. Nel settimo indice relativo alla comunicazione per la prima volta vediamo i due ospedali italiani al di sopra di quelli statunitensi. Sia l’IST di 4,7 punti che l’IEO di 7,6 punti sono al di sopra dell’indice degli ospedali americani e questo è un buon dato ancor più se si pensa che uno degli elementi per il miglioramento dei processi è una buona comunicazione. Nell’ottavo indice relativo alla frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi si ritorna al vantaggio USA di 3,4% rispetto all’IEO, e di 13,1% rispetto all’IST. Nel 9° indice relativo al lavoro di squadra tra le unità gli ospedali americani danno uno scarto di 11,3 punti all’IEO e ben 29,2 all’IST. Questo dovrebbe farci riflettere sulla scarsa capacità di cooperazione tra unità in quanto rappresenta una criticità nella sicurezza. L’indice 10 ricavato da domande relative alla quantità di personale presente rispetto alle attività ed al carico di lavoro, sembrerebbe vedere una forte criticità da parte dei due ospedali italiani che sono solidali nel ritenere, 2 su tre operatori, che sia insufficiente il personale impiegato e che questo renda pericolosa l’attività clinica.

62,41%

51,24%

50,00%

30,31%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

F2. Le unità operative di questo ospedale non sono ben coordinate l’una con l’altra. F4. C’è una buona cooperazione tra le unità operative che devono lavorare insieme.

F6. Spesso non è piacevole lavorare con il personale di altre unità operative.

F10. Le unità operative di questo ospedale lavorano insieme per assicurare al paziente l’assistenza migliore.

USA 58 %

USA 51 %

USA 50 %

USA 37 %

35

12

Indice 11 relativo alle continuità delle cure e del rischio collegato al passaggio di consegna tra operatori e tra reparti (trasferimenti) notiamo un sostanziale allineamento tra l’IEO e l’USA mentre l’IST ha ancora un margine di miglioramento quantificabile in 10 punti in percentuale. Indice 12 Reazione non punitiva all’errore, notiamo un perfetto allineamento tra USA e IEO, ma al limite della significatività (fino a 5% di scarto viene considerato il margine del possibile errore) si colloca anche l’IST.

36

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Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu_______________________________________________________________________________________________________

"L'Etica dell'Errore"

L’ETICA DELL’ERRORE:

ANALISI SULLA CULTURA DELLA SICUREZZA NELL’ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA

Deriu Pietro Luigi

Responsabile Qualità ed accreditamento

Istituto Europeo di Oncologia

Direttivo Scientifico SIQUAS

Due cose in vita mi furono sommamente care:

il cielo stellato sopra di me,

la legge morale dentro di me

Immanuel Kant

Due cose in vita mi furono sommamente care:

il cielo stellato sopra di me,

la legge morale dentro di me

Immanuel Kant

Agenda

Alcune considerazioni preliminariLa ricerca a livello internazionaleL’esperienza IEO I risultatiLe azioni di miglioramento Il futuro

Prima considerazione….

Condivido una affermazione letta recentemente:

“… penso che non commettere mai un errore sia una qualità che non appartiene al genere umano e quindi …nemmeno a noi”.

Ritva H. Butt L., Banister G., “How nurses perceive medication errors” in Nursing Mangement 1996 jan (27 (1):31-34

Seconda considerazione

Dati statunitensi riportano che circa l’85% degli errori rilevati in sanità derivano da difetti organizzativi dei sistemi, percentuale che scende al 33% secondo dati italiani. In ogni caso si è concordi nel riconoscere che l’errore del singolo viene determinato spesso da più fattori dell’organizzazione e, considerata l’elevata interdipendenza dei diversi sottosistemi in cui operiamo, ciascun professionista può diventarne corresponsabile.

Censis in collaborazione con Assomed, Rischi ed errori nella sanità italiana,Roma 21 febbraio 2001

Terza considerazione

L’organizzazione deve dotarsi di memoria per potersi correggere, poiché “l’individuazione e l’analisi degli errori di oggi rappresentano il tesoro più grande di cui l’organizzazione dispone per il suo sicuro miglioramento”.

Tartaglia R., Tomassini C.R., Abrami V., Nerattini M., Turco L., L’approccio sistemico e cognitivo all’errore umano in medicina in Rivista Diritto delle professioni sanitarie, 2002; 5 (1) pagg. 8 - 9

Quarta considerazione

E’ importante capovolgere il concetto dell’errore come fatalitàquasi ineluttabile e dedicarsi ad una “sana alleanza” tra pazienti e operatori sanitari per congiungere gli sforzi per prevenire gli eventi avversi, ridisegnare i processi di assistenza e rendere un sistema complesso come la Sanità più sicuro per tutti.

Chi vuole affrontare in modo organico il problema del rischio clinico dovrà di rispondere a molte importanti domande: “quanti sono gli incidenti accaduti?”, “quanti si potevano evitare ed erano conseguenza di un "errore umano?", “quanti invece erano imprevedibili ed inevitabili?”. Allo stesso tempo togliere dalla mente la domanda “chi è stato?”.

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Cosa si intende per cultura della sicurezza

la sicurezza del paziente (patient safety) è la garanzia di aver ridotto la probabilità di danno accidentale al livello minimo possibile in base alle conoscenze tecnico scientifiche attuali.

Cosa succede a livello mondiale

Spostamento

Dal “rischio” alla “sicurezza”

Lo stesso ente che produce le raccomandazioni per il settore aeronautico, ICAO (International Civil AviationAutority), nei suoi documenti più recenti sottolinea come ci si debba spostare da una logica di risk assesment a quella di safety assessment.

Doc 9830 A-SMGCS ICAO.

ICAO, Advanced Surface Movement Guidance and Control Systems (A-SMGCS) Manual 2005

Hospital Survey on Patient Safety Culture2008 Comparative Database Report

Dal 2004, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha realizzato la Hospital Survey on Patient Safety Culture, uno strumento per aiutare gli ospedali a valutare come sono riusciti a stabilire, comparandolo con altri ospedali o Unità simili, una cultura della sicurezza nelle loro istituzioni.

L’ Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2008 Comparative Database Report va incontro a questa necessità.

Si basa sui dati forniti volontariamente da 400 ospedali americani.

Hospital Survey on Patient Safety Culture2008 Comparative Database Report

Il corpo del Report presenta statistiche (medie, deviazioni standard, Punteggi minimi e massimi e percentili).

Le appendici A e B presentano raggruppamenti di dati per caratteristiche degli ospedali (numero di letti, se sono ospedali universitari, per proprietà, per regione) e per caratteristiche dei rispondenti (aree ospedaliere, posizione dello staff, interazione con i pazienti).

Perché l’idea dell’IEO di aderire allo studio?

Siamo convinti che può esistere un percorso che prende

inizio da un errore assistenziale o da un evento che ha

recato un danno e si conclude con un beneficio futuro per

molti altri pazienti.

L’ipotesi su cui si è sviluppato il lavoro è che attraverso la

misurazione della cultura della sicurezza si possano

sviluppare progetti di miglioramento per agire in maniera

mirata sulle criticità che minano la cultura della sicurezza.

Lo studio - MetodologiaProgetto Bocconi – SIQUAS.Questionario Sorra-Nieva (Agency for Healthcare Research and Quality).Benchmark con 6 ospedali lombardi e con ospedali USA.In IEO e 4 ospedali somministrazione a cura del Capo Sala e/o del Referente Qualità a tutto il personale presente nelle unità operative sanitarie.Pre test il 13 giugno in 4 reparti.Somministrazione “a tappeto” il 17, 18 e 19 Luglio (490/437 pari al ).Ritiro delle urne il 20 Luglio.Elaborazione con un Data Base IEO. Confronto tra IEO e risultati di 45 ospedali USA analoghi per numero dimensioni.Diffusione dei risultati.Azioni di miglioramento.Monitoraggio.

38

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L’IEO al momento dello studio (2007)

•Pulizie e sanificazione; Guardaroba; Ristorazione; Ingegneria clinica e manutenzione;Archivio delle cartelle cliniche.

•Servizi acquisiti in outsourcing[2]:

Laboratorio Analisi, Laboratorio di EmatoncologiaServizio di Farmacia, Divisione di EmatoncologiaServizio Qualità ed Accreditamento

Unità Certificate secondo le Norme ISO

939di cui numero di ricercatori dipendenti 70 + 125 borsistidi cui numero di medici dipendenti 184 + 44 borsistidi cui infermieri 236di cui tecnici 79di cui amministrativi 201[1]

Numero di operatori

92.009Visite ambulatoriali

9.405Numero di interventi chirurgici

16.593Numeri di ricoveri

36.893Nuovi Pazienti

9Numero di sale operatorie

24Numero di letti in Day Hospital

202Numero di letti ordinari

[1] il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto.[2] Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: 2000[1] il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto.[2] Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: 2000

Lo studio - Composizione del campione

2,75%12FCN3,20%14END

0,46%2EMO

0,69%3DSA

4,58%20CTO

2,52%11CHT

3,43%15CHM3,20%14CGF

5,26%23CGE

1,60%7CAR

8,24%36APA

5,95%26ANE

1,14%5AMB

PercentualeConteggioReparto

2,06%9URO5,95%26TIN4,81%21SEN9,61%42RTP1,14%5FIS6,86%30RAD0,23%1PLA4,58%20EMA4,12%18OME4,81%21MNU2,75%12MEL2,29%10LEM3,89%17LAB3,89%17GIN

PercentualeConteggioReparto

Informazioni di contesto (I)

18,33%Da 11 a 15 anni

31,32%Da 6 a 10 anni

38,52%Da 1 a 5 anni

11,83%Meno di un anno

PercentualeDa quanto tempo lavora in questo

Ospedale?

13,95%Da 11 a 15 anni

29,53%Da 6 a 10 anni

42,79%Da 1 a 5 anni

13,72%Meno di un anno

PercentualeQuanto tempo ha

lavorato nell’attuale unità?

9,98%60 h o oltre

54,29%Da 39 a 59 hsettimanali

35,27%Da 20 a 38 hsettimanali

0,46%Meno di 20 hsettimanali

PercentualeDi solito, quante ore settimanali lavora in

questo ospedale?

6,94%Oltre i 21 anni8,80%Da 16 a 20 anni

23,61%Da 11 a 15 anni

26,62%Da 6 a 10 anni

29,63%Da 1 a 5 anni

4,40%Meno di 1 anno

PercentualePer quanto tempo ha

lavorato nella sua attuale specialità o professione?

Informazioni di contesto (II)

4,24%Altro

3,06%OTA/OSS

14,59%Tecnico sanitario

7,29%Laureato sanitario non medico

1,18%Fisioterapista

7,53%Amministrativo

0,71%Farmacista

32,71%Medico

28,71%Infermiere

PercentualeQual è la sua

posizione in questo ospedale?

20,60%90No

79,40%347Si

PercentualeConteggioInterazione o contatti con il

paziente

Numero di eventi riportati

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nessuna segnalazione





Oltre le 20 segnalazioni

Lo studio - Informazioni di contesto

4,3Altro3,0OTA/OSS

14,6Tecnico sanitario

7,3Laureato sanitario non medico

1,2Fisioterapista7,5Amministrativo0,7Farmacista

32,7Medico

28,7Infermiere

%Qual è la sua

posizione in questo ospedale?

20,6%90No

79,4%347Si

%ConteggioInterazione o contatti con il

paziente

39

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Indice 1. Teamwork nell’unità (.72) IEO 59% Usa 73%

58,2 %

49,1 %

59,8 %

71,9 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A1. Gli operatori in questa unità si aiutano l’un l’altro.

A3. Quando abbiamo molto lavoro che deve essere fatto velocemente, per completarlo, operiamo insieme come una squadra.

A4. In questa unità, le persone si rispettano reciprocamente.

A11. Quando in un’area di questa unità si èveramente sovraccarichi di lavoro, i colleghi vengono in aiuto.

USA 79 %

USA 80 %

USA 72 %

USA 63 %

-20,2-20,2

-22,9-22,9

Indice 2. Aspettative del responsabile/direttore e le azioni perpromuovere la sicurezza del paziente (.75) IEO 71,2% Usa 73%

83,7%

79,3%

70,4%

57,5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

B1. Il mio supervisore si complimenta quando vede un lavoro fatto in accordo con ciò che stabiliscono le procedure per la sicurezza del paziente.

B2. Il mio supervisore considera seriamente le proposte del personale per migliorare la sicurezza del paziente.

R B3. Quando siamo sotto pressione il mio superiore ci chiede di fare in fretta, persino se ciò significa “darci un taglio/sorvolare”.

R B4. Il mio superiore trascura i problemi di sicurezza che si ripresentano più volte.

USA 67 %

USA 72 %

USA 69 %

USA 72 %

-9,5-9,5

R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte disaccordo”

+10,3+10,3

+ 11,7+ 11,7

Indice 3. Supporto del management dell’Ospedale per la sicurezza del paziente (.83) IEO 62,5% Usa 65%

57,7%

64,9%

70,9%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

F1. La direzione di questo ospedale garantisce un clima organizzativo che promuove la sicurezza.

F8. Le scelte della direzione di questo ospedale dimostrano che la sicurezza del paziente èuna priorità assoluta.

R F9. La direzione ospedaliera sembra interessata alla sicurezza dei pazienti solo dopo che si è verificato un evento avverso.

USA 74 %

USA 66 %

USA 53 %


Indice 4. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo (.76) IEO 64,1% Usa 66%

70,7%

65,0%

64,3%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A6. Stiamo attivamente facendo qualcosa per migliorare la sicurezza del paziente.

A9. Gli errori da noi hanno condotto a cambiamenti positivi.

A13. Dopo aver introdotto cambiamenti per migliorare la sicurezza del paziente, valutiamo la loro efficacia.

USA 77 %

USA 58 %

USA 64 %

-12,7-12,7

Indice 5. Percezione globale della sicurezza (.74) IEO 59,8% Usa 58%

55,0%

69,9%

59,4%

63,5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

R A10. E’ solo per caso che qui da noi non accadano errori più seri.

A15. La sicurezza del paziente non è mai trascurata per fare più lavoro.

R A17. In questa unità abbiamo problemi con la sicurezza dei pazienti.

A18. Le nostre procedure e i nostri sistemi sono in grado di prevenire gli errori.

USA 55 %

USA 57 %

USA 56 %

USA 65 %-10-10


+13,9+13,9

Indice 6. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78) IEO 57,5% Usa 60%

65,4%

62,6%

47,4%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

C1. Riceviamo informazioni sui cambiamenti posti in essere in seguito alla segnalazione di eventi.

C3. Siamo informati degli errori che avvengono in questa unità.

C5. In questa unità, discutiamo le modalità per prevenire che gli errori avvengano di nuovo.

USA 52 %

USA 61 %

USA 66 %

40

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Indice 7. Comunicazione aperta (.72) IEO 68,6% Usa 59%

65,3%

63,9%

81,4%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

C2. Il personale può parlare liberamente se vede qualcosa che possa influire negativamente sulla sicurezza del paziente.

R C4. Il personale si sente libero di chiedere chiarimenti relativamente alle decisioni o alle azioni di coloro che hanno più autorità.

R C6. Il personale ha timore di porre domande quando qualcosa non gli sembra giusto.

USA 72 %

USA 46 %

USA 59 %


+17,9+17,9

Indice 8. Frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi (.84) IEO 55,6% Usa 56% .

62,0%

51,3%

60,7%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

D1. Quando accade un errore che viene individuato e corretto prima che possa danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

D2. Quando accade un errore che non è in grado di danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

D3. Quando accade un errore che potenzialmente potrebbe ledere il paziente, ma nel caso specifico non lo ha fatto, quanto spesso viene segnalato/reso noto?

USA 49 %

USA 51 %

USA 69 %

I positivi si intendono: “Quasi sempre” e “Sempre”

+11, 7+11, 7

Indice 9. Lavoro di gruppo tra le Unità (.80) IEO 45,7% Usa 49%

62,4%

51,2%

50,0%

30,4%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

R F2. Le unità operative di questo ospedale non sono ben coordinate l’una con l’altra.

F4. C’è una buona cooperazione tra le unità operative che devono lavorare insieme.

R F6. Spesso non è piacevole lavorare con il personale di altre unità operative.

F10. Le unità operative di questo ospedale lavorano insieme per assicurare al paziente l’assistenza migliore.

USA 58 %

USA 51 %

USA 50 %

USA 37 %


Indice 10. Personale (.63) IEO 38,2% Usa 49%.

45,0%

54,0%

31,6%

31,1%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

A2. Abbiamo abbastanza personale per far fronte al nostro carico di lavoro.

R A5. I turni di lavoro degli operatori in questa unità sono piùlunghi di ciò che sarebbe ottimale per l’assistenza del pz.

R A7. Utilizziamo più personale “temporaneo”di quanto sia ottimale per l’assistenza del paziente.

R A14. Lavoriamo costantemente in emergenza, cercando di fare troppo, troppo velocemente.

USA 47 %

USA 48 %

USA 60 %

USA 41 %

-15,9-15,9

-16,4-16,4


Indice 11. Passaggi di consegna e trasferimenti (.80) IEO 42,8% Usa 37% .

52,2%

31,3%

54,0%

59,1%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

R F3. Quando un paziente viene trasferito da un’unitàad un’altra vi è interruzione della continuità delle cure.

R F5. Informazioni importanti per l’assistenza del paziente sono spesso perse durante i cambi di turno.

R F7. I problemi spesso accadono nello scambio di informazioni tra unitàoperative.

R F11. I cambi di turno in questo ospedale sono problematici per i pazienti.

USA 32 %

USA 43 %

USA 34 %

USA 37 %


+17,1+17,1

+11,0+11,0

+15,2+15,2

Indice 12. Reazione non punitiva all’errore (.79) IEO 42,6% Usa 39% .

37,0%

42,5%

51,2%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

R A8. Gli operatori hanno l’impressione che i propri errori siano utilizzati contro di loro.

R A12. Quando viene riferito un evento, sembra che sia messo sotto processo la persona piuttosto che il problema.

R A16. Il personale èpreoccupato che gli errori commessi finiscano nella propria scheda personale.

USA 46 %

USA 42 %

USA 31 %


41

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10. Personale

Quadro riassuntivo degli indici IEO-USA (200-299 letti)

60

73

6467

62

58

70

58

48

40

49

44

73 72

65 66

5860 59

56

49 49

3739

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Indice 1 Indice 2 Indice 3 Indice 4 Indice 5 Indice 6 Indice 7 Indice 8 Indice 9 Indice 10 Indice 11 Indice 12

IEO

USA

Maggiore criticità

Maggiore punto di forza

Maggiore punto di

forza

1. Teamworknell’Unità 7. Comunicazione aperta

11. Passaggi di consegna e

trasferimenti.

Maggiore criticità

Azioni

Diffusione della procedura sulle segnalazioni degli errori e degli eventi avversi “no blame”Introduzione nel corso di orientamento di elementi sulla sicurezza e spiegazioni delle principali procedure. Formazione a tutto il personale sula gestione del rischio e sulla prevenzione dell’errore.Visioni di filmati e di simulazioni di incidenti e analisi delle cause.Discussione in plenaria degli incidenti e delle azioni per risolverli.

L’”etica dell’errore” è:

1. cercare di compiere diligentemente il proprio lavoro con competenza e sapendo lavorare in squadra.

2. ridurre la possibilità che l’errore accada analizzando i processi più critici e correggendoli (FMEA).

3. se l’errore accade bisogna capire le cause profonde che l’hanno generato (root causes analysis).

4. accettare la sfida e passare dal “risk management” alla “safety culture”.

5. onestà, umiltà ed una politica “no blame” sono gli elementi vincenti per la riduzione degli incidenti.

6. abbandonare la medicina difensivistica a scapito di una comunicazione aperta con i pazienti ed i parenti.

Conclusioni

[email protected]@ieo.it

“Benchè i dottori lo curassero, gli cavassero sangue e gli facessero prendere molte medicine, tuttavia guarì”

Lev Nikolaevic Tolstoj, “Guerra e Pace”

42

La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti A nome del Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico Regione Piemonte (Cinzia Tudini, Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Nicola Giorgione, Carlo Valenzano, Luigi Ronco, Enzo Farina, Angelo Penna) Lo sviluppo della Gestione del Rischio Sanitario in Piemonte ha importanti radici nell'Accreditamento Istituzionale. A livello nazionale Il DPR 14 gennaio 1997 approva l’ "Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”. Con il D. Lgs. N. 229 del 1999 e, infine con la Legge costituzionale n. 3/2001 si è meglio dettagliato il quadro di riferimento normativo entro il quale le Regioni dovevano operare. La regione Piemonte è stata una delle prime regioni Italiane a rispondere con norme regionali. Il DCR 22/02/2000 n.6176-3149 stabilisce l'approvazione dei requisiti, le schede di valutazione, definisce procedure e tempi di adeguamento. La DGR 05/12/2000 n.82-1597 indica ulteriori criteri per l'accreditamento e le modalità operative per l'esercizio della attività di Day Surgery. Infine la DGR 10/04/2006 n.60-2595 ridefinisce le procedure di accreditamento introducendo i percorsi assistenziali. L'Accreditamento si è poi sviluppato attraverso l'approvazione del Manuale di Accreditamento della Regione Piemonte (2001), una prima fase sperimentale in strutture private (2002), una verifica sperimentale in strutture pubbliche su 5 percorsi Diagnostico-terapeutico-assistenziali (2004) e una ripresa delle valutazioni nelle strutture pubbliche, su ulteriori quattro PDTA (2006). L'Accreditamento Istituzionale ha avuto diversi obiettivi:

Garantire la standardizzazione dell'ambiente in cui si sviluppa la pratica professionale Fornire garanzia “interna” verso la Direzione ed “esterna” nei confronti degli

acquirenti/utilizzatori di buona organizzazione e sicurezza delle strutture e dei processi che vi si svolgono.

Costituire guida e sostegno alle strutture sanitarie per orientare al miglioramento organizzativo

Generare sul sistema complessivo delle strutture sanitarie informazioni capaci di innescare meccanismi di emulazione verso l'eccellenza

Tra i requisiti previsti nel Manuale di Accreditamento non erano toccati, se non marginalmente, alcuni problemi di sicurezza dei pazienti. Molti requisiti invece trattavano di argomenti di qualità, sicuramente propedeutici ad una corretta gestione del rischio clinico: l'appropriatezza clinico-organizzativa, l'identificazione delle responsabilità, la verifica della qualità delle documentazione clinica, l'utilizzo corretto e validato di Linee Guida e PDTA, il continuum terapeutico e requisiti strutturali e tecnologici, con importanti ricadute sulla sicurezza di operatori e pazienti. Nel 2004 presso l'Agenzia dei Servizi Sanitari del Piemonte (AReSS) si è sviluppato il progetto Rischio Clinico che ha sviluppato linee guida sulla Gestione del Disservizio e sulla gestione del Consenso Informato. Queste linee guida, concepite da gruppi di lavoro multidisciplinari, sono state presentate nel corso del 2006. Fino alla fine del 2006 in Piemonte le esperienze di gestione del Rischio Clinico erano caratterizzate da iniziative locali presso ASL e AOU senza un coordinamento centrale. L'Assessorato alla tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte con una determina del Gennaio 2007 ha istituito un gruppo regionale di Gestione del Rischio Clinico, che come primo atto ha valutato in regione Piemonte a livello delle ASR tramite un questionario inviato alle Direzioni Generali le strategie per la gestione del rischio, le segnalazioni/registrazioni degli eventi avversi, le azioni preventive , migliorative e correttive degli eventi avversi, la attività di informazione/formazione sul rischio clinico, la gestione del disservizio e del contenzioso più informazioni specifiche legate alla prevenzione delle infezioni, alla gestione dei farmaci e dei dispositivi biomedici. Tutte le allora trenta ASR hanno risposto al questionario nel giugno del 2007. I risultati del questionario hanno evidenziato alcune criticità soprattutto per quanto riguarda le

43

strategie per la gestione del rischio (scarsa cultura sull’argomento), i metodi di rilevazione degli eventi avversi, la formazione, le gestione specifica di problemi organizzativi legati alla sicurezza dei pazienti. Il Gruppo regionale di Gestione del Rischio Clinico ha poi richiesto alle ASR di nominare referenti per il Rischio Clinico allo scopo di formare una rete a livello regionale. Il lavoro comune ha portato alla stesura della Deliberazione della Giunta Regionale 31 Marzo 2008, n.14-8500. I punti principali della Deliberazione sono:

• Costituzione di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale, denominato “Unità di gestione del rischio clinico”. Tale Unità è composta dalla direzione sanitaria e da operatori provenienti dalle strutture comunque coinvolte nei processi di gestione del rischio gestendo funzioni quali la medicina legale, il servizio legale, il servizio patrimoniale, l’URP, la qualità e la gestione del rischio. Altri esperti (clinici, farmacisti, ingegneri clinici, infermieri dirigenti, ecc.) saranno coinvolti secondo le loro competenze.

• Linee di Indirizzo riguardo le informazioni da fornire all’utente sulla possibilità di contrarre un’infezione a seguito di ricovero e/o procedura diagnostico-terapeutica

• Linee di indirizzo per l’applicazione della Raccomandazione n. 2, luglio 2006, del Ministero della Salute sulla prevenzione delle ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico. Per questa Raccomandazione è prevista una check list di controllo dell’applicazione, che può essere utilizzata in autovalutazione.

• Linee di indirizzo per l’applicazione della Raccomandazione n. 3, luglio 2006, del Ministero della Salute per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. Per questa Raccomandazione è prevista una check list di controllo dell’applicazione, che può essere utilizzata in autovalutazione.

• Linee di indirizzo sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio (Raccomandazione n.1, rivista nel Marzo 2008, con il contributo del Coordinamento Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, Commissione salute delle Regioni e PA). Per questa Raccomandazione è prevista una check list di controllo dell’applicazione, che può essere utilizzata in autovalutazione.

• Linee d’indirizzo in materia di vigilanza regionale sui Dispositivi medici. • Linee di indirizzo sulla gestione dei reclami.

Si rimanda al sito www.ministerosalute.it per una lettura completa delle Raccomandazioni sulla Sicurezza del Paziente e al Bollettino Ufficiale n. 16 del 17-04-08 per una lettura della Deliberazione della Giunta Regionale 31 Marzo 2008, n.14-8500 A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso di valutare tramite un questionario inviato alle Direzioni Generali delle ASR la applicazione dei vari punti della Deliberazione. Per quanto riguarda il primo punto “Costituzione di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale, denominato “Unità di gestione del rischio clinico”, tutte le ASR hanno provveduto alla istituzione. Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a discutere su un piano programmatico di interventi proattivi nelle ASR su questi temi generali:

1. la gestione della documentazione sanitaria

2. il consenso informato

3. la comunicazione tra operatori della stessa Unità Operativa e tra UOA diverse

4. la comunicazione tra operatori , pazienti e familiari

5. la formazione per il personale, riguardante temi clinici, di assistenza e di organizzazione

6. la gestione del personale, l’organizzazione del lavoro e l’eventuale malessere organizzativo

44

7. la gestione globale del paziente, in termini di accoglienza, trasporto, degenza, trasferimento, dimissione, indicazioni post degenza

8. la distribuzione e la somministrazione di Farmaci

9. l’erogazione di servizi sanitari, in termini di prestazioni diagnostico-strumentali, identificazione e rintracciabilità paziente, gestione della strumentazione /apparecchiature, ecc.

10. le pratiche chirurgiche (gestione strutture e personale, gestione paziente pre e post intervento, gestione apparecchiature, ecc.)

11. infezioni ospedaliere

12. la gestione delle apparecchiature

13. la gestione del disservizio e del contenzioso

14. la sicurezza globale nei luoghi di lavoro

Valuteremo anche la situazione e le possibili iniziative su temi più specifici e di alto rischio clinico per il paziente:

• Le lesioni da decubito • Le cadute • Il cateterismo venoso centrale • La Legionellosi. • Le micosi profonde • Il suicidio in ospedale

Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state sempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero, Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi di grande interesse e diffusa applicazione di norme di sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti d’altra parte anche in ampi settori nella medicina pubblica). Questa necessità di estensione di tali tematiche è stata recepita dalla Conferenza Stato-Regioni che il 20 Marzo scorso ha approvato diverse intese e accordi in materia di assistenza sanitaria fra le quali l'Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. A tal fine sarà attivata un'apposita funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure presso ogni Asl pubblica ma anche presso le strutture private accreditate.

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La Cultura della Sicurezza in sala Operatoria

Fondazione A.Pinna Pintor

22 Novembre 2008

Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte

Marco RapellinoCoordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico

Regione Piemonte

I cultori di Risk Management in Italia

L’Oratore LL’Osservatore

IlIl MagoIIlIl Lavoratore Lo Studioso

LL’Artista

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Condottieri?Condottieri?


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Accreditamento Istituzionale Regione Piemonte

D.C.R. 22/02/2000 n.616-3149 (approvazione requisiti, schede valutazione, definizione procedure e tempi adeguamento)

D.G.R. 05/12/2000 n. 82-1597 (ulteriori criteri per l'accreditamento, definizione dei livelli differenziali di classificazione · le modalità operative per l’esercizio dell’attività di day-surgery)

D.G.R. 10/04/2006 n. 60-2595ridefinizione delle procedure di accreditamento (percorsi assistenziali)

Accreditamento Istituzionale Regione Piemonte

Approvazione del Manuale di Accreditamento (2001)

Prima fase sperimentale in strutture private (2002)

Verifica sperimentale in strutture pubbliche su 5 percorsi DT (2004)

Ripresa delle valutazioni nelle strutture pubbliche su 4 nuovi percorsi DT (2006)

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Accreditamento Istituzionale Regionale

garantire la standardizzazione dell’ambiente in cui si sviluppa la pratica professionale

fornire garanzia “interna” verso la Direzione ed “esterna” nei confronti degli acquirenti/utilizzatori, di buona organizzazione e sicurezza delle strutture e dei processi che vi si svolgono

costituire guida e sostegno alle strutture sanitarie per orientare al miglioramento organizzativo

generare, sul sistema complessivo delle strutture sanitarie, informazioni capaci di innescare meccanismi di emulazione verso l’eccellenza

Accreditamento Istituzionale Regionale

Appropriatezza clinico-organizzativa

Identificazione delle responsabilità

Verifica sulla qualità della documentazione clinica

Linee Guida e PDTA

Continuum terapeutico

Requisiti strutturali e tecnologici

49

Progetto Regionale ARESS 2004Sviluppo di Linee di Indirizzo su:

Gestione del Disservizio

Gestione del Consenso Informato

Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

(AReSS)

Progetto Risk Management (2005)

Costituzione di gruppi di lavoro di quadrante e valutazione dell’esistenteAnalisi della letteraturaElaborazione documento finale da parte di ogni gruppo di quadrantePresentazione dei documenti alle ASR 12-04-06 (consenso informato) 19-12-06 (disservizio)

50

Esperienze di Gestione del Rischio Clinico

Iniziative a livello locale ASL e ASO senza un

coordinamento centrale

Gestione del Rischio Clinico

Regione Piemonte - Assessorato alla tutela della Salute e Sanità

Determina gennaio 2007

Istituzione del Gruppo di Gestione del Rischio Clinico a livello Regionale

Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti, Cinzia Tudini, Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Angelo Penna,

Carlo Valenzano, Nicola Giorgione, Enzo Farina, Luigi Ronco

51

Gestione del Rischio Clinico

Gruppo RegionaleGestione del Rischio Clinico

Predisposizione questionario

Invio a tutte le 30 ASR

Incontri con i dirigenti delle ASR

Raccolta delle risposte (30/30)

Elaborazione e presentazione risultati

Elementi valutati

Strategie per la gestione del rischio

Segnalazione/registrazione degli eventi avversi

Azioni preventive/migliorative e correttive degli eventi avversi

Attività di informazione/formazione sul rischio clinico

52

Risultati

Si sono evidenziate varie criticità soprattutto per quanto riguarda la gestione del rischio (scarsa cultura sull’argomento), la rilevazione e archiviazione degli eventi avversi e delle segnalazioni, la informazione/formazione, la gestione del disservizio e del contenzioso, la gestione specifica di problemi legati alla sicurezza dei pazienti

REGIONE PIEMONTE

Provvedimenti esecutivi

DGR 31 marzo 2008 B.U. n. 16 del 17 aprile 2008:

“Indicazioni alle Aziende sanitarie regionali per la gestione del rischio clinico e l’attivazione dell’"Unitàdi gestione del rischio clinico" e prime linee di indirizzo su tematiche di particolare interesse”.

53

Gruppo Regionale sul Rischio Clinico

Provvedimenti esecutiviCostituzione gruppi di lavoro interaziendali e

produzione di linee di indirizzo su:Informazioni all’utenza per rischio infezioni a seguito di ricovero e/o procedura diagnostico-terapeutica

Applicazione raccomandazione n. 2 Ministero Salute sulla prevenzione della ritenzione di materiale all’interno del sito chirurgico


Provvedimenti esecutiviCostituzione gruppi di lavoro interaziendali e

produzione di linee di indirizzo su:Applicazione raccomandazione n. 3 Ministero Salute sulla corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio (cloruro e altre) (Raccomandazione n.1)

Vigilanza regionale sui dispositivi medici

Gestione dei reclami

54

Procedure

Momenti fondamentali sono la diffusione el’implementazione. Spesso ci si dimenticadella valutazione dell’applicabilità e dellaapplicazione delle procedure stesse

METODOLOGIAAUDIT INTERNO

1) Composizione gruppo di lavoro

2) Analisi della procedura

3) Stesura questionario di rilevazione criticità

4) Invio alle SS.CC. informativa verifiche

5) Calendarizzazione

6) Effettuazione delle stesse sia in S.O. che in Degenza

7) Rilevazione ed elaborazione dati

8) Interventi correttivi Problematiche specifiche

Revisione procedura

55

MONITORAGGIO DELLE ATTIVITÀATTRAVERSO UNA VERIFICA

DELL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA IN OGGETTO ALL’INTERNO DELL’AZIENDA

OBIETTIVO

METODOLOGIACHECK LIST

1)

56


1)


1)

57


A livello ASRPresenza di un gruppo di lavoro multisciplinare, formalizzato sia per composizione, che per obiettivi. Riunione del gruppo due volte al mese, anche con referenti del Risk Management

Presenza di referenti per Risk Management, almeno di Dipartimento e/o di Distretto (Dirigenti Medici, Sanitari e Operatori del Comparto)


A livello ASRPresenza di un sistema di rilevazione degli eventi avversi (possibilmente informatizzato), che utilizzi almeno segnalazioni URP, segnalazioni spontanee occasionali degli operatori, richieste di risarcimento e contenziosi civili e penali con ausilio della SC Patrimonio e dell’Ufficio Legale

Identificazione degli eventi avversi più rilevanti per frequenza e gravità in senso ampio, con successiva analisi delle cause

58


A livello ASR e RegionaleStudio a livello ASR di azioni preventive, correttive e/o migliorative di eventi avversi identificati (linee guida, procedure, protocolli), almeno per quanto riguarda l’area clinica, giuridico amministrativa e tecnico-tecnologica

Condivisione e diffusione di queste azioni a livello regionale, con l’istituzione di gruppi di lavoro, che possano studiare anche procedure a rischio per attuare interventi correttivi (metodo proattivo)


A livello ASR e RegionaleLa risposta ai reclami dovrebbe, almeno per quelli attinenti a comunicazione e professionalità, interessare oltre all’URP, almeno Direzione Sanitaria e gruppo di lavoro per il Risk Management (anche per eventuali interventi migliorativi). L’obiettivo finale è rispondere all’utente, ma anche ricercare le cause del disservizio ed intervenire con misure atte impedire il ripetersi dell’evento.

59


A livello ASR e RegionaleFormazione

Sono stati istituiti corsi per “formatori” , sfruttando le competenze del Gruppo di Lavoro allargato ad altri esperti. I “formatori” (3-4 per ASR) organizzano Corsi a livello ASR destinati agli operatori facenti parte del gruppo di lavoro Aziendale più i referenti per il Risk Management ed inizialmente Capi Dipartimento, Direttori di SC, Direzione Sanitaria di Presidio e di Distretto.

Corsi di Formazione 2008-2009

Risk Management (Gruppi Regionali)

Qualità e Accreditamento – FormazioneFacilitatori Aziendali (AReSS)

Qualità e Accreditamento – Formazionevalutatori esterni “tra pari” (AReSS)

Gli strumenti della Clinical Governance (AReSS)

REGIONE PIEMONTE

60

Gruppo Regionale sul Rischio ClinicoAttività futura

A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il GruppoRischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso divalutare tramite un questionario inviato alle DirezioniGenerali delle ASR la applicazione dei vari punti dellaDeliberazione. Per quanto riguarda il primo punto“Costituzione di un gruppo multidisciplinare emultiprofessionale, denominato “Unità di gestione delrischio clinico”, tutte le ASR hanno provveduto allaistituzione.


Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono statesempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero, Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi di grande interesse e diffusa applicazione di norme di sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti d’altra parte anche in ampi settori della medicina pubblica).

61


Questa necessità di estensione di tali tematiche è stata recepita dalla Conferenza Stato-Regioni che il 20 Marzo scorso ha approvato l'Intesa tra il Governo, le Regioni e le PA, concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. A tal fine sarà attivata un'apposita funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure presso ogni ASL pubblica ma anche presso le strutture private accreditate.


Nei mesi prossimi la rete dei referenti del RischioClinico della regione Piemonte sarà chiamata adiscutere su un piano programmatico di interventi proattivi nelle ASR su questi temi generali:•Documentazione Clinica•Comunicazione•Formazione•Gestione globale del paziente•Distribuzione e somministrazione dei farmaci•Pratiche chirurgiche•Gestione dei dispositivi

62

Creazione di una nuova cultura nella gestione del

rischio

Non sperare che nessuno sbagli, ma fare in modo che

pochi sbaglino

Non ci si libera di una cosa evitandola, ma solo

attraversandola

Cesare Pavese

63

IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO SULL’ADOZIONE DELLA CHECK

LIST IN SALA OPERATORIA

A cura di Gennaro Favia Professore Ordinario di Chirurgia Generale

Università di Padova

Una recente, dettagliata analisi dell’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con il WHO dimostra

che di circa 320.000 casi di “eventi avversi” classificabili nelle diverse tipologie (errata

somministrazione di farmaci, errori legati all’area assistenziale, carenze tecnologiche,

disorganizzazione, eccetera.) solo il 6% è riconducibile ad errore medico. Queste statistiche,

purtroppo, evidenziano anche che più del 50% di questi eventi avversi si manifesta in Sala Operatoria,

ovvero proprio nel luogo che, non solo agli occhi del profano, dovrebbe essere la sede di massima

attenzione e precisione.

La necessità di arginare il rischio, con l’intento di rendere difficile il verificarsi dell’evento dannoso,

agendo su situazioni complesse, mal controllabili con la routine e la impossibilità di lasciare alla

buona volontà del singolo il compito di ovviare alle pecche del sistema, hanno condotto alla

introduzione di nuove regole di comportamento condivise ovvero all’idea di una “Check List” di sala

operatoria distinta in tre fasi: quella che precede l’anestesia, quella che precede l’incisione chirurgica e

quella che precede l’uscita del paziente dalla sala operatoria.

In ognuna delle tre fasi un coordinatore della checklist deve confermare che lo staff chirurgico abbia

completato le varie operazioni previste, prima di passare alla fase successiva. In questo ambito

l’attenzione viene posta su:

• valutazione completa ed esaustiva e monitoraggio continuo del paziente;

• pianificazione delle cure e dell’assistenza;

• individuazione dei criteri per il trasferimento del paziente tra le diverse aree per il

prosieguo del processo di cura (altre unità operative, riabilitazione, dimissione), che deve

garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del

corpo corretta” è specifico dell’attività chirurgica, che si svolge soprattutto nel blocco

operatorio.

• Accurata e puntuale gestione del registro operatorio, con la definizione delle responsabilità

dei singoli operatori;

• check attrezzature anestesiologiche, check carrello intubazione difficile, check carrello

fibroscopia, check carrello pediatrico e sterilizzazione fibroscopi, per semplificare e

68

standardizzare il lavoro degli infermieri, riducendo il rischio di errori da parte degli

infermieri;

• lavaggio chirurgico delle mani e vestizione in sala operatoria, con la riorganizzazione degli

spogliatoi e la ridefinizione delle aree filtro;

Come deve porsi dunque il Chirurgo di fronte a tale processo?

Sicuramente la check list permette all’intero processo operatorio di ottimizzare un percorso tecnico-

assistenziale, conferendo scientificità e qualità ad una area organizzativa un tempo lasciata alla

improvvisazione se non al buon gusto del personale dedicato. Soprattutto essa crea una area di

coordinamento cui affidare lo svolgimento dei servizi, alleggerendo l’operatore tecnico –nella qual

specie il Chirurgo- di processi organizzativi talvolta pesanti e che sottraggono tempo alla pratica

assistenziale pura.

Il reale problema riguarda il fatto che la standardizzazione dell’intero processo può provocare un

assoggettamento pressocchè completo del sanitario alla check list e alle sue linee guida, non

considerando che probabilmente la variabilità nosologica individuale è uno degli elementi

fondamentali della nostra arte medico-chirurgica. A tal proposito infatti una valutazione puramente

oggettiva eseguita eventualmente da soggetti che poco hanno a che fare con la chirurgia, potrebbe

risultare un elemento conflittuale tra la innovazione, la verifica e la scientificità parziale della

medicina stessa. Inoltre, nell’ambito dei processi valutativi va considerato che non siamo di fronte

all’uso di variabili continue o discrete: siamo di fronte alla gestione di programmi di cura che ben

vengano se sono accuratamente pianificati e valutati, ma necessitano sicuramente di adeguamenti

strutturali in funzione del Paziente, del Chirurgo e dell’Azienda Ospedaliera stessa.

L’uso della check list perioperatoria vuole rispondere alla necessità di garantire al paziente che deve

essere sottoposto ad intervento chirurgico l’assoluta sicurezza riguardo l’applicazione della migliore

pratica clinico-assistenziale, mantenendo un controllo costante dei dati di rilievo affinché non si

verifichino errori e/o omissioni che possano pregiudicarne il risultato. La sicurezza dei pazienti è una

delle dimensioni determinanti la qualità delle cure e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il SSN

deve porsi. Lo sviluppo di interventi efficaci è strettamente correlato alla comprensione della criticità

dell’organizzazione e del fattore umano, richiedendo una cultura diffusa che consenta di mettere in

atto misure organizzative e comportamentali volte a promuovere la sicurezza.

In conclusione, nel momento in cui un ospedale sceglie di accreditarsi all’eccellenza, il blocco

operatorio viene pesantemente coinvolto nell’adozione e applicazione di molte procedure relative alla

sua attività. Tuttavia ciò non è sufficiente, in quanto è anche necessaria una straordinaria evoluzione

69

culturale di tutti gli operatori, ottenibile solo con una assidua formazione del personale, orientata a

ridurre al minimo il rischio di errori a danno dei pazienti e dei lavoratori, ad assicurare una struttura

sicura ed a lavorare nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità.

70

1

UNIVERSITA’ degli Studi di PADOVA

ADOZIONE DELLA CHECKLIST IN SALA OPERATORIA

Il punto di Vista del Chirurgo

71

2

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Ogni anno si verificano 320.000 eventi avversi

6 % imputabili a errori medici

WHO, Safety Surgery Guidelines 2003

DIMENSIONE DELPROBLEMA

6 % imputabili a errori medici

50% in Sala Operatoria

72

3

IeriSforzi per riduzione errori

Individuazione errori attivi

Errori ErroriPersonale Medico Personale Infermieristico

CHIRURGOPROTAGONISTA UNICO CON MASSIMA LIBERTA’ DECISIONALE,

CREATIVITA’ MANUALE E POSSIBILITA’ DI ESECUZIONI

TECNICHEDI NOTEVOLE IMPEGNO

73

4

TECNOLOGIA

ELEMENTO

CARDINE IN

S.O.

OggiObbiettivo

stimolare la presa di coscienza del

problema e un cambiamento di mentalità

stimolare lapresa di coscienza del problema e

un cambiamento di mentalità

74

5

Margaret Chan, Direttrice Generale OMS.

“I danni e i decessi evitabili dovuti a errori durante gli

interventi chirurgici rappresentano una preoccupazione crescente.

L’adozione di questa nuova checklist dovrebbe permettere

di evitare gran parte di questi errori ”.

Margaret Chan, Direttrice Generale. WHO

75

6

Checklist

nuove regole di comportamento condivise

OBBIETTIVI

• Sviluppo di una Cultura della Prevenzione

• Standardizzazione dei Processi di gestione

• ⇑ Affidabilità del sistema

FUNZIONI

• Individuare e/o PrevenireEventi Avversi (anche mancati)

• Analisi e Verifica del Sistema• Identificazione delle Criticità• Compilazione in tempo reale

Fase Fase Fasepreanestesia pre-incisione dimiss. Pz da S.O

Conferma che lo staff chirurgico abbia completato le varie operazioni fase per fase

CoordinatoreChecklist

Checklist

76

7

Punti di Forza► Crea una area di coordinamento cui affidare lo

svolgimento dei servizi► Instaura la cultura della Comunicazione fra i

vari addetti al lavoro in S.O.► Ottimizza un percorso tecnico-assistenziale► Conferisce qualità e automatismo procedurale► Dovrebbe alleggerire l’operatore tecnico– specie

il Chirurgo - di processi organizzativi talvolta pesanti e che sottraggono tempo alla pratica assistenziale pura (?)

Checklist

Pericolo di assoggettamento pressocchè completo del sanitario alla checklist e alle sue linee guida

ChecklistPunti di Debolezza

1NON CONSIDERA LA

VARIABILITA’NOSOLOGICA INDIVIDUALE

(RIPETITIVITA’)

2PERSONALE

COMPETENTE DEDICATO

Per evitare conflittualitàtra Innovazione e Verifica

e Scientificità della Medicina

I programmi di Cura - e quindi le Check List - necessitano di adeguamenti decisionali in funzione del Paziente, del Chirurgo, del

Comparto e dell’Ospedale

3

77

8


ChecklistPunti di Debolezza

variabilità nosologica individuale?

1

Variabilità Biologica

Variabilità Nosologica

Perchè….

TERAPEUTICA

78

9

La Medicina e la Chirurgia non sono delle Scienze esatte e la variabilità biologica, nosologica e soprattutto proceduralesono degli elementi insostituibili per

ottenere poi un giudizio di significativitàclinica

Variazioni dello Stato Del Paziente

Insorgenza di Complicanze

Variabili tecniche

VARIAZIONE

DEL PROGRAMMA

INIZIALE

79

10

Checklist

Sistema Aperto e flessibile


ChecklistPunti di debolezza

PERSONALE COMPETENTE DEDICATOPer evitare conflittualità tra Innovazione e Verifica e

Scientificità della Medicina

2

80

11

Personale non specialistico

Mancata conoscenza delle problematiche clinico-terapeutiche e

dei supporti tecnologico-organizzativi

DIFFICOLTA’ GESTIONALI

PERSONALE non

•Informato

•Addestrato

•Competente

DIFFICOLTA’GESTIONALI

81

12

Chirurgo dedicato alla attività di controllo

⇓Ricerca e assistenza

⇑costi⇑Liste di attesa

⇑ medicina difensiva


ChecklistPunti di debolezza

3

I programmi di Cura -e quindi le Check List-necessitano di adeguamenti decisionali in funzione

del paziente, del Chirurgo, del comparto e dell’Ospedale

82

13

Errore Clinico

UMANODEL

SISTEMA

RISCHIO DI IMPRESA ?

della criticità dell’organizzazione e del fattore umano,

Sviluppo di interventi efficaci

Strettamente correlato alla comprensione

83

14

Oggi La Performance del Chirurgo ècondizionata dal Supporto Tecnologico e Infrastrutturale della Struttura Sanitaria,

anche se la Professionalità rimane l’elemento cardine di prevenzione

Motivo per cui ……..

Uniformità dei trattamenti

Protocolli Rigidi

84

15

High Number Center

Centri di Eccellenza

Percorsi Diagnostico Terapeutici

Organizzazione

Coordinamento

Comunicazione

Cultura della Sicurezza (Safety Surgery)Automatismo Procedurale

CHECKLIST IN SALA OPERATORIA

Punto di Vista del Chirurgo

85

16

Perdita Identità

Imposizioni puramente “tecniche”

Conflittualità fra innovazione, verifica e scientificità

Rigidità del Sistema

CHECKLIST IN SALA OPERATORIA

Punto di Vista del Chirurgo

86

17

“La mancanza di giudizio è responsabile di una pessima chirurgia che comprende la mancata esecuzione di interventi

necessari o consigliabili, l’esecuzione di

interventi inutili e superflui e di interventi inefficaci, imperfetti e scelti male.”

(Charles F.M. Saint,1886-1973)

“La mancanza di giudizio è responsabile di una pessima chirurgia che comprende la mancata

esecuzione di interventi necessari o consigliabili, l’esecuzione di interventi inutili e superflui e di interventi inefficaci, imperfetti e scelti male.”

87

Il punto di vista del personale di assistenza C. Vaschetto Si deve riconoscere che l’errore è parte integrante della natura umana, anche tra operatori sanitari con standard professionali d’eccellenza. Solo considerando l’errore come “Difetto del Sistema” e non del singolo professionista è possibile mettere in atto le contromisure necessarie a ridurre il rischio di errori e di conseguenze per i pazienti Oggi si deve sviluppare una “cultura del rischio” centrata su una logica orientata alla prevenzione e fondata sulla convinzione che gli errori rappresentano, se analizzati con metodo, una preziosa opportunità di miglioramento Questo configura il concetto di gestione del rischio clinico che ovviamente necessita di sostanziali progressi sia organizzativi sia culturali Tale processo prevede la profonda revisione dei processi assistenziali; l’adozione di meccanismi di prevenzione, programmi di formazione, prima che si verifichi il danno, consentendo di agire in anticipo sulla qualità dell’assistenza, sui professionisti; sui premi assicurativi e sull’immagine dell’Azienda.

88

AO OIRM S. ANNA Torino

C. Vaschetto

La Cultura della Sicurezza Il punto di vista delle Professioni Sanitarie

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR SIQuAS-VRQ Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza

Sanitaria

“Vostro figlio va male a scuola?

Potrebbe essere colpa dell’ostetrica che vi ha assistito durante il parto”

Per saperne di più, telefonate allo studio degli avvocati Baker & Smithson, al vostro servizio dal lunedì al Venerdì dalle ore 9 alle ore 17

“Washington Post” del 14 luglio 2000

89

“Può sembrare uno strano principio enunciare come il primo bisogno in un ospedale sia non recare alcun danno al malato”

Florence Nightingale, 1863

“It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital that it should do the sick no harm”

Notes on Hospitals

D.M. 14.09.94 N.739-740

L. 26.02.99 N.42

L. 10.08.2000 N. 251

Ordinamento Didattico: Corso di Laurea

IN CHE MODO LE PROFESSIONI SANITARIE SONO COINVOLTE IN TEMA

DI SICUREZZA?

IN CHE MODO LE PROFESSIONI SANITARIE SONO COINVOLTE IN TEMA

DI SICUREZZA?

Autonomia Professionale

Responsabilità e non più ausiliarità

Dirigenza Professionale

Codice Deontologico

91

L’OSTETRICA…

• Assiste, in autonomia, donne in buona salute nel percorso nascita a basso rischio; in collaborazione con il ginecologo nel percorso medio e alto rischio;

• Sono presenti contemporaneamente due entità individuali: madre e bambino;

• Occorre rendere sicuro per entrambi tutto il percorso nascita: gravidanza, travaglio, parto, puerperio e allattamento.

L’INFERMIERE …

-Responsabile dell’assistenza infermieristica…attraverso interventi specifici, autonomi di natura tecnica, relazionale ed educativa-La responsabilità dell'infermiere consiste nel curare e prendersi cura della persona,

- Possiedono specifiche competenze al fine di rispondere al bisogno di sicurezza della persona assistita

- Si avvalgono della ricerca e della riflessione critica per la scelta degli interventi (AUDIT)

- Utilizzano criticamente le l inee-guida- Segnalano situazioni di pericolo e disservizi

92

• Si deve riconoscere che l’errore è parte integrante della natura umana, anche tra operatori sanitari con standard professionali d’eccellenza;

Dagli errori si deve imparare: sviluppo della “cultura del rischio”;

Errore non vuol dire colpa;

Gli errori accadono per fallimenti del SISTEMA;

Prevenirli significa progettare sistemi sicuri;

Chiedersi sempre “perché?” e “come?” e non semplicemente “per colpa di chi?”.

REATTIVI

1. Analisi cartella e documentazione clinica.2. Scheda di rilevazione dei rischi e soprattutto dei

near misses.3. Audit / Review dei casi clinici con andamento

periodico.4. Analisi appropriatezza degli interventi anche in base

alla EBN.5. Root Causes Analysis (ricerca delle cause con metodo

induttivo che procede in profondità mediante i 5 perché)

PROATTIVI

1. Analisi dei processi /percorsi2. FMEA / FMECA (Faiulure Mode and Effects

Criticality Analysis)3. Monitoraggio delle misure messe in atto per la

prevenzione dell’errore4. Implementazione e sostegno attivo delle soluzioni

proposte

93

STRUMENTI per…”Sistemi sicuri”…

• RUOLI E RESPONSABILITÀ• SISTEMA ORGANIZZATIVO• DOCUMENTAZIONE DELL’ASSISTENZA• SISTEMA INFORMATIVO• SICUREZZA DI ATTREZZATURE E

TECNOLOGIE• INSERIMENTO ED ADDESTRAMENTO DEL

NEO ASSUNTO• SISTEMI DI VERIFICA• …….

RUOLI E RESPONSABILITÀLe persone non intendono commettere errori

Ruoli e responsabilità•Definite

•Chiare

•Diffuse

•Condivise

CHI FA CHE COSA

94

SISTEMA ORGANIZZATIVO

Strumenti di lavoro •(piano di lavoro – procedure – linee guida)

Modalità assistenziali •(percorsi assistenziale)

Appropriatezza clinicaAppropriatezza organizzativa

Ostetriche Infermieri

Processo di d’assistenza

fisiologicisicurezzasocialistima

realizzazione

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

SALUTEcomponentetecnica

componenteorganizzativa

componenterelazionale

APPROPRIATEZZA CLINICA

MODELLO ASSISTENZIALE

95

Cartella Infermieristica

Check List

Schede di valutazione del rischio

Cartella Ostetrica

• Coinvolgere il gruppo multidisciplinare• Descrivere il percorso assistenziale• Individuare ed analizzare le possibili criticità• Individuare gli eventi sentinella• Ricercare le possibili soluzioni• Prefissare standard di qualità

Strategie per la gestione del rischio

96

“Qualsiasi lavoro tu faccia, se trasformi in arte ciò che stai facendo, con ogni probabilitàscoprirai di essere divenuto per gli altri una persona interessante e non un oggetto.

Questo perché le tue decisioni, fatte tenendo conto della Qualità, cambiano anche te. Meglio: non solo cambiano te e il lavoro, ma cambiano anche gli altri, perché la Qualità è come un’onda…. La Qualità è il fine cui il metodo volge.”

“Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta”R.M.Pirsig

97

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR SIQuAS VRQ Torino

La Cultura della Sicurezza

in Sala Operatoria

Sabato 22 Novembre 2008

Adozione della check list in sala operatoria

Il Punto di Vista delle Assicurazioni

Traccia dell’intervento di

FEDERICO LANCIANI Direttore Clienti Sanità

RVA - Rasini Viganò S.p.A.

98


pagina 1 Federico Lanciani

Anche se mi è stato chiesto di trattare l’argomento analizzando “il punto di vista delle Assicurazioni”, devo confessare

che nella vita reale io faccio il broker e dunque, per definizione, mi trovo quotidianamente a svolgere un ruolo di analisi

del mercato e degli scenari di contesto cercando di pormi quale “mediatore” imparziale di fronte alle situazioni che mi

vengono prospettate.

Per svolgere il compito oggi affidatomi, allora, ho ritenuto utile prendere spunto da uno stralcio del Relazionale di questo

85° Simposio che recita “… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano l’opinione

pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi, talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono

legalmente i responsabili della gestione delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei

costi assicurativi. La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca continua di

requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento della sicurezza in sala operatoria …” perché mi

consente, senza invadere ambiti scientifici che non mi sono propri, di analizzare quali effetti può produrre l’introduzione

di strumenti che aumentino la sicurezza in sala operatoria se guardata dalle diverse angolazioni con cui ho modo di

confrontarmi quotidianamente nella mia professione:

1. il movimento di opinione;

2. l’analisi dei dati su cui lo stesso si basa;

3. le azioni di miglioramento;

4. il contesto di riferimento in termini di responsabilità;

5. i risvolti assicurativi.

Ritengo infatti che il primo elemento, seppur risulti poco attinente ai fini delle valutazioni tecnico/scientifiche delle

relazioni che mi hanno preceduto e che seguiranno, non possa essere assolutamente tralasciato analizzando i risvolti

che il fenomeno mediatico riverbera sul settore assicurativo in quanto oggi, e credo che ciò potrà valere sempre di più

anche in futuro, la percezione sulla efficacia ed efficienza del sistema sanitario e dei suoi operatori assume un

ruolo sempre più condizionante anche delle relative reazioni del Mercato Assicurativo.

Pur senza soffermarmi su un aspetto già trattato nel corso del simposio dello scorso anno circa la inesistenza di dati

certificabili e la inattendibilità dei dati “resi noti” dalle diverse fonti, ritengo però doveroso attestare che,

quantomeno per la mia esperienza e dunque limitandomi al quadro di riferimento da me personalmente conosciuto, tali

scenari non trovano un riscontro oggettivo.

99



Se consideriamo ad esempio i dati censiti da Regione Lombardia oltre il 40% dei sinistri “definiti” relativamente alle

richieste di risarcimento pervenute nel periodo 1999/2007, non ha comportato alcun riconoscimento di responsabilità in

capo al sistema sanitario regionale lombardo.

Volendo “dare i numeri”, su circa 18.000 sinistri circa 11.000 sono stati definiti e, di questi, oltre 7.000 sono stati chiusi

“senza seguito”.

Un dato ancor più significativo, peraltro, risulta quello emerso dal confronto con un primario assicuratore fortemente

impegnato nel settore della RC Sanitaria secondo il quale, dei risarcimenti corrisposti dalla Compagnia, sarebbero quasi

il 70% quelli per i quali la causa di riscontrata responsabilità non sia l’errore clinico ma solo inadempienze di natura

prettamente amministrativa.

Risulta comunque evidente come, soprattutto in tema di tutela del diritto alla salute, gli sforzi profusi dalla Comunità

Scientifica in un’ottica di continuo miglioramento vadano in senso assoluto encomiati e sempre più incentivati.

Tornando tuttavia al tema che mi è stato chiesto di trattare e dunque approfondendo il “Punto di vista delle

Assicurazioni”, sono purtroppo costretto a ridurre il concetto di “ricerca continua di provata efficacia per superare le

barriere al miglioramento della sicurezza in sala operatoria” - cui nel suo relazionale il Professor Pinna Pintor attribuiva

uno scopo certamente molto più nobile -, ad un più povero elemento di economicità conseguente alla potenziale

riduzione dei risarcimenti corrisposti.

Non si può infatti dimenticare che l’assicuratore assume certamente un ruolo sociale individuabile nell’impegno dallo

stesso assunto nel farsi carico del danno patito da un terzo e potendo così in ultima istanza garantire anche la tenuta del

sistema economico (si pensi ad esempio agli effetti direttamente riflessi sul personale dipendente di un’Azienda che

subisca un danno catastrofale non adeguatamente trasferito dall’imprenditore al mercato assicurativo ed agli ulteriori

effetti indotti).

Per poter ricoprire nel migliore dei modi tale ruolo, tuttavia, è evidente che l’assicuratore debba attrarre il maggior

numero di azionisti svolgendo dunque nel migliore dei modi anche il proprio scopo sociale (intendendosi con tale termine

il fine ultimo di una Società di diritto privato che non può certamente prescindere dalla creazione di un utile).

Nell’ambito delle valutazioni fatte, dunque, il Mercato Assicurativo non può inevitabilmente tralasciare quello relativo al

contesto di riferimento in termini di responsabilità.

100



In ambito di RC Sanitaria, infatti, gli orientamenti giurisprudenziali sembrerebbero sempre più orientati a spostare il

punto di analisi verso un contesto di responsabilità contrattuale (si pensi ad esempio a quanto previsto dalla Sentenza

della Corte Suprema di Cassazione a Sezioni Unite nr. 577/08) con tutto ciò che ne consegue anche in termini di

inversione dell’onere della prova.

Non si può non ricordare quanto previsto a tal riguardo già nel 2003 dalla Suprema Corte di Cassazione che, con la

sentenza n. 11316 del 21 Luglio 2003, richiamava l’attenzione sull'obbligo della regolare tenuta della cartella clinica che

- tra le obbligazioni del rapporto instauratosi con il paziente - assume particolare importanza.

Da tale obbligazione sarebbe scaturito un importante principio in materia di distribuzione dell'onere della prova, in virtù

del quale si dovrebbe consentire un più frequente ricorso alle presunzioni ogniqualvolta la parte contro la quale un fatto

deve essere provato sia colpevole dell'impossibilità di provarlo.

Non sembrerebbe in conclusione essere possibile addossare sul paziente gli errori nella corretta tenuta della cartella

clinica e così negargli, per ciò solo, il nesso di causa tra patologia e condotta colposa del medico.

Entrando infine nell’analisi di come tale contesto si ripercuota in termini di risvolti assicurativi, credo sia utile

soffermarci su quali siano gli elementi che è necessario valutare nel momento in cui si misura l’efficacia e l’opportunità di

ricorrere al trasferimento assicurativo.

Secondo quanto riportato dalla ormai nota enciclopedia multimediale Wikipedia:

“ Tramite un contratto di assicurazione ci si garantisce contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (rischio),

generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio. Affinché si possa concludere un contratto di assicurazione ,

occorre che il rischio si possa verificare e che non sia controllabile da nessuna delle due parti (né da parte di colui che

intende assicurarsi né da parte della società di assicurazione).

Più precisamente, si parla dell'esistenza di un'alea di rischio (rischio aleatorio). L'assicurazione, quindi, ha lo scopo

precipuo di "trasformare il rischio in una spesa". Infatti attraverso la stipula di un contratto, l'assicurando intende

"quantificare" il danno patrimoniale che esso avrebbe se l'evento garantito (il rischio) si verificasse.

Attraverso il versamento del premio, quindi, la società accolla a sé la gestione dell'eventualità del verificarsi dell'evento

(detto "sinistro") al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all'assicurato il capitale pattuito.

Il costo determinato, detto "premio (dal latino pretius) assicurativo" viene calcolato in base alla probabilità che l'evento

stesso si verifichi. Questa viene determinata sulla base di svariati elementi, i cui principali possono così essere riassunti:

101



a) tavole statistiche (attuariali);

b) esperienza mutualistica dell'impresa (fabbisogno dell'impresa);

c) esperienza mutualistica del mercato nel detto rischio.

I contratti assicurativi possono essere sottoscritti come libera scelta tra individui (o società) e società di assicurazione e

possono riguardare i più svariati campi (assicurazioni sul verificarsi di infortuni, di malattie, di incidenti, di eventi naturali,

ecc…) ”.

Perché un contratto assicurativo sia dunque efficace, è necessario che il rischio non sia controllabile da nessuna delle

parti e che esista l’alea che l’evento sinistro si verifichi.

E’ importante evidenziare in conclusione che ove sia possibile certificare l’efficacia che garantisce - in termini di

miglioramento della sicurezza - l’introduzione della Check List in sala operatoria, sia tanto giusto quanto dovuto in una

logica di Patient Safety proseguire tale percorso affinché tale modus operandi venga sempre più consolidato in tutte le

strutture.

Richiamando tuttavia l’attenzione sui motivi che statisticamente oggi espongono con maggior frequenza i bilanci del

mercato assicurativo che, come accennavo prima, sembrerebbero essere proprio riconducibili alle difficoltà incontrate

nel momento in cui “… in sede di valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla

corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella

redazione della stessa cartella clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto… ” non si può tralasciare il

rischio che, ove la check list diventasse parte integrante della documentazione sanitaria, se non adeguatamente

compilata o addirittura inesistente, tale strumento potrebbe contribuire ad aumentare la certezza dell’alea

compromettendo addirittura l’assicurabilità di medici e strutture.

Tale scenario potenzialmente negativo, tuttavia, non deve a mio avviso essere di ostacolo all’evoluzione dei processi di

miglioramento, ma di monito affinché tale evoluzione veda attivamente coinvolti tutti i soggetti interessati perché solo

procedendo alla stessa velocità sarà possibile, parafrasando Battisti, evitare “strappi al motore” che possano alla lunga

compromettere l’efficienza della “macchina”.

102

1


Adozione della check list in sala operatoriaIl Punto di Vista delle Assicurazioni

22 novembre 2008

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR SIQuAS VRQ

Torino

FEDERICO LANCIANIDirettore Clienti Sanità


2

DAL RELAZIONALE DEL 85° SIMPOSIO

“… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano

l’opinione pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi,

talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i responsabili della gestione

delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei costi

assicurativi.



della sicurezza in sala operatoria …”

Professor Plinio Pinna Pintor

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaAdozione della Check List in sala operatoria

103

2

3

I diversi “punti di vista” da cui si può analizzare la Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria :

1. il movimento di opinione;

2. l’analisi dei dati su cui lo stesso si basa;

3. le azioni di miglioramento;

4. il contesto di riferimento in termini di responsabilità;

5. i risvolti assicurativi.

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaLe diverse angolazioni per l’analisi

4

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaIl movimento di opinione

104

3

5

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaL’analisi dei dati

6

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaL’analisi dei dati

Fonte: http://www.sanita.regione.lombardia.it/risk_man/documenti/report_aziende2008.pdf

Volendo dare i numeri, in nove anni su circa 18.000 sinistri circa 11.000 sono stati definiti e, di questi oltre 7.000 sono stati chiusi “senza seguito” (oltre il 40%)

105

4

7

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaLa azioni di miglioramento

Gli sforzi profusi dalla Comunità Scientifica e dagli Amministratori delle

Società in un’ottica di continuo miglioramento vanno in senso assoluto

encomiati e sempre più incentivati.

Nel rapporto con il mercato assicurativo non vanno però dimenticati:

• Il ruolo sociale: individuabile nell’impegno assunto dall’assicuratore nel

farsi carico del danno patito da un terzo e potendo in ultima istanza garantire

anche la tenuta del sistema economico

• Lo scopo sociale: la creazione di un utile attraendo il maggior numero di

azionisti

8

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaIl contesto in termini di Responsabilità

Suprema Corte di Cassazione

Sezione 3 civile, sentenza N. 11316 del 27.7.03

La Corte ha ritenuto «presuntivamente» che, non essendo annotata né nella

cartella clinica né nel certificato di assistenza al parto, alcuna circostanza che

spiegasse la mancata intubazione, doveva ritenersi per «provato» che nulla

di ciò si fosse verificato. Pertanto, la grave e irreversibile patologia causata al

bambino doveva ritenersi dovuta in modo «certo» all'errore professionale del

medico presente al parto: errore consistito nel non aver compreso

correttamente i sintomi del nascituro e nel non aver cercato di porvi rimedio

con l' intubazione. Sbaglio «desumibile per presunzione» dalla carente

compilazione del certificato di assistenza al parto e della cartella clinica.

106

5

9

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaLa definizione di Tutela Assicurativa

Tramite un contratto di assicurazione ci si garantisce contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (rischio), generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio. Affinché si possa concludere un contratto di assicurazione , occorre che il rischio si possa verificare e che non sia controllabile da nessuna delle due parti (né da parte di colui che intende assicurarsi né da parte della società di assicurazione).

Più precisamente, si parla dell'esistenza di un'alea di rischio (rischio aleatorio). L'assicurazione, quindi, ha lo scopo precipuo di "trasformare il rischio in una spesa". Infatti attraverso la stipula di un contratto, l'assicurando intende "quantificare" il danno patrimoniale che esso avrebbe se l'evento garantito (il rischio) si verificasse.

Attraverso il versamento del premio, quindi, la società accolla a sé la gestione dell'eventualità del verificarsi dell'evento (detto "sinistro") al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all'assicurato il capitale pattuito.

Il costo determinato, detto "premio (dal latino pretius) assicurativo" viene calcolato in base alla probabilità che l'evento stesso si verifichi. Questa viene determinata sulla base di svariati elementi, i cui principali possono così essere riassunti:

a) tavole statistiche (attuariali);

b) esperienza mutualistica dell'impresa (fabbisogno dell'impresa);

c) esperienza mutualistica del mercato nel detto rischio.

I contratti assicurativi possono essere sottoscritti come libera scelta tra individui (o società) e società di assicurazione e possono riguardare i più svariati campi (assicurazioni sul verificarsi di infortuni, di malattie, di incidenti, di eventi naturali, ecc...).

Fonte: Wikipedia

10

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaGli obiettivi di miglioramento

Ove sia possibile certificare l’efficacia che garantisce - in termini di miglioramento

della sicurezza - l’introduzione della Check List in sala operatoria, risulta tanto

giusto quanto dovuto in una logica di Patient Safety proseguire tale percorso

affinché tale modus operandi venga sempre più consolidato in tutte le strutture.

Non si può tralasciare il rischio che, ove la check list diventasse parte integrante

della documentazione sanitaria, se non adeguatamente compilata o addirittura

inesistente, tale strumento potrebbe contribuire ad aumentare la certezza dell’alea

compromettendo addirittura l’assicurabilità di medici e strutture.

Tale scenario potenzialmente negativo, tuttavia, non deve essere considerato un

ostacolo all’evoluzione dei processi di miglioramento, ma un monito affinché la

stessa veda attivamente coinvolti tutti i soggetti interessati

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6

11

DAL RELAZIONALE DEL 85° SIMPOSIO

“… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano

l’opinione pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi,

talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i responsabili della gestione

delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei costi

assicurativi.



della sicurezza in sala operatoria …”

Professor Plinio Pinna Pintor

La Cultura della Sicurezza in Sala OperatoriaAdozione della Check List in sala operatoria

Grazie per l’attenzione

FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR SIQuAS VRQ

Torino

FEDERICO LANCIANIDirettore Clienti Sanità


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La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria Torino, Fondazione Arturo Pinna Pintor

22 novembre 2008

L’adozione della check list in sala operatoria: un approccio giuridico

Giuseppe Battarino (sintesi dell’intervento) L’uso di strumenti di analisi - già utilizzati in attività di natura non medica – tendenti ad aumentare l’affidabilità di sistemi destinati ad eseguire procedure ad alto rischio in situazioni di elevata complessità, può inserirsi armonicamente in una strategia di riduzione del rischio giuridico da cui è attualmente gravato il mondo chirurgico. E’ a tal fine necessario che gli operatori del settore possiedano una visione [sia pur minima ma] fondata di alcuni temi: a) criteri di valutazione giuridica delle responsabilità in sede giudiziaria b) rapporto tra potenziale vicenda giudiziaria e gestione del rischio clinico c) valore positivo della revisione dell’insuccesso d) collocazione della sequela giudiziaria in un quadro di sociologia del diritto

l’oggetto del giudizio > un fatto

–nello svolgimento della sua attivitàprofessionale il sanitario può incorrere in responsabilità•per aver commesso degli errori•per aver omesso un’attività doverosa

– causando una lesione dell’integritàfisica del paziente o la sua morte

non si tratta di una valutazione di generica qualità professionale o di servizio

tuttavia anche in sede giudiziaria si può correttamente portare l’attenzione dal singolo evento al ‘sistema’ nel quale l’evento lesivo si colloca, per valorizzare ciò che di positivo in esso si è praticato per prevenirlo

lo schema logico di valutazione giudiziarialo schema logico di valutazione giudiziaria

[azione]

condotta [omissione]

nesso causaleeventoevento

concretizzazione concretizzazione di un rischiodi un rischio

ragionamento ragionamento ipoteticoipotetico

controfattualecontrofattuale

parametro di parametro di comportamentocomportamento

il parametro di comportamento cui commisurare la condotta non deriva dalla legge, ma dalla scienza e dalla pratica medica

109

RiskRisk managementmanagement

unun’’analisi di sistema che parte analisi di sistema che parte dalldall’’assunto della possibilitassunto della possibilitàà delldell’’erroreerrore

-- qualcuno ha sbagliato <qualcuno ha sbagliato <……> il sistema ha fallito> il sistema ha fallito-- la possibilitla possibilitàà di errore di errore èè::

-- ontologicamente ammessaontologicamente ammessa-- non irrimediabilmente connaturata allnon irrimediabilmente connaturata all’’attivitattivitàà-- prevenibileprevenibile

prevenzione e gestione del rischio giudiziarioe gestione del rischio clinico

gli strumenti di gestione del rischio si devono collocare in un contesto che può prevedere anche l’esame dell’evento avverso in sede giudiziaria

L’analisi dell’insuccesso nella strategia di riduzione del rischio giudiziario

obiettivo

produrre, in stretta dipendenza dall’analisianalisi, , una documentabile

revisionerevisione delle condizioni di partenza

il prevenibile, l’evitabile

sintesi di una proposta di strumenti di analisi dell’evento avverso in prospettiva [anche] giudiziaria

MITO DIFFUSO DI INFALLIBILITA’DELL’AZIONE TERAPEUTICA

MITO DIFFUSO DI INFALLIBILITAMITO DIFFUSO DI INFALLIBILITA’’DELLDELL’’AZIONE TERAPEUTICAAZIONE TERAPEUTICA

SCARSA EDUCAZIONE ALL’USO DI RISORSE COLLETTIVE

SCARSA EDUCAZIONE ALLSCARSA EDUCAZIONE ALL’’USO USO DI RISORSE COLLETTIVEDI RISORSE COLLETTIVE

AUMENTO DELLE ASPETTATIVE

AUMENTO DELLE AUMENTO DELLE ASPETTATIVEASPETTATIVE

sintesi del quadro sociologico-giuridico in cui si manifesta l’aumento del contenzioso

110


Torino, 22 novembre 2008

Giuseppe Battarino


un approccio giuridico

i criteri di valutazione giuridica delle responsabilità: uno schema minimo

quale gestione del rischio

la revisione dell’insuccesso

il contesto di sociologia del diritto

111

l’oggetto del giudizio > un fatto–nello svolgimento della sua attività

professionale il sanitario può incorrere in responsabilità•per aver commesso degli errori•per aver omesso un’attivitàdoverosa

– causando una lesione dell’integritàfisica del paziente o la sua morte

non si tratta di una valutazione di generica qualitàprofessionale o di servizio

La concretizzazione del rischio giudiziario si realizza con l’avvio o la prosecuzione di un contenzioso evitabile

che:

non ha conseguenze limitate a quelle risarcitorie/assicurative

nel caso di morte o lesioni del paziente ha un impatto diffusivo

declina dal civile al penale e viceversa generando una pluralità di indesiderati interventi dall’esterno sulla struttura sanitaria

prevenzione e gestione del rischio giudiziario

112

[azione]


nesso causale evento

lo schema logico-giuridico

lo schema logico di valutazione giudiziaria

[azione]


nesso causaleevento

concretizzazione di un rischio

ragionamento ipotetico

controfattuale

parametro di comportamento

113

mancanza in campo professionale sanitario di un sistema di norme

cautelari/prevenzionistiche codificate

Risk management

un’analisi di sistema che parte dall’assunto della possibilità dell’errore

- qualcuno ha sbagliato <…> il sistema ha fallito- la possibilità di errore è:

- ontologicamente ammessa- non irrimediabilmente connaturata all’attività- prevenibile

prevenzione e gestione del rischio giudiziarioe gestione del rischio clinico

114

• la criticità estrema è oggetto di valutazione giudiziaria indipendentemente dal report

• l’incidente “minore” sfocia in contenzioso giudiziario su iniziativa del paziente

• se contenzioso giudiziario – penale o civile – si instaura, un accertamento vi sarà comunque

• la tolleranza delle inadeguatezze è via maestra per l’estensione delle ipotesi di responsabilità– non imprevedibilità dell’evento– estensione del coinvolgimento

strategie di riduzione del rischio giudiziarioetecniche di risk management: l’incident reporting

• un approccio all’errore– razionale– restitutivo– modificativo

115

MITO DIFFUSO DI INFALLIBILITA’DELL’AZIONE TERAPEUTICA

SCARSA EDUCAZIONE ALL’USO DI RISORSE COLLETTIVE

AUMENTO DELLE ASPETTATIVE

Eventi avversi, responsabilità e gestione del rischio giudiziario

• visione estesa del risk management• strategia di riduzione del rischio giudiziario• analisi dell’insuccesso • conoscenza del procedimento giudiziario e dei suoi esiti• corretta introduzione di conoscenze scientifiche nel processo

• dialogo razionale

116


Torino, 22 novembre 2008

Giuseppe Battarino

117

CHECKLIST DEL PARTO Lombardo P, Rabacchi G, Poppa G, Bussolino S, Dello Preite E, Ferruzzi L, Rabacchi G, Salerno M. AO OIRM-S.Anna, Torino RAZIONALE I fattori di rischio ostetrico più frequenti e rilevanti per la salute della madre e del nascituro occorrono principalmente durante il travaglio di parto. In considerazione della concentrazione dei rischi, l’assistenza nelle sale parto ospedaliere deve essere qualificata, attenta e ben organizzata. Per questi motivi, l’assistenza in sala parto può diventare complessa, e paradossalmente è proprio nelle sale parto che è possibile subire danni, eventi avversi, dovuti ad errori delle procedure assistenziali. Gli errori sono soprattutto legati ad un’assistenza discontinua, un eccesso di interventi (induzioni e accelerazioni del travaglio, analgesie farmacologiche, tagli cesarei, etc.), un’errata somministrazione di farmaci, mancanze tecnologiche, disorganizzazione. È quindi soprattutto in sala parto che occorre fare prevenzione degli errori ostetrici. L’idea è che l’introduzione di una checklist del parto, compilata per ogni persona in travaglio, possa contribuire a mettere ordine nella complessità dell’assistenza in sala parto ed aiuti a ridurre la probabilità di errore. La checklist è lo strumento per la verifica procedurale dell’assistenza ostetrica. Essa è una scheda su cui sono riportate in ordine logico le variabili e i passaggi critici da controllare durante l’assistenza al travaglio di parto in modo da tenere sotto controllo le possibili sorgenti di errore. METODI Presso l’Azienda Ospedaliera OIRM-S.Anna di Torino è stato condotto uno studio con l’obiettivo di abbattere gli errori in sala parto. È stata dapprima condotta una ricerca della letteratura (PubMed e Google) su possibili checklist del parto che non ha dato luogo a risultati. È stata quindi elaborata una checklist del parto ad hoc con: domande univoche, standard di riferimento, risposte binarie (sì-no), possibilità di compilazione rapida (vedi la scheda riportata in fondo). RISULTATI Nella fase operativa, per la durata di un mese e mezzo durante la quale sono avvenuti 855 parti, la checklist è stata applicata a 189 di essi (22,1%). I risultati dello studio sono stati:

La check list ha evidenziato errori od inefficienze: 3/189 1 somministrazione dilazionata di antibiotico in caso di rottura di membrane 1 mancato controllo della temperatura in caso di rottura di membrane 1 mancata richiesta di istologico della placenta in neonato piccolo per l’EG

La compilazione ha interferito sui consueti flussi di lavoro: 2 / 189 casi Molte ostetriche hanno partecipato favorevolmente allo studio Si sono esplicitate figure di riferimento e di controllo? Sì, le ostetriche coordinatrici Le stesse sono utili ed auspicabili? Sì, ma solo nella fase di avvio Non vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in sala parto Non si è modificata la comunicazione in sala parto Non si è modificata la comunicazione tra sala parto e strutture esterne Non sono state suggerite modifiche alla scheda di check list

CONCLUSIONI → L’esperienza è stata positiva ed è stata vissuta positivamente da molte ostetriche, che hanno partecipato

favorevolmente sia nei casi di travaglio a basso rischio che in quelli a rischio → I medici, che avrebbero dovuto contribuire alla compilazione della check list solo nei travagli a rischio,

hanno invece partecipato meno. → Nei casi in cui la check list è stata compilata (20% dei parti avvenuti nel periodo in studio), ha

dimostrato indubbi vantaggi perché ha messo in luce 3 casi di near missing su 189 118

CHECKLIST DEL PARTO

Inizio compilazione1. Data e ora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase del travaglio2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rischio: □ basso3 □ rischi4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ATTIVITÀ SUBATTIVITÀ SÌ NO COMMENTI OK

Persona assistita Comunicazione agevole

se no:

posizione libera

se no:

dolore sotto controllo

se no:

membrane integre o rotte <12 ore

□temperatura □polso □PA normali

se no:

Cartella clinica anamnesi compilata se no:

partogramma compilato se no:

emocromo coagulazione recenti se no:

Sala travaglio/parto terapia farmacologica quale:

□CTG pronto se no:

□ecografo disponibile se no

□sala TC pronta se no:

prelievo lattati pronto se no:

check list tecnologica aggiornata se no:

Feto/neonato □BCF □CTG □Apgar □Lattati normali

se no:

liquido chiaro

Post partum □utero contratto □lochi regolari

se no:

terapia quale:

neonato con la madre se no:

Rischi4 comparsi in sala parto

□anestesista □ginecologo □neonatologo informati

rischio:


rischio:


rischio:

Compilazione moduli e richieste

assistenza al parto □ostetrica □ginecologo

modulo ISTAT

□batteriologico placenta/feto □istologico placenta/feto □citogenetico

119

Si è verificato un evento che secondo te/voi avrebbe potuto portare ad un danno a persone e/o strumenti?

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1 Compilazione. L’ostetrica che assiste inizia la compilazione all’ingresso della persona assistita in sala parto. In caso di rischi, la compilazione è effettuata congiuntamente dal medico ginecologo e dall’ostetrica. L’eventuale variazione dei parametri nel corso del travaglio, è riportata con l’ora nei commenti. Terminata la compilazione, consegnare alla caposala per l’Ufficio Qualità. 2 Fasi: induzione, prodromica, attiva, espulsiva, postpartum. 3 Rischio basso: donne in benessere fisico e mentale; feto singolo, 37+0 - 42+0 settimane, vertice, BCF regolare, peso stimato 10° - 90° centile; placenta normalmente inserita; insorgenza spontanea del travaglio; rottura del sacco amniotico <12 ore all’inizio della fase attiva del travaglio, liquido amniotico chiaro 4 Rischi specifici per il parto. Richiedono l’assistenza in team ginecologo-ostetrica. • alterazioni della frequenza cardiaca fetale • analgesia epidurale • condizioni fetali che richiedono sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio difetti o eccessi di

crescita fetale, malformazioni, alterazioni della quantità del liquido amniotico, isoimmunizzazioni, gravidanze gemellari

• condizioni materne che richiedono sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio disordini ipertensivi, colestasi, malattie renali, cardiache, polmonari, endocrine, psichiatriche, ematologiche, epilessia, diabete clinico, cancro, infezione streptococco gruppo B, tossicodipendenza, alcolismo

• distocia valutata in base al partogramma • liquido amniotico tinto • perdite ematiche con sospetto di patologia placentare • placenta previa marginale • precedente: taglio cesareo, morte endouterina o neonatale, neonato con anomalie congenite, neonato

piccolo oppure grande per l’età gestazionale, psicosi puerperale • presentazione fetale anomala

120

CHECK LISTDEL PARTO

La Cultura della SicurezzaSabato 22 Novembre 2008

Pietro Lombardo

FondazioneA. Pinna Pintor

OBIETTIVO DELLO STUDIO

USO DELLA CHECK LIST PER IL CONTROLLO DEGLI EVENTI AVVERSI NELLA PRATICA DI SALA PARTO

GRUPPO DI LAVOROBussolino S, Dello Preite E, Ferruzzi L, Lombardo P, Poppa G, Rabacchi G, Salerno M

121

METODI

RICERCA IN LETTERATURA DI ESPERIENZE DI CHECK LIST OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO

ELABORAZIONE DI UNA CHECK LIST

APPLICAZIONE DELLA CHECK LIST IN ALMENO 150 PARTI

REVISIONE DELLA CHECK LIST IN BASE AI RISULTATI

RICERCA DELLA LETTERATURANON SONO STATE TROVATE ESPERIENZE OD ESEMPI DI CHECK LIST OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO

IN OSTETRICIA, È UTILIZZATO IL PARTOGRAMMA COME STRUMENTO PER IL CONTROLLO DELLE VARIABILI DEL TRAVAGLIO

IL PARTOGRAMMA È ASSIMILABILE ALLA CHECK LIST ?

Obiettivo del PARTOGRAMMA: controllare l’avanzamento del travaglio e le condizioni cliniche materne e fetali al fine di ridurre gli esiti sfavorevoli materni e perinatali

Obiettivo della CHECK LIST: controllare i momenti di rischio del percorso assistenziale al fine di ridurre gli errori delle procedure che possano causare eventi avversi

122

Partogramma WHO

METODI


ELABORAZIONE DI UNA CHECK LISTCON:

• DOMANDE UNIVOCHE• STANDARD DI RIFERIMENTO• RISPOSTE BINARIE (SÌ-NO)• COMPILAZIONE RAPIDA



123

CHECK LIST DEL PARTO (OIRM-S.Anna)

Inizio compilazione: data e ora . . . . . . . . . . . fase del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Rischio: □ basso □ rischi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ATTIVITÀ SUBATTIVITÀ SÌ NO COMMENTI OKPERSONA ASSISTITA Comunicazione agevole SE NO:

posizione libera SE NO:dolore sotto controllo SE NO:membrane integre o rotte <12 h□temperatura □polso □PA normali

SE NO:

CARTELLA CLINICA anamnesi compilata SE NO:partogramma compilato SE NO:emocromo coagulazione recenti SE NO:

SALA TRAVAGLIO terapia farmacologica QUALE:□CTG pronto SE NO:□ecografo disponibile SE NO□sala TC pronta SE NO:isola neonatale pronta SE NO:prelievo lattati pronto SE NO:check list tecnologica aggiornata SE NO:

FETO/NEONATO □BCF □CTG□Apgar □Lattati normali

SE NO:

liquido chiaroPOST PARTUM utero contratto SE NO:

lochi regolari SE NO:terapia QUALE:neonato con la madre SE NO:

RISCHI COMPARSI IN SALA PARTO


RISCHIO:


RISCHIO:


RISCHIO:


RISCHIO:

LEGENDA (Check list del parto, OIRM-S.Anna)

COMPILAZIONE. L’ostetrica inizia la compilazione all’ingresso della persona assistita in sala parto. In caso di rischi, la compilazione è effettuata congiuntamente dal medico ginecologo e dall’ostetrica. L’eventuale variazione dei parametri nel corso del travaglio, èriportata con l’ora nei commentiFASI DEL TRAVAGLIO: induzione, prodromica, attiva, espulsiva, postpartumRISCHIO BASSO: donne in benessere fisico e mentale; feto singolo, 37+0 - 42+0 settimane, vertice, BCF regolare, peso stimato 10° - 90° centile; placenta normalmente inserita; insorgenza spontanea del travaglio; rottura del sacco amniotico <12 ore all’inizio della fase attiva del travaglio, liquido chiaroRISCHI SPECIFICI PER IL PARTO. Richiedono l’assistenza in team ginecologo-ostetrica.

Precedente: taglio cesareo, isterotomia, morte endouterina o neonatale, anomalie congenite, neonato piccolo oppure grande per l’età gestazionale, psicosi puerperale

Condizioni materne che richiedano sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio tossicodipendenza, alcolismo, disordini ipertensivi, colestasi, malattie renali, cardiache, polmonari, endocrine, psichiatriche, ematologiche, epilessia, diabete clinico, cancro, infezione HIV, infezione streptococco gruppo B

Condizioni fetali che richiedano sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio difetti o eccessi di crescita fetale, malformazioni, alterazioni della quantità del liquido amniotico, isoimmunizzazioni, gravidanze gemellari

Analgesia epiduraleDistocia valutata in base al partogrammaFrequenza cardiaca fetale alterataLiquido amniotico tintoPerdite ematiche con sospetto di patologia placentarePlacenta previa marginalePresentazione fetale anomala

124

Check list del parto (OIRM-S.Anna)

SI È VERIFICATO UN EVENTO CHE SECONDO LEI/VOI AVREBBE POTUTO PORTARE AD UN DANNO A PERSONE E/O STRUMENTI?

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................. ................................

................................................................................................................................. .................................

................................................................................................................................. ................................

................................................................................................................................. ................................

................................................................................................................................. .................................

METODI


ELABORAZIONE DI UNA CHECK LIST



125

RISULTATI (Check list del parto, OIRM-S.Anna)

Check list applicata , in forma anonima, in 189 parti

La check list ha evidenziato errori od inefficienze: 3/1891 somministrazione dilazionata di antibiotico in caso di rottura di membrane1 mancato controllo della temperatura in caso di rottura di membrane1 mancata richiesta di istologico della placenta in neonato piccolo per l’EG

La compilazione ha interferito sui consueti flussi di lavoro: 2 / 189 casi

Molte ostetriche hanno partecipato favorevolmente allo studio

Si sono esplicitate figure di riferimento e di controllo? Sì, le ostetriche coordinatrici

Le stesse sono utili ed auspicabili? Sì, ma solo nella fase di avvio

RISULTATI (Check list del parto, OIRM-S.Anna)

Non vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in sala parto

Non si è modificata la comunicazione in sala parto

Non si è modificata la comunicazione tra sala parto e strutture esterne

Non sono state suggerite modifiche alla scheda di checklist

126

CONCLUSIONI

L’ESPERIENZA È STATA POSITIVA ED È STATA VISSUTA POSITIVAMENTE DA MOLTE OSTETRICHE, CHE HANNO PARTECIPATO FAVOREVOLMENTE SIA NEI CASI DI TRAVAGLIO A BASSO RISCHIO CHE IN QUELLI A RISCHIO

I MEDICI, CHE AVREBBERO DOVUTO CONTRIBUIRE ALLA COMPILAZIONE DELLA CHECK LIST SOLO NEI TRAVAGLI A RISCHIO, HANNO INVECE PARTECIPATO MENO .

NEI CASI IN CUI LA CHECK LIST È STATA COMPILATA (20% DEI PARTI AVVENUTI NEL PERIODO IN STUDIO), HA DIMOSTRATO INDUBBI VANTAGGI PERCHÉ HA MESSO IN LUCE 3 CASI DI NEAR MISSING SU 189

Avendo esaminatoi vantaggi, comportati di conseguenza(Sun Tzu. L’arte della guerra)

127

1

Check list sala operatoria

L’esperienza del S. Anna

Dr. Saverio DANESE

128

3

Check list in sala operatoria

Periodo considerato: aprile- maggio 2008

Sala operatoria clinica: 203 interventi 130 schedeSala operatoria ospedale: 174 interventi 165 schedeTotale 377 interventi 295 schede (78.2%)

Schede compilate interamente 295 incomplete 0

•Pochi interventi in urgenza•Compilazioni in forma anonima•Schede compilate prevalentemente da strumentiste, nurse di anestesia e anestesisti, meno da ginecologi


La compilazione ha influito sui normali flussi di lavoro?SI

Notevole allungamento dei tempi pre e post intervento

Vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in sala operatoria?SI

La comunicazione in sala operatoria si è modificata?NO

La comunicazione tra sala operatoria e strutture esterne si è modificata?NO

130

4


La check list ha evidenziato mancanze ed inefficienze?SI (1-3 volte)

Si sono esplicitate in corso d’opera figure di riferimento e controllo?SI

Le stesse, se presenti, sono utili ed auspicabili?SI

E’ indicato approntare linee guida per facilitare la compilazione delle schede?

NO


Sono state suggerite modifiche alla scheda?SI molte

L’iniziativa sembra implementare nei soggetti coinvolti “la cultura della sicurezza”?

NO

Viene considerata utile l’organizzazione di gruppi di studio costituiti dalle figure coinvolte nel progetto?

NO

131

5

•La scheda è stata considerata troppo lunga e troppo articolata (prima esperienza condotta in azienda);

• spesso anche gli autori non sono stati in grado ( per i turni di lavoro) di sostenerne ed implementarne l’utilizzo;

•la contemporaneità delle diverse figure non sempre è stata rispettata;

•la figura di riferimento è stata evidenziata solo per la componente Infermieristica, ma non per quella medica;

•i medici ginecologi non sono stati tutti partecipi (sono stati presenti ed attivi solo gli anestesisti ed i ginecologi coinvolti nella stesura della scheda).

•Spesso la scheda è stata compilata solo dalla figura infermieristicama non da quella medica;

•in 5 casi è stata compilata la voce relativa al cattivo funzionamento di apparecchiature che avrebbero potuto provocare danni a persone o a strumenti.(Dato sottostimato?)

132

6

•Una check list più breve e schematica

•L’obbligatorietà della compilazione della scheda

•Implementare la formazione sulla sicurezza in sala operatoria

•Monitoraggio costante

Proposte

133

7

•Una check list più breve e schematica

•L’obbligatorietà della compilazione della scheda

•Implementare la formazione sulla sicurezza in sala operatoria

•Monitoraggio costante

Proposte

Dobbiamo fare come i piloti Alitalia?

134

8

Contratti ?

Sulla sicurezza sicuramente SI

Grazie per l’attenzione

135

1

L’adozione della checklist in Sala Operatoria

Risultati preliminari Clinica Pinna Pintor - Torino

Prof. Franco DonadioResponsabile Dipartimento di Chirurgia – Clinica Pinna Pintor - Torino



85° Simposio FAPP


Prima fase. Adozione della Checklist 1° modello periodo:1/04/2008 - 31/05/2008

Chirurghi invitati alla sperimentazione della CL: 114

• Commenti generali: procedura troppo lunga• Commenti particolari:

– materiale inadeguato– complimenti al personale di Sala

• Revisione degli errori: nessuna segnalazione

182 (60%)120 (40%)302114CL non compilateCL compilateInterventiChirurghi


136

2

Seconda fase. Adozione della Checklist 2° modello (OMS)

periodo: 8/10/2008 - 8/11/2008

Chirurghi invitati alla sperimentazione della CL: 51 (aderenti 43 = 86%)Chirurghi che hanno operato nel periodo: 196 (33 sperimentano CL =17%)Interventi chirurgici effettuati nel periodo: 237 (46 effettuati con CL = 19%)

Commenti generali: nessunoCommenti particolari: nessuno

0

46 (100%)34 totalmente compilate12 parzialmente compilate29 in italiano17 in inglese

4633

CL non compilateCL compilateInterventiChirurghi


OSSERVAZIONI1. La CL viene compilata a tavolino prima o dopo l’intervento

chirurgico da un componente dell’equipe2. La compilazione non ha interferito sui flussi di lavoro (in quanto

CL non correttamente utilizzata)3. Non abbiamo dati obbiettivi sul miglioramento della

comunicazione4. Non sono stati evidenziati errori o “quasi errori”5. Tempistica non rispettata6. CL mai compilata dal personale infermieristico ma da un

componente dell’equipe (Chirurgo o Anestesista)7. Adesione formale ma non convinta


137

3

PROPOSTA

Modello di Checklist permanente in S.O.:Pannello di controllo stile

“cockpit”(cruscotto aerei)

- Semplificato- 3 fasi (CL OMS)


Profilassi antibiotica

Necessità E.I. estemporaneo

Necessità trasfusioni

Conferma equipe

Allergie

Posizione paziente e sede intervento

Cartella clinica pertinente - diagnosi

Consenso informato

Identità paziente

Clinica Pinna Pintor – Sala Operatoria - Checklist

Si può operare!

138

La Fondazione Arturo Pinna Pintor ringrazia per la gentile collaborazione: EUROMED S.r.l. G.E. Healthcare S.r.l.

Horiba ABX S.a.

I Soci dell’Associazione Amici della Fondazione A. Pinna Pintor

139

La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria atti sicurezza so 2008.pdf · rischi in sala...

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