Le buone pratiche.

Sicurezza in sala operatoria:

esperienze regionali a confronto

- REGIONE SICILIA -

Tommaso Mannone

Risk manager

Regione Siciliana - Assessorato della Salute

D.A. 3181 del 23 dicembre 2009

Flusso SIMES

Comitato per il rischio clinico

Piano annuale Gestione Rischio

Clinico

Percorso formativo per Risk Manager

Miglioramento della qualità delle

prestazioni

Monitoraggio ed analisi eventi

avversi

Integrazione con Sistema Qualità

Piani di miglioramento / Buone pratiche

Comitato aziendale

valutazione sinistri

Normativa

F.A. Gestione Rischio Clinico

Master Risk Manager

GURS Anno 64° - Numero 3 del 22 gennaio 2010

Standard Joint Commission International

per la gestione del rischio clinico

GURS Anno 65° - Numero 39 del 16 settembre 2011

Comitato Aziendale Valutazione Sinistri

GURS Anno 66° - Numero 2 del 13 gennaio 2012

Contesto

Interazione con il sistema

Comunicare > Ricevere informazioni > Decidere

AFFARI GENERALI E LEGALI

URP

DIREZIONE SANITARIA

SPP

QUALITÀ

FORMAZIONE

DIREZIONE GENERALE

DIREZIONE AMMINISTRATIVA

SERVIZIO INFERMIERISTICO

OPERATORI SANITARI

DIREZIONI DI PRESIDIO

REFERENTI RISCHIO CLINICO

REFERENTI PROGETTO JCI

INCIDENT REPORTING

EVENTI SENTINELLA

Manuale per la Gestione del Rischio Clinico

Standard per gli ospedali

G.U.R.S. Anno 65° - Numero 39 – Parte prima del 16.09.2011

STANDARD

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente IPSG

Accesso all'Assistenza e Continuità delle Cure (ACC)

Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR)

Valutazione del Paziente (AOP)

Cura del Paziente (COP)

Assistenza Anestesiologica e Chirugica (ASC)

Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU)

Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS)

Qualifiche e Formazione del Personale (SQE)

Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI)

STANDARD

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

IPSG.1 Politica per l’identificazione del paziente

IPSG.2 Politica per la gestione delle comunicazioni verbali / telefoniche

IPSG 3 Politica per la gestione dei farmaci ad alto rischio

IPSG.4 Politica per la gestione della chirurgia sicura

IPSG.5 Politica per l’igiene delle mani

IPSG.6 Politica per la prevenzione delle cadute

JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

IPSG.4

L’organizzazione elabora un metodo per garantire l’intervento chirurgico in paziente

corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta.

Elementi Misurabili

L’organizzazione utilizza un segno immediatamente riconoscibile per l’identificazione del sito

chirurgico ed è previsto il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di marcatura del

sito operatorio.

L’organizzazione utilizza una checklist o un altro meccanismo per verificare nel

preoperatorio la corretta identificazione del paziente, della procedura e del sito chirurgico e

per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di

tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari.

L’intera equipe chirurgica conduce e documenta una procedura di time-out appena prima di

iniziare una procedura chirurgica.

Sono elaborate politiche e procedure che supportano processi uniformi a garanzia

dell’esecuzione dell’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in

parte del corpo corretta, ivi comprese le procedure invasive cliniche e odontoiatriche

eseguite fuori dalla sala operatoria.

STANDARD:

OBIETTIVO DA RAGGIUNGERE

Programma Regionale per la Sicurezza in sala operatoria presentato in occasione della “seconda giornata regionale per la sicurezza dei pazienti “

CEFPAS 25 giugno 2010

Obiettivo Principale:

Favorire l’adesione agli standard internazionali e nazionali

raccomandati dall’OMS e dal Ministero della Salute sulla sicurezza

in sala operatoria

Obiettivi Specifici : realizzare i 16 punti del Manuale per la

sicurezza in Sala Operatoria del Ministero della Salute -2009 e

applicare correttamente la specifica Check list in tutte le strutture

sanitarie pubbliche e private accreditate del SSR

Strumenti : Interventi conoscitivi ; Interventi formativi; Interventi

Informativi; Interventi Divulgativi; Sviluppo dell’attività di Audit;

Costituzione gruppi di lavoro regionale ed aziendali ; Monitoraggio

e verifica del livello di raggiungimento degli specifici obiettivi

Antonio Capodicasa

ATTIVITA’ CHIRURGICHE

ERRORI POTENZIALI AZIO

NI D

I MIG

LIO

RA

MEN

TO

PREPARAZIONE PAZIENTE Scambio persona , Lato , Scambio farmaci , Allergie, Scambio esami

PREPARAZIONE / CONTROLLO

APPARECCHIATURE

Malfunzionamento, Elettroshock , Scambio tubi , Ventilazioni,

TRASPORTO IN SALA Scambio persona, cadute, traumi muscolari,

POSIZIONAMENTO SU LETTO OPERATORIO

Sindromi da compressione

PREPARAZIONE TAVOLI E CAMPO STERILE

Rottura della filiera della sterilità, infezioni

INDUZIONE E MANTENIMENTO

ANESTESIA

Disconnessione/guasti ventilatori, scambio o indisponibilità farmaci

INTERVENTO CHIRURGICO Ritenzione corpi estranei, errori di lato, ipo-ipertermie,

CONTROLLO POST OPERATORIO E

TRASFERIMENTO

Mancato monitoraggio parametri vitali, cadute, mancato passaggio di consegne

Fattori che condizionano la pratica clinica (C. Vincent)

FATTORI GESTIONALI E

ORGANIZZATIVI

-Risorse e vincoli finanziari

-Politiche, standard ed obiettivi

-Cultura della sicurezza e delle priorità

TEAM DI LAVORO

- Comunicazione verbale

- Comunicazione scritta

- Supervisione ed opportunità di aiuto

- Struttura del team

INDIVIDUALITA’ DEL

PERSONALE

- Conoscenze e abilità

- Motivazione

- Salute Fisica e mentale

FATTORI LEGATI AL

COMPITO

- Progettazione e chiarezza strutturale del compito

- Disponibilità ed utilizzo di procedure

- Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test

CARATTERISTICHE DEL

PAZIENTE

- Condizioni generali

- Lingua e comunicazione

- Personalità e fattori sociali

AMBIENTE DI LAVORO

-Progettazione disponibilità e manutenzione delle attrezzature

-Carichi di lavoro e modalità di turnazione

-Supporto amministrativo e gestionale

Programma Regionale per la Sicurezza in sala operatoria

AZIONI PER L’ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA

Costituzione del gruppo di Lavoro Regionale

Coinvolgimento delle Direzioni Aziendali

Allineamento del programma sulla sicurezza in sala operatoria

rispetto al programma JCI

Costituzione di gruppi di lavoro presso ogni Azienda o Istituzione

Sanitaria Pubblica e Struttura Sanitaria Privata Accreditata

Interventi formativi dedicati e specifici

Monitoraggio e Valutazione del raggiungimento degli obiettivi

prefissati

Monitoraggio Ministeriale sull’adozione

della Check List per la sicurezza in sala operatoria

Nell’ambito delle attività di promozione della qualità e sicurezza

delle cure, il Ministero della Salute, ha predisposto un

questionario sull’adozione della Check-list, cui segue un rapporto

nazionale.

Dal 2011 il tema della implementazione della sicurezza in

chirurgia, inclusa l’adozione della Check list in sala operatoria, è

diventata necessario adempimento nell’ambito della gestione del

Rischio Clinico.

OMS - World Alliance for Patient Safety

OMS - Guidelines for Safe Surgery

2009: MdS - Manuale per la Sicurezza in sala operatoria:

Raccomandazioni e Checklist

Aprile 2010: MdS - Il video

http://www.salute.gov.it/salaOperatoria/homeSalaOperatoria.jsp

Chirurgia Generale

Anestesia e Rianimazione

Referenti C.O.

Qualità

Gestione Rischio Clinico

Luglio 2010: Istituzione Gruppo aziendale per la

sicurezza in sala operatoria

Perché è possibile commettere errori ?

Tassonomia degli errori e azioni contrarie alla

sicurezza

Errori

attivi

Errori latenti

Azioni non secondo le

intenzioni

Azioni secondo le

intenzioni

…vi è un abisso tra le intenzioni

dell’organizzazione e l’azione individuale.

Moss, 2004

Dal sistema al singolo